|
Краткие сообщения
Организация нейроурологической помощи больным
с нейрогенными расстройствами акта мочеиспускания
в условиях неврологического стационара и поликлиники
Шварц П.Г., Глазунова Т.И., Завалишин И.А., Кадыков А.С., Шведков В.В., Федин П.А., Кошурникова Е.Е., Плотников А.Н.
Organizing neuro-urologic aid to patients having
neurogenic disturbances of the uresis act in neurologic hospitals
and out-patient departments
Shvarts P.G., Glazunova T.I., Zavalishin I.A., Kadykov A.S., Shvedkov V.V.,
Fedin P.A., Koshurnikova Ye.Ye., Plotnikov A.N.
НИИ неврологии РАМН, г. Москва
Шварц П.Г., Глазунова Т.И., Завалишин И.А. и др.
УДК 616.62-008.22:616.8
Введение
Нейрогенные расстройства акта мочеиспускания являются одним из распространенных осложнений заболеваний центральной и периферической нервной системы. Своевременная диагностика и корректная симптоматическая терапия этого осложнения является важным этапом комплексной реабилитации неврологических больных. Использование новейших уродинамических, ультразвуковых и нейрофизиологических технологий позволяет установить форму нарушений акта мочеиспускания и своевременно начать адекватное лечение.
Цель создания нейроурологической службы в НИИ неврологии РАМН (г. Москва) — проведение комплексного обследования, лечения и профилактического наблюдения больных с нейрогенными нарушениями акта мочеиспускания.
^
За период с 2002 по 2006 г. обследован 741 больной с нейрогенными расстройствами акта мочеиспускания (547 пациентов — стационарно, 194 — амбулаторно), в том числе 258 мужчин и 483 женщины в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст (47,6 20,3) года). На этапе диагностики больные опрашивались по шкалам IPSS, LISS, вели дневники мочеиспусканий, а также выполнялся посев мочи, проводилось ультразвуковое сканирование мочевой системы (аппарат «Aloka-5500», Япония). Формы нарушения акта мочеиспускания устанавливали по данным уродинамических тестов (MMS Alfa, Голландия) и соматосенсорных вызванных потенциалов n. tibialis и n. pudendus.
Результаты и обсуждение
Оказание нейроурологической помощи проводилось в несколько этапов. На начальном этапе реабилитации 34 больным с мочевыми дренажами (12 пациентам с цистостомическими дренажами и 22 — с уретральными катетерами) было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. С этой целью с первых дней пребывания в стационаре производилась тренировка мочевого пузыря путем пережатия дренажей на 3—4 ч в дневные часы в зависимости от наполнения. У 7 больных с цистостомическими дренажами, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), самостоятельное мочеиспускание восстановилось без дополнительных назначений, что позволило заживить им надлобковый свищ. У 27 больных потребовалось назначение лекарственных препаратов в зависимости от предполагаемой формы нарушения уродинамики. Дистигмина бромид, убретид в дозе 5 мг через день в сочетании с доксазозина мезилатом, артезин в дозе 2 мг/сут у 21 больного со снижением сократительной способности детрузора и монотерапия доксазозина мезилатом у 6 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией позволили избавить
их от мочевых дренажей в среднем за 9,7 дня (от 7 до 16).
На втором этапе 72 больным произведена эрадикация катетерассоциированной микрофлоры, выявленной у пациентов, перенесших дренирование мочевых путей (34 пациентам в остром периоде и 32 согласно анамнестическим данным). Антибактериальный препарат подбирали индивидуально, согласно результатам посева мочи. E. coli была выявлена у 43 (59%), Klebsiella spp. у 12 (17%), Proteus spp. — у 6 (8%), Enterococcus spp. — у 4 (6%), Enterobacter spp. — у 3 (4%) и у 4 (6%) больных в различных сочетаниях.
На третьем этапе (коррекция симптомов нижних мочевых путей (СНМП)) 707 пациентам проводилась фармакотерапия препаратами различных групп согласно их формам нарушения функции НМП. У 347 больных была выявлена нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ), причиной которой послужили: у 215 больных — рассеянный склероз (РС), у 76 — ОНМК, у 41 — болезнь Паркинсона (БП) и у 15 больных — дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).
С целью симптоматического лечения больным назначались препараты антихолинергического механизма действия: толтеродина тартрат (детрузитол) в дозе 4 мг/сут (n = 131), оксибутинина гидрохлорид (дриптан) в дозе 10 мг/сут (n = 45), троспиума хлорид (спазмекс) по 15 мг/сут (n = 107), тропацин в дозе 6 мг/сут (n = 36), амитриптиллин в дозе 25 мг/сут (n = 28). На фоне приема антихолинергических препаратов хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 241 (69%) больного. У 94 больных наблюдались побочные эффекты в виде сухости во рту (n = 45), атонического запора (n = 9), купирования спастического запора (n = 15), приступа закрытоугольной глаукомы (n = 2), тахиаритмии (n = 4), появления остаточной мочи (n = 13), прекращения слюнотечения у пациентов с БП (n = 8). Следует отметить, что больные, у которых на фоне приема антихолинергических препаратов отмечалось уменьшение СНМП, продолжали самостоятельно выполнять назначения. Максимальное наблюдение — 6 больных, получавших толтеродина тартрат в дозе 4 мг/сут без побочных эффектов и снижения эффективности лечения в течение 4 лет.
Развитие побочных эффектов, как правило, приводило к самостоятельному прекращению терапии. В ряде случаев хорошее самочувствие больного также являлось причиной отказа от дальнейшего лечения. Однако через 2—3 нед после отмены препарата большая часть пациентов отмечала появление прежних СНМП. 15 больным с НДГ выполнялись сеансы тибиальной электростимуляции аппаратом «BIOBRAVO»: частота 30 Гц, длительность импульса 200 мс, амплитуда от
6 до 24 мА по ощущениям. Частота сеансов — 1 раз
в неделю. Курс лечения — до 25 сеансов. Хороший эффект отмечен у 11 больных.
Больным с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) (n = 153), обусловленной РС (n = 84), НМК на спинальном уровне (n = 15), болезнью Штрюмпеля (n = 6), другими заболеваниями (n = 48), был назначен α-1-адреноблокатор доксазозина мезилат, артезин в дозе 2 мг/сут (n = 127), баклофен — 20 мг/сут (n = 26). Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 98 больных, принимавших доксазозина мезилат. Баклофен оказался неэффективным у больных с ДСД.
У пациентов с нарушением сократительной способности детрузора (n = 115), (не считая больных с дренажами), на фоне синдрома Гийена—Баре (n = 13), НМК (n = 56), РС (n = 41), НМК на спинальном уровне (n = 4) применяли дистигмина бромид, убретид в дозе 5 мг через день в сочетании с доксазозина мезилатом, артезин — 2 мг/сут.
Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен также у 108 (92%) больных, принимавших доксазозина мезилат в сочетании с дистигмина бромидом. Отмечено восстановление дефекации у больных с атоническим запором (n = 76), который сочетался у этих больных с нарушением мочеиспускания.
Доксазозина мезилат в той же дозе применяли у 126 больных с нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры, обусловленного РС (n = 56), НМК (n = 48), эссенциальным тремором (ЭТ) (n = 12), полинейропатией (ПНП) (n = 10). Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 78 (62%) больных.
На четвертом этапе по результатам терапии и сочетанию цена — качество были отобраны препараты для централизованных закупок аптекой НИИ неврологии РАМН: артезин 2 мг, спазмекс 5, 15 мг, убретид 5 мг в необходимых для стационарного лечения количествах.
На пятом этапе было составлено занятие с ординаторами-неврологами по теме «Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания».
Заключение
Таким образом, своевременная диагностика и лечение нарушений акта мочеиспускания должна осуществляться с первых дней пребывания неврологического больного в стационаре или по обращению в поликлинику. Качество диагностики определяется с помощью специальных шкал, инструментальных методов и, что самое главное, образовательной программы среди врачей неврологов и урологов. Лекарственное обеспечение медицинских учреждений необходимыми медикаментами позволяет своевременно начать лечение и оценить основные и побочные эффекты препаратов уже в период госпитализации.
Поступила в редакцию 10.03.2006 г.
На страницах журнала размещается реклама о медицинских и оздоровительных организациях и учреждениях, информация о новых лекарственных препаратах, изделиях медицинской техники, продуктах здорового питания.
Приглашаем вас поместить информацию о деятельности вашего учреждения на страницах журнала в виде
научной статьи, доклада или в форме рекламы. Авторский гонорар за опубликованные статьи не выплачивается.
^
Площадь на полосе
|
Черно-белая печать, руб.
|
Полноцветная печать, руб.
|
1/1 210 ´ 280 мм (А4)
1/2
1/4
1/8
1/16
Текстовая реклама
|
5000
2500
1000
700
500
50 руб. за 1 кв. см
|
15000
10000
5000
2500
1000
|
Скидки: 2 публикации — 5%, 4 публикации — 10%, 6 публикаций — 15%
Бюллетень сибирской медицины, № 2, 2006
|
