Е. И. Вовк, А. В. Наумов, Р. Ю. Волохова ннпосмп, Кафедра клинической фармакологии мгмсу

Скачать 104.8 Kb.

Название	Е. И. Вовк, А. В. Наумов, Р. Ю. Волохова ннпосмп, Кафедра клинической фармакологии мгмсу
Дата конвертации	29.03.2013
Размер	104.8 Kb.
Тип	Документы

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Е.И. Вовк, А.В. Наумов, Р.Ю. Волохова

ННПОСМП, Кафедра клинической фармакологии МГМСУ

Среди неотложных состояний, развивающихся вследствие злоупотребления алкоголем, острая алкогольная интоксикация (ОАИ) или “Острое отравление, вызванное употреблением алкоголя” (F 10.0 по МКБ:10) имеет важное медицинское и социальное значение, поскольку сопряжена с высокой и ранней госпитальной и внебольничной летальностью. Согласно официальным данным, в 2004 году в России ОАИ стала причиной гибели 22 тысяч человек. Так, только в Москве ежегодно регистрируется более 2 тысяч случаев ОАИ. К сожалению, приведенные данные лишь приблизительно отражают реальное положение вещей и на практике ОАИ встречается значительно чаще, в силу того, что в лечебно-профилактических учреждениях это состояние нередко не регистрируется как основное заболевание.

ОАИ почти исключительно встречается в практике выездных бригад и отделений интенсивной терапии больниц скорой медицинской помощи (СМП). Так, в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП, расположенных в крупных городах, число пациентов с ОАИ достигает 10% от общего числа больных. При этом закономерно, что в многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10% - 13% летальных исходов.

Патогенетические механизмы ОАИ в целом неспецифичны и схожи с механизмами развития любой экзогенной интоксикации (рисунок 2).

Нарушение энергообеспечения клеток жизненно-важных органов и систем при перегрузке токсином (алкоголь и ацетальдегид, окись углерода)
Введение в организм большого количества “неэлектролитов“ (наркотики, гемолитические яды, углеводороды)
Образование продуктов “летального синтеза“ токсинов (метиловый спирт, ацетальдегид)
Введение в организм большого количества или накопление “мембранотоксинов“ (детергенты, яды змей, насекомых и грибов, микробные токсины, суррогаты этанола)
Прямое потенцирование перекисного окисления липидов, развитие дефицита антиоксидантных систем (хлорированные углеводороды, ацетальдегид)

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Однако, как эубиотик этанол вызывает тяжелые нарушения метаболизма только после достижения в плазме крови концентрации более 2,0 промилле. Дозы спиртных напитков, которые могут привести к существенному накоплению этанола в крови, варьируют, поскольку его концентрация зависит не только от дозы и времени, в течение которого она была принята, но и от скорости метаболизма алкоголя. У практически здорового человека, не отягощенного другим химическими или фармакологическими средствами, в среднем за 1 ч метаболизируется 7—8 г чистого (100 %) алкоголя. У пациентов с хронической алкогольной поливисцеропатией скорость метаболизма этанола уменьшается пропорционально потере функциональной способности паренхимы печени.

При ОАИ наиболее фатально поражается ЦНС. Установлено, что поражение ЦНС происходит с участием двух основных патогенетических механизмов токсического действия больших доз алкоголя. Первый механизм заключается в прямом угнетающем действии этанола и ряда его суррогатов на центральную нервную систему, что приводит к выраженной дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга и нарушению регуляции жизненно важных функций организма. На молекулярном уровне этот механизм реализуется посредством: 1) первичного угнетения дофаминергической и норадренергической нейротрансмиссии; 2) усиленного связывания -аминомасляной кислоты (ГАМК) с развитием тормозящих активность коры эффектов ГАМК.

Второй патогенетический механизм развития ОАИ базируется на способности этанола и его первичного метаболита ацетальдегида - агрессивных химических растворителей – прямо разрушать фосфолипиды клеточных мембран, изменять состояние рецепторных комплексов и дезинтегрировать деятельность ассоциированных с клеточными мембранами ферментов. Таким образом, в основе тяжелых нарушений метаболизма при ОАИ лежит тотальная дезорганизация вне- и внутриклеточных мембран, развитие окислительного стресса и ацидоза, а также тяжелое нарушение тканевого дыхания, приводящее к развитию острой полиорганной недостаточности. Очевидно, что наиболее высокая чувствительность ЦНС к токсическому действию больших доз алкоголя объясняется в целом низкой толерантностью нервной ткани к токсикантам, нарушающим метаболизм клетки. Однако у людей, злоупотребляющих спиртным, тяжесть ОАИ во многом зависит от коморбидных специфических для хронической алкогольной нейро-энцефалопатии нарушений биохимизма и структуры нервной ткани. Так, в литературе принято рассматривать три группы нарушений, которые могут иметь значение в патогенезе хронического поражения головного мозга алкоголем:

1) Влияние этанола и ацетальдегида на ЦНС опосредовано через поражение печеночной паренхимы. 2) Стимуляция ацетальдегидом свободнорадикальной (внепеченочной) токсичности и изменение активности мембранных ферментов, нарушение микроструктуры нервных клеток и их отростков. 3) Непосредственное влияние свободных радикалов на мозговую ткань, которое может выражаться в отеке мозга, гибели нейронов, повреждении гематоэнцефалического барьера. В развитии поражений ЦНС при ОАИ также большую роль играет сопутствующая алиментарная дистрофия и, в частности – анемия и недостаточность витаминов группы В.

Ведущим клиническим синдромом у больных с ОАИ является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции ЦНС: угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10 – 0 баллов по шкале Глазго). Имеет место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможен подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного развивается тенденция к гипотонии и анурии.

Диагностика ОАИ при оказании скорой помощи базируется на определении концентрации этанола в крови и одновременном исключении острого отравления другими психоактивными веществами (ПАВ) посредством иммунохроматографических экспресс-тестов. Экспресс-тесты позволяют достаточно надежно качественно или полуколичественно определить содержание в моче или плазме крови большинства известных наркотических веществ: опиатов, кокаина, амфетамина, марихуаны, этанола. При оказании СМП экспресс диагностика ПАВ позволяет:

Принять обоснованное решение о направлении госпитализации больного.
Немедленно начать направленное токсико-динамическое лечение острой интоксикации.
Адекватно мониторировать состояния больного и эффективность лечения при транспортировке.

Кроме специфических клинических симптомов, надежным диагностическим маркером ОАИ является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить полосочным тестом или портативным глюкометром. При гликемии < 3,5 ммоль/л пациентам с ОАИ необходимо однократно болюсно ввести 40 мл глюкозы 40%. Важно помнить, что у больных с хронической алкогольной интоксикацией быстрое введение глюкозы может ускорить декомпенсацию энцефалопатии Вернике. Для профилактики развития острой энцефалопатии непосредственно после введения глюкозы необходимо однократно внутривенно болюсно ввести 100 мг тиамина.

Основной задачей скорой догоспитальной медицинской помощи при ОАИ является организация своевременного реанимационного пособия и транспортировки пациента в отделение интенсивной терапии токсикологического стационара или больницы СМП. Наблюдение за больным и медицинскую помощь в процессе транспортировки организуют в соответствии с общим принципами реанимации и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций. К сожалению, на практике пациентам с ОАИ нередко назначают глюкокортикостероиды и проводят массивную инфузию изотонических кристаллоидных растворов и гемодеза. Хочется заметить, что оба указанных назначения пациентам с ОАИ вызывают возражения. Во-первых, применение глюкокортикоидов для стабилизации гемодинамики является суррогатным методом лечения и сопряжено у больных с алкогольной поливисцеропатией с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения. Во-вторых, не ориентированная на уровень центрального венозного давления массивная инфузия изотонических растворов (а именно – NaCl 0,9%) может оказаться фатальной для больных с острой почечной недостаточностью или пневмонией, развившихся на фоне ОАИ. Таким образом, очевидно, что при невозможности определения ЦВД, газов и электролитов крови догоспитальная фармакотерапия ОАИ может быть только симптоматической с общим объемом инфузии, достаточным для коррекции гиповолемии у больных с вероятным низким содержанием альбумина и низким онкотическим давлением плазмы.

Даже при условии срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии стационара, больные с доказанной ОАИ нередко уже в течение первых суток погибают. Думается, что одна из причин столь высокой смертности при ОАИ кроется в невозможности назначения пациентам ранней направленной коррекции метаболических нарушений и, прежде всего - вследствие недоступности для служб СМП портативного лабораторного оборудования. Однако крайне неблагоприятный прогноз ОАИ также тесно связан с отсутствием на догоспитальном этапе и в больницах СМП жесткого алгоритма диагностики и патогенетического лечения ОАИ, в котором центральное место должна занять ранняя, активная и лабораторно обоснованная фармакотерапия специфических острых нарушений метаболизма. В частности, прогноз ОАИ может быть существенно улучшен при организации уже на догоспитальном этапе фармакологической коррекции гиповолемии, гипогликемии и электролитных нарушений, основанной на срочном определении основных показателей химического гомеостаза.

Э
Рисунок 3.
ффективность ранней терапии острых нарушений метаболизма у больных с ОАИ была убедительно доказана результатами открытого контролируемого исследования влияния догоспитальной коррекции ацидоза и гипогликемии на течение ОАИ, которое в 2004-2005 было проведено под эгидой ННПОСМП. Для направленной коррекции ацидоза в исследовании применяли 5% раствор для инфузий Натрия бикарбоната (LIQVOR PHARMACEUTICALS), который от других препаратов Натрия бикарбоната выгодно отличает высокая безопасность, стабильность и длительный, до 2 лет - срок хранения (рисунок 3). В
Рисунок 3.
исследование вошли 80 больных с ОАИ, диагностированной на этапе СМП при помощи индикаторной тест-полоски для полуколичественного определения алкоголя в слюне АЛКО-СКРИН (ООО “Прогрессивные Био-Медицинские Технологии”) (таблица 1).

У всех пациентов в пробе капиллярной крови при помощи портативного анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini (Techno Medica) определяли КЩС, содержание ионов Na⁺, К⁺ и уровень глюкозы (таблица 2).

Критериями включения больных в исследование служили:

Возраст 19 – 59 лет.
Острая интоксикация алкоголем c cодержанием алкоголя в плазме не менее 2 промилле.
рН капиллярной крови пациента не более 7,3 ед.
содержании в капиллярной крови Na⁺>130 и К⁺>3,0 ммоль/л.

Больных исключали из исследования в случае развития:

Другой экзогенной интоксикации
ОХЗ
ЖКК кровотечения
Фебрильной лихорадки
ЧМТ, эпилепсии
ХПН более 2 степени
Бронхиальной астмы и аллергических заболеваний.

После исключения гипергликемии 40 пациентам исследуемой группы внутривенно вводили 40 мл 40% раствора глюкозы, 100 мг тиамина и 100 мл (60 mEq) 5% раствора Натрия бикарбоната внутривенно, капельно медленно. Через 15 минут и через 45 минут после ведения 5% раствора Натрия бикарбоната у больных повторно определяли рН и содержание натрия, калия и глюкозы в пробе капиллярной крови.

Исходно и через каждые 15 минут в течение первых 2 часов после начала лечения специалист СМП в соответствии со шкалой GCS фиксировал жалобы, состояние сознания и витальных функций исходно. В течение дальнейших 24 часов указанные параметры определяли каждый час (рисунок 4).

Эффективность метаболической терапии оценивали на основании:

1) значимого увеличения рН капиллярной крови через 15 минут после 100 мл 5% раствора Натрия бикарбоната;

2) устойчивой коррекции ацидоза (отсутствии различий при измерении КЩС через 15 и 45 минут после введения 100 мл 5% раствора Натрия бикарбоната);

3) Длительности периода состояния сознания ниже 7 баллов по GCS.

Безопасность терапии оценивали по частоте развития специфических и неспецифических побочных эффектов: 1) тремора, судорог, паркинсоно-подобных нарушений, головокружения, головной боли; 2) тошноты, рвоты; 3) повышения артериального давления; 4) аллергических реакций. Группу сравнения образовали также 40 пациентов с острой алкогольной интоксикацией, получивших на этапе СМП не более 800 мл 0,9% изотонического раствора или гемодеза.

.

Согласно результатам исследования, в исследуемой группе через 15 минут было выявлено достоверное увеличение рН и содержания глюкозы в капиллярной крови. Через 45 минут и через 2 часа после начала лечения оба показателя у больных исследуемой группы оказались достоверно ближе к значениям нормы, чем группе сравнения (рисунки 5, 6).

На фоне направленной метаболической терапии у больных в исследуемой группе также достоверно сократилась длительность времени с уровнем сознания менее 7 баллов по шкале Глазго (рисунок 7).

Выводы:

Введение 100 мл 5% (60 mEq) раствора Натрия бикарбоната (LIQVOR PHARMACEUTICALS, фармацевтическая компания ГРИТОНИКА) больным с метаболическим ацидозом на фоне ОАИ приводит к значимому повышению рН капиллярной крови.
Направленная коррекция ацидоза и гипогликемии на догоспитальном этапе более существенно улучшает состояние основных физиологических функций пациентов с ОАИ, чем традиционная дезинтоксикационная терапия изотоническим раствором или гемодезом.
У пациентов с ОАИ направленная коррекция ацидоза и гипогликемии на догоспитальном этапе приводит к достоверному сокращению суммарного времени с тяжелым нарушением сознания.

Хочется также отметить, что доклиническая диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на уже догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.

В частности, применение экспресс – теста на содержание алкоголя в крови позволяет на догоспитальном этапе СМП широко применять известные компьютеризированные

алгоритмы диагностики, лечения и медицинской сортировки (рисунок 8). В свою очередь, широкое применение “карманных” справочных компьютеров переводит диагностику и лечение острых неотложных состояний на догоспитальном этапе из сферы эмпирической в сферу доказательной медицины.

Кроме того, выявление специфичных гипогликемии и высокого содержания алкоголя в крови позволяет дифференцировать ОАИ от других часто встречающихся заболеваний, требующих применения другой тактики лечения, в частности – наркотического опьянения, синдрома отмены алкоголя, острого нарушения мозгового кровообращения, декомпенсации сахарного диабета, а, следовательно - существенно повысить медицинскую и экономическую эффективность скорой медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА.

К.-П.Майер. Гепатит и последствия гепатита, ГЭОТАР – МЕД, Москва, 2001.
Ш.Шерлок, Дж.Дули. Заболевания печени, ГЭОТАР – МЕД., Москва, 1999.
Анохина И.П., Векшина Н.Л., Вертинская А.Г. Центральные механизмы предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. Т. 97. № 12. С. 83.
Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Crit Care Med 2003 Jan; 31(1):299-305
Carthy MM, Wilkinson ML. BMJ 1999 May; 318:1256-9
Fedosiewicz-Wasiluk M. Pol Merkuriusz Lek 2002 Aug; 13(74):151-3
Han DW. World J Gastroenterol 2002 Dec;8(6):961-5
Helewski KJ, Kowalczyk-Ziomek GI, Konecki JJ Wiad Lek 2002;55(5-6):301-9
McGuire BM Semin Gastrointest Dis 2003 Jan;14(1):39-42
Kelly DA. Postgrad Med J 2002 Nov;78(925):660-7
Samuel D. J Gastroenterol Hepatol 2002 Dec;17 Suppl 3:S274-S279

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Метаболическая фармакотерапия эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом. Кафедра клинической		Кафедра фармакологии с курсами клинической фармакологии, фармацевтической технологии и по
	А. Л. Верткин, К. К. Турлубеков, А. В. Дадыкина, В. Л. Бараташвили, ннпосмп, мгмсу, Москва		Кафедра клинической фармакологии
	Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии		Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
	Е. И. Давидовская Кафедра клинической фармакологии и терапии Белмапо		В. М. Подобед Кафедра клинической фармакологии и терапии Белмапо, Минск
	«Лекарственные средства Республики Беларусь» Гавриленко Лариса Николаевна доцент кафедры клинической фармакологии уо «бгму», к м н., главный внештатный...		Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и и переподготовки В. И. Козловский, старший преподаватель кафедры фармакологии Учреждения образования «Гродненский...

Е. И. Вовк, А. В. Наумов, Р. Ю. Волохова ннпосмп, Кафедра клинической фармакологии мгмсу

Похожие: