Насырова Регина Фаритовна психическое здоровье женщин с гинекологической патологией (клинико-патогенетический, социально-психологический и реабилитационный аспекты)
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
На правах рукописи Насырова Регина Фаритовна ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ) 14.01.06 – психиатрия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск-2012 Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России ^ доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ ^ Официальные оппоненты:
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится марта 2012 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Федеральном бюджетном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. Автореферат разослан 2012 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования В настоящее время одним из приоритетных направлений деятельности российского здравоохранения становится повышение уровня репродуктивного здоровья женщин путем разработки и усовершенствования профилактических и терапевтических стратегий в лечении гинекологических заболеваний. Среди соматических заболеваний, сопровождающихся психическими нарушениями, гинекологическая патология занимает значимые позиции [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю., 2004; Chandra P. S., Ranjan S., 2007; Rauchfuss M. et al., 2006; Uguz F. et al., 2010; Lin H.L. et al., 2011; Sahingoz M. et al., 2011]. Важность проблемы пограничных психических расстройств при гинекологических заболеваниях обусловлена возрастанием числа женщин с данной патологией, утяжелением течения и числа осложнений болезней репродуктивной системы [Хритинин Д.Ф. и соавт., 2008; Upkong D., Orji E., 2006; Sbaragli C. et al., 2008; Khawaja M. et al., 2009; Noorbala A.A. et al., 2009]. Сочетание гинекологической и психической патологии ухудшает клинический и социальный прогнозы каждой из них [Prasad J. et al., 2003; Leeners B. et al., 2006; Weidner K. et al., 2006; Siedentopf F., 2009; Teede H. et al., 2010]. В результате стресс-индуцированных перестроек нервной, эндокринной и иммунной систем возникает генерализованное влияние психопатологических проявлений на физиологический гомеостаз всего организма женщины и особенно ее репродуктивной системы. Психические нарушения у женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией трудны в изучении ввиду их структурного многообразия, а также подверженности внешним влияниям и внутренним циклическим предиспозициям. Социально-экономические факторы оказываются весьма актуальными на фоне биологически обусловленного паттерна снижения резистентности к стрессорным факторам, повышенной чувствительности к минимальным психотравмирующим воздействиям [Положий Б.С. и соавт., 1993; Семке В.Я., 1999, 2003, 2005; Шевчик Н.В. и соавт., 2002; Давыдов Д.М., Лаврова Т.Н., 2004; Шпорт С.В., 2007; Reed S.C. et al., 2008; Ossewaarde L. et al., 2010; Zukov I. et al., 2010]. Сказанное дает основание утверждать, что актуальность изучения пограничных психических расстройств у женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией на современном этапе развития медико-биологической науки очевидна. Несмотря на имеющиеся в настоящее время исследования, посвященные изучению психических нарушений при гинекологических заболеваниях [Gallinelli A et al., 2000; Черниченко И.И., Губин В.А., 2005; Акимова А.В., 2006; Lal M., 2009; Poiană C. et al., 2009; Sepulcri Rde P., do Amaral V.F., 2009; Taran F.A. et al., 2009; Abu-Saad Huijer H., 2010], отсутствует целостное представление как об этиологии, так и о патогенезе, клинической структуре пограничных психических расстройств при гинекологических заболеваниях. Отмечается существенный недостаток исследований, посвященных сравнительному анализу психических расстройств у женщин с различными видами патологии репродуктивной системы. Наиболее сложным является понимание механизмов формирования психических нарушений у гинекологических больных. Недостаточно изучен вклад психологических факторов в патогенез данных нарушений. Открытым остается вопрос о механизмах, посредством которых особенности психической сферы реализуются в формировании клинической картины гинекологического заболевания, что препятствует разработке высокоэффективных комплексных программ терапии и профилактики гинекологических заболеваний. При рассмотрении патогенетических механизмов пограничных психических расстройств у женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией следует принимать во внимание, что на современном этапе развития медико-биологической науки накопилось большое количество исследований, демонстрирующих, что нервная, иммунная и эндокринная системы являются составными частями общей системы адаптации [Гольдберг Е.Д. и соавт., 1996; Вартанян М.Е., 1999; Ader R. et al., 1999; Крыжановский Г.Н., 2000; Семке В.Я. и соавт., 2003; Александровский Ю.А., 2004, 2008; Иванова С.А., 2006; Узбеков М.Г., 2008; Ветлугина Т.П. и соавт., 2010]. Психическая адаптация является результатом целостной самоуправляемой системы, функционирование которой определяется не просто совокупностью деятельности подсистем, а образованием в результате их взаимодействия новых интегративных качеств, не присущих подсистемам в отдельности [Александровский Ю.А., Чехонин В.П., 2005]. Практически не изучены психонейроиммунные взаимоотношения при сочетании психических и гинекологических нарушений. В связи с этим особую актуальность приобретают обоснование интегративного подхода к терапии гинекологических больных с психическими нарушениями, создание эффективных лечебно-реабилитационных психофармакологических и психотерапевтических программ. ^ установить частоту, структуру, клинические особенности и механизмы формирования пограничных психических расстройств у женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией, обосновать и разработать программы лечебно-реабилитационных мероприятий. ^
^
^ Проведенное на репрезентативном клиническом материале (700 гинекологических больных) комплексное (клинико-психопатологическое, психологическое, иммунологическое, нейрофизиологическое и гормональное) исследование позволило получить новые данные о клинической структуре пограничных психических расстройств, о механизмах их формирования, а также об уровне качества жизни у женщин с патологией репродуктивной системы. Дана сравнительная характеристика психических нарушений при различных гинекологических заболеваниях. Показана роль соматических (длительность и выраженность патологии репродуктивной системы, выраженность болевых проявлений, осложненность акушерско-гинекологического анамнеза, отягощенность экстрагенитальной патологией), социогенных (нарушение семейного и профессионального функционирования), психологических (личностные характеристики и особенности реакции на болезнь) и психогенных факторов в развитии психических нарушений при гинекологической патологии. Установлены механизмы формирования психических нарушений при заболеваниях репродуктивной системы. Полученные данные, регистрирующие различия в деятельности вегетативной, эндокринной и иммунной систем в зависимости от наличия психической патологии у гинекологических больных, демонстрируют, что отклонения в системе нейроиммунноэндокринной регуляции являются единым патогенетическим механизмом развития психических расстройств и гинекологических нарушений. Результаты настоящего исследования послужили основой для разработки междисциплинарного подхода к терапии женщин с патологией репродуктивной системы, ассоциированной с психическими нарушениями. Изученные взаимосвязи изменения деятельности систем адаптации с выраженностью клинических проявлений психических нарушений позволили выделить 3 группы гинекологических больных в зависимости от типа течения психических нарушений. С учетом выделенных групп разработаны дифференцированные лечебно-коррекционые программы. Высокая эффективность предложенной реабилитационной модели, оцениваемой по улучшению состояния женщины в целом и психического и гинекологического статусов в частности, обеспечивается ранней выявляемостью психических нарушений и многопрофильностью оказания специализированной помощи данному контингенту больных. ^ Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений: Межведомственном научно-практическом центре психического здоровья ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН; в гинекологическом отделении ОГУЗ Томской областной клинической больницы; в центре планирования семьи и репродукции ОГУЗ Томской областной клинической больницы; в Городском центре планирования семьи и репродукции МБЛПУ «Межвузовская больница» (Томск); в МБЛПУ «Родильный дом им. Н.И. Семашко» (Томск). Основные положения и выводы диссертационной работы используются в лекциях по патологической физиологии (разделы «Патофизиология высшей нервной деятельности») для студентов лечебного и педиатрического факультетов, а также в лекционных курсах по гинекологии и психиатрии (раздел «Психические расстройства при соматических заболеваниях») для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. В лекциях для аспирантов, клинических ординаторов и интернов, а также в программах последипломного образования по психиатрии, акушерству и гинекологии для практикующих врачей-психиатров и акушеров-гинекологов ФГБУ НИИПЗ СО РАМН и ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. ^ Разработан междисциплинарный подход к комплексной реабилитации женщин с заболеваниями репродуктивной системы, ассоциированными с пограничными психическими расстройствами, предусматривающий оценку совокупности гинекологических, психических, психологических, социальных, вегетативных, иммунных и гормональных факторов, что позволяет своевременно диагностировать данные нарушения с последующим определением адекватной интегративной терапевтической тактики. Полученные данные фундаментального и клинического характера раскрывают новые аспекты формирования психических нарушений при гинекологических заболеваниях, обосновывают необходимость проведения у гинекологических больных комплексной патогенетической терапии, направленной на коррекцию психонейроиммунных параметров. Клинико-динамическая оценка эффективности терапевтических программ при коморбидных гинекологических и психических нарушениях в сочетании с определением вегетативного, иммунного и гормонального статуса обеспечивают оптимизацию реабилитационных мероприятий. Разработанная модель комплексной реабилитации, апробированные программы психофармакологической и психотерапевтической помощи существенно повышают эффективность лечения и качество жизни гинекологических больных. ^ Основные результаты диссертации были представлены и обсуждены на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В. Кербикова «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Конструирование человека» (Томск, 2008); Международной конференции «Человек, мозг, тело» (Москва, 2008); XIV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2009); 2-ой региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2009); I Всероссийском конгрессе молодых ученых в области медицины и биологии (Москва, 2009); конгрессе Всемирной федерации психического здоровья (Congress of the World Federation for Mental Health, Athens, Greece, 2009); Всемирном конгрессе по культуральной психиатрии (The second World congress of cultural psychiatry «Cultural brain and living societies», Norcia, Italy, 2009); научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, Томск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010); VI Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства» (Иркутск, 2010); 4-м Всемирном конгрессе по психическому здоровью женщин (4th World Congress of Women’s Mental Health, Madrid, Spain, 2011); 10-м Всемирном конгрессе по биологической психиатрии (10th Wold Congress of Biological Psychiatry, Prague, Czech republic, 2011). Работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам при Президенте Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (№ гранта МК-3743.2008.7). Публикации По теме диссертации опубликовано 56 работ, в том числе 15 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение. ^ Диссертация изложена на 497 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 95 таблицами. Библиографический указатель включает 646 источников, из них 160 отечественных и 486 иностранных. ^ В настоящей работе проведено клинико-психопатологическое обследование 700 пациенток (в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст – 32,1±2,7 лет) с гинекологической патологией. Исследование проводилось в гинекологическом отделении ОГУЗ Томской областной клинической больницы; в центре планирования семьи и репродукции ОГУЗ Томской областной клинической больницы; в Городском центре планирования семьи и репродукции МБЛПУ «Межвузовская больница» (Томск); в МБЛПУ «Родильный дом им. Н.И. Семашко» (Томск) с 2006 по 2011 гг. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (2000). Исследуемая группа пациенток с патологией репродуктивной системы формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения. Критерии включения: женщины в репродуктивном возрасте, проходившие лечение в стационаре или амбулаторных условиях в гинекологических лечебных учреждениях с патологией репродуктивной системы и давшие письменное информированное согласие на проведение клинико-лабораторного исследования: (острые (МКБ-10 – N70.0) (114 женщин; 16,28%) и хронические (N70.1) (106; 15,14%) воспалительные заболевания органов малого таза; миома матки (D25.0) (70; 10,00%); эндометриоз (N80.0) (100; 14,29%); функциональные кисты яичников и гиперпластические процессы эндометрия (N83.0; N83.1; N84.0; N85.0) (80; 11,43%); синдром поликистозных яичников (E28.2) (90; 12,86%); первичная дисменорея (N94.4) (140; 20,00%)). Использовались критерии МКБ-10 рубрик невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40 – F48); аффективных расстройств, преимущественно депрессивного спектра (F32 – F38); расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (F60 – F61), а также поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50 – F59). Критерии исключения: - наличие у гинекологических больных острых или тяжелых хронических, декомпенсированных или нестабильных соматических заболеваний (любые заболевания или состояния, которые угрожают жизни больной или ухудшают прогноз); - беременные или кормящие женщины; - операции на органах малого таза, злокачественные заболевания; - наличие признаков тяжелых психических расстройств: органического поражения центральной нервной системы (рубрики F00 – F09 по МКБ-10); шизофрении, шизотипического расстройства (F20 – F29); умственной отсталости (F70 – F79); психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10 – F19). Распределение пациенток по возрастным периодам осуществлялась согласно классификации Э. Коуэна, а также классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно первой классификации, обследованных в возрасте от 18-23 лет («юность») было 326 женщин (46,57%); 24-30 лет («взросление») – 168 (24%); 30-35 лет («переходный возраст») – 90 (12,85%); 36-45 лет («зрелость») – 116 (16,58%). Соответственно распределение пациенток по классификации ВОЗ было следующим: в возрасте 18-23 лет (ранний репродуктивный период) – 326 женщин (46,57%); 24-35 лет (репродуктивный период) – 258 (36,85%); 36-45 лет (поздний репродуктивный период) – 116 (16,58%). Выявление и классификация психических расстройств при гинекологических заболеваниях проводились на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в международной классификации болезней, руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний [Бухановский А.О. и соавт., 2003; Жмуров В.А., 2002; Фролов Б.С., Пашковский В.Э., 2004]. В соответствии с поставленными задачами исследования психическое состояние больных определялось по диагностическим критериям МКБ-10. Базисным методологическим принципом исследования служил комплексный клинико-биологический метод изучения психических нарушений при гинекологических заболеваниях. Женщины с патологией репродуктивной системы, включенные в исследование, были обследованы клиническо-психопатологическим, психологическим, нейрофизиологическим, гормональным и иммунологическим методами исследования. Для выявления преобладающей симптоматики у больных с пограничными психическими расстройствами был использован симптоматический опросник Е. Александровича (Карвасарский Б.Д., 1998). В процессе психологической диагностики применялись стандартизированные методики: методика «Индекс жизненного стиля» разработана R. Plutchik el al. (1979), модифицированная Е.Б. Клубовой (1991, 1994), которая позволяла выявлять восемь типов психологической защиты; методика изучения копинг-поведения (E. Hein, 1988), включающей три шкалы, которые содержат стратегии преодоления трудностей в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах; Торонтская алекситимическая шкала (TAS-26) (G.J. Taylor и соавт. (1985)); опросник для определения уровня агрессии Басса-Дарки (BDHI) (1957); полоролевой опросник С. Бем (1977, 1984); опросник реагирования на болезнь (Response to illness questionnaire — RIQ) [Pritchard M., 1981]. Показатели качества жизни гинекологических больных оценивали на основании анкетирования по пяти основным категориям: физическому и психическому состоянию; социальному, ролевому и сексуальному функционированию, применяемом в гинекологии [Кулаков В.И. и соавт., 1999]. Также использовалась шкала «Роза качества жизни» [Гундаров И.А., 1995]. Оценка состояния вегетативной нервной системы осуществлялась в соответствии с рекомендациями Центра патологии вегетативной нервной системы (Вейн А.М., 1998). Изучение структуры и выраженности вегетативных нарушений проводили с использованием анкеты, предложенной Центром вегетативной патологии (Вейн А.М., 1991): «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Изучение модулирующего влияния вегетативной и центральной нервной систем, гуморальных и рефлекторных воздействий на ритм сердца проводили в состоянии покоя и при выполнении экспериментально-клинических проб на основании спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма (ВРС) [Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000; Вейн А.М., 2000] с помощью компьютерной программы «Поли-Спектр-Ритм», удовлетворяющей «Международным стандартам» в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии (1996), на аппарате «ВНС-Микро» (Нейрософт, г. Иваново). Оценивались показатели временного и спектрального анализа. Спектральный анализ проводился по методу быстрого преобразования Фурье. Материалом исследования являлась венозная кровь обследованных лиц, взятая утором натощак. Кровь стабилизировали гепарином (25 Ед/мл). Определение количества лимфоцитов крови проводили стандартными гематологическими методами [Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997]. Мононуклеары выделяли по методу Дж. Натвиг и соавт. (1980). Для получения супернатантов выделенные мононуклеары ресуспендировали в полной питательной среде, стандартизировали количество клеток в суспензии до 2,0´106/мл. Для стимуляции секреторных способностей лимфоцитов в пробы вносили фитогемагглютинин (ФГА) («Difco», Германия) с дальнейшей инкубацией клеточной суспензии [Хаитов Р.М. и соавт., 1995]. Иммунофенотипирование лимфоцитов крови по CD- маркерам (CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, CD72, CD95) проводили иммуноцитохимическим методом [Тотолян А.Н. и соавт., 2002]. Результаты выражали в процентных и абсолютных значениях. Определение спонтанного и ФГА-стимулированного уровней интерферона-g (IFNg), интерлейкинов (IL-1β, IL-2 и IL-4) в супернатантах проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода [Clark R., 1981] по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия). Учет результатов иммуноферментного анализа производили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой. Данные выражали в пг/мл. Гормональное исследование проводилось в раннюю фолликулярную фазу (5-7 день менструального цикла). Определение концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), адренокортикотропного (АКТГ) гормонов, пролактина, тестостерона, эстродиола, прогестерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона (17-ОН), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС) осуществлялось с использованием твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), который включает иммунную реакцию антиген-антитело по «сендвич»-принципу и ферментативную реакцию, приводящую к изменению окраски раствора хромогена в зависимости от концентрации гормонов. Процедуру выполнения иммуноферментного анализа проводили по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («АлкорБио», Россия). Эффективность проводимой терапии, наряду с регистрацией клинических признаков редукции психических нарушений, оценивались по параметру «улучшение состояния» шкалы общего клинического впечатления CGI [Guy W., 1987], шкале определения реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1976); шкале депрессии Гамильтона (HDRS); шкале тревоги Гамильтона (НАRS) [М. Hamilton, 1959]. Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ Statistica (версия 8.0) фирмы Statsoft Inc. и пакета программ Microsoft Exсel (2007). Для всех данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики:`Х – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. В случае отличия распределения исследуемого показателя от нормального в большинстве случаев применялся метод логарифмической трансформации анализируемых данных. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05 [Бронштейн И.Н., 1986; Боровиков В.В., 2001]. С помощью метода сравнения средних показателей (T-критерий Стьюдента) анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению показателя. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) [Сидоренко Е.В., 1996]. Для выявления функциональных взаимосвязей между группами изучаемых параметров использовался корреляционный анализ. Дискриминантный анализ применялся для выявления возможности разделения групп пациенток разной нозологической принадлежности по выявляемым нарушениям в актуальном состоянии. Кластерный анализ использовался для определения качественной связи характеристик, задаваемых шкалами переменных [Лакин А.В., 1980; Бронштейн И.Н., 1986; Боровиков В.В., 2001]. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям