Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц icon

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц





НазваниеКлинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц
страница1/3
Дата09.04.2013
Размер0.73 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3





На правах рукописи


СТРОЕВА

Вера Сергеевна


КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


14.00.06 Кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Оренбург – 2008


Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Федорович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор

^ Галяутдинов Геншат Саляхутдинови

доктор медицинских наук, профессор

Крюков Николай Николаевич


Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский центр профилактической кардиологии Минздравсоцразвития


Защита состоится ____________ 2009 года в ______ на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000 Россия, г. Оренбург, ул. Советская 6.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Автореферат разослан ____________ 200 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Р.И.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ)( Мартынов М.Ю. и соавт., 1998; Оганов Р.Г., 2001; 2003; Шляхто Е.В. и соавт.,2004; Wolf-Maier K. еt al., 2003). Распространенность ЦВЗ среди трудоспособного населения России составляет около 20% (Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Варакин Ю.Я., 2005).

В развитии кардиальных и цереброваскулярных заболеваний ведущую роль играют разные ФР (Бриттов А.Н.,1997; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Шевченко В.П., 2001; Скворцова В.И.,2005; Суслина З.А. и соавт., 2006; Rakugi H., 1996; Palatini P., et al., 2002). Так в формировании ЦВЗ это преимущественно АГ, а в формировании ИБС это курение и дислипидемия (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Vasan R.S. et al., 2002). Вместе с тем, вопрос о роли ФР в развитии изолированных и сочетанных форм кардио-цереброваскулярной патологии на ранних этапах ее развития остается до конца не изученным. До сих пор остается не решенным вопрос о том, почему у одних больных с АГ развивается преимущественно поражение сердца, а у других – головного мозга.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и ремоделирование миокарда у больных АГ, не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие церебральных осложнений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Сидоренко Б.А., 2001; Чазова И.Е.,2001; Машин В.В. и соавт.,2004; Скворцова В.И. и соавт.,2006; Kannel W.B. et al.,1970; Casale P.N. et al.,1986; Levy B.L. et al., 1992; Lawes G.M. et al., 2004). В последнее время доказано, что частота сердечных сокращений является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Benetos A. et al., 1999; Palatini P. et al., 1999, 2002;), в то же время отсутствуют данные об особенностях изменения частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей изолированного и сочетанного поражения этих «органов-мишеней» на ранних стадиях развития заболевания, недостаточно. Остается открытым вопрос об ингибирующем влиянии нейронального оксида азота на симпатическую активность как на центральном, так и на периферическом уровнях (Беленков Ю.Н.,2001; Chowdhary S. et al., 2001; Pechanova O. et al., 2004), нарушениях в системе гемостаза, метаболизма липидов, перекисного окисления липидов, функции эндотелия, ускоренного старения организма на развитие поражения сердца и головного мозга при АГ.

Отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на начальном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К ранним формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (Бурцев Е.Л., 1997; Манвелов Л.С. и соавт., 1999) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭП I ст.) (Яхно Н.Н. и соавт.,2000, 2003). Проспективные наблюдения за больными с НПНКМ позволили выявить неутешительные результаты – у 50% из них в течение пяти лет развился мозговой инсульт (МИ) (Виленский Б.С. и соавт., 2000). НПНКМ во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности, приводя к мозговому инсульту и летальному исходу (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002). Поэтому вопросы медицинской реабилитации сочетанных кардио-цереброваскулярных нарушений имеют важное значение. Организационные и методические аспекты медицинской реабилитации больных с изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией при АГ требуют дальнейшего совершенствования.


^ Цель исследования

Установить клинические и ранние структурно-функциональные особенности формирования изолированного и сочетанного поражения основных органов-мишеней – сердца и головного мозга, у мужчин с артериальной гипертонией трудоспособного возраста и разработать реабилитационный модуль поэтапного комплексного немедикаментозного восстановительного лечения больных артериальной гипертонией.


^ Задачи исследования

1.Определить ранние клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

2.Установить клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных формах артериальной гипертонии различных стадий.

3.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной функции, свертывающей системы крови у мужчин с изолированными и сочетанными формами кардиальной и цереброваскулярной патологии.

4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.

5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения на развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.

6.Провести проспективное наблюдение за больными артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии с ранними формами кардио-цереброваскулярной патологии.


^ Научная новизна исследования

На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-функционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых показателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальной функции впервые получены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования преимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией

Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония I стадии без клинических проявлений поражения «органов-мишеней» - сердца и головного мозга, проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярными расстройствами.

Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии I стадии с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается нарастание признаков структурно-функционального ремоделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение числа сердечных сокращений и нарушения мозгового кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, ауторегуляции и наличие микроэмболий.

Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и разное воздействие факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией с изолированными и сочетанными формами кардио-цереброваскулярной патологии.

Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга ассоциируются с высоким темпом биологического старения организма, который существенно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее тяжелое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Немедикаментозные методы реабилитации оказывают положительное лечебно-профилактическое действие на течение как изолированных, так и сочетанных форм поражения сердца и головного мозга.


^ Теоретическая и практическая ценность работы

Результаты исследования свидетельствуют о том, что в основе преимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-патогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, цереброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на особенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной дисфункции, свертывающей системы крови, факторы кардиоваскулярного риска и темпы биологического старения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.


^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония в доклинической стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами, по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимых стенозов магистральных артерий головы.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается усугубление нарушений миокардиальной и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга с недостаточностью кровоснабжения мозга.

3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии связаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза и изменениями эндотелиального реляксирующего фактора – оксида азота.

4. Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными факторами риска и их комбинациями, число которых при артериальной гипертонии, осложненной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии возрастает.

5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на немедикаментозные методы лечения на основе организационной формы – реабилитационного модуля.


^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Получены авторские свидетельства на интеллектуальный продукт: «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии». - 2006. - № 72200600009. - 16 с.; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии». - 2008. - № 72200800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, длительностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях».


Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 29 – в центральной печати, в том числе 1 в международном издании, 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; 2 – методических пособия, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.


^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах всероссийских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) и конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с международным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и областных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, 2001)


^ Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 336 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, списка литературы, включающего 445 источников, в том числе 275 отечественных и 170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 67 таблицами.


^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: клиническое сравнительное исследование и когортное проспективное 8-летнее наблюдение. На базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн обследовано 515 мужчин в возрасте 30-59 лет, в том числе 478 с АГ (средний возраст 45,34±0,65): 108 с изолированной кардиальной АГ без признаков ХЦВП, 370 с АГ, осложненной ранними формами ХЦВП, из них 243 с НПНКМ и 127 с ДЭП I стадии. В контрольную группу вошло 37 практически здоровых лиц в возрасте 30-49 лет с нормальными цифрами АД (средний возраст 37,75+0,78). Проспективное наблюдение проводили за 368 больными АГ (76,9%), в течение восьми лет с 2000 по 2007 годы. Летальные исходы изучали на основании результатов патологоанатомических исследований.

Критерии включения в основную группу - наличие первичной АГ изолированной кардиальной и сочетанной с поражением сердца и/или головного мозга: ранними формами ХЦВП (НПНКМ и ДЭП I ст.)

Критерии исключения: симптоматическая АГ; заболевания внутренних органов и систем в стадии обострения; черепно-мозговые травмы в анамнезе; психические заболевания.

Критерии включения в контрольную группу - нормальное артериальное давление (АД); отсутствие признаков хронической цереброваскулярной патологии и других заболеваний.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы: с изолированной кардиальной формой АГ, без клинических проявлений ХЦВП и с АГ в сочетании с ХЦВП по типу НПНКМ и ДЭП I стадии. В каждой группе проведено разделение на три стадии АГ по наличию гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥125 г/м²), ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз). В соответствии с таким подходом в первой группе выделено три подгруппы: с первой доклинической стадией изолированной кардиальной АГ, когда отсутствуют клинические проявления поражения сердца и головного мозга, и нет эхокардиографических признаков ГЛЖ по стандартным критериям (ИММЛЖ≥125 г/м²); с второй стадией АГ, когда выявляется ГЛЖ; с третьей стадией АГ, когда есть клинические проявления ИБС. Во второй группе выделены шесть подгрупп: с I, II и IIIстадиями АГ по критериям разделения изолированной кардиальной формы АГ, каждая из которых сочеталась с НПНКМ или ДЭП I ст. Таким образом, анализ всех изучаемых клинических, функциональных, лабораторных и других (факторы риска, показатели биологического старения и т.д.) показателей проводился в девяти подгруппах и контрольной группе. Сравнивали показатели каждой из подгрупп с контролем и между собой.

^ Функциональные методы исследования сердца. Cуточное мониторирование АД и ЭКГ с помощью комплекса «Кардиотехника-4000», С.-Петербург, Россия. Показатели оценивали согласно рекомендациям ESH (2003) по программе Dabl (2005) с анализом ЭКГ, диагностикой безболевой ишемии миокарда по критериям А.А. Белова и соавт. (2003).

Вариабельность сердечного ритма исследовали на компьютерном комплексе «Реоспектр» (фирма «Нейрософт», Россия), показатели оценивали по стандартам Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества электрофизиологии и стимуляции (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью системы LOGIK 7, фирмы GE Medical Sistems – Ultrasound (США) и на аппарате Toshiba-Xario (Япония), с интерпретацией показателей согласно рекомендациям Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева (2002).

Велоэргометрия проводилась на аппарате CX 1 KETTLER (Германия) в положении сидя (Сидоренко Б.А., 2002).

^ Функциональные методы исследования цереброваскулярной системы. Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводились на аппарате "Smart-lite" фирмы «Rimed» (Израиль) с автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. Цереброваскулярную реактивность оценивали по результатам гипер- и гипокапнических проб, эффективность коллатерального кровотока по сосудам вилизиева круга оценивали при помощи компрессионных тестов (Никитин Ю.М., 1995; Зенков Л.Р. и соавт., 2004).

Регистрацию реоэнцефалографии проводили на четырехканальном реоэнцефалографе-Р4-02 (Россия) и программного блока с компьютерной обработкой данных. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза проведена на щелевой лампе «К.Цейс-SLR-100 (Германия). Нейропсихологическое обследование включало: оценку реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру, уровня невротизации, внимания и работоспособности по тесту Грюнбаума, определение индекса утомляемости, слуховой памяти (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

^ Методы исследования метаболических и гемостазиологических показателей. Определение липидного спектра сыворотки крови проводилось стандартными методами на биохимическом анализаторе ФП-901(М) фирмы «Labsystems» (Финляндия) с реагентами и стандартными образцами той же фирмы, с последующим расчетом основных показателей (Климов А.Н. и соавт., 1999).

Перекисное окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантную систему оценивали на основе определения активности каталазы, пероксидазы и содержанию церулоплазмина. Активность каталазы определяли по М.А. Королюк и соавт. в модификации Э.Н. Коробейниковой. (2002), пероксидазы по Т. Попову, Л. Нейковска (1998), церулоплазмина по методу Бестужевой С.В. и Колб В.Г (1976).

Оксид азота (NO) в сыворотке крови и культуральной жидкости определяли по содержанию конечных метаболитов NO по Емченко Н.Л. и соавт.. (1994) в модификации Коробейниковой Э.Н. (2002).

Гемостаз исследовали на 4-х канальном коагулометре CL4 фирмы Behnk Elekronik (Германия) по стандартным методикам З.А.Баркагана, А.П.Мамота (1999),

^ Оценка факторов кардио-васкулярного риска проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК по артериальной гипертонии (2005), изучены: гиперлипидемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность, гиподинамия, табакокурение и употребление алкоголя.

^ Определение биологического и кардиопульмонального возраста проводилось с использованием пакета прикладных программ по методике «BIOAGE» НИИ Геронтологии АМН СССР, г. Киев (1990).

^ Реабилитационный модуль. Программа комплексной реабилитации проведена у 478 больных, с применением стандартной медикаментозной гипотензивной терапии (ВОЗ, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999; ВНОК,2000) и методов немедикаментозной коррекции АД: гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО).


^ Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики в рамках программного обеспечения Statistica for Windows, версия 6. Использовали стандартные методы параметрической статистики и непараметрической статистики (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Крускалла-Уоллеса, ранговый тест Вальда-Вольфовица), корреляционный анализ по Спирмену и расчет показателя относительного риска (RR) [Флетчер Р.,1998].


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Клинико-функциональные особенности поражения сердца

Суточное мониторирование АД показало, что при изолированной кардиальной АГ I стадии в сравнении с контрольной группой происходит увеличение в 2 раза числа «нон-дипперов». Сочетание АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. сопровождается еще большим достоверным увеличением числа «нон-дипперов» до 30% и 50% и появлением «найт-пикеров» у 20% и 30% соответственно (рис. 1.). Число «дипперов» достоверно снижается до 20% при АГ I, осложненной ДЭП I ст.





* - Р< 0,05 – достоверность различий АГ 1 ст., сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группой.

Рис.1. Структура больных АГ I стадии изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по показателям суточного профиля АД.


При изолированной кардиальной АГ II и III стадий выявляются «найт-пикеры» до 10% и 15% и «овер-дипперы» до 20% и 30% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с НПНКМ увеличивается число «найт-пикеров» до 17% и 68%, «нон-дипперов» до 47% и 16%, а «дипперов» снижается до 36% и 16% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с ДЭП I ст. число «дипперов» уменьшается до 15% и 2%, сохраняется высоким число «овер-дипперов» до 20% и 16% и «нон-дипперов» до 35% и 45%, а «найт-пикеров» достоверно нарастает до 30% и 37% соответственно.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить безболевую ишемию миокарда у больных с изолированными и сочетанными формами АГ различных стадий (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда не выявляется при изолированной АГ I стадии. При сочетании АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. безболевая ишемия миокарда выявляется у 40 и 50% соответственно. Главной отличительной особенностью больных АГ I стадии в сочетании с НПНКМ или ДЭП I ст. является наличие безболевой ишемии миокарда.

У больных с АГ II и III стадиями как изолированной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдаются существенное увеличение числа пациентов с безболевой ишемией миокарда. Следовательно, на основании клинических эхокардиографических показателей и данных суточного мониторирования ЭКГ можно провести дифференциацию клинико-функциональных изолированных и сочетанных кардиоцереброваскулярных форм АГ. Причем АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. является фактором риска в отношении безболевой ишемии миокарда. По существу больные с этой формой заболевания могут рассматриваться как больные с АГ III ст. в сочетании с кардиоцереброваскулярной патологией.




Примечание:

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст., сочетаний с ДЭП I.

Рис. 2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Велоэргометрия показала, что при изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно снижено двойное произведение (ДП), одновременно повышено средне-динамическое АД на высоте нагрузки и снижена пороговая нагрузка. Сочетание АГ I стадии с НПНКМ и ДЭП I ст. усугубляет снижение ДП (р < 0,05) (рис. 3.).




Примечание: * Р< 0,05- достоверность различий АГ III ст. и АГ I ст.

**Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. и АГ I ст.

***Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. с АГ III ст.

Рис. 3. Динамика показателя двойного произведения при различных стадиях АГ у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по данным велоэргометрии.

С увеличением стадии АГ как при изолированной кардиальной АГ, так и при сочетании АГ с НПНКМ или ДЭП I ст. достоверно снижается пороговая нагрузка и ДП. При проведении велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки у всех больных с I стадией АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. Болевая ишемия миокарда выявлялась только при III стадии АГ, как при изолированной кардиальной (30%), так и при сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (41,7% и 45% соответственно).

Таким образом, при изолированной кардиальной АГ 1 стадии и сочетании ее с НПНКМ и ДЭП 1 ст. имеются особенности, характеризующий изменения суточного профиля АД, ремоделирования миокарда, снижение миокардиальной функции и нарушение коронарного кровотока, наиболее выраженные при сочетанных кардио-цереброваскулярных формах АГ. Особенности кардио-цереброваскулярных расстройств при данных начальных изолированных и сочетанных формах АГ проявляются в изменениях вариабельности сердечного ритма и нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы при велоэргометрической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма в сравнении с группой контроля показал достоверное снижение SDNN (рис. 4) и повышение LF/HF (рис. 5) при изолированной кардиальной АГ I стадии (р<0,05). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ (р<0,05) и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., выявляются достоверно самые низкие значения SDNN и высокие LF/HF, особенно при АГ III, сочетанной с ДЭП I ст. (р<0,05) (рис. 4, 5.) Это свидетельствует о том, что уже при первой стадии АГ, сочетанной с начальными проявлениями патологии со стороны головного мозга у индивида значительно снижается стрессовая устойчивость и способность к адаптации. При этом нейрогуморальная регуляция представлена в основном парасимпатическими и симпатическими модуляциями сердечного ритма (рис. 5.), с повышением доли гуморально-метаболического звена (р<0,05). Это поддается коррекции, что подтверждается результатом проведения активной ортостатической пробы (АОП), при которой преобладает адекватная или несколько пониженная активация симпатической нервной системы (СНС) (более, чем у 80% больных), что практически не отличается от результатов контрольной группы. У мужчин с АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. эти показатели достоверно ниже, чем у мужчин с изолированной кардиальной АГ II стадии (р<0,05).




* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

Рис. 4. Показатель SDNN у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма (мс).

Тем не менее, при АОП уменьшается число больных с адекватной активацией СНС (до 56,80%) и нарастает со сниженной активацией СНС (до 43,67%). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. по сравнению с изолированной кардиальной АГ III стадии выявлено значительное снижение всех показателей ВСР (р<0,05), что указывает на низкую адаптационную способность и переход регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень, с преобладанием парасимпатических влияний, что трактуется как ослабление симпатической нервной системы (57,1%). При проведении АОП снижена активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, это может быть связано с ригидностью барорефлекторных механизмов.




* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных АГ сочетанной с ДЭП I.


Рис. 5. Показатель LF/HF у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма.


Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма при I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. позволил выявить наличие обратной линейной зависимости между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p<0,05); а при АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ - прямую линейную зависимость между SDNN и NO (R=0,78; p=0,003).

Из множества факторов, влияющих на показатели вариабельности сердечного ритма, наибольший интерес представили данные о взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с показателями биологического старения – кардиопульмональный и биологический возраст (КПВ и БВ), ранжированные по функциональным классам (ФК). При АГ I стадии, осложненной НПНКМ корреляционным анализом выявлена обратная линейная зависимость между признаками раннего старения индивида (поседение и разрушение зубов) и % HF (R=– 0,56; p<0,05 и R=– 0,65; p<0,05 соответственно), а также с % VLF(R=– 0,63; р<0,05). При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. выявлена прямая линейная связь между SDNN и КПВ ФК (R=0,54; p=0,046). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст.существует прямая пропорциональная зависимость между SDNN и БВ ФК (R=0,99; p=0,014). Полученные корреляционные зависимости дают основание предполагать о влиянии преждевременного старения организма на формирование стойких нарушений вегетативного баланса с переходом регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень.


Эхокардиография при изолированной кардиальной АГ I ст. по сравнению с контрольной группой выявляет достоверное снижение фракции выброса (ФВ). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ происходит дальнейшее снижение ФВ с наиболее низкими показателями при III стадии. Достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось только при III стадии АГ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) при изолированной кардиальной АГ I, II и III ст. достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При II стадии достоверно выше, чем при I, а при III стадии выше, чем при II (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели эхокардиографии у мужчин с изолированной кардиальной АГ


Показатели

Контроль

(n=21)

Стадии изолированной кардиальной АГ


Р

АГ I

(n=45)

АГ II

(n=15)

АГ III

(n=12)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

62,36±2,12

*

**

59,80±2,13

**

56,00±2,00

р1-2<0,05

р1-3<0,002

р1-4<0,001

р2-4<0,05

МЖП (см)

0,90±0,07

1,00±0,02

1,09±0,15

1,21±0,13

Р1-4<0,01

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,97±0,05

1,08±0,02

1,07±0,06

-

ИММЛЖ (г/м²)

99,09±1,02


105,92±2,92

*


128,71±3,66

*

143,04±5,87

**

Р1-2<0,05

р1-3<0,01

р1-4<0,05

р2-3<0,05

р2-4<0,05

Примечание:

* р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с НПНКМ;

** р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с ДЭП I;

*** р<0,05 - достоверные различия АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I.

То же в таблицах 2 и 3.


Следует отметить, что средние уровни ИММЛЖ при II и III стадиях изолированной кардиальной АГ превышают стандартные критерии (ИММЛЖ≥125 г/м²), а при I стадии достоверно выше, чем в группе контроля, но существенно ниже стандарта. Эти данные свидетельствуют о том, что при изолированной кардиальной АГ I стадии уже имеет место ремоделирование миокарда.

При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ (табл. 2) достоверно ниже ФВ, выше толщина МЖП и ИММЛЖ, чем в контрольной группе. ИММЛЖ достоверно выше, а ФВ ниже, чем при изолированной АГ I стадии (р<0,05). ИММЛЖ при II и III стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ, достоверно выше, чем при АГ I стадии, осложненной НПНКМ.

При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I стадии ФВ. ИММЛЖ у этих больных достоверно ниже, чем при АГ I ст., сочетанной с НПНКМ и не достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I ст. Эти данные позволяют сделать заключение о том, что при АГ I стадии гемодинамические механизмы формирования НПНКМ и ДЭП I ст. различны. НПНКМ развивается по типу кардиоцеребральной недостаточности на фоне ГЛЖ, в то время как ДЭП I ст. при отсутствии ГЛЖ. При этом следует учесть и значение безболевой ишемии миокарда в этих механизмах.

При II и III стадиях АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. нарушения более выражены (табл.2 и 3).

Таблица 2.

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с НПНКМ

Показатели

Контроль

Стадии АГ в сочетании с НПНКМ



Р


(n=21)

АГ I

(n=42)

АГ II

(n=41)

АГ III

(n=10)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

55,18±2,12

*

56,68±2,03

54,41±2,01

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р1-4<0,001

МЖП (см)

0,90±0,07

1,22±0,20

1,23±0,09

1,27±0,08

р1-2<0,05

р1-3<0,01

р1-4<0,01

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,94±0,06

1,16±0,09

1,18±0,08

-

ИММЛЖ (г/м²)

99,09±1,02

121,55±2,65

*

***

147,22±4,22

*

150,56±5,11

***

р1-2<0,001

р1-3<0,001

р1-4<0,01

р2-3<0,01

р2-4<0,01


Таблица 3.

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с ДЭП I ст.

Показатели

Контроль


(n=21)

Стадии АГ в сочетании с ДЭП I ст.

Р

АГ I

(n=24)

АГ II

(n=30)

АГ III

(n=15)

1

2

3

4

ФВ %

68,93±2,01

54,51±2,05

**

51,45±2,21

**

52,00±2,08

р1-2<0,001

р1-3<0,01

р1-4<0,001

МЖП (см)

0,90±0,07

0,91±0,05

1,27±0,10

1,35±0,14

р1-4<0,01

р1-3<0,01

р2-3<0,05

р2-4<0,05

ЗСЛЖ (см)

0,95±0,09

0,90±0,06

1,15±0,10

1,25±0,09

р1-4<0,05

р2-3<0,01

р2-4<0,01

ИММЛЖ (г/м²)

99,09±1,02

98,92±0,92

***

149,12±7,70

***

172,59±8,81

**

***

р1-3<0,001

р1-4<0,001

р2-3<0,001

р2-4<0,001


Таким образом, данные эхокардиографии выявили у больных АГ всех стадий, осложненной НПНКМ и ДЭП I ст. более выраженные структурно-функциональные изменения сердца по сравнению с больными изолированной кардиальной АГ и группой контроля. Это, прежде всего, проявляется в динамике ИММЛЖ (рис. 6.).

Нарастание ИММЛЖ происходит уже у пациентов с изолированной кардиальной АГ I стадии и с АГ I, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., хотя достоверность различий отсутствует. Достоверно увеличивается ИММЛЖ при изолированной кардиальной АГ II и III стадий (р<0,05), наиболее выражен при АГ III в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. (р<0,05) по сравнению с контрольной группой и изолированной кардиальной АГ I стадии, что подтверждает соответствие группированию больных по стадиям АГ.




Примечание: * Р < 0,01 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

** Р < 0,01 – достоверность различий АГ II ст. с АГ I ст. сочетанной с ДЭП I.


Рис. 6. ИММЛЖ по данным ЭХОКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы (гр/м2).


Прогрессивное снижение ФВ от I стадии к III стадии изолированной кардиальной АГ и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (р<0,05) позволяет сделать заключение о том, что одним из механизмов формирования НПНКМ и ДЭП I ст. у больных АГ является не только ГЛЖ, но и хроническая сердечная недостаточность.

Корреляционный анализ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с САД (R=0,63; p<0,05) и ДАД (R=0,66; p<0,05).

При изолированной кардиальной АГ I стадии выявлена прямая линейная зависимость между толщиной МЖП и ЗСЛЖ (R=0,51; p<0,05); ФВ имеет сильную обратную линейную связь с церулоплазмином (R=– 0,87; p<0,05), и сильную прямую связь с МДА (R=0,88; p<0,05); толщина ЗСЛЖ имеет прямую линейную связь с ОХ (R=0,69; p<0,05).

При I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена сильная обратная линейная зависимость ИММЛЖ с САД (R=– 0,88; p<0,05), ДАД (R=– 0,88; p<0,05), АД ср. (R=– 0,92; p<0,05) и АТ III (R=– 0,97; p<0,05); выявлена прямая пропорциональная линейная зависимость ФВ и PI ОСА (R=1,0; p<0,05); ИММЛЖ с ТВ (R=0,83; p<0,05), Е 220 (R=0,81; p<0,05), Е 232 (R=0,79; p<0,05), индексом Кердо (R=0,76; p<0,05),а S с КА (R=0,82; p<0,05)

При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет обратную линейную связь с PI ОСА (R=– 0,70; p<0,05), PI ВСА (R=– 0,80; p<0,05), PI ПА (R=– 0,70; p<0,05) и прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; p<0,05). Утолщение МЖП обратно пропорционально Е 232/ Е 220 (R=– 1,0; p<0,05). Увеличение ЗСЛЖ прямо пропорционально Е 278/ Е 220 (R=1,0; p<0,05) и имеет сильную прямую связь с Pi ВСА (R=0,80; p<0,05). Кроме того, наличие обратной линейной зависимости выявлено между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p<0,05). ИММЛЖ имеет сильную обратную линейную зависимость с гипертоническим типом РЭГ (R=–0,80; p<0,05; R=– 0,90; p<0,05; R=– 0,80; p<0,05 соответственно) и прямую линейную связь с АПТВ (R=0,80; p<0,05), САД и ДАД (R=0,60; p<0,05; R=0,60; p<0,05).

  1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconРезультаты национальной программы по артериальной гипертонии в снижении смертности. Национальные

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconБулычева елена Анатольевна дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц icon«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в городе Чебоксары на 2004-2010 годы»
Оровья населения города Чебоксары по сердечно сосудистым заболеваниям, а также во исполнение постановления...
Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconЗависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconСовременные представления о диагностике и лечении артериальной гипертонии
Тема 1: Современные представления о диагностике и лечении артериальной гипертонии
Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconНасырова Регина Фаритовна психическое здоровье женщин с гинекологической патологией (клинико-патогенетический,

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconЛечение артериальной гипертонии

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconДифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009)

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconПрофилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации

Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медиц iconТема: Что надо знать о питании при артериальной гипертонии?

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы