Роль этнического самосознания в клинической динамике пограничных психических расстройств (на примере славян и финно-угров) 14. 00. 18 психиатрия 19. 00. 04 медицинская психология
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
На правах рукописи РЕВЕРЧУК ИГОРЬ ВАСИЛЬЕВИЧ Роль этнического самосознания в клинической динамике пограничных психических расстройств (на примере славян и финно-угров) 14.00.18 – психиатрия 19.00.04 – медицинская психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ИГМА» Росздрава) Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Чуркин Александр Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович, доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна Ведущая организация: Томский НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН. Защита диссертации состоится 28 февраля 2008 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.093.01 по защитам докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Автореферат разослан ____________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович ^ Актуальность проблемы. В последнее время все чаще прослеживается обращение научных исследований к проблемам кросскультуральной (транскультуральной, этнокультуральной) психиатрии с целью достижения наиболее полного понимания роли этнических и социокультуральных факторов в развитии нарушений психического здоровья у человека. Этнокультуральные исследования психического здоровья в настоящее время являются одними из наиболее актуальных и перспективных направлений в социальной психиатрии и эпидемиологии психических расстройств (Чуркин А.А., 1997-2003; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2004; Незнанов Н.Г., 2004). Данное положение обусловлено все еще недостаточным понимание факторов внешней среды (макро- и микросоциум, культура, религия, стратегии воспитания, образ жизни и т.п.) и внутренней (внутренняя картина «Я» и мира, внутренняя картина болезни, механизмы психологических защит и т.п.) в формировании и развитии различных форм психической патологии. Исследования отечественных (Вассерман Л.И., 2003; Карвасарский Б.Д., 2001; Короленко Ц.П., 1997, 2000; Коцюбинский А.П., 1998; Менделевич В.Д., 1994-2004; Чуркин А.А., 1997-2006) и зарубежных (Ardila A., 1995; Demel K., 1995; MсLoyd V., 1994; Jenkins R., 1997 и др.) ученых свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между различными этническими и социокультуральными характеристиками, клинической структурой и динамикой психических расстройств. Все это вызывает насущную необходимость разработки дифференцированных подходов к диагностике и лечению психических заболеваний с учетом этнокультуральных факторов. Вместе с тем, в России подобные исследования ранее практически не проводились и только в последнее время начинают развиваться. Особую значимость этно- и социокультуральные исследования приобретают в современной России, в связи с ростом национального самосознания, возрождением культурных и религиозных традиций. Немногочисленные исследования в области этнической толерантности и идентичности человека, позитивного или негативного определения себя, себя в этносе, этноса в обществе подчеркивают их влияние на формирование психологических защит человека, внутренние картины здоровья и болезни, уровень субъективного контроля и, соответственно, риск возникновения, развитие и клиническую картину пограничных психических расстройств (Вид В.Д., 2005; Кабанов М.М., 1998; Курпатов В.И., 2006; Попов Ю.В., 2005; Репина Л.Л, 2003; Сухарев А.А., 1998; Хотинец В.Ю., 2002; Corin E. et al, 1994; Phinney Y.S.,1991). Однако к настоящему времени не существует достоверной и полной информации о распространенности невротических расстройств среди этнических групп, нет однозначных сведений о вкладе конкретных культуральных особенностей в их полиморфизм и клиническое своеобразие, вследствие чего отсутствуют этнокультурально обоснованные дифференцированные подходы к системе оказания психиатрической и психотерапевтической помощи. Отсутствие валидного биопсихосоциального метода доказательной медицины, подтверждающего принадлежность исследуемых к определенному этносу, значительно затрудняет проведение углубленных кросс-культуральных исследований в области психиатрии. В основу методологического подхода данной работы положена концепция социокультурной детерминированности возникновения, распространенности и клинической картины невротических расстройств, с учетом их особенностей в различных этнических группах. Соответствующее понимание социо- и этнокультуральных особенностей позволит не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление, которое может найти применение в решении задач по совершенствованию психиатрической помощи в каждом конкретном регионе нашего многонационального государства. Таким образом, научная и практическая неразработанность проблем этнокультуральной психиатрии и несомненная медико-социальная потребность в объективной информации по указанным проблемам определяют актуальность данного исследования. Его результаты позволят получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию охраны психического здоровья населения. Данная диссертационная работа выполнялась в соответствии с Федеральной программой «Формирование установок толерантного сознания и профилактика экстремизма в российском обществе (2001-2005 гг.)» в качестве фрагмента утвержденной Минздравом РФ комплексной НИР на тему: «Выявление закономерностей влияния этнических и социокультуральных факторов на психическое здоровье населения России с целью оптимизации психиатрической и психопрофилактической помощи», осуществляемой ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского совместно с кафедрами психиатрии ВУЗов. ^ является выявление клинико-эпидемиологических и этнокультуральных закономерностей возникновения, распространения, структуры и клинической картины пограничных психических расстройств и их взаимосвязей с этническим самосознанием среди основных (славянской и финно-угорской) этнических субпопуляций Удмуртской Республики и, на этой основе, разработка рекомендаций по совершенствованию психиатрической и психопрофилактической помощи населению. Исходя из цели, были сформулированы задачи исследования:
^ . Впервые на большом популяционном материале получены клинико-эпидемиологические данные о больных пограничными психическими расстройствами, проживающих в Удмуртской Республике, и проведен их сравнительный анализ в социально-демографическом и этнокультуральном аспектах. Выявлены этнокультуральные особенности клинической структуры и распространенности пограничных психических расстройств в основных этнических субпопуляциях населения Удмуртской Республики. Впервые определены основные факторы структурообразования осевых синдромов пограничных психических расстройств у больных славянской и финно-угорской этнических групп населения. Определено влияние уровня этнического самосознания, акцентуаций характера, субъективного контроля, типов внутренней картины болезни на клиническую картину пограничных психических расстройств у представителей основных этнических субпопуляций Удмуртской Республики. Впервые разработан психолого-антропологический метод идентификации этнической принадлежности исследуемых людей, определяющий инструментальную доказательную базу кросс-культуральной психиатрии. Научно обоснованы основные направления разработки дифференцированных программ медико-психологической помощи больным пограничными психическими расстройствами в с учетом социо-культуральных и этнотолерантных особенностей этнических групп населения. ^ . Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений о распространенности пограничных психических расстройств среди основных этнических групп населения Удмуртской Республики, клинической характеристике страдающих ими больных, а также их этнокультуральных и этнотолерантных особенностях, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности. Разработанные рекомендации по улучшению выявляемости больных пограничными психическими расстройствами, с учетом этнокультуральных особенностей, а также по дифференцированному подходу к системе оказания им медико-социальной помощи внедрены в практику психиатрической службы Удмуртской Республики. ^ 1. Анализ статистических показателей доказывает устойчивую тенденцию к затяжному течению пограничных психических расстройств и относительную неэффективность существующих в настоящее время лечебно-профилактических программ. 2. Социокультуральные, клинические и личностные характеристики больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций имеют особенности и взаимосвязаны с уровнем развития этнического самосознания. 3. Методы физической антропологии и определения этнического самосознания необходимы для повышения доказательности результатов этнокультуральных исследований в клинической и эпидемиологической психиатрии. 4. У больных пограничными психическими расстройствами из славянской и финно-угорской субпопуляций наибольшее влияние этническое самосознание оказывает на клиническую динамику, уровень субъективного контроля и тип внутренней картины болезни. 5. Дифференцированные, с учетом социоэтнокультуральных и этнотолерантных особенностей населения, программы медико-психологической помощи больным пограничными психическими расстройствами доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы в качестве основы для внедрения в деятельность профильных лечебных учреждений. ^ Основные положения диссертации доложены на II Международном Медицинском конгрессе (Ижевск, 1998), Международной научно-методической конференции «Психолого-педагогические проблемы системы образования» (Ижевск, 1998), Четвертой Российской университетско-академической научно-практической конференции (Ижевск,1999), межвузовских конференциях молодых учёных и студентов (Ижевск,2001-2007), республиканских научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Ижевск, 2003–2007гг.), Международном симпозиуме «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2004), Республиканской научно-практической конференции «Этнокультуральные вопросы психиатрии и психологии» (Чебоксары, 2004), III Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005), Международной психоаналитической конференции (Москва, 2006), Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы формирования индивидуального и общественного здоровья населения Арктического Севера» (ТАО, Дудинка, 2006), Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), Третьей национальной научно-практической конференции «Психология образования: культурно-исторические и социально-правовые аспекты» (Москва, 2006), Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (ОАЭ, Дубай, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальное поведение личности в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007), IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и психологическое консультирование в эпоху перемен» (Екатеринбург, 2007), Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В.М.Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007) и др. Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики, а также в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов и студентов кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) и Первой Республиканской психоневрологической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Можга), а также психоневрологического диспансера г. Глазова и психиатрической службы г.Воткинска. Публикации. По материалам диссертации опубликованы 54 научные работы, в том числе монография и 3 учебно-методических пособия, 5 статей опубликованы в изданиях, внесенных в перечень изданий, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 ― 2007 г.). ^ Объем диссертации составляет 494 страницы текста компьютерного набора, из них 469 страницы – основной текст. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 498 источников, из них 278 на русском и 220 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 98 таблицами и 48 рисунками. ^ Материал исследования. Для проведения исследования выбраны три источника первичного материала: 1) Статистические сведения (в соответствии с отчетной статистической формой №10 - Отчет о заболеваниях психическими расстройствами) за 1991- 2005 годы о первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации и Удмуртской Республике; 2) Данные углубленного клинико-эпидемиологического обследования 644 больных пограничными психическими расстройствами (399 представителей славянской и 245 – финно-угорской этнических групп). Группы больных набраны сплошным методом когорт, с учетом совпадения по основным демографическим характеристикам всего населения Удмуртии (табл. 1). ^
3) Данные углубленного клинико-патопсихологического и экспериментально-психологического исследования больных невротическими, связанными со стрессами и соматоформными расстройствами, сгруппированных в 5 основных групп на основе общности этиопатогенеза (60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - тревожно-фобические расстройства (F40-41); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - реакции на стресс и расстройства адаптации (F 43); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - диссоциативные и соматоформные расстройства (F44-45); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - неврастения (F48.0); 60 человек (30 славян, 30 финно-угров) - дистимия (F34.1). Отбор больных основной группы проводился на основе следующих диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV-R: а) психогенная обусловленность болезненных состояний и их принципиальная обратимость; б) непсихотический уровень симптоматики – астенические, истерические, фобические, обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства; в) парциальность и эгодистоничность клинических проявлений (отсутствие изменения самосознания, наличие осознания болезни). Дополнительно к этому, в рамках квалифицированных по МКБ-10 клинических форм неврозов, учитывалась стадия их развития, что соответствует традиционной для отечественной психиатрии клинико-динамической концепции невротических расстройств (О.В. Кербиков, 1962; Н.Д. Лакосина, 1970; Ю.А. Александровский, 1976; В.Я. Семке, 1985). Такой комплексный подход позволил расширить возможности клинической оценки изучаемых заболеваний и, основываясь на этиопатогенетической клинико-динамической функциональной методологии Российской психиатрической школы, обосновывает включение в исследование депрессивного невроза (дистимии, F34.1). ^
Из основной группы исключались больные с признаками шизофренического процесса или аффективного расстройства, имевшими место до начала настоящего заболевания, либо с признаками их психогенно спровоцированной манифестации, а также пациенты с тяжелой интеркуррентной соматической патологией в стадии обострения или декомпенсации и лица с зависимостью от психоактивных веществ. ^ В качестве основного инструмента исследования использовалась "Базисная карта для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований", разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Положий Б.С., Чуркин А.А., 1996), модифицированная под задачи нашего исследования, включающая в себя социодемографические и этнокультуральные сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания (по критериям МКБ-10). "Базисная карта ..." представляет собой полуструктурированное интервью. Исследователь заполнял регистрационный бланк в ходе свободной беседы, опорными позициями которой были пункты опросника, и объективные данные на период клинико-психопатологического исследования больного. Карта состоит из трех основных разделов и дополнения с подробным перечнем позитивных и негативных психопатологических синдромов. В качестве основных методов исследования применялись: антропологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-катамнестический, клинико-эпидемиологический (в том числе сравнительно-эпидемиологический), математико-статистический. Клинико-психопатологический метод предусматривал осуществлявшееся лично автором клиническое обследование больных, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные; амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.) и экспериментально-психологических исследований. Клиническая оценка психических расстройств проводилась на основании Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Клинико-динамический метод, базирующийся на изучении психопатологии пограничных психических расстройств на разных этапах их развития, исторически считается особенно перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии (П.Б. Ганнушкин, 1933; О.В. Кербиков, 1962; Н.Д. Лакосина, 1970; В.Я. Семке, 1983). В нашем случае также анализировались стадии формирования единого невротического процесса (невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности). Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу с помощью пакета программ STATISTICA 7.0. Экспериментально-психологическое исследование осуществлялось в пределах методологической основы, сформулированной по итогам обзора литературных источников. Анализ современного состояния изучаемой проблемы предопределил отбор адекватных психодиагностических методик. Для оптимизации проведения исследований использовались бланковые варианты методик с последующей обработкой результатов при помощи компьютерных версий данных опросников. Основу стимульного материала составили методики, разработанные и апробированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. В качестве базовой экспериментально-психологической методики для изучения отношения к болезни использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная в лаборатории клинической психологии ПНИ им. В.М. Бехтерева (Л.И. Вассерман с соавт., 1987). Анализ экспериментальных данных позволил определить психотерапевтические «мишени» (по В.Д. Виду) профилактики и терапии невротических расстройств. Для изучения локуса контроля использовался опросник уровня субъективного контроля – УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). Обработка результатов тестирования проводилась на компьютерной версии теста УСК лаборатории клинической психологии НИИ им. В.М. Бехтерева. Методика диагностики уровня развития этнического самосознания (Хотинец В.Ю., 2000) представляет собой опросник, стимульный материал которого включает визуально-аналоговую шкалу, блоки вопросов этнодиффиренцирующего и этноинтегрирующего плана с бальной количественной оценкой каждого фактора и отражает проявление и степень выраженности каждого из компонентов этнического самосознания в форме графической шкалы самооценок: осознание особенностей этнической культуры своего этноса, осознание психологических особенностей своего этноса, осознание тождественности со своим этносом, осознание собственных этнопсихологических особенностей, осознание себя субъектом своей этнической общности. Далее методом корреляционного анализа выяснялось, какова вероятностная, статистическая связь между компонентами структуры этнического самосознания, какова вероятность соответствия (корреляции) между степенью выраженности определенной совокупности этих величин во всех исследуемых группах. Для вероятностной (стохастической) системы знание показателей ее элементов в данный момент времени позволяет предсказать вероятность распределения значений этих элементов в последующие периоды времени. Дерматоглифическое исследование проводилось классическим методом снятия ладонных отпечатков по Х. Камминсу и Ч. Мидло, с дальнейшим подсчетом индексов пальцевых и пальмарных узоров. Полученные результаты сравнивались с данными атласа Г.Л. Хить (1983) дерматоглифических параметров народов России, в результате чего определялась достоверно этническая идентичность больных. Данный метод этнической идентификации личности больных может применяться при любой тяжести психических заболеваний и соответствует основам доказательной медицины, создавая научную базу для дальнейших кросс-культуральных клинических и эпидемиологический исследований. По результатам тестирования внутри каждой группы невротических расстройств больные были разбиты на три подгруппы: с высоким, средним и низким уровнями развития этнического самосознания. Поскольку выборка близка к общепопуляционному распределению, следующий этап анализа сводился к вычислению корреляций и факторных связей уровня развития этнического самосознания с вариантами акцентуаций личности, уровнями субъективного контроля и внутренней картины болезни. Статистический анализ данных исследования в соответствии с целями и задачами исследования проводился в три этапа: 1) первичная правка и обработка данных; 2) структурная и факторная обработка данных исследования; 3) подробный анализ данных. На первом этапе была проведена первичная обработка данных, из анализа были удалены ряд анкет, не соответствующих по своим качественным данным требованиям анализа (13 анкет, имеющие крайне низкую заполненность (менее 70%), либо низкую заполненность паспортной части. Итого анализу были подвержены данные 644 анкеты. На втором этапе изучаемое явление было рассмотрено с точки зрения структуры и факторов влияния. В начале было проведено сведение данных в таблицы с помощью программы STATISTICA 7.0. На этапе факторного анализа анкеты были разбиты на две группы, определяющие структуру и факторы влияния. В качестве основных факторов влияния выделены этнокультуральные сведения. В ходе проведения третьего этапа анализа данных в качестве наиболее соответствующих статистических методов были избраны методы корреляционного анализа данных, с дальнейшим определением факторов влияния. В ходе анализа были определены следующие связи имеющие наибольшую значимость: в качестве основных факторных единиц влияния определен показатель национальности, в качестве зависимых структурных единиц наиболее весомый и статистически значимый показатель зависимости оказался у показателя ведущего синдрома на момент обследования. В соответствии с этим были созданы соответствующие таблицы сопряженности для последующего формирования соответствующей картины связей внутри рассматриваемого явления. С использованием интервального метода совокупность была разбита на три группы с низкой, средней и высокой частотой встречаемости исследуемых явлений. При исследовании структуры этнического самосознания использовался корреляционный анализ по Спирману, с последующим получением корреляционных плеяд между его компонентами. Далее были выявлены значимые корреляционные связи между показателями ВКБ, УСК и акцентуаций личности в параллельных группах (славяне и финно-угры) с учетом уровней развития этнического самосознания внутри отдельных диагностических кластеров. Задача корреляционного анализа сводилась к установлению направления (положительное или отрицательное) и формы (линейная или нелинейная) связи между варьирующими признаками, измерению ее тесноты, и к проверке уровня значимости полученных коэффициентов корреляции. В проведенном далее факторном анализе, задачей которого являлось редуцирование данных и определение структуры взаимосвязей между переменными, выявлен факторный вес отдельных данных с представлением значимых параметров в графической форме. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям