Франц александер психосоматическая медицина принципы и практическое применение
|
|
Скачать 3.11 Mb.
|
| ГЛАВА 14 ^ 1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Наличие роли эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита долгое время подозревалось и эксплицитно признавалось рядом клиницистов. Важ-239 ная особенность этого заболевания — его изменчивое течение, необъяснимые ремиссии и рецидивы — указывает на эмоциональные конфликты в ряду возможных причин. Всего несколько систематических психосоматических исследований было проведено на больных артритом. Публиковались различные клинические наблюдения, но они не обсуждаются в рамках данной книги; для знакомства с ними читатель отсылается к работе Данбар «Эмоции и телесные изменения» (71). д, Среди тех, кто занимался систематическими иссле- ь дованиями данной проблематики, особого внимания заслуживают исследователи Бут (Booth — 34) и Халлидэй (Halliday — 113, 114). Их наблюдения во многом подтверждаются систематическими исследованиями, которые проводили в Чикагском институте психоанализа Джонсон, Луис Шапиро и Александер (Johnson, Louis Shapiro & Alexander — 126). Поскольку большинство обследованных пациентов были женщины, мы будем в качестве примеров брать в основном больных женского пола. ' . ,, ,„д Первой особенностью, отмечаемой с завидной pery- |j лярностью, является тенденция к телесной активности, <| проявляющаяся в склонности к работе на свежем воздухе и соревновательным видам спорта. Это особенно заметно в допубертатном и пубертатном возрасте, когда пациентки демонстрируют явное сорванцовское поведение. Во взрослом возрасте у них наблюдается строгий контроль над выражением эмоций. Подобные личностные особенности отметили Бут и Халлидэй. Помимо тенденции контролировать свои эмоции пациентки также имеют склонность контролировать своих близких, мужей и детей. В целом они требовательны и придир чивы по отношению к детям, но в то же время беспокоятся и много заботятся о них. Однако здесь имеют место авторитарный тип заботливости, смесь тенденции | доминировать и мазохистической потребности служить людям. Такой мазохизм на первый взгляд находится в противоречии с агрессивным доминированием, тем не менее, обслуживая своих близких и принося себя в жертву членам семьи, они доминируют и контролируют их. В своих сексуальных установках эти больные также имеют поразительное сходство; они демонстрируют открытое неприятие женской роли, что в психоаналитической литературе часто называется «маскулинной реакцией протеста». Они принимают определенные мужские установки; они конкурируют с мужчинами и не могут подчиниться им. Интересно, что большинство таких пациенток выбирают в мужья мягких и пассивных мужчин. Иногда даже это мужчины с физическими недостатками, что уже нельзя объяснить простым стечением обстоятельств. Большей частью мужья с готовностью оказывают помощь своим женам, становящимся нетрудоспособными вследствие прогрессирующей болезни. При поверхностном рассмотрении у провоцирующих эмоциональных факторов нет общего знаменателя: они охватывают широкий спектр внешних событий. В самом деле, они распространяются на целый ряд жизненных ситуаций: рождение детей, выкидыш, смерть в семье, изменение профессии, внезапное изменение семейной ситуации или сексуальных отношений, разочарование в межличностных отношениях. Неудивительно поэтому, что даже такой опытный исследователь, как Халлидэй, не усматривает особого резона в провоциру- I ющих факторах. | Однако, если мы сосредоточиваем наше внимание , на том, что именно означают для больных эти различные события, мы можем свести провоцирующие обстоятельства к нескольким важным психодинамическим факторам. Они наблюдаются в трех совокупностях:| (1) Болезнь часто начинается, когда бессознательное возмущение и негодование против мужчин повышалось вследствие определенных превратностей судьбы; например, когда больную бросал муж, без которого она не ^ чувствовала себя защищенной, или когда прежде мяг- j кий мужчина становился более самоуверенным, или ког- а да мужчина, на которого больная рассчитывала, разо- | чаровывал ее. (2) Болезнь может также быть спровоци-J рована событиями, благодаря которым проявляются3 враждебность и чувство вины, находившиеся прежде в | латентном состоянии. К примеру, провоцирующим фак-1 тором может быть рождение ребенка, активизирующее соперничество у старшего сиблинга. Чувство вины мо- S жет проявиться, когда упускается возможность пожер- „ твовать или услужить, как в случае выкидыша или смерти ненавидимого зависимого родственника, или когда больная загоняется в ситуацию, в которой она должна принять помощь без возможности чем-либо ее компенсировать. Обострение чувства вины усиливает запрет, налагаемый на себя пациенткой, и активизирует враждебность, которую она не может выразить, поскольку не может больше сочетать ее с услужливостью по отношению к окружающим. Комбинация услужливости и доминирования, являющаяся замаскированным средством выражения враждебных импульсов, разрушается. (3) В некоторых случаях болезнь была спровоцирована сексуальными переживаниями в тот момент, когда больная была вынуждена принимать навязываемую ей фе-минную роль, реагируя на это усилением маскулинного протеста. Эти провоцирующие события являются для нас хорошей отправной точкой для воссоздания уязвимых точек в структуре личности этих больных. Общим психодинамическим фоном во всех случаях является хронически подавляемое враждебное агрессивное состояние, возмущение против любой формы внешнего или внутреннего давления, контроля со стороны окружающих и запрещающего воздействия собственной сверхчувствительной совести. Наиболее заметным проявлением бунта против подобной субдоминантности является реакция маскулинного протеста в сексуальных отношениях. Центральный психодинамический фактор, хронически подавляемое агрессивное возмущенное состояние, во многих случаях может быть ретроспективно прослежен вплоть до очень характерного семейного сочетания: сильная, доминирующая, требовательная мать и зависимый, мягкий отец. Бут и Халлидэй оказались под впечатлением от подобной психологической картины. В этой связи Бут упоминает о строгих родителях своих пациентов, а Халлидэй сообщает, что у больных артритом хотя бы один из родителей является доминирующим и что самоограничение начинается в раннем детстве. В детстве наши пациентки боялись холодной агрессивной матери и зависели от нее, и в то же время питали злобу, которую они не отваживались выразить вследствие зависимости и страха. Подавляемый бунт против матери является основой их враждебных импульсов. Поз-^л~\ же эти чувства переносятся на мужчин и на всех членов ' семьи. Впоследствии, когда они становятся матерями, ситуация возвращается в перевернутом виде — они начинают контролировать своих детей так же, как их контролировали собственные матери. Показательными являются нижеприведенные исто-^ рии болезни". У С. Г., в возрасте 28 лет развились симптомы болезненной ригидности мышц сразу после того, как она обнаружила, что у ее мужа есть любовная связь. После постоянной боли и мышечной ригидности в течение нескольких месяцев у нее развился артрит. Ее мать была заботливой, но эмоционально холодной женщиной; отец ушел из семьи, когда пациентке было два года. Пациентка испытывала сильное чувство соперничества по отношению к своему старшему брату; в детстве она проводила много времени на свежем воздухе. Она чувствовала, что роль ее матери и вообще позиция женщин является для нее неприемлемой, и открыто заявляла о том, 1 что она скорей умрет, чем признается мужу в любви, S даже если она будет его любить. «Иначе я никогда не смогу быть первой». Она отказывалась от сексуальных отношений за несколько месяцев до замужества, никогда не испытывала оргазм и только изредка соглашалась на интимную близость. Несмотря на то, что ее муж был профессиональным боксером, а пациентка была хрупкой комплекции, она всегда вела домашнее хозяйство и сама принимала все решения; подспорьем в ведении хозяйства были трое дочерей. Неверность мужа была Цит. по: A. Johnson, L. В. Shapiro & F. Alexander «APrelimi-nary Report on a Psychosomatic Study of Rheumatoid Arthritis», ^ . 9:295, 1947. первым признаком его недовольства ситуацией и ее неспособности соревноваться с ним и контролировать его. Не сумев одержать верх, она стала более агрессивной, но ее агрессия не находила выхода, что привело к мышечной ригидности и последующему артриту. Во время прохождения психоанализа она постоянно отказывалась проводить с мужем время вне дома, и он снова изменил ей во второй раз. Это привело к резкому обострению болезни. Другая пациентка испытывала заметную мазохистскую потребность к принесению себя в жертву. Она была 32-летней матерью троих детей и сама была восьмым ребенком из девяти. Следующее заявление вкратце дает представление о ее личности: «Я очень боюсь излечиться от артрита, потому что тогда у меня больше не будет моей семьи. Если бы у моей матери небыло столько детей, я бы никогда не родилась». В детстве она не только выполняла тяжелую домашнюю работу и заботилась о своей нетрудоспособной матери, но также помогала отцу в работе на ферме, хотя был еще и младший брат. Все остальные дети учились в университете, она же после окончания школы переехала жить к своей старшей многодетной сестре, чтобы помогать ей в воспитании детей. В браке она продолжала проявлять рабскую услужливую установку по отношению к своему мужу и трем дочерям. В качестве реакции на выкидыш у нее появились симптомы артрита. В начале психоанализа она сказала характерную для нее фразу: «У меня нет эмоциональных проблем, но я готова пожертвовать всем ради науки». Ставя акцент на принесении себя в жертву окружающим, она имела возможность проявлять враждеб-245 ные агрессивные наклонности, не испытывая по этому поводу чувства вины. Общую психодинамическую формулировку для провоцирующих причин и раздражителей мы зададим как личностный фактор, развивающийся в результате чрезмерно ограничивающих родительских установок. У маленького ребенка наиболее примитивным выражением фрустрации является случайная моторная разрядка. Если с помощью мер воспитания и наказания эта разрядка ] начинает ассоциироваться со страхом и виной, то позднее, во взрослой жизни, всякий раз, когда возникает вина или страх, он начинает психологически держать себя в «ежовых рукавицах». Такие больные пытаются достичь равновесия между агрессивными импульсами и контролем. Они учатся реагировать на агрессию через мышечную активность с помощью социально приемлемых способов: работа, спорт, садоводство, домашнее хозяйство. Они также учатся освобождаться от ограничивающего воздействия совести, принося себя в жертву окружающим. Когда это равновесие нарушается каким-либо образом, препятствующим осуществлению адаптивной модели разрядки агрессии и снятия вины, хронически подавляемая агрессия приводит к повышению мышечного тонуса и некоторым образом к артриту. В ряде исследованных случаев характерные сексуальные конфликты регулировались с помощью типичной символической конверсии. Остается открытым вопрос, накладывается ли она на ту же структуру личности, что и в большинстве наших случаев, или независимо функционирует в качестве провоцирующего фактора. Наше предположение состоит в том, что эти больные выражают и разряжают свое вытесненное возмущение через скелетные мышцы путем повышенного мышечного тонуса. Таким образом, подобную симптоматику можно причислить к разряду истерической конверсии. По крайней мере modus operand! в данном случае тот же, что и при конверсионной истерии, а именно выражение неосознанного конфликта путем соматических изменений через произвольно сокращающиеся мышцы. Мы допускаем, что мышечные спазмы и повышенный мышечный тонус, возникающие в определенных условиях под воздействием вытесненных агрессивных импульсов, могут провоцировать приступ артрита. Понимание психодинамики ревматоидного артрита проливает свет на многие ремиссии, равно как и на рецидивы, имеющие место во время психоанализа. Если привычные способы разрядки агрессии становятся возможными благодаря внезапной уступчивости со стороны мужа, артрит обыкновенно утихает. Женщина страдала очень тяжелым артритом, и муж за ней ухаживал. Когда он внезапно скончался, она встала с кровати, оплатила все расходы, пересекла всю страну для того, чтобы участвовать в похоронах, у нее произошло немедленное выздоровление, и такое состояние длилось несколько месяцев. Возобновление артрита, наблюдавшееся, когда возможность мазохистского самопожертвования была снижена, сменялось его отсутствием, когда снова возникала необходимость в самопожертвовании под воздействием семейных обстоятельств. Когда больные под влиянием психоанализа становятся способными к принятию помощи, болезнь проходит. При исследовании артрита нужно учитывать тот факт, что личностное развитие в случае тяжелой инвалидности становится менее значимым на фоне хронической пси-24.7 хологической адаптации личности к инвалидному состоянию. Изначальный характер личности, безусловно и оказывает влияние на ее поведение, но новые особенности личности выходят на первый план. На большинство авторов, исследовавших'подобные случаи, производили сильное впечатление такие вторичные свойства личности, как стоицизм и оптимизм. Одновременно с реализацией самообманывающего желания подобный способ адаптации объясняется тем фактом, что состояние'болезни освобождает пациента от чувства вины и Наделяет его правом требовать внимания, недоступного ранее или в котором ему раньше отказывалось. Особен но четко это проявлялось у пациентки, которая в течение многих лет была вынуждена заботиться о требовательном отце. Когда у нее развился артрит, она сказала: «Теперь'он должен буДет заботиться обо мне». Установлено, что повышенный мышечный тонус, являющийся особенностью артрита, в дальнейшем замещается, судя по жалобам больных, мышечной ригидностью и напряженностью после Пробуждения. Некоторые из них сообщают, что спят в согнутом положении. Во многих случаях мышечная ригидность и боль были предвестниками первого приступа артрита. Можно сослаться на распространенное использование неостигмина клиницистами, верящими в то, что ослабление мышечного спазма и боли может происходить даже в дистрофически измененном суставе. Мне хотелось бы подчеркнуть, что при современ-; ном состоянии наших исследований мы не имеем воз- i можности оценить этиологическое значение всех этих | •результатов. Мы подозреваем, что Подавляемые враждебные импульсы приводят к повышенному мышечно- '; .1 248 му напряжению. Враждебные импульсы ищут разрядки путем мышечных сокращений, но их подавление ведет к одновременному увеличению тонуса мышц-антагонистов. Одновременная активация антагонистов может вести к травматизации суставов и способствовать уже начавшемуся процессу болезни, имеющему, по-видимому, еще не изученную соматическую основу. Расположенность больных артритом к выражению подавленных тенденций с помощью скелетных мышц была продемонстрирована в исследовании Френча и Шапиро, изучавших сновидения больных, страдающих рев-матоидным артритом (91). У больных-мужчин также наблюдается хроническое состояние подавляемого возмущения и враждебности, что, по-видимому, является реакцией против бессознательных зависимых феминных тенденций, гиперкомпенсирующихся их агрессивностью. Подавление этих агрессивных импульсов создает психодинамическую картину, близкую к тому, что наблюдается у женщин. Для окончательного подтверждения этих концепций необходимо подождать проведения обширных миогра-фических исследований по измерению изменений мышечного напряжения у больных с артритом и без артрита в корреляции с различными эмоциональными состояниями. Предварительные результаты, полученные в исследовании, проведенном совместно Психосоматическим институтом при госпитале Майкла Риза и Чикагским институтом психоанализа, показали, что у больных артритом и некоторых других больных, таких, как гипертоники, мышечная реакция на эмоциональные стимулы значительно выше нормы. Отсюда следует, что могут быть обнаружены и другие факторы, характери зующие больного артритом. При настоящем состоянии наших знаний слишком рано делать какие-либо выводы об эффективности психотерапии в таких случаях. При оценке того факта, что многие больные артритом были успешно вылечены с помощью психотерапии, необходимо учитывать частоту спонтанных ремиссий, кратких или продолжительных, при этой болезни. ^ Ограничивающее и (у женщин) гиперопекающее родительское влияние в детстве — бунт против ограничивающего родительского влияния — тревога — подавлед ние стремления к бунту путем чрезмерной зависимости, питаемой родительской гиперопекой — выражение бунта, в соревновательных видах спорта и в активности вне дома в детстве и раннем подростковом возрасте — выражение враждебности путем сочетания принесения себя, в жертву и контролирования окружающих (благотворительная тирания) на дальнейших этапах жизни; неприятие женской роли (маскулинный протест) — прерывание успешного паттерна жертвования и одновременно, с этим господство над окружающими — увеличение мышечного тонуса — артрит. ^ Современная психиатрия утверждает, что большая часть несчастных случаев происходит вовсе не случайно; причиной их является преимущественно предрасположенность самих жертв. Строго говоря, несчастный случай является событием, не контролируемым самой личностью. Кирпич, падающий на голову пешехода, является полной случайностью, особенно при отсутствии какого-либо предупреждающего знака о том, что это может случиться в определенном месте. Однако большинство производственных, транспортных и бытовых несчастных случаев имеет совершенно иной характер. Жертва несчастного случая играет какую-либо активную роль в его причинности. Обычно предполагается, что человек был неловок, устал и рассеян, в противном случае ему удалось бы избежать несчастного случая. Однако с научной точностью было установлено, что причиной большинства несчастных случаев являются не настолько простые человеческие свойства. Некоторые люди в большей степени склонны оказываться жертвами несчастных случаев, чем другие, не из-за свойственной им неловкости или рассеянности, а из-за особенностей структуры их личности в целом. Важным фактором становится не какая-то отдельная черта характера, как, например, замедленная реакция или несообразительность, а что-то более основополагающее, относящееся к целому человеку как личности. Мы приведем несколько поразительных фактов, касающихся роли человеческого фактора при несчастных случаях. Более двадцати лет назад немецким психологом Мар-бе (Marbe — 146) было сделано наблюдение, согласно которому человек, один раз бывший жертвой несчастного случая, с большей вероятностью окажется жертвой в следующий раз, чем тот, у кого не было подобного опыта. Статистические исследования крупных индустриальных компаний показали, что распределение несчастных случаев среди служащих является неравномерным; достаточно малому проценту служащих соот ветствует весьма большой процент несчастных случаев/ Из этого можно было бы сделать вывод, что, возможно,! те служащие, которые чаще всего попадают в несчаст-» ные случаи, имеют наиболее опасные профессии. Од^ нако то, что это не так, доказывается тем, что люди, наиболее склонные к попаданию в несчастные случаи на одной работе, чаще всего попадают в несчастные случаи и на другой. Мало того, эти служащие, для кото-» рых характерно рекордное количество попаданий в не-i счастные случаи на работе, с максимальной частотой становятся также жертвами несчастных случаев дома или по пути на работу. В исследовании автомобильных аварий в штате Коннектикут было установлено, что за период свыше шести лет лишь 3,9% водителей, попадавших в аварии, яви-' лись участниками 36,4% всех аварий (171). • Одна крупная транспортная компания, занимающаяся грузовыми перевозками, обеспокоилась высоким уровнем расходов на возмещение убытков от случающихся автомобильных аварий и предприняла попытку анализа причин аварий для того, чтобы снизить их частоту. В ряду прочих процедур они проверили, сколько аварий было на счету каждого водителя; в итоге тех, на чьем счету было больше аварий, перевели на другие рабочие места. Таким простым способом они сумели понизить аварийность до 1/5 от изначального уровня. Наиболее интересным фактом в данном исследовании является то, что водители, у которых была высокая аварийность, сохранили склонность к попаданию в аварии и на своих новых рабочих местах. Это неопровержимо доказывает, что существует тип личности, склонный к попада- | нию в аварии, и что такая личность будет проявлять эту склонность в любой профессии и просто в повседневной жизни. Следующей проблемой явилось определение тех качеств личности, которые являются причиной склонности к попаданию в несчастные случаи. Данбар (72, 75), которая с использованием современных психиатрических методов исследовала значительное количество пациентов с переломами, дала следующее описание личности, склонной к несчастному случаю: это решительный или даже импульсивный человек, сосредоточенный на немедленном получении удовольствия и удовлетворения. Он склонен действовать под влиянием данного момента. Он любит острые переживания и неожиданность и не любит заранее планировать будущее. Большое количество людей, склонных к несчастным случаям, получили строгое воспитание и накопили невероятное количество агрессии против людей, обладающих властью. Короче говоря, они являются людьми действия, а не тщательного планирования. Они не проявляют особенной осторожности и лишних колебаний в промежутке между возникновением импульса и его реализацией. Их импульсивность может иметь разные причины, но безусловно здесь налицо бунт против ограничений со стороны власти и всех форм внешнего принуждения, что и является обычно наиболее частой причиной склонности к несчастным случаям. Такой человек является мятежником по своей сути, он не может выдержать даже самодисциплины. Он бунтует не только против внешней власти, но и против правил, диктуемых его собственным разумом или самоконтролем. Интенсивное психоаналитическое исследование нескольких случаев позволило глубже заглянуть в лаби ринты эмоциональной жизни людей со склонностью к несчастным случаям. Особенно информативными стали исследования, в которых изучалось эмоциональное состояние человека непосредственно перед его попаданием в несчастный случай. Данбар (72, 75), Карл Мен-нингер (Karl Menninger — 153), Рэусон (Rawson — 6), Аккерман и Чидестер (Ackerman и Chidester — 185) и другие установили, что в большинстве несчастных случаев наличествует элемент намерения, хотя это намерение ни в коей мере не является осознанным. Другими словами, большинство несчастных случаев имеют неосознанную мотивацию. Они относятся к той категории феноменов, которые были описаны Фрейдом как ошибочные действия, проявляющиеся, когда человек кладет предмет на неверное место, забывает отправить письмо, неправильно пишет или произносит слово. Фрейд показал, что подобные ошибки не являются случайными в строгом смысле слова, а имеют бессознательную мотивацию. Когда председатель по ошибке объявил о закрытии заседания вместо его открытия, у него были весомые, хотя и скрытые причины для того, чтобы это заседание окончилось прежде, чем началось.; Человек, который в течение нескольких дней носит письмо в кармане, имеет определенную, хотя и неосознанную причину, чтобы его не отправлять. Большинство несчастных случаев также вызваны бессознательными ' мотивациями, хотя обычно имеют гораздо более серьезные последствия, чем безвредные ошибочные действия. Психоаналитические исследования раскрыли природу бессознательных мотивов, вынуждающих людей действовать так, чтобы произошел несчастный случай. Наиболее частым мотивом является чувство вины, от которого жертва пытается избавиться с помощью наложения на себя наказания. Данной цели служит такой бессознательно вызванный несчастный случай. Поскольку это может казаться неправдоподобным, я постараюсь дать подтверждение с помощью нескольких коротких примеров. Аккерман приводит следующий случай. Молодой человек вез свою мать за покупками. Он попросил ее дать ему машину на завтра для поездки на рыбалку. Она отказалась, и тогда он нервно дернулся, «случайно» нажал акселератор и отправил машину в кювет, из-за чего пострадал и он сам, и его мать'. Очевидным в данном случае является сочетание чувств мести и вины. Молодой человек наказал свою мать, но в то же время наказал самого себя. Согласно Рэусону 60% пациентов с переломами, прошедших психиатрическое обследование, продемонстрировали чувство вины и агрессию в своих взаимоотношениях с каким-либо человеком в связи с несчастным случаем. Он приводит следующие примеры. 16-летний пуэрториканец сказал: «Это была действительно моя ошибка, потому что мама сказала, что ужин был готов и я не должен был выходить из дома, но я все равно ушел на соревнования по борьбе и сломал руку. В любом случае я полагаю, что мама сожалеет о том, что она была так строга со мной». 27-летняя женщина получила повреждение, скользя вниз по перилам. Она всегда отвечала подобными выходками на раздражение со стороны родителей, а позже — со стороны мужа. «Возможно, мне надо было хоN.. W. Ackerman & L. Chidester: «"Accidental" Self-Injury in Children», Arch. Pediat. 53:711, 193'6. ' рошенько подумать, но я бы не была такой, если бы они были более разумными, обращались со мной как с личностью и не были бы настолько строгими». Секретарша упала и сломала бедро. «Я спросила у моих друзей, почему я должна быть так сильно наказана. Я не помню, чтобы я сделала что-то не так, но наверно, я сделала что-то ужасное»'. В основе этого странного сочетания эмоций заложена глубоко внедренная установка, преобладающая в нашей современной цивилизации, что страдание освобождает от вины. Если ребенок делает что-то не так, его наказывают. Страдая от наказания, он освобождается от вины и таким образом вновь приобретает любовь своих родителей. Наши уголовные законы основаны на той же установке. Преступник заслуживает наказания, после чего он может вернуться в общество свободным человеком, заплатившим за свои проступки. Человеческое сознание использует тот же принцип внутри личности, действуя как внутренний судья, требующий страдания за проступки. Страдание освобождает от оков сознания вины и возвращает внутреннюю гармонию. Наиболее частой причиной чувства вины у детей являются враждебные бунтарские импульсы по отношению к родителям. Человек, склонный к несчастным случаям, сохраняет свою детскую мятежность против людей, обладающих властью, и на более поздних этапах своей жизни. Он также сохраняет чувство вины, которое он изначально испытывал по отношению к родителям. Сочетание этих двух чувств, агрессии и вины, является распространенной причиной несчастных случаА. Т. Rawson: «Accident Proneness», Psychosom. Med. 6:88, 1944. ев. Люди с сильным стремлением к самонаказанию составляют большинство среди индивидов со склонностью к несчастным случаям. Чувство вины наглядно проявляется в часто задаваемом ими вопросе сразу после произошедшего несчастного случая: «Почему это случилось именно со мной? Чем я такое заслужил?» Эти вопросы показывают, что чувство вины, хотя и не является осознанным, все же смутно чувствуется пациентом. Более двадцати лет назад я убедился в бессознательно намеренной природе определенных несчастных случаев. Я консультировал одного интеллигентного мужчину среднего возраста, страдавшего от сильной депрессии, возникшей по причине неудавшейся борьбы за существование. Он был из экономически благополучной, социально устойчивой семьи, однако женился на женщине, имевшей другой социальный статус. После женитьбы его отец и вся семья отказались дальше иметь с ним дело. Его продолжительные попытки начать хорошо зарабатывать окончились (по причине невротически обусловленных запретов) полным психическим крахом. Я посоветовал ему пройти психоанализ у моего коллеги, поскольку у меня были личные отношения с ним и его семьей и я был хорошо осведомлен обо всей этой истории. Но для него это решение оказалось затруднительным. Однажды вечером, когда он должен был принять окончательное решение, он попросил разрешения зайти ко мне для того, чтобы еще раз обсудить все за и против, однако не пришел. Его переехала машина неподалеку от моего дома. Он был госпитализирован с тяжелыми ранениями. Только на следующий день я узнал об аварии. Когда я обнаружил его в больничном отде лении, он был завернут в гипс, как мумия. Он не мог двигаться, и из всего его лица были видны только глаза сияющие эйфорическим блеском. Он был в хорошем настроении, свободный от угнетавшей его в течение последних дней меланхолии. Первые Слова, которыми он меня приветствовал, были: «Теперь я за все заплатил. Теперь я по крайней мере смогу сказать отцу все, что я о нем думаю». Он хотел немедленно продиктовать пись- „^ мо в решительном тоне, предназначенное для отца, с | требованием от него своей доли в собственности мате-| ри. Он был полон планов и думал начать новую жизнь.(| Наиболее впечатляющим в этой истории является. | эмоциональное облегчение, которое пациент получил от своего ранения. Это спасло его от груза сознания вины, застывшего в нем из-за его чрезвычайно враждебных чувств по отношению к семье, отказывающейся признать его брак. После ранения он оказался спосо- t бен свободно выразить свою агрессию и сказать отцу у все, что он о нем думает. • Встречаются также и другие бессознательные мотивы попадания в несчастные случаи на работе, такие, как желание избежать ответственности, желание получить заботу, внимание и даже желание материальной компенсации. В конечном счете человек, склонный к несчастным случаям, является импульсивным человеком, который немедленно переводит свои психические импульсы в действие. Он питает глубинное чувство протеста по отношению к чрезмерному контролю в процессе взросления — глубокую враждебность по отношению к людям, обладающим властью. В то же время он имеет строгое , сознание, которое заставляет его чувствовать себя ви- ' •1СО новатым за этот мятеж. В бессознательно спровоцированном несчастном случае находят выражение его агрессия и месть, искупающие его бунт полученными увечьями. Поскольку основные причины несчастных случаев не являются внешними, такими, как, например, поврежденный механизм или неблагоприятные условия погоды, темнота и т.д., а коренятся в человеке, который попал в несчастный случай, первичные средства предосторожности должны быть направлены на самого человека. Существует только два эффективных способа работать с человеческим фактором. Первый — изменять личность индивида, а второй — удалять человека, склонного к несчастным случаям, от профессий, связанных с сильным риском. Оба средства требуют надежных методов, с помощью которых можно определить личность, склонную к несчастным случаям. Поскольку психологические факторы, влияющие на предрасположенность человека к несчастным случаям, не являются простыми отдельными свойствами, они не могут быть обнаружены простыми методами психологического тестирования. Наиболее надежным методом является психиатрическая беседа, проводящаяся экспертом, в которой открывается вся предыдущая жизнь индивида. Склонность к несчастным случаям развивается рано и проявляется у подростков в склонности получать телесные повреждения, даже пусть только незначительные. Сочетание чрезмерного негодования и чувства вины проявляется в раннем детстве различными способами, известными опытному психиатру. ГЛАВА 15 ^ -1^ ТЕРЕЗА БЕНЕДЕК, доктор медицины ' Психосоматический подход к медицине является наиболее многообещающим в исследованиях, связанных с функциями половых органов, поскольку ни в какой другой области взаимосвязь между психологией и физиологией не является настолько тесной, как в области сексуальности. С незапамятных времен известно, что половые железы — яички и яичники — оказывают значительное влияние на характер и поведение. Кастрация, удаление яичек, равно как и стерилизация, удаление яичников, всегда осуществляется в сельском хозяйстве для изменения характера животных в целях их одомашнивания и для достижения изменения обменных процессов, благодаря чему их мясо становится более вкусным. У человека также наблюдалось, что кастрация снижает мужественность, не только потому, что она ведет к стерильности, но и потому, что она сопровождается соматическими изменениями половых признаков и эмоциональными изменениями, снижающими направленность на маскулинную активность. Похожим образом у женщин раннее удаление яичников или их врожденная недостаточность вызывает стерильность и препятствует развитию соматических и эмоциональных женских характерных черт. Эффективные эксперименты на рубеже веков установили роль половых желез (гонад) в выделении поло-' вых гормонов. Ранняя гипотеза Фрейда о том, что «на-' рушенная химия (сексуально) неудовлетворенной лич ности вызывает тревогу и таким образом ведет к возникновению других симптомов» (92), соответствовала ожиданиям других биологов его времени. В своем первом исчерпывающем исследовании по теории сексуальности (94) Фрейд выражает надежду, что эндокринология даст ответ на вопросы о нормальном и патологическом сексуальном поведении. С тех пор психоанализом была подробно изучена роль, которую сексуальное влечение и сопутствующая ему психическая энергия — либидо — играют в динамике психических процессов. Было установлено, что созревание сексуальной функции и интеграция личности являются тесно связанными между собой процессами. Но эндокринологический субстрат сексуальности не был включен в эти исследования. Эндокринология пошла своим собственным путем. После выделения и синтеза стероидных гормонов стали проводиться эксперименты на низших млекопитающих, призванные подтвердить тезис о том, что сексуальное поведение находится под влиянием простой химической регуляции. Было установлено, что у низших млекопитающих сексуальное поведение определяется циклической функцией яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющегося эстру-са — течки, — проявляющегося в форме различных видов активности, ведущей к копуляции. Наблюдения за приматами, однако, обнаруживают расхождения в пропорциональной связи между функцией гонад и ко-пулятивным поведением (Maslow — 149). Приматы могут быть стимулированы к сексуальной активности множеством факторов, независимых от эструса. У человека сложные и разнообразные стимулы, мотивирующие сексуальное поведение, могут практически полностью маскировать физиологический цикл. Когда стало очевид-->й1 ным, что сексуальное поведение не может быть объяснено просто с точки зрения функции гонад, стала изучаться роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, мотивирующих сексуальное поведение. Из множества физиологической информации мы будем упоминать только голые факты, имеющие отношение к сексуальной функции млекопитающих. У обоих полов гонады находятся под регуляцией гипофиза. С помощью определенных гормонов гипофиз влияет на рост тела и на многие другие аспекты метаболизма и с помощью гонадотропных гормонов стимулирует созревание и регулирует функции яичек и яичников. Этот процесс у мужчин проще, чем у женщин. Под влиянием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские гаметы, сперматозоиды, и группу гормонов, андро-гены', которые отвечают за соматические и эмоциональные характеристики мужественности. У женщин процесс более сложный: существует реципрокное взаимодействие между гипофизом и яичниками, влияющее на ритмические изменения секреции гонадотропных гормонов, что в свою очередь воздействует на циклическую природу активности яичников. Яичники производят женские гаметы — яйцеклетки — и две группы гормонов, производящихся последовательно: эстрогены, которые стимулируют созревание половых клеток, и прогестины, которые обеспечивают имплантацию и сохранение оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов имеют определенное влияние на вторичные половые признаки и на эмоциональные особенности женщин. Установлено, что половые гормоны абсолютно не-Химическим агентом андрогенов является тестостерон. обходимы для завершения процессов созревания, ведущих к воспроизводству потомства. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор явной реакции, а просто как агент, повышающий реактивность определенной нервно-мышечной системы к стимуляции»'. На физиологическую роль половых гормонов в организме оказывает влияние «генетически определяемая реактивность нервного механизма» (Beach — 24). У человека изначальная расположенность нервной системы к реагированию на внешние и внутренние стимулы становится высокоорганизованной под влиянием внешних (культурных) факторов, модифицирующих как стимулы, так и реакцию индивида на них. Поэтому влияние функции гонад на индивида едва ли может быть отделено от психологических факторов, определяющих развитие личности как постоянное функционирующее единство. Обзор психоаналитических концепций развития личности, включающих интеграцию нормальной детородной функции с другими функциями личности, выходит за рамки данной работы2. Чтобы пролить свет на факторы, ведущие к дисфункциям половых органов, будет обсуждаться роль эмоциональной бисексуальности в психосексуальном созревании. Пол индивида определяется хромосомной структурой гамет. Таким образом эмбрион наделяется потенциалом развития в направлении какого-либо одного Р. А. В е а с h: Hormones and Behavior. New York and London, Paul B. Hoeber, Inc., 1948. Наиболее важные динамические концепции рассматриваются в работе Александера «Основы психоанализа» (8). Обширное исследование развития личности, созданное автором данной главы, будет представлено в работе Александера и др. «Динамическая психиатрия». ••)^1 пола. Имеются, однако, данные, что такое развитие не является совершенно безопасным; что уже в утробе условия могут препятствовать развитию мужского эмбриона в плане его мужественности. Это происходит, к примеру, при наводнении мужского эмбриона женскими половыми гормонами до такой степени, что развивается «межполовой тип». Таким образом, различная степень бисексуальности при рождении может объясняться не генезом, а «внешними» гормональными условиями (Hoskins — 122). Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или проявлениям других «межполовых типов», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на влияния окружающей среды. Окружающей средой новорожденного является симбиоз, возникающий между матерью и ребенком. Через лактацию и телесную заботу мать передает влияния, которые имеют различные значения для младенцев разного пола. Гормоны, которые получает девочка от матери, равно как и идентификация с ней-в ходе развития, совпадают в отношении цели дальнейшего психосексуального развития девочки. Мальчик, однако, получает такое эндокринное влияние через лактацию, которое может усилить в нем феминный компонент; развитие мальчика на орально-пассивной стадии проходит через этап идентификации с матерью; и это также может усиливать тенденцию к бисексуальным реакциям, которые находятся в противоречии с целью психосексуального развития мужчины. Проявления психической бисексуальности могут быть замечены уже на ранних догенитальных стадиях развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует тенденцию к самоутверждению и независимости, тогда как «паинька» боится каж дого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы обеспечить себе продолжительную зависимость от матери. Неизвестно, какую роль играют эндокринные факторы в этом феномене. У детей обоих полов выделяется небольшое количество эстрогенов и андро-генов; неизвестно, однако, принимают ли эти гормоны участие в «избыточном возбуждении», запускающем догенитальное либидо (Alexander — 8). Неизвестно также, происходят ли изменения в «половых» гормонах, когда ребенок входит в эдипову фазу и устремляет свои эротические потребности на родителя противоположного пола и, таким образом, становится «виновным» и боится наказания от родителя того же пола. Не вызывает сомнения, однако, что на психодинамический итог этого решающего конфликта оказывают сильное влияние бисексуальные компоненты психосексуальной закладки зародыша. «Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания; в той же мере или даже сильнее она зависит от окружающей среды: от соблазнительности родителей и их установки на наказание, от защищенности ребенка; и последнее, но не менее важное — она зависит от предрасположенности ребенка, позволяющей ему ощущать кастрацию, потерю пениса как реальную физическую возможность. (Александер (Alexander) и Стаерке (Staercke) указывали на то, что маленький мальчик подготавливается к потере пениса такими ранними ощущениями, как потеря материнского соска для рта и как потеря экскрементов для ануса, так как он рассматривает их как часть себя. Таким же образом, ускользающие ощущения эрекции, приходящие и уходящие без всякого контроля, могут напугать ребенка.) В процессе психоанализа обычно выяв-265 ляется, что открытие женских гениталий для маленького мальчика оказывается травмой, фиксирующей в его психике идею, что пенис может быть утрачен, поскольку существуют люди без него. Для него поэтому женские гениталии могут казаться пожирающим органом, который может захватить пенис и удерживать его. Идентификация с пр&дставляющим опасность существом представляет собой наиболее эффективную защиту от страха. Через идентификацию с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»', вместо идентификации себя с отцом в стремлении любить мать он желает, чтобы его любил отец, и стремится занять место матери. Такое разрешение эдипова комплекса обладает большой ценностью в плане экономии эмоций: оно снижает страх женских гениталий, а также откладывает на более поздний момент страх перед отцовским наказанием. У девочек наблюдается похожий процесс с сильными стремлениями к маскулинной идентификации. Так, девочка, после того как она испытала гетеросек-суальные импульсы и у нее таким образом создалось впечатление, что пенис — «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем идентификации себя с отцом. Через интенсивное желание иметь пенис или с помощью иллюзии, что он есть или скоро вырастет, девочка подавляет страх мужских гениталий, и в то же время у нее развивается надежда, что мать ее любит таким же образом, как отца и/или брата. Проявления бисексуальных тенденций могут быть замечены уже на догенитальных стадиях в различных вариациях детских идентификаций. Это, однако, выводит конфликт за рамки эдиповой фазы и приводит к возникновению качественных различий между маску-линными и феминными стремлениями, между готов ностью подвергнуться риску гетеросексуального развития и стремлением его избежать по причине преобладания противоположной тенденции. Маргарет Жерар в своем обширном исследовании энуреза (99) указывает на то, что энурез как невротический симптом является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночного ужаса, содержанием которого является страх нападения взрослого противоположного пола. Этот страх мобилизует садомазохистское возбуждение, разрядкой которого является мочеиспускание. Поведение мальчиков является регрессивным, пассивным и самоуничижительным; девочки проявляют гиперкомпенсаторную активность, мотивирующуюся их маскулинной идентификацией. Из многих возможных вариантов эдипова комплекса мы выбираем один, который, повышая в мальчике феминные, а в девочке маскулинные наклонности, усиливает бисексуальные устремления личности. Фиксация потенциала развития на определенном направлении является одним из влияний эдиповой фазы на процесс развития; другим влиянием является появление новой структуры личности, которую Фрейд назвал суперэго. Это психическое образование представляет собой свод запретов, которые в нашей культуре требуют подавления сексуальной активности в детстве. С помощью контролирующего влияния суперэго психологические факторы приобретают больший вес и начинают направлять процесс полового созревания. Психическое равновесие — это баланс функций различных структур личности. Соответственно оно зависит, с одной стороны, от силы эго — его способности подавлять беспокоящие стимулы, с другой стороны — от интенсивности стимулов, пусть даже латентный пе-267 риод, период неосознаваемой сексуальности, развивается уже после того, как эдиповы стремления были вытеснены. Существуют цивилизации, в которых латентный период не является культурно обусловленным. Хотя и там общество тоже развивает средства для защиты детей от своей собственной сексуальности и от сексуальности взрослых (Mead — 151). Несмотря на строгие требования к вытеснению сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестью и одиннадцатью или двенадцатью годами) беспокоят сексуальные фантазии, и они проявляют активность, которая приводит их к конфликту с окружающим миром и с собственным суперэго. Оценивая факторы, которые могут быть ответственны за сексуальную стимуляцию в латентный период, рассмотрим следующие возможности: (1) Яркое избыточное возбуждение, проходящее через половые органы; (2) невытесняемые сексуальные стимулы вследствие специфической эндокринной стимуляции; (3) чересчур слабая способность эго сдерживать сексуальные импульсы, вследствие чего не слишком сильные импульсы могут преодолевать барьер и жаждать немедленного удовлетворения. С помощью анализа можно выявить сочетание различных факторов. Часто бывает так, что эго слабо сдерживает сексуальные импульсы, которые берут свое начало в тенденциях к конфликту. На основе психоаналитической оценки индивидуального развития можно принять во внимание ту роль, которую играют сексуальные переживания во время эдиповой фазы и в латентный период, в отношении видоизменения, ускорения и/или задержки психосексуального созревания. Но не имеется данных относительно соответствующих отклонений в эндокринных органах. Психоаналитические наблюдения показыва ют, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их компульсивное повторение во время латентного периода, а также стимулирующий их (или сопровождающий их) страх кастрации скорее тормозят, а не ускоряют завершение сексуального созревания. Фе-нишел (Fenichel) предполагает, что «каждая фиксация непременно изменяет гормональный статус» (83). Это предположение, по-видимому, достаточно сложно проверить, даже если методы эндокринологического исследования были бы более точными. В пубертате гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выделение андрогенов и овариальных гормонов, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Пубертат — физиологическое созревание гонад — приводит в движение эмоциональные процессы развития, составляющие период подросткового возраста. Тревожные симптомы подросткового возраста представляют собой проявления перестройки всей личности. Она приводится в движение повышающейся «избыточной энергией», появляющейся по причине активности гонад и других процессов роста. Было бы, однако, упрощением предполагать, что во время подросткового периода физиологически зрелая сексуальность конфликтует с сексуальным торможением, которое, возникая в виде интроецированных сексуальных запретов детства и требований социума, задерживает получение сексуального удовлетворения. В недавних исследованиях (Montagu — 167) было обнаружено, что во время подросткового периода у женщин существует период стерильности. Это показывает, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в тех цивилизациях, где процесс психосексуального развития не проходит через вытеснение и 7М латентный период. Легко ожидать, что подростковый период (и завершение физиологического созревания) занимает больше времени в нашей цивилизации, где цель сексуального созревания может быть достигнута только через примирение сексуального влечения с остальными функциями личности. Во время подросткового периода сексуальность видоизменяется от общего, приносящего удовольствие возбуждения до насущной потребности, идеальное удовлетворение которой достигается только путем коитуса с представителем противоположного пола. Усиливающаяся сексуальная энергия, однако, возрождает конфликты раннего периода развития и сопутствующие им эмоциональные реакции. Она заново нагружает каналы догенитального удовлетворения и возбуждает тревогу, сопровождавшую эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового возраста глубинная тревога является источником разобщения лиц противоположного пола. Жестокость подросткового конфликта у обоих полов определяется двумя психодинамическими составляющими: интенсивностью инстинктивной потребности под действием физиологической стимуляции; и страхом кастрации, который, будучи укоренен в конфликтах раннего периода развития, возникает заново под действием физиологической стимуляции. Подростковый процесс — это сложное взаимодействие между физиологическими и психическими силами, обычно приводящее к разрешению конфликта, связанного со страхом кастрации. . Достижение сексуальной зрелости означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в пределах того, что позволяет ему совесть. Этот факт, даже без дальнейшего анализа динамических процессов, показывает, что генитальная сексуальность взрослого человека находится под контролем высокоорганизованного эго. Генитальная сексуальная энергия на пути к достижению удовлетворения подчиняется условиям, которые определяет супе-рэго, и преодолевает препятствия, которые ставит перед ней эго; запреты суперэго и защиты эго могут задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако не только эго и суперэго, но также инстинктивные влечения могут создавать препятствия для целостности сексуальной зрелости: фиксации на догенитальных способах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревога, вызываемая догенитальными конфликтами, может направлять эту энергию в другое, инфантильное русло. Таким образом, психосексуальная энергия может быть полностью или частично израсходована интрапсихическйми процессами. В соответствии с этими соображениями касательно структуры интрапсихических процессов получается, что вариации сексуального поведения человека объясняются не тем, как выделяется сексуальная энергия, а тем, как она расходуется. Даже краткий экскурс в область взаимодействия между сексуальным созреванием и развитием личности показывает, что интеграция сексуального влечения, начиная от его догенитального источника и завершая гени-тальной зрелостью, является той самой осью, вокруг которой вращается структура личности. Если посмотреть с точки зрения сексуальной функции, то сексуальное влечение организовано различным образом у мужчины и женщины для того, чтобы создать мотивацию для функций деторождения. 271 ^ Мужская сексуальная функция осуществляется в процессе единственного акта: коитуса. Мужчина этим актом удовлетворяет свою активную гетеросексуаль-ную потребность, при этом выпуская заряд сперматозоидов в женские половые пути и осуществляя таким образом оплодотворение яйцеклетки. Мужское сексуальное влечение соответственно находится под контролем группы половых гормонов — андрогенов. У взрослых имеется корреляция между уровнем выработки половых гормонов и настойчивостью сексуальных импульсов (Pratt — 183). Однако у мужчины отсутствует регулярно повторяющийся цикл спадов и подъемов психосексуальной жизни, который можно было бы уподобить сексуальному циклу женщины. У мужчин могут наблюдаться эмоциональные колебания, которые, хотя и не происходят с регулярной периодичностью, но, по-видимому, зависят от функции гонад. Такие проявления клинически напоминают легкую депрессию. В психоаналитических материалах мы находим свидетельства изменения гетеросексуальной активности: общая экстравер-тивная деятельность, равно как и сексуальное желание, снижается; психосексуальная энергия, сосредоточенная на себе, вызывает состояние ипохондрии. У женщин такое состояние можно рассматривать как проявление низкого уровня выработки половых гормонов, тогда как у мужчин состояние, соответствующее уровню половых гормонов, не изучалось. Тенденция к эмоциональным колебаниям у мужчин, вероятно, не зависит от выработки половых гормонов. Какую бы роль ни играли половые гормоны в выработке и направлении в определенное русло гениталь ной сексуальной энергии, существуют наблюдения, показывающие, что рецепторы половых органов могут стимулироваться не только факторами, связанными с гонадами. В этом отношении мы можем рассматривать восприятие либидо как функцию психического рецептора. Обычно либидо воспринимается как вожделение, влечение, которое, передаваясь половым органам, делает их чувствительными к разрядке либидинального напряжения в акте удовлетворения. В своей недавно вышедшей статье В. X. Перлофф (W. H. Perloff— 179) описывает евнухоидного мужчину, испытывавшего ге-теросексуальные побуждения и способного к эрекции и достижению оргазма. Этот случай является необычным, равно как и похожий случай, когда девушка с агенезией яичников испытывала нормальное гетеросексуальное влечение к мужчинам. Но такие случаи показывают, что либидо и потенция могут существовать, несмотря на сниженную активность половых гормонов или их отсутствие. Другие, более обыкновенные состояния, такие, как гиперсексуальность или постклимактерическое состояние, показывают, что возможны ситуации, когда либидинальное напряжение не соответствует уровню выработки полового гормона. С другой стороны, существуют несоответствия в либидинозных ощущениях, равно как и в сексуальном поведении, которые не могут быть связаны с количеством вырабатываемых половых гормонов, измеряемым с помощью современных методов исследования. Структура интрапсихических процессов, как обсуждалось ранее, предлагает объяснения для этих феноменов. Поскольку психосексуальная энергия может быть израсходована на интрапсихические процессы, становится понятно, что генитальная сексуальная энергия, хотя и может быть результатом нор мального функционирования гонад, но не в каждом] случае достигает той эффективности, которая необхо-1 дима для интеграции психических и соматических аспектов сексуальности. ,! 2. ЖЕНСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ | У женщины отливы и приливы уровня половых гормонов вызывают взаимодействие между эндокринными функциями и психодинамйческими процессами, поддающимися обучению. Первая попытка подобного исследования была осуществлена, когда Б. Б. Рубинштейн (В. В. Rubinstein) в сотрудничестве с автором исследовали психосексуальные проявления функций яичников (28). На основе графиков изменения температуры и взятия влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла у группы женщин, проходивших психоанализ. Психоаналитические протоколы анализировались, чтобы установить, имеются ли изменения и колебания психосексуальных Проявлений пациенток и не связаны ли они как-либо с овариальным циклом. На основе такого исследования была создана схема менструального цикла. Кода независимо полученные данные были сопоставлены, было обнаружено, что они почти в точности совпадают; обоими методами удалось установить важные фазы овариальных функций. Сексуальное поведение женщины мотивируется множеством различных факторов; биологические тенденции маскируются и видоизменяются под влиянием культурных паттернов и процессов развития, определяющих индивидуальные различия в выражении сексуальности. Несмотря на сложность психологической структуры человеческой личности, исследованием бы ло установлено, что (1) эмоциональные проявления сексуального влечения, так же как и репродуктивная функция, стимулируются половыми гормонами; (2) параллельно с выработкой эстрогена мотивом поведения служит активная экстравертивная гетеросексуальная тенденция; (3) параллельно с прогестиновой фазой психосексуальная энергия направляется вовнутрь в качестве пассивно-рецептивной и сохраняющей тенденции; таким образом (4) параллельно с гормональным циклом включается эмоциональный цикл. Сочетание гормонального и эмоционального циклов представляет собой сексуальный цикл. Сексуальный цикл начинается с фазы фолликулярного созревания, во время которой начинают постепенно вырабатываться эстрогены. Активные гетеросексу-альные тенденции могут проявляться в явном или скрытом гетеросексуальном поведении, в сновидениях и фантазиях и в возрастании экстравертивной личностной активности. Действительно, эстрогены у человека, как и у низших млекопитающих, служат для осуществления сексуальной активности. В то же время эстрогены стимулируют более согласованную активность эго в других сферах, помимо сексуальных'. При оценке интенсивности гетеросексуальной потребности следует рассматривать изменения эмоциональных реакций, происходящие после ее удовлетворения или вследствие ее фрустра-ции; в последнем случае эмоциональное напряжение возрастает; в первом — уменьшается. Таким же образом необходимо рассматривать защиты против гетеросексуальных тенденций у подавляющих личностей. У них под воздействием выработки эстрогенов мобилизуются характерные защиты против сексуальности и с увеличением выработки гормонов усиливаются эмоциональные реакции. У инфантильных личностей тревога и/или враждебность по отношению к мужчинам скрывают гетеросексуальные тенден ции. Приблизительно в момент овуляции выработка эст-рогенов достигает апогея и сливается с начинающейся выработкой прогестина; такое дополнение является стимулом для максимального уровня психосексуальной интеграции, то есть биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Это выражается в повы- i шенной либидинальной готовности к принятию парт- g нера или, если это не удается, в повышенной эмоциональной напряженности; такое состояние часто характеризует преовуляционный этап. После того, как происходит овуляция, гетеросексу-альное напряжение быстро спадает и наступает период релаксации; направленность психосексуальной энергии меняется и сосредотачивается на теле женщины и его благоденствии. Происходит общая эротизация; готовность к принятию сексуального партнера обычно осознается; желание забеременеть, как правило, проявляется только в сновидениях и фантазиях. В тот момент, когда активность желтого тела (вырабатывающего прогестин) возрастает, наступает период, аналогичный «спокойному периоду» у низших млекопитающих, и длится несколько дней. Психологическая картина, соответствующая этому периоду, может быть описана как подготовка к материнству. Это может выражаться как желание или страх забеременеть и/или как агрессивное оборонительное поведение в этом отношении. Анализ такой психологической картины обычно выявляет повторение конфликтов с матерью, имевшихся у женщины в детстве, которые она может бессознательно поддерживать; здесь можно заметить стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, что особенно заметно проявляется в принятии мате ринства и желании стать матерью. В этих случаях в психологической картине преобладают фантазии о рождении детей и живой интерес к вопросам ухода за детьми. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, то выражается регрессивное желание женщины самой быть ребенком и получать заботу, обычно сопровождаемое депрессивным настроением. Если зачатия не происходит, выработка прогестина снижается и образующийся в результате низкий уровень гормона характеризует предменструальную фазу цикла. В эмоциональных реакциях женщины проявляется ее ощущение «умеренной степени овариальной де-фицитарности»', характерной для предменструальной фазы. Одновременно с этим имеет место частичная регрессия психосексуальной интеграции и в мотивацион-ных аспектах психологической картины возникают до-генитальные — обычно анально-садистические или выделительные — тенденции. Этим, а также увеличением общей раздражимости симпатической нервной системы можно объяснять тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как повторяющийся женский невроз (Chadwick — 46). В его симптомах наблюдается заметная вариативность: мрачное состояние духа и страх кровотечения оживляют идею о том, что менструация тождественна кастрации; так инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях и могут мотивировать раздражительность после пробуждения. В других случаях утомление, склонность к прихотям и приступы плача показывают депрессивное состояние. Гормональное состояние само по - R. G . Hoskins: Endocrinology. New York, W. W. Norton & Company, Inc., 1941. себе варьирует, таким образом, у различных индивидов предменструальная фаза имеет различное эмоциональное сопровождение; оно может также изменяться у одной и той же женщины от цикла к циклу. Психоаналитическая картина поздней предменструальной фазы выявляет корреляции с (а) низким гормональным уровнем, что является следствием одновременного понижения уровня обоих гормонов; (б) снижением уровня про-гестина и началом выработки эстрогена и (в) снижением уровня прогестина и увеличением выработки эстрогена. В последнем случае выделительная тенденция, совпадающая со снижением уровня прогестина, соединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется повышенной напряженностью, которая придает всем видам активности в эти дни характер влечения. Во многих слу"; чаях женщину удовлетворяет то, что она делает больше.1 работы, чем в остальное время; но чаще всего женщи-1 ны жалуются на беспокойство, сопровождающее их гиперактивность. В то же время сексуальное желание является более настойчивым, чем во время прочих фаз сексуального цикла. Описывая данный феномен с точки зрения эго, можно определить его как регрессию, как будто эго частично лишено своей интегрирующей способности и не может служить связующим звеном '{ для различных потребностей; все желания настоятельны, все фрустрации невыносимы; все эмоции слабо контролируемы и женщины менее спокойны, чем в другие фазы сексуального цикла. К счастью, реакция на пред-менструальные гормональные колебания не остается одинаковой в течение всего репродуктивного периода женщины. В ходе дальнейшего сексуального созрева ния, особенно после рождения ребенка, регрессивные явления сглаживаются адаптивными процессами развития. Конец сексуального цикла отмечен менструацией, признаком наступления которой служит резкое падение выработки гормона и которая продолжается несколько дней. Вскоре после наступления менструации напряженное настроение смягчается, возбудимость снижается, и взрослая женщина обычно принимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки, как правило, длятся начиная с предменструальной фазы и до начала менструации. И хотя можно выдвинуть объяснение на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующая психологическая картина может быть проинтерпретирована как сожаление об упущенной беременности. В этот период женщины часто вспоминают какие-нибудь грустные переживания или сожалеют о прежних абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они идентифицируют менструальное кровотечение с экскрементами и таким образом гениталии воспринимаются как грязные и обесцениваются. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается новый фолликулярный цикл, при этом возобновляется сексуальная стимуляция и ощущение хорошего самочувствия. Вот, собственно, и весь схематический набросок сексуального цикла, но этого достаточно, чтобы показать, что циклические гормональные колебания направляют эмоциональные процессы взрослой женщины по определенному руслу. По другую сторону баррикад находится влияние эмоциональных факторов на гонады. Сравнительнре ис следование ряда циклов одной женщины обнаруживает влияние, которое стимулирующие и подавляющие эмо^ циональные факторы оказывают на течение гонадноро цикла. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или задерживать менструацию; хуже известен тот факт, что под воздействием такого влияния время наступления овуляции также может варьировать. К примеру, удовлетворение или возбуждение в ходе гетеро-сексуальных половых отношений может способствовать овуляции, тогда как фрустрация или страх могут задерживать ее наступление. Колебания во времени наступления овуляции таковы, что, по-видимому, у человеческого вида не существует устойчивого бесплодногр периода (хотя приблизительно такое состояние дости^ гается в последнюю неделю перед менструацией). По'| хожим образом эмоциональные факторы влияют на чис-| ло овуляций, частоту ановуляторных циклов и симпто?| матику предменструальной фазы — у одних женщиН| сильнее, у других слабее. Сравнительное исследованиеа сексуальных циклов у нескольких женщин обнаружив j ло, что характер цикла проявляется в соответствии (Sj-конституциональными и средовыми факторами, опре^ деляющими структуру личности. Наиболее очевидна?^ характеристика цикла — его продолжительность — тоЖ есть промежуток между двумя менструациями. Сред-д няя длина цикла — 28 дней; у некоторых женщин мен-Ц струация наступает с интервалами в 21—23 дня; у дру-Д гих продолжительность цикла — от 32 до 35 дней, чтоД тоже в пределах нормы. Важной особенностью структуры гормонального цикла является сложная взаимосвязь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла. Прогестин — это специфический женский гормон. Эстроген может вырабатываться в разной степени с самого детства (причем у обоих полов), тогда как про-гестин развивается только после наступления половой зрелости как функция яйцеклетки. Понятно, что относительная нехватка или избыток прогестина, а также его связь с выработкой эстрогена, определяют особенности цикла. Если женщина достигает нормальной сексуальной зрелости без травматической фиксации надо-генитальных фазах, гормональные циклы — то есть связь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла — будут нормальными; имеется в виду нормальная овуляция и нормальная продолжительность цикла. Если — по причине строения тела, или из-за травмы, или вследствие сочетания обоих факторов — происходит фиксация на догенитальный уровень, расстройство психосексуальной зрелости будет отражаться на цикле. Например, у пуэрильных, бисексуальных женщин прогестиновая фаза не развивается полностью; циклы у них обычно короткие. У женщин, в чьей инфантильной фиксации преобладают рецептивные удерживающие тенденции (к примеру, в случае булимии, ожирения), — обычно длительные прогестероновые фазы, а также длинные циклы. Если психосексуальное развитие более заторможенное, цикл характеризуется длительными периодами с низким уровнем гормона; менструации могут происходить нерегулярно в пределах нормального диапазона. Характер гормонального цикла раскрывается на фоне факторов, определяющих психосексуальное развитие, тогда как психодинамическое течение цикла снова и снова повторяет ход развития в сжатой форме. Исследование сексуального цикла позволяет сделать важные выводы относительно организации женского сексуального влечения. В соответствии с двумя следование ряда циклов одной женщины обнаруживав влияние, которое стимулирующие и подавляющие эмо< циональные факторы оказывают на течение гонадного цикла. Хорошо известно, что эмоции могут провоциро вать или задерживать менструацию; хуже известен тот факт, что под воздействием такого влияния время на-Ц ступления овуляции также может варьировать. К при—, меру, удовлетворение или возбуждение в ходе гетеро-р сексуальных половых отношений может способство-i вать овуляции, тогда как фрустрация или страх могут задерживать ее наступление. Колебания во времени на-| ступления овуляции таковы, что, по-видимому, у чело-, веческого вида не существует устойчивого бесплодного; периода (хотя приблизительно такое состояние достигается в последнюю неделю перед менструацией). Похожим образом эмоциональные факторы влияют на чис-, ло овуляций, частоту ановуляторных циклов и симпто-i матику предменструальной фазы — у одних женщин сильнее, у других слабее. Сравнительное исследование сексуальных циклов у нескольких женщин обнаружило, что характер цикла проявляется в соответствии с конституциональными и средовыми факторами, опре-| деляющими структуру личности. Наиболее очевидная! характеристика цикла — его продолжительность — то| есть промежуток между двумя менструациями. Сред-Ц няя длина цикла — 28 дней; у некоторых женщин мен-Д струация наступает с интервалами в 21—23 дня; у других продолжительность цикла — от 32 до 35 дней, что тоже в пределах нормы. Важной особенностью структуры гормонального цикла является сложная взаимосвязь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла. Прогестин — это специфический женский гормон. Эстроген может вырабатываться в разной степени с' самого детства (причем у обоих полов), тогда как про-гестин развивается только после наступления половой зрелости как функция яйцеклетки. Понятно, что относительная нехватка или избыток прогестина, а также его связь с выработкой эстрогена, определяют особенности цикла. Если женщина достигает нормальной сексуальной зрелости без травматической фиксации надо-генитальных фазах, гормональные циклы — то есть связь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла — будут нормальными; имеется в виду нормальная овуляция и нормальная продолжительность цикла. Если — по причине строения тела, или из-за травмы, или вследствие сочетания обоих факторов — происходит фиксация, на догенитальный уровень, расстройство психосексуальной зрелости будет отражаться на цикле. Например, у пуэрильных, бисексуальных женщин прогестиновая фаза не развивается полностью; циклы у них обычно короткие. У женщин, в чьей инфантильной фиксации преобладают рецептивные удерживающие тенденции (к примеру, в случае булимии, ожирения), — обычно длительные прогестероновые фазы, а также длинные циклы. Если психосексуальное развитие более заторможенное, цикл характеризуется длительными периодами с низким уровнем гормона; менструации могут происходить нерегулярно в пределах нормального диапазона. Характер гормонального цикла раскрывается на фоне факторов, определяющих психосексуальное развитие, тогда как психодинамическое течение цикла снова и снова повторяет ход развития в сжатой форме. Исследование сексуального цикла позволяет сделать важные выводы относительно организации женского сексуального влечения. В соответствии с двумя фазами женской сексуальной функции имеется две тенденции, действующие последовательно: активная тенденция, цель которой — сделать безопасным сексуальный акт, и пассивная (рецептивно-удерживающая) тенден. ция, действующая для обеспечения безопасности функций беременности. Хелен Дойч (Helene Deutsch -- 63) путем психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что специфическими качествами женской психики являются «тенденция к интроверсии» и «глубинная пассивность». Изучение сексуального цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат. Так как эти тенденции начинают проявляться в определенные промежутки времени, совпадающие с, периодом активности специфически женского полово-; го гормона, прогестина, мы можем с уверенностью пред^ положить, что психодинамические тенденции, направленные на эмоциональную подготовку к материнству, представляют собой истинное свойство женского психосексуального начала. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям