Задачи восстановления нарушенной вследствие травмы психической деятельности и социальных связей решаются в три этапа (8): Восстановительная терапия воздействия
|
|
Скачать 422.99 Kb.
|
Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой 30 ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова 30.1. ПОНЯТИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЕЕ ЭТАПЫ Под психиатрической реабилитацией при черепно-мозговой травме понимается проведение мероприятий, направленных на восстановление прежнего (или максимально приближенного к нему) психического и социального статуса пострадавших. Этот вид помощи больным является одним из важных компонентов комплексной реабилитации, включающей также мероприятия, направленные на восстановление двигательных, речевых и бытовых навыков. Задачи восстановления нарушенной вследствие травмы психической деятельности и социальных связей решаются в три этапа (8):
^ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Расстройства психической деятельности, отмечаемые практически во всех случаях травматического поражения мозга, требуют особого активного внимания со стороны врачей и медперсонала, специальных усилий по их преодолению и предотвращению нежелательных последствий возможного неадекватного поведения больных. Условия, в которых осуществляется психиатрическая реабилитация, различаются в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики и ее соотношения с неврологическими и соматическими нарушениями. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравматологических учреждениях, где получают помощь больные без выраженных психических расстройств, мероприятия по восстановлению психической деятельности осуществляются врачами и персоналом, как правило, не имеющими психиатрической квалификации. В медицинских центрах, имеющих штатного консультанта-психиатра, последний оказывает лечебную, диагностическую и методическую помощь в реабилитации пострадавших, работая в тесном сотрудничестве с нейротравматологами, логопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре. Если в штате учреждения психиатр отсутствует, то для больных, нуждающихся в психиатрической помощи, вызывается психиатр районного психоневрологического диспансера или (в неотложных случаях) — скорая психиатрическая помощь. При наличии грубой психопатологической симптоматики, обусловливающей непосредственную 499 ^ опасность для себя и окружающих, если нет необходимости в интенсивной нейротравматологической (реанимационной и нейрохирургической) помощи, психиатр-консультант может принять решение о переводе в специализированное психиатрическое учреждение — психосоматическое отделение (при наличии в состоянии грубых сомато-не-врологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купированию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реабилитационное учреждение или на внебольничные условия.Необходимо учитывать, что деятельность врачей-психиатров на территории России регламентируется Законом Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (принят 2 июля 1992 года, N 3185-1). Согласно статье 23 этого закона (6), психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения о виде такой помощи. Осмотры больных психиатром проводятся по просьбе или с согласия обследуемого (у детей — с согласия родителей). Недобровольное освидетельствование может быть проведено, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, вызванные тяжелым психическим расстройством, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя и окружающих; б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизнен ные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо бу дет оставлено без психиатрической помощи, В случаях, предусмотренных пунктом а), решение об освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, для случаев под пунктами б) и в) необходима санкция судьи. Если в состоянии больного нет признаков непосредственной опасности для себя и окружающих, врач обязан представиться как психиатр; данные осмотра и причины обращения к врачу-психиатру фиксируются в медицинской документации. Эти сведения, согласно статье 9, а также сам факт обращения за психиатрической помощью, является врачебной тайной, охраняемой Законом. Недобровольный перевод в психиатрический (психосоматический) стационар, согласно статье 29, может быть осуществлен до постановления судьи, если обследова- ние и лечение больного возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает признаки, перечисленные в статье 23 (см. выше). Опыт консультативной работы в нейротравматологических отделениях показывает, что у больных с ЧМТ наиболее частыми и характерными клиническими состояниями, при которых возможно появление признаков опасности для окружающих, являются: 1) различные виды возбуждения в рамках спу танности сознания, при сумеречном и делириоз- ном состояниях, а также при маниакальном и пси- хопатоподобном (возбудимый вариант) синдромах; 2) галлюцинаторные и бредовые расстройства. Опасность для себя чаще всего определяется:
Участие психиатра является крайне желательным и полезным, когда требуется: а) характеристика функционального состояния пораженного мозга; б) оценка результатов лечения (до- и послеопе рационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке); в) психопатологическая квалификация при про ведении различных экспертиз — врачебно-трудо вой, военно-врачебной и судебно-психиатрической; г) коррекция реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии при:
Адекватная индивидуальная программа реабилитации может быть разработана только в том случае, если в полной мере учтены: 500 ^
30.3. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ 30.3.1. Краткая характеристика лекарственных препаратов с психотропным действием Для психофармакотерапии используются препараты, которые нормализуют нарушенное психическое состояние или ускоряют восстановление психической деятельности после ЧМТ. В нейротравматологии применяются шесть основных классов лекарственных препаратов с психотропным действием — нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, препараты нейрометаболического действия (в первую очередь — ноотропы) и антиконвульсанты. Препараты одного и того же класса могут существенно различаться между собой по спектру психотропной активности. В связи с этим каждый класс можно условно разбить на группы в соответствии с преимущественным клиническим эффектом. 30.3.1.1. Нейролептики К этому классу относятся средства, главным клиническим действием которых является затормаживающее действие в отношении возбуждения, ажитации, агрессивности и редуцирующее действие в отношении продуктивных (галлюцинаторных, иде-аторных, поведенческих) расстройств. Применение малых доз может оказывать стимулирующее действие, средних и высоких — отчетливое седативное. Главным образом эти препараты воздействуют на подкорковые структуры. При необоснованном применении, завышении дозы могут препятствовать восстановлению после ЧМТ (28), ухудшать познавательные функции (44). В соответствии с преобладающим клиническим действием можно выделить три группы нейролептических препаратов (см.табл. 30-1). /. ^ действия. Используются для купирования различных видов психомоторного возбуждения. Если в его структуре преобладает агрессивность и импульсивность, а тревога и подавленность практически отсутствуют, возможно применение аминазина; при тревожном, боязливом возбуждении — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упорной бессоницей — пропазина и малых доз лепо-некса. Высокие дозы последнего могут быть с успехом применены при всех видах возбуждения, связанного с ЧМТ (1). Эффективным и перспективным представляется новый препарат сероквель, почти не вызывающий, в отличие от других препаратов этой группы, сонливости и ослабления познавательных функций. У сероквеля также практически отсутствуют и другие основные побочные эффекты препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортостатически-ми явлениями, наиболее выраженный у аминазина и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофамиполитический, наиболее частый при применении аминазина, практически отсутствующий у хлорпротиксена, лепонекса. ^ Применяются в основном для лечения галлюцинаторных и бредовых расстройств. Их седативное действие менее выражено, чем у препаратов первой группы. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чувственный бред, показаны галоперидол и триседил, при доминировании идеаторного компонента бредовых расстройств — трифтазин и пипортил, при сочетании психоза с грубыми расстройствами поведения — модитен. Высокую антипсихотическую активность и целесообразность применения при ЧМТ обнаружил новый препарат рисполепт (40), который к тому же не только не угнетает когнитивные функции (как другие препараты этой группы), а в ряде случаев способствует их восстановлению. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, значительно более выраженный, чем у нейролептиков других групп; наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом, редок при терапии рисполептом; для его купирования, а часто и профилактически, применяют холинолити- 501 ^ Таблица 30-1 Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с ЧМТ  ческие препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс, однако, их применение в нейротравматологии ограничено из-за выраженного угнетения когнитивных функций и чувствительности. ^ пограничные расстройства. Эту группу часто называют «малыми» нейролептиками (12). Чаще всего используются для лечения психопатоподобнътх и не-врозоподобных расстройств, но могут применяться и в других случаях, например, когда использование препаратов первых двух групп невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролептического, гипотензивного или токсического. Для коррекции возбудимого поведения чаще применяются неулептил и сонапакс, при сочетании элементов негативизма со снижением побуждений — френолон, при преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной — этаперазин и терален, при депрессивной окраске переживаний — эгло-нил и сонапакс; влияние на истерические нарушения наиболее выражено у сонапакса, а на ипохон- дрические — у этаперазина, тералена и френолона. Мальте дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулеп-тила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных эффектов — умеренный экстрапирамидный, который наиболее выражен у не-улептила, отсутствует у сонапакса. Последний оказывает нерезкое холинолитическое действие. 30.3.1.2. Антидепрессанты К этому классу относятся препараты, главным клиническим действием которых является редуцирующее влияние на различные виды депрессии. По преобладающему действию выделяют две группы антидепрессантов (см.табл. 30-2). ^ лирующим действием. Препараты этой группы используют для лечения депрессии с заторможенностью, апатией, тоской, безрадостностью. Чаще всего их антидепрессивное действие сопровождается активизацией больных. Но могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных. Распределение 502 ^ Т аблица 30-2Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ  суточной дозы в течение дня должно производиться таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола). Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны мелипрамин, анафранил и прозак (41, 47); при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил (48), пиразидол и паксил, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрессии. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее выраженный у мелипрамина и анафранила, малозначимый у петилила и практически отсутствующий у прозака, паксила, пиразидола; последний может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина у ряда больных в начале лечения может провоцировать развитие вегетативных кризов с потливостью, тремором, ощущением сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вызвать серотонинэргический синдром с тремором, нарушением пищеварения, снижением аппетита. 2. Антидепрессанты с преимущественно седатив-ным действием. Показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться на вечерние и ночные часы. При выраженной тревожной депрессии, особенно с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин (26); при неглубокой по- давленности с элементами тревоги преимущество имеют лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции. При плохой переносимости других антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитический эффект является основным и в этой группе, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила, отсутствует у коаксила. 30.3.1.3. Транквилизаторы В этот класс входят препараты (см.табл. 30-3), обладающие успокаивающим эффектом, сочетающимся с чувством расслабления, улучшения общего самочувствия и вегетостабилизирующим действием. Преимущественно влияют на лимбические структуры головного мозга. Являются особенно эффективными при лечении пограничных психических нарушений. /. Транквилизаторы с эффектом заметного торможения. Препараты этой группы уменьшают страх, напряжение, раздражительность; способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях за счет снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию; при ее отсутствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы. Наиболее сильными представителями этой группы являются феназепам и лоразепам, они показаны при всех видах пограничных расстройств, особенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохонд- 503 ^  Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ Таблица 30-3 рических расстройств. При возбудимых психопато-подобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен реланиум; при неврозоподобных нарушениях, особенно с неприятными ощущениями в области сер-дпа — тазепам и элениум, при невротически обусловленной бессонице — эуноктин (последнее время предпочтение отдается новому классу снотворных средств, представителями которого являются ивадал и имован), яри необходимости избежать ми-орелаксации — мепробамат. Основным нежелательным эффектом является возможная при применении практически всех препаратов этой группы чрезмерная седация с ослаблением сосредоточенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. Часто оказывают миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Возможно образование психологической зависимости, и даже — токсикоманических тендендий, которые наиболее часто развиваются при длительном приеме реланиума. ^ можения. Другое название — «дневные» транквилизаторы. В отличие от предыдущей группы не вызывают сонливости. Могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. Для снятия легких тревожности, напряжения, раздражительности показан рудотель, при вегетативной лабильности — грандаксин. Небольшая миорелаксация может быть при приеме рудотеля, грандаксин в некоторых случаях усиливает возбудимость. 30.3.1.4. Психостимуляторы Препараты этой группы (см.табл.30-4) повышают двигательную и интеллектуальную активность, увеличивают скорость протекания психических актов; применяются при аспонтанности и адинамии. ^ Оказывают общее стимулирующее действие в отношении всех психических процессов. Ускоряют мышление,  504 Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ Таблица 30-4 ■■' Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой устраняют чувство усталости и сонливости. Применяются при вялости, заторможенности, апато-абу-лических и ступорозных состояниях. Сиднокарб наиболее эффективен у больных с адинамией, снижением инициативы, отсутствием бодрости и работоспособности в рамках неврозоподобных расстройств; сиднофен показан при астено-депрессив-ной симптоматике.Побочные эффекты у сиднокарба, являющегося более сильным препаратом, выражены заметнее, чем у сиднофена; среди них — периферическое адреномиметическое действие, эйфория, бес-соница, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях при терапии психостимуляторами провоцируется обострение продуктивной психопатологической симптоматики (27). 2. Актопротекторы. Улучшают качество протекания и продуктивность психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая специфической тропноетъю к определенным функциям разных полушарий (4), активизируют психомоторную или психосенсорную сферы. Амиридин предпочтительнее применять в случаях преобладания нарушения психических процессов, зависимых от левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадениях). Бемитил лучше использовать при нарушениях функций, зависимых от правого полушария (например, при нарушении восприятия пространства и времени). Наиболее частые побочные эффекты: холино-миметический, повышение судорожной готовности и мышечного тонуса, появление раздражительности при приеме амиридина; возбудимость, нарастание эйфории и появление конфабуляций при приеме бемитила. 30.3.1.5. Средства нейрометаболического действия К препаратам этого класса относятся средства, которые прямо или косвенно улучшают обмен веществ в центральной нервной системе. Применяются во всех периодах ЧМТ. Целесообразно одновременное назначение препаратов каждой из трех групп (см.табл. 30-5): 1. Ноотропы. Повышают эффективность психической деятельности больных, воздействуя на ин-тегративные функции головного мозга, стимулируя нейрометаболизм и защищая мозг от гипоксии (13). Из-за наличия стимулирующего компонента действия у большинства этих препаратов их следу- ет назначать в утренние и дневные часы. Исключение составляют обладающие седативным действием фенибут, оксибутираты натрия и кальция. Ноотропное (воздействие на идеаторные процессы, критику и самоконтроль), мнемотропное, антиастеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действия наиболее выражены у ноотропила, несколько слабее — у энцефа-бола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидис-кинетическое, антиэпилептическое, легкое транквилизирующее действие — у пантогама и фенибута, антидепрессивное и стимулирующее действие — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и аце-фена, седативное — у фенибута и оксибутиратов. Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приводить к обострению продуктивной симптоматики. ^ К психотропным эти препараты можно отнести лишь условно. Нейрометаболический эффект этих средств является частью общего действия на обмен веществ в организме. Из препаратов метаболического действия наиболее неспецифичный эффект оказывают витамины группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при даче per os) оказалась особая форма витамина В1 — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным дополнением к ноотропной терапии или даже ее альтернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, благотворно влияющие на белковый обмен. Обнаружены полезные в плане коррекции дефицитарных нарушений свойства у семакса — нового синтетического полипептида, разработанного в НИИ молекулярной биологии; этот препарат, в частности, ускоряет выход из корсаковского синдрома (18), способствует улучшению восприятия времени. Хороший эффект при подкорковых нарушениях дают дофа-минергические препараты наком (29) и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин (37), L-тироксин. Улучшению корковых способствуют глицин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулируя обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс дефицитарных нарушений отмечен при лечении новым итальянским препаратом глиатилином, который засчет повышения уровня ацетилхолина улучшает функционирование центральных и периферических нейронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и другие метаболические препараты, улучшающие энер- 505 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Т аблица 30-5 ^  гетический обмен в тканях, в том числе нервных — неотон, когитум, оротовая кислота. 3. Цереброваскулярные препараты. Нейрометабо-лическое действие этих средств опосредовано ге-модинамическими эффектами. Некоторым психостимулирующим действием обладает кавинтон; несколько менее оно выражено у сермиона, тана-кана, вазобрала; циннаризин, напротив, оказывает легкий седативный эффект. 30.3.1.6. Противоэпилептические препараты Необходимость применения препаратов этого класса при ЧМТ обусловлена частым возникновением эпилептического синдрома в разные сроки после травмы. Они назначаются с целью предупреждения и/или устранения уже возникших эпилептических припадков. Их действие (особенно у барбитуратов) связывается с преимущественным влиянием на ретикулярную формацию, выражающемся в повышении порога судорожной готовности. Депакин и карбамазепин могут применяться в качестве нормотимиков — препаратов, стабилизирующих эмоциональное состояние (32, 39) Целесообразность профилактики судорожного синдрома при ИМТ внастоящее время подвергается сомнению, что отражено, в частности, в американских стандартах оказания помощи пострадавшим из профилактики, особенно приочаговых поражениях мозга и при снижении порога пароксиз-мальной активности на ЭЭГ. Рекомендуют однократный вечерний прием фенобарбитала (люминала) в дозе по 25 мг на ночь, содержащих его смесей или других препаратов в дозах, эквивалентных 25—50 мг люминала (бензонал 100мг, финлепсин 200 мг или депакин 300мг), начиная с первых суток после травмы (особенно при использовании препа- 506 я-шятт Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой ратов, оказывающих стимулирующее действие на нервную систему) и продолжают в течение 1—2 лет.При лечении больных с уже возникшими пароксизмами необходим трехразовый прием антикон-вульсантов, поскольку концентрация в крови после приема практически всех противосудорожных препаратов держится 6—8 часов. Исключением является депакин-хроно, который применяется два раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение проводится длительно (несколько лет), изменения осуществляются осторожно, нерезко. При выборе препаратов может учитываться структура припадков, однако большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его переносимость больным. Из барбитуратов наиболее часто применяются фенобарбитал (в разовой дозе не выше 25 мг и в суточной не выше 100 мг) и бензонал, из остальных препаратов — финлепсин и депакин. Барбитураты обладают некоторым преимуществом при генерализованных судорожных пароксизмах, особенно если преобладает тонический и то-нико-клонический компонент, а также при приступах, возникающих в первую половину ночи. Бензонал эффективен при простых фокальных припадках. Финлепсин успешно предотвращает сложные и простые фокальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припадки, возникающие во вторую половину ночи и при пробуждении. Депакин в дозах 20—30 мг/ кг может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности, с преобладанием клони-ческого компонента (изолированно или в сочетании с клоназепамом). Суксилеп рекомендуется при миоклонических приступах, пароксизмах с кратковременной утратой сознания. Недавно введенный в практику ламиктал, препятствующий избыточному выбросу глутамата (патогенетическое звено эпилептических приступов, на которое не действуют другие антиконвульсанты), используется для преодоления резистентности к противо-приступной терапии. При замене одного препарата на другой необходимо учитывать эквивалентность дозировок по фенобарбиталу (см.табл. 30-6). Все изменения влечении (наращивание или снижение доз, замена препарата) должны быть постепенными, растянутыми во времени (14). При выборе антиконвульсантов и их дозировок, кроме структуры приступов, необходимо учитывать также частоту припадков (см. табл. 30-7); возраст (см.табл. 30-8), вес и другие индивидуальные особенности больного; эффективность уже принимаемых больным противоэпилептических средств и их переносимость больным. При резистентности к одному препарату переводят на другой или назначают комбинацию из нескольких.  ^ Таблица 30-6 507 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  ^  разной частоты ^  Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют (3): ^ головокружения, нарушения координации, атаксия, дизартрия, нистагм, тремор — наиболее выраженные у дифенина и барбитуратов;
6) эндокринно-обменные (воздействие на гипо- физарно-надпочечниковую систему) — миксиде- ма, исхудание, импотенция, гиперпигментация, гипертрихоз — возникают при длительном приеме дифенина, гексамидина. Из приведенных выше данных о побочных эффектах противоэлептических припаратов видно, что наиболее безопасным в применении является де-пакин, несколько менее — фиилепсин; остальные препараты из-за побочных эффектов в настоящее время применяются все реже.  Рис. 30-1. Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур 508 Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой 30.3.2. Общие принципыпсихофармакотерапии При лечении психических нарушений у пострадавших с ЧМТ следует соблюдать следующие принципы: 1) Адекватность выбора препарата, его дозировки и пути введения, а также учет возможных сопутствующих эффектов. Принимаются во внимание: а) синдромальная характеристика психического состояния — выраженность нарушений, соотноше ние продуктивных и негативных расстройств, вид наиболее нарушенных психических процессов. Выбор препаратов может осуществляться и с учетом их преимущественного влияния на психические про цессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорковых или корковых; правого или левого полушария мозга. Это положение, впервые сформулированное в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, иллюстрируется на рисунке 30-1, где показано, на какие структуры преимуще ственно влияют некоторые из прошедших специ альные испытания нейрометаболических средств. б) динамические особенности психического состо яния — длительность расстройств, суточные изме нения, наличие пароксизмальных нарушений. При дли тельно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препа раты и их сочетания в более высоких дозах для пре дотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмаль ных нарушениях обязательно включение антикон- вульсантов. в) неврологическое и соматическое состояние боль ного. Этот параметр значим в плане учета сопутству ющих эффектов препаратов — как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состоя ния диктует и выбор пути введения лекарств: па рентерального при желудочно-кишечных нарушени ях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций. г) индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожи лых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответ ствующими побочными эффектами. Часты побоч ные и парадоксальные эффекты препаратов и у боль ных с моторным или сенсорным левшеством. 2) Постепеннное наращивание дозировок, предпоч тение минимально эффективных доз препаратов. Все описанные выше препараты назначаются вначале в минимальных дозах, затем их постепенно увеличивают до появления первых признаков положительного эффекта; дальнейшее наращивание осуществляется после определенного периода времени, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоянии и побочных эффектов. 3) Комплексность лечения — одновременное на значение нейрометаболических средств из разных клас сов и групп в сочетании с немедикаментозным воз действием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, поскольку дозволяет воздействовать на разные зве нья патологического процесса. Важно при этом из бежать разнонаправленных воздействий, дублиро вания механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы. 4) Непрерывность воздействия. Лечение про дуктивных нарушений осуществляется до их полно го купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств — чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между кур сами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома — длительной монотонной терапией с осторожными нерезкими изменениями. 30.3.3. Психофармакологическое лечение основных психопатологических синдромов В литературе критерием эффективности использования психотропных препаратов при ЧМТ является улучшение познавательных процессов и поведения (34). Более дифференцированный подход к лечению больных может быть основан на синдромаль-ной оценке психических нарушений. /. ^ (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы). Лечение проводится непрерывно чередующимися курсами. Часто целесообразно одновременное применение препаратов из разных подгрупп. При составлении схемы лечения учитываются следующие критерии отбора препаратов: а) ведущий механизм действия: ноотропный, общеметаболический, цереброваскулярный или ак-топротекторный; б) преимущественное влияние на 509 ^ медиаторные процессы: ГАМК-ертическое (ноот-ропил, пантогам, фенибут, аминалон, бемитил); холинергическое (амиридин, глиатилин); дофами-нергическое (наком, L-DOPA), другое и смешанное (ацефен, энцефабол, глицин, глютаминовая кислота); в) преимущественное влияние на функции мозговых структур: стволово-подкорковых (наком, леводопа); левополушарных (амиридин, гдиатилин); правополушарных (бемитил, кортек-син, семакс); г) действие на психомоторную активность: значительное усиление (ноотропил, оро-цетам, энцефабол, амиридин, бемитил, наком, кавинтон), умеренное усиление (пантогам, аминалон, семакс, церебролизин, сермион, танакан), ослабление (фенибут, глицин, циннаризин); д) путь введения: парентеральный, пероральный, эндоназальный (в том числе с электрофорезом), трансорбитальный (только с электрофорезом), смешанный; е) длительность курса: от 7 дней (семакс) до 4 месяцев (пантогам, наком, фенибут).На фоне активирующей терапии возможно назначение и профилактических доз антиконвульсан-тов. Например, при тяжелой ЧМТ с двусторонним корково-подкорковым поражением, проявляющемся в виде интеллектуально-мнестического снижения с ослаблением критики и инициативы можно назначить: ноотропил 0,4 — 2 капе, утром, 1 капе. днем; кавинтон 0,005 — 1 таб. три раза в день, наком — 1/2 таб. утром 1/2 таб. днем, финлепсин 0,2 — 1 таб. на ночь. При корсаковском синдроме лучше использовать нейропептиды (семакс, кортексин) и препараты с витамином В1 (бенфогамма, миль-гамма). При аспонтанности, диемнестическом синдроме преимущества имеют холинергические препараты (21), в частности амиридин и глиатилин; могут использоваться и дофаминергические — наком, бромкриптин и др.
используются транквилизаторы с эффектом заметного торможения, при наличии подавленности или тревоги — антидепрессанты из соответствующей группы. 4. Продуктивные эмоциональные нарушения. При маниакальных состояниях показаны нейролепти ки (преимущественно седативные) и транквили заторы, при депрессиях — антидепрессанты, при дисфориях — транквилизаторы и противоэпилеп- тические средства, при тревожных состояниях — «малые» нейролептики и транквилизаторы. 5. Пограничные продуктивные расстройства. Психопатоподобные нарушения обычно лечатся «малыми» нейролептиками, предпочтительно «кор ректорами поведения» или малыми дозами риспо- лепта, а также транквилизаторами (осторожно, с учетом вероятности развития токсикомании); не- врозоподобные (астения, обсессии, истерия, ипо хондрия) — транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов и соответствующих субпсихоти ческих нейролептиков, влияющих на идеаторный компонент этих расстройств. 6. Эпилептический синдром. Требует дифферен цированного назначения противосудорожных пре паратов. Положительно влияют в качестве допол нительного компонента лечения и нейрометабо- лические средства; из ноотропов предпочтитель нее пантогам, фенибут. Необходимо помнить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий ЧМТ, таких, как рубцо- во-атрофические и воспалительные процессы, тре бующих подключения специфических рассасыва ющих, иммуномодулирующих и противовоспали тельных средств. ^ Комбинированным (фармакологическим и физиотерапевтическим) биологическим методом реабилитации является электрофорез лекарственных веществ (воздействие постоянным током, при котором одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение препаратов и создание депо). При преобладании негативных психопатологических симптомов (интеллектуально-мнестичес-кая несостоятельность, аспонтанность и т.д.) оказались эффективными эндоназальный метод с введением пикамилона, L-глютаминовой кислоты, церебролизина, витамина В1 и трансцеребральный метод с введением пирацетама. Общеукрепляющее и вегетостабилизирующес действие в отдаленном 510 ^ периоде ЧМТ оказывают трансцеребральное введение кальция; на воротниковую зону — брома, кальция и магния.Ценным дополнением к психофармакотерапии в реабилитации больных с ЧМТ и их последствиями являются средства природного происхождения, обладающие в ряде случаев психотропными эффектами. Среди методов, основанных на применении этих лекарств, наибольшее значение имеют:
взаимодополняющем их влиянии как на ускорение восстановления психической деятельности, так и на продуктивные симптомы. ^ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Опосредованным влиянием на психопатологическую симптоматику у больных с ЧМТ обладают многие физические методы лечебного воздействия: электросон, воздействие магнитным и электромагнитным полем, гипербарическая оксигенация, лазер- и иглорефлексотерапия и др. Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде травмы. При этих состояниях возможно также применение магнито-терапии (20), поскольку постоянное магнитное поле может оказывать положительное влияние на процессы мышления, памяти и внимание. Электромагнитные методики — транс краниальная магнитная (22) и электрическая (42) стимуляции могут оказывать противотревожный и антидепрессивный эффект. Лазеротерапия, направленная на рефлексогенные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также оказывает вегетостабилизирующее действие и устраняет астенические явления (2). Иногда проявляется ее влияние, близкое к эффектам ноотропов. Своевременное применение гипербарической оксиге-нации уменьшает вероятность развития амнести-ческих, аффективных и неврозоподобных расстройств (7), а также способствует редукции уже развившихся психозов (16), не влияя, однако, на развитие «лобного синдрома». Лечебная физкультура, массаж (общий и точечный), иглорефлексотерапия могут оказывать общее психостимулирующее и упорядочивающее психическую деятельность действия. 30.6. ОБЩЕОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Важную роль в повышении эффективности психиатрической реабилитации играют режим, диета, здоровый образ жизни. Все это подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного. Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составляет 1 — 2 недели, при ушибах мозга легкой и средней тяжести до 3 — 5 недель, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 6 недель. Введение 511 ^ лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.Даже практически полностью восстановившимся после ЧМТ больным требуется напоминание о необходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки (вредны, впрочем, и рекомендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и другим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться. ^ Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов воздействия при ЧМТ в настоящее время не вызывает сомнений. В свете этого требуется индивидуальное для каждого больного решение вопросов: 1) о сроках начала активизации психической и социальной деятельности; 2) о выборе адекватных методов воздействий на разных стадиях восстановления психической деятельности. Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдения принципа партнерства между врачом и больным, применяется в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способность к вербальному контакту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес-кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (критика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением). На более ранних этапах восстановления должны применяться иного рода воздействия, в частности, метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН (5). 30.7.1. Психостимулотерапия Представляет собой комплекс специальных непосредственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаруживающих грубые дефекты различных психических процессов. Теоретическими предпосылками психостимулотерапии являются:
Соответственно этому, в психостимулотерапии выделяют три основных задачи:
Эти задачи решаются путем создания специальных условий (терапия средой) и методичного осуществления различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции (45, 46). другие — познавательной (36, 43) или нейропси-хологической (19) реабилитации, третьи — поведенческой терапии (24). Все применяющиеся стимулы условно делят на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы. Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание 512 ^ тех и других воздействий. Но преобладание невербальных стимулов вначале сменяется преимущественным использованием речевых воздействий в дальнейшем.Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную активизацию правого и левого полушарий головного мозга. При этом, опираясь на относительно сохранные (восстановившиеся) процессы, стараться возобновить (или развить) нарушенные. Приемы психостимул отер апии должны осуществляться не только специалистами (врачами, методистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного. В коме и близких к ней вегетативном состоянии и акинетическом мутизме приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элементарных ощущений у больного. Целесообразно чередование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разнообразную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, информационные сообщения, которые должны исходить как от знакомых (близких), так и незнакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелательность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов — в начале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик. На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать в нем, заставить пациента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заставить вести поиск подсказок в окружающей обстановке. После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недостаточности и психопатоподобного синдромов) приемы способствуют поиску самим пациентом различных компенсаторных механизмов (например, записывание сведений при нарушениях памяти), побуж- дают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане психостиму-лотерапия приближается к поведенческой терапии). 30.7.2. Традиционная психотерапия Опыт традиционной психотерапии распространяется, в основном, на больных, перенесших ЧМТ легкой и средней степени тяжести (9, 23). Подчеркивается, что она возможна только с момента осознания факта травмы, стойкого возвращения сознания и возможности установления продуктивного контакта (10, 11). К основным видам этого вида лечения относятся: а) Рациональная психотерапия. Является разно видностью личностно-ориентированной (реконст руктивной) психотерапии (9, 15). Наиболее рас пространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с ЧМТ: состоит в том, что с больным проводятся целенаправленные бе седы с разъяснением особенностей его заболева ния и состояния, путем доказательного (логичес кого, аргументированного) убеждения вызывают ся изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательно сти и бездоказательности суждений и образа мыс лей больного. Такого рода воздействия могут про водиться любым специалистом, владеющим логи ческим убеждением, знающим больного и вызы вающем его расположение. б) Суггестивная терапия. Имеет меньшее значе ние в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно тяжелым. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специа листом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто имеет форму бездоказательной команды (при зыва или лозунга), вызывающей у больного опре деленные мысли, чувства, образы, ощущения, дви жения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном не посредственным воздействием психотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза). в) Поведенческая терапия. Состоит в закрепле нии желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок (24, 31), образовании положительных или отрицатель ных связей. г) Метод аутогенной тренировки. Это вид пси хотерапии, при котором больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, на- 513 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  правленного на улучшение самочувствия и коррекцию настроения и поведения.д) Групповая психотерапия. Включает в себя как традиционные психотерапевтические (например, поведенческие), так и психосоциальное методы воздействия. В специально создаваемой группе из пациентов с последствиями ЧМТ могут проводится, например, специальные занятия для улучшения познавательных процессов (33) или для устранения фрустрации и наркоманических тенденций (25). 30.7.3. Методы психосоциального воздействия Эти методы часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к производительному труду. При ЧМТ применяются следующие методы: а) терапия средой — воздействие путем измене ния непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциалъной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продук тивных психопатологических нарушений и способ ствовать стимуляции активности больных в преодо лении дефицитарных расстройств. При осуществлении этого вида терапии придается значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду помещений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом. Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе одного из самых важных подвидов терапии средой — семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных (30), в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Целью является не только приспособление больного к среде, но и среды к нему. б) терапия занятостью — вид социотерапии, при котором больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, име ющим характер хобби — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям. Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития различных форм проведения досуга, обогащением внутреннего мира и расширением круга интересов. Разновидностями этого вида терапии являются культтерапия (психотерапевтически ориентированное воздействие развлекательно-познавательных мероприятий), библиотерапия (воздействие чтением), музыкотерапия (воздействие музыкальными занятиями), арттерапия (воздействие изобразительным искусством) и т.д. Пассивные формы (прослушивание рассказов, музыки, просмотр кино, посещение театра) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество). в) трудотерапия — лечение производительным трудом: от простых его видов в щадящих условиях (лечебно-трудовые мастерские) до промышленной реабилитации, осуществляемых на предприятиях. Литература
514 ^
28. Goldstein L.B. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on recovery from brain injury. //J.Neu- ral.Translant.Plast,- 1995.- 4.- P. 175-92. 29.LalS., MerbitzC.P., Grip J.C.Modification of function in head-injured patients with Sinemet. // Brain Inj.— 1988.-2.-P. 225-233.
44.Stanislav S.W.Cognitive effects of antipsychotic agents in persons with traumatic brain injury. // Brain injury.— 1997.- 11.-P. 335-341.
515 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям