Процесс рационального познания объективной деятельности с помощью понятий, суждений и умозаключений

^ СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ БРЕД по Гризингеру – премордиальный (не выводимый из других психопатологических расстройств)

Это система ошибочных суждений, умозаключений, исходящих из неверных предпосылок сформированных по законам «кривой» логики с привлечением большого количества доказательств.

Признаки:

 Постепенное развитие

 Наличие фабулы (сюжета)

 Система доказательств

 Система суждений

 Бредовое мировоззрение

 Бредовое поведение  бредовая деятельность  бредовая жизнь
^

Этапы развития

1. 
   Бредовое настроение, характеризуется подозрительностью, настороженностью, мнительностью
   
2. 
   Бредовое восприятие на уровне бредового переосмысления каких то реальных событий, фактов, жизненных эпизодов.
   

• 
  не чувственное а мыслительное
  
• 
  придавание какого-то другого смысла
  

Фабула только намечается

3. 
   Бредовое толкование – возникает фабула. Убежденность почти сформировалась, но еще существует некоторое сомнение (проверка правильности своих предположений)
   
   1. 
      Бредовое поведение, направленно в основном на поиск доказательств
      
4. 
   Кристаллизация - бред полностью созрел, все сомнения позади  твердая убежденность – бредовое мировоззрение. Эта фаза сопровождается изменением аффекта, может быть чувство субъективного облегчения - «лучше знать чем подозревать».
   
   1. 
      Ч
      B-18
      еткое бредовое поведение – направленно на устранение препятствий (любого характера). Пример: бред ревности.
      

Дальнейшее развитие может идти по разному:

1. 
   Обратное развитие (чаще литическое, постепенное), однако может быть критическим, чаще при мощном активном лечении.
   

а) Редукция бреда

б) Инкапсуляция, дезактуализация

в) Распад бреда (системы) – часто при парафренном бреде  он существует в отдельных фрагментах без связующего

интерпретативного начала.

Социально менее опасен чем инкапсулированный вариант – т.к. распад бреда никогда не пойдет в бредовое поведение.

2. 
   При прогредиентности (прогрессировании)
   

а) расширение бреда, идет по 2-м вариантам:

 по фабуле (например к бреду ревности присоединяется фабула преследования).

 трансформация бреда в фабулу противоположного характера (например: бред

преследования - преследуемый начинает преследовать своих преследователей, чуть

позже возникает бред протекции, затем в бред иного происхождения и наконец в бред

величия).


По степени выраженности всех признаков систематизированного бреда с учетом этапа его развития можно выделить 3 вида:

1) ^ Паранойяльный бред – он в мах. степени отвечает всем признакам

2) Параноидный бред – политематичный, логичный. «Железность» доказательной базы исчезает, изъяны логики более заметны и общий сюжет нередко уходит от первоначальной тематики.

3) ^ Парафренный бред – лишь сохраняется тенденция к систематизации (осколки системы). Интерпретации нелепые, фабула совершенно оторвана от действительности, м.б. фантастический, конфабуляторный, экспансивный характер. Однако в ряде случает бывает т.н. систематизированная парафрения.


^ II ЧУВСТВЕННО-ОБРАЗНЫЙ БРЕД (вторичный)

Это ошибочные представления возникающие не на основе логичных предпосылок и доказательств, а вследствие чувственно-бредового восприятия всей окружающей обстановки без доказательной базы и без малейшей склонности к систематизации.

Особенности:

1) Острое начало и развитие

2) В фабулу бреда вкрапляется реальная обстановка и реальная ситуация

3) Особенности само фабулы:

 неустойчивость при мгновенном её возникновении

• 
  не требуется длительного латентного периода между восприятием ситуации и
  

приданиия её какого-то иного смысла (мгновенно идет иная трактовка увиденного).

• 
  фабула изменчива, часто носит характер сомнений, противоречивости.
  

 фабульный полиморфизм – одновременно высказывается несколько тем бреда (калейдоскопичность бредовых переживаний)

 экстенсивность психопатологических расстройств – это быстрое распространение бреда с широким охватом объектов (все что попадает в поле восприятия, в досягаемости органов чувств).

 отсутствие интерпретаций (на вопрос «почему» - «не знаю, мне кажется»).

4) Обязательное присутствие мощного аффективного компонента (тревога, страх, растерянность).

5) Факультативные признаки: вкрапление других психопатологических признаков – Psg, псих. автоматизмы.

Этапы развития:

I Инициальный период – короткий. Нарушения сна до б/с, аппетита и другие вегетативные расстройства

II Аффективные расстройства

III Бредовое восприятие – вершина бреда (апогей развития)

1. 
   Наглядный чувственный бред – бред инсценировки, двойной ориентировки, интерметаморфоза, ложного узнавания.
   
2. 
   Купирование (обрыв приступа) в т.ч. без лечения. Если не произошло купирования 
   

 3. Образный бред (воображения) – фантазии, грезы, яркие мысленные представления.


Варианты о. чувственного бреда (аффективно-бредовый Sd)

1. 
   Признаки острого чувственного, образного без систематизации
   
2. 
   Вкрапления небольших интерпретаций, но без систематизации
   
3. 
   50/50 - образный/чувственный
   

П
B-19
рогноз: чем выше уд. вес аффективной патологии (растерянности, недоумение, напряжение), фабулы нет  тем благоприятней, а чем больше интерпретаций  тем хуже.


^ ОСТРЫЕ ФОРМЫ О. ЧУВСТВЕННОГО БРЕДА

Основная структурная ЕД. – бредовое восприятие, которое характеризуется общим «ощущением» изменившейся обстановки, с оттенком угрозы и без четкой фабульности.

 Ложные узнавания – наиболее частый структурный компонент о.чувственного бреда.

М.б. как самостоятельный феномен, а может быть в структуре феномена «иллюзия двойника»  бред двойника – ^ Sd Капгра.

Вариант гипоидентификации – неузнавание знакомых («-» бред двойника двойник).

 Фреголи описал вариант гиперидентификации – узнавание знакомых в незнакомых людях (психологическое перевоплощение незнакомцев) «+» бред двойника.

 Симптом Фреголи - цепочка перевоплощений, т.е. лицо А приобретает облик лица В, потом лица С …, Д и т.д.

 Бред интерметаморфоза – бред взаимного перевоплощения (калейдоскоп)

 Бреда интерметаморфоза (как отдельный вариант)

Постоянно изменение окружающей обстановки (калейдоскопическая изменчивость)

• 
  фабула неуловима (все время меняется)
  
• 
  острота процесса (чем более выражен бред тем острее состояние)
  

больные впоследствии не могут вспомнить своих переживаний, именно за счет калейдоскопичности, т.е. не из-за расстроенного сознания.

Не следует путать с бредом метаморфозы – это бред перевоплощения самого пациента.

 Бред инсценировки – восприятие окружающей обстановки, как подстроенной, как театр, спектакль, кино как специально сделанная обстановка, или же как другое место.

 Бред особого значения (острые бредовые интерпретации).

Он наглядный – происходит оперирование представлениями, т.е. восприятие любого предмета, явления, действия содержит в себе знак, намек, угрозу и т.п., без каких либо реальных и логичных предпосылок к этому.

Здесь происходит разрыв смысла и значения, имеются элементы символического замещения понятий. ^ Очень коварный – непредсказуемый, на 100% обусловлен бредовым воображением.

В динамике может перейти в интерпретативный бред.

 Антагонистический бред (манихейский, маниизм)

Вся окружающая действительность воспринимается как борьба двух начал (свет-тьма, добро-зло, бог-сатана)


^ ПРОТРАГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ О. ЧУВСТВЕННОГО БРЕДА


 Sd Котара (меланхолическая парафрения)

В основе бред Котара (нигилистический)

1 вар. Депрессивный (меланхолическая форма)

Преобладает фон тяжелой депрессии {По МКБ – тяжелый депр. эпизод с психот. симптомами}

Бред конгруэнтен аффекту (голотимическое бредообразование).

• 
  Больные могут утверждать, что погибли их родственники или кто-то еще и это может дойти до степени громадности.
  
• 
  Также может проявляться в крайней степени самоуничижения – отрицание собственной жизни.
  
• 
  В динамике может приобрести мегаломанический характер  отрицание жизни вообще, на планете, погибли города, страны и т.д.
  
• 
  Могут быть фрагменты онейроида, особенно при реккурентной sch с депрессивными эпизодами.
  

2 вар. Ипохондрический – отрицание работы внутренних органов, в динамике отрицание существования внутри тела каких либо органов.

Катестезическое бредообразование – в основе расстройства интероцептивного восприятия, в виде отчетливых висцеральных галлюцинаций или ГОЧ.

3 вар. Нигилистическая мегаломания – отрицание всего с оттенком громадности, может входить в первые два варианта.

 Острая парафрения

Особенности:

 ^ Нет предшествующих этапов (паранойяльного и параноидного)

 Сам синдром развивается достаточно остро (несколько дней)

 Нет грубых и необратимых специфических изменений личности

 Обратимо состояние с положительным прогнозом

 ^ Наличие выражженного аффект, по типу эйфории, мании, реже депрессии.

Однако на фоне этого монотонного аффекта могут остро возникнуть эпизоды растерянности, недоумения, и

напряженности.

 В структуре о.парфрении встречаются и ложные узнавания, и инсценировки, и двойные ориентировки


B-20
(компоненты острых форм)

 Резидуальный (остаточный) бред, является вторичным.

Чаще всего развивается как момосимптом, после перенесенного острого психотического состояния (чаще расстроенное сознание). Пример: после алкогольного делирия (галлюциноза).

Содержанием резидуального бреда являются фрагменты из раннее перенесенного острого психотического эпизода.

Очень склонные к резидуальному бредообразованию эпилптические психозы (эпилепт. сумерки). Причем у эпилептиков он легко может трансформироваться в хронический эпилептический параноид.

Признаки:

 Возникает на фоне нормализации остальной психической деятельности.

 Не прогрессирует в плане усложнения фабулы (полиморфизма фабулы)

 Характерно обратное развитие, которое происходит либо литически, либо критически

 ^ Малая длительность

 Больные не являются активными носителями резидуального бреда, т.е. для его выявления необходим расспрос.

 Не сопровождается мощным аффектом

 Паралитический парафренный бред величия (при прогрессивном параличе).

Является разновидностью острой парафрении, характеризуется особой нелепостью, максимальная степень несовместимости с действительностью + оттенок громадности. Полное отсутствие систематизации.

• 
  наглядный (близок к воображению) – дементирующий процесс в ГМ – субстрат больного
  

воображения (грубо нарушает критические способности).

• 
  является вторичным от аффекта (тупая монотонная эйфория).
  

^ III МАЛОСИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ БРЕД (близок к интерпретативному)

Особенность: система как таковая выражена незначительно либо её нет совсем. Имеется лишь тенденция к систематизации ошибочных суждений, представлений и к нелепым действиям. В структуре могут быть вкрапления о. чувственного бреда (ложные узнавания, элементы антагонистического или интерпретативного бреда) , но без аффекта напряжения, растерянности.


^

По содержанию…

Группы идеи:

I Связаны с пониженной самооценкой:

• идеи самообвинения;

• идеи греховности;

• идеи самоосуждения, виновности;

• идеи самоуничижения (макроманический бред) – утверждения об исключительно отрицательных

собственных психических свойствах: моральные, интеллектуальные, личностные, характер, физические

качества, т.е. общее ничтожество;

• нигилистический бред (входит в Sd Котара) – здесь именно нигилистический ипохондрический;

• идеи эротического презрения – в рамках  самооценки у одиноких женщин сензитивный кататимный

бред отношения: считают, что окружающие воспринимают их как проституток;

• дисморфоманический бред – идеи физического недостатка;

• бред малоценности – более мягким м.б. бред самоуничижения: занижаются свои способности,

возможности;

• бред осуждения (обвинения) со стороны других лиц – можно отнести этот вариант к персекуторному

бреду, более логично его отнести к бреду притязания;

Бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, малоценности, греховности, нигилистические, бред обнищания - по фабуле относятся к депрессивному бреду (вторичный от аффекта), хотя субъективно больные депрессии у себя не видят. Бредовые идеи соответствуют аффекту  Sd депрессивный, а не депрессивно-параноидный. Аффект закрыт фабулой. Начинать лечение нужно с антидепрессантов.

B-21

^ II Связаны с повышенной самооценкой:

• бред мессианства (альтруистический);

• ИДЕИ О ВЫСОКОЙ МИССИИ (политической, религиозной, медицинской…), альтруизм – несение креста, установление Царства Божия, некоторые авторы не отличают от бреда величия;

• ^ БРЕД ВЕЛИЧИЯ – преувеличение своих качеств, достоинств, богатства, соц. положения, свойств личности, здесь уже нет благородного стремления страдать для других, здесь просто величие.

Разновидности бреда величия:

 маниакальный – без нелепости преувеличиваются реальные возможности и способности, соответствует

аффекту (при МДП);

 мегаломанический – на фоне экспансивного настроения: сказочный, грандиозный, фантастический (характерен для

парафренного Sm);

 паралитический – при экспансивной форме прогрессивного паралича и при псевдопаралитическом Sm; нелепая

грандиозность (глупая): чем более больной слабоумен, тем глупее и нелепее бред; м.б. бред богатства: чаще всего

бывает в рамках паралитического бреда (нелепый), однако бывает и при др. Sd-ах (но более «лепый»);

• БРЕД ПРОТЕКЦИИ, высокого покровительства – нередко сочетается с бредом преследования (покровители являются защитниками); появление такого рода бреда может свидетельствовать о переходе в парафренный этап;

• БРЕД ВЫСОКОГО (ИЛИ ИНОГО) ПРОИСХОЖДЕНИЯ = бред чужих родителей – чаще это структура парафренного этапа, часто возникает при юношеской Sch, носит аутистический характер;

• ^ БРЕД ПРИТЯЗАНИЯ – сборная группа бредовых идей разных по содержанию, но обуславливающих активную борьбу за их воплощение, за реализацию, за «попранную справедливость»; самая активная деятельность при этом бреде.

Признаки бреда притязания:

- превалирование бредовой идеи над ост. содержанием сознания; этот бред еще называют сверхценным; имеет промежут.

положение между сверхценными идеями и интерпретативным бредом: св. идея  св. бред  интерпретативный бред;

- изменение аффекта (на уровне хронич. гипомании, гипертимии, не достигающих степени аффективного психоза; +

эмоции всегда активизируют, тонизируют мышление (депрессивные – наоборот) – франц. психиатры называют это

«состояние страсти»;

Разновидности бреда притязания:

 сутяжный (кверулянтский) бред + соответствующая деятельность;

 бред реформаторства, переустройства;

 бред изобретательства;

 религиозный бред (близок к бреду мессианства + др. близкие фабулы);

 бред любовного очарования (эротоманический) – очень социально опасный бред, т.к. больной преследует объект, вся

деятельность направлена на это, вплоть до убийства «помехи»; некоторые авторы сюда же относят бред ревности,

только с обратным значением;

 патологические преследователи – разновидность сутяжничества, стремление нанести моральные, нравственные,

физические поражения воображаемым противникам;


III Бредовые идеи, связанные с чувством страха (персекуторный бред, бред преследования):

• Собственно ^ БРЕД ПРЕСЛЕДОВАНИЯ (слежка, идеи о слежке) – преследование со стороны др. лиц с опред. целью (цель – нанести ущерб здоровью, имуществу, убить, завладеть квартирой…);

Разновидности бреда преследования:

• бред отравления – чревато отказом от еды, кахексией;

• бред заражения

• бред воздействия с нанесением вреда (отрицательное значение), реже благожелательные воздействия;

• бред влияния:

• архаический бред – колдовство, порча, нечистая сила, Диавол;

• БРЕД ОТНОШЕНИЯ (в т.ч. сензитивный) – отнесение на свой счет нейтральных событий

• бред ущерба (разорения) - порча имущества, кража, подмена вещей, воровство продуктов;

• бред овладения (бред воздействия) – в рамках Sd Кандинского-Кл. три вида автоматизмов: человек полностью

управляем (Sd марионетки) – чувства, мысли, действия;

• бред одержимости (вариант архаического бреда) – убеждение во внедрении в организм: животных, насекомых,

фантастических и др. существ; это же и вариант воздействия;

• антагонистический бред;

• бред ревности – относят некоторые авторы (двойственное положение в классификации);


B-22

IV Смешанные формы бреда (сочетание персекуторного бреда + бред  или  самооценки):

• БРЕД ОБВИНЕНИЯ (осуждения) – это по мнению больного ошибочное или умышленное несправедливое обвинение в преступлениях или неблаговидных поступках, или уличение в прошлых проступках к которым он не имеет отношения;

• РЕЛИГИОЗНЫЙ БРЕД – фабула м. б. любая (подвергается преследованию, т.к. является религиозным героем и т.д.);

• БРЕД ПРОТЕКЦИИ – (преследуемый преследователь);

• бред благожелательного воздействия – идеи о воздействии с целью перевоспитания и привитие нужных качеств для выполнения особой миссии;

• конфабуляторный бред (бред воображения, бредовая мифомания) – бредовый вымысел фантастического содержания, относящегося чаще к прошлому в результате фантазирования внутреннего происхождения (первичный бред); выделяют острый конфабуляторный бред: образность, наглядность, острый чувственный бред с абсурдным нелепым содержанием;  хронический бред воображения (разновидность бреда притязания) – это «роман любви и приключений», «роман плаща и шпаги», «бредовый детектив», бред высокого происхождения – все это сопровождается бредовым поведением;

• мегаломанический бред – может тоже относиться к смешанному (сочетание персекуторного бреда с фантастическим громадным);


^

По связи с другими психическими процессами…

Бредовые идеи, связанные с другими психическими расстройствами:

• Галлюцинаторный бред – бредовые идеи, тесно связанные чаще всего с вербальными галлюцинациями (Sd вербального галлюциноза), реже с тактильными галлюцинациями (бред одержимости кожными паразитами, дерматозный бред). При Sd вербального галлюциноза галлюцин носит сценоподобный характер: имеется тенденция к систематизации, но очень быстро проходит (за 1-2 дня); имеет отношение к острому чувственному бреду: отсутствуют интерпретации, но есть образный наглядный компонент бреда (крепеллиновский бред).

• Аффективный бред – этот бред, содержание которого выводимо из аффективных расстройств и тесно связано с ними;

• Голотимический бред (формы депрессивного и маниакального бреда) – связан с устойчивым длительным полярным

аффектом эндогенного происхождения;

• Кататимическое бредообразование – связано с кратковременным состоянием, нередко после психогенных реакций:

• Сензитивный бред отношения – описан Кречмером, связан с особой болезненной чувствительностью, ранимостью

личности, с концентрацией на болезненных переживаниях, при неуверенности в себе, наклонностью к самообвинению;

• Индуктированный бред (наведенный) – для развития необходимо два субъекта: активный – индуктор и индуцируемый

(принимающий бредовые идеи); необходимо условие – у индуцированного должен быть свой бред; источник продуцирует

систематизированные, приближенные к реальности, доказательные бредовые идеи;

• Паранойяльный бред и ранние стадии параноидного бреда – личность индуктора должна быть стеничной, активной,

нередко требуется более высокий интеллект, чем у индуцируемого; индуцируемые обычно более мягкие, внушаемые,

находятся в зависимости (материальной); часто проживают вместе.

Франция, 1882г., Леман «Индуцированное помешательство»; Россия, Яковенко – этапы:

 индуцируемый соглашается с идеями больного, но не анализирует;

индуцируемый высказывает и переживает все то, что воспринимает от индуктора;

индуцируемый активно развивает идеи и даже превносит новое.

Обычно индуцируемый бред в плане прогноза благоприятен, если переход в 3  хроническое течение; возможно у больных с эндогенными расстройствами. Это переход в самостоятельную форму бредового расстройства; чаще при Sch.

• Катестезический (катестетический) бред – (Гиляровский, 1942г.) в основе нарушения интероцептивной сферы (галлюцинации общего чувства, висцеральные и т.д.); первичен по сути, но вторичен по связи с др. процессами, особенно сенесто-ипохондрический, м. б. бред воздействия (сенестопатический);

• Конфабуляторный (дисмнестический) – т.е. бред, который основан на дисмнестических конфабуляциях, более нелепый; сочетается с выраженными мнестико-интеллектуальными расстройствами;

• Резидуальный бред – связан с острым психотич. расстройством (острый чувственный бред, острый галлюциноз), вторичен;

B-23

^

По условиям возникновения…

Механизм возникновения:

• Аутохтонный бред – возникают спонтанно вне какой-либо связи с реальным объектом или внешними обстоятельствами, возникают даже непонятно как для больного. Авторы относят его к первичному бреду, но здесь нет подготовит. этапов, этапности развития.

• Первичный бред возникает в результате патологических экзогенных интерпретаций окружающего мира или внутренних ощущений, переживаний (эндогенные интерпретации) из-за нарастания внутренних связей между предметами и явлениями. Относят:

 систематизированный бред;

 бред притязания – часто без интерпретации. Часто на много лет сохраняет свою фабулу, структуру без развития, расширения. Это не всегда симптоматика эндогенного типа (личность с паранойяльной психопатией)

 паранойя - непрогредиентное заболевание без специфических, Sch-их изменений личности;

 бред воображения (конфабуляторный);

 конформный систематизированный бред (не путать с индуцированным) – систематизируется бред у совместно проживающих психически больных (чаще Sch), обусловлен также психогенно-патопластическими механизмами, бред сходного или одинакового содержания;

 однояйцовые близнецы;

• Вторичный бред:

 острый чувственный;

 галлюцинаторный;

 аффективный;

 резидуальный;

• Психогенный бред (реактивный) – возникает под воздействием каких-либо психогений; чаще носящих хронический характер;

- Параноид внешней обстановки:

 железнодорожный параноид: ж/д, аэропорт, дорожный;

 параноид в иноязычном окружении: в языковой изоляции; у военных, тюремный параноид (может развиться

хронический) – в развитии участвует комплекс вредоносных факторов, развивается персекуторный бред (отношения

преследования); при длительных заключениях – бред помилования, особенно у пожилых больных - бред невиновности;

 бред у тугоухих – способствует постоянное напряжение внимания, прислушивание  фабула отношения

преследования; в психогенном бреду фабулы простые, у тугоухих параноид нередко в
B-24
торичен от галлюциноза.