Конспект предназначен для студентов-психологов, педагогов, психиатров, а также для всех, кто интересуется проблемами медицинской психологии. Содержание
|
|
Скачать 1.21 Mb.
|
^ Аффективный патопсихологический синдром классически представлен при эндогенной аффективной патологии, в первую очередь — при эндогенных психозах, психо- и соматогенных психических заболеваниях. В психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» (МДП) обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. В отличие от шизофрении маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К МДП относят биполярный и монополярный типы (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз). Характерным признаком маниакально-депрессивного заболевания является чередование психотических фаз (различной силы и продолжительности) и светлых промежутков, «свободных» от заболевания. Для обозначения психотического состояния в рамках МДП принято выражение «фаза». Этим термином подразумевают (по аналогии с фазовыми движениями в природе) возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по миновании фазы полностью исчезает. Продолжительность отдельных фаз варьирует в пределах от нескольких дней до нескольких лет. По литературным данным, средняя продолжительность депрессивных фаз 3—6 месяцев. Длительность фаз сама по себе с возрастом и с числом приступов не увеличивается, но свободный интервал между фазами становится короче. Отличительной особенностью МДП является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения и в какой-то мере — суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует. Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики. Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах: 1) настроении, скорости психических процессов, волевой деятельности; 2) мышлении (нарушения, формальные и по содержанию); 3) психомоторике; 4) соматике (вегетативные и другие нарушения регуляции). Маниакальные и депрессивные состояния отличаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии — снижение энергетического потенциала, заложенного в основу психических процессов. Таким образом, психопатология МДП разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы. Эндогенный депрессивный синдром складывается из нескольких характерных особенностей, среди которых первое место занимает снижение настроения. Снижение фона настроения (депрессия, субдепрессия) отмечается практически при любом варианте синдрома. Обычно наблюдаются пониженная амплитуда эмоциональных реакций, их малая нюансированность, низкая экспрессивность, а также высокий порог возникновения эмоционального ответа. Наблюдается инертность эмоциональных реакций. Направленность эмоционального ответа при этом может быть вполне адекватной. Понижение настроения является самым главным психопатологическим симптомом эндогенной депрессии. Обычно настроение кажется безрадостным, безысходным. Болезненно сниженное настроение может усилиться до меланхолии с унынием. Отличительной особенностью депрессивного настроения при МДП является беспричинность его снижения. Описание больными своего состояния может сопровождаться жалобами на отсутствие инициативы, энергии, внезапное чувство усталости. В определенном смысле ограниченная способность модуляции депрессивного настроения производит впечатление аффективного оцепенения, переходящего в крайних случаях заторможенной депрессии в ступор с полной обездвиженностью и глубокой психической заторможенностью. Под влиянием своего депрессивного настроения больные очень часто высказывают идеи виновности и греховности. ^ выявляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в виде динамических нарушений (в первую очередь, снижения скорости протекания и интенсивности) психических процессов (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Восприятие характеризуется выраженным в большей или меньшей степени сужением его объема. Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемости и объема. Выявляется снижение объема оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактивным торможением следов. Смысловое запоминание и долговременная память при депрессии страдают мало. ^ отмечаются прежде всего замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в отсутствии таковой. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления. Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сразу сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, но тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии недостаточность активного внимания при исследовании удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости. Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом относительно сохранна. Речь также может иметь свои специфические особенности. Устная речь отличается выраженным в большей или меньшей степени замедлением ее темпа, уменьшением громкости, низкой спонтанной речевой активностью. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге. Отмечается типичный для депрессивных состояний «матовый голос». Письменная речь отличается склонностью к микрографии; возможно некоторое снижение ее продуктивности. ^ при эндогенном депрессивном синдроме наиболее часто характеризуется общим ослаблением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия). ^ обычно проявляется в торможении, а в некоторых случаях наступает возбуждение. При торможении мимика скорбная/застывшая, движения замедленные, больные производят впечатление внезапно постаревших людей. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой переходит иногда в ажитацию. Это называется тревожно-ажитированной депрессией. В такие моменты больные способны внезапно совершить суицидальную попытку. Каждый переход заторможенной депрессии в тревожно-ажитированную связан с необходимостью усиленно ухаживать и следить за пациентом. Соматические расстройства при эндогенном депрессивном синдроме соответствуют снижению витального тонуса и гипотетического энергетического потенциала. Отмечаются потеря аппетита, похудание, сухость во рту, запоры, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, быстрая утомляемость, снижение физической работоспособности, низкий тургор кожи, бледность, колебания артериального давления, неприятные болезненные ощущения за грудиной, «ком» в горле, ощущение тяжести или онемения в теле. Внешний вид испытуемого «подавленный». Это сопровождается низким уровнем моторной активности, мимических, пантомимических проявлений (поза «меланхолика»). Работоспособность в эксперименте обычно очень низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, возможно участие больного в исследовании по типу сотрудничества. Заинтересованность в результатах не проявляется. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Усвоение и удерживание инструкций страдает мало. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интрапунитивной направленности. Данный патопсихологический симптомокомплекс — депрессии, субдепрессии — встречается при многих психических заболеваниях. Обычно их подразделяют на три группы — эндогенные, органические (симптоматические) и психогенные депрессии. Эндогенный маниакальный синдром часто противопоставляется эндогенному депрессивному синдрому. Если эндогенный депрессивный синдром характеризуется снижением энергетического потенциала, настроения, скорости психических процессов, витальных ощущений, то маниакальный синдром — их чрезмерным повышением. Симптоматика эндогенного маниакального синдрома определяется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления, психомоторным возбуждением, а также «положительными» изменениями в области вегетативных функций и общего физического тонуса. Повышенное настроение недостаточно обозначить словом «веселость». Речь идет о повышенном настроении, являющемся противоположностью витальной депрессивности, и возникшем как будто повышенным ощущением жизни. Поэтому целесообразно говорить об эйфории. Это выражение хорошо описывает единство психопатологии и витальных ощущений. Точно так же, как при эндогенной депрессии пониженное настроение появляется беспричинно, не имеет связи с жизненной ситуацией и событиями, при маниакальном синдроме эйфория не имеет причины. Иногда создается гротескное несоответствие эйфории жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения (мания, эйфория) сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личностно-гедонистическими. Характерны нарушения волевого контроля эффективностью. Восприятие при эндогенном маниакальном синдроме характеризуется расширением объема, снижением дифференцированности восприятия, «случайным» восприятием. Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости, а также переключаемости: наблюдаются «сверхпереключаемость», повышенная отвлекаемость, когда внимание как бы «скачет» с одного предмета на другой. Нарушения устойчивости внимания при маниакальных состояниях при патопсихологическом исследовании проявляются в увеличении времени, затрачиваемого больным на выполнение задания к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом наблюдается и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения: в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними. Память в ряде случаев носит черты гипермнезии. Непосредственное механическое запоминание нарушается при значительной степени выраженности аффективных расстройств. Смысловое чаще сохранно. ^ при маниакальном синдроме носят в основном формальный характер и сводятся к ускорению темпа. Но встречаются и нарушения по содержанию. Больным свойственна переоценка собственной личности. Возникают сверхценные идеи величия, больные собираются прославиться в какой-либо области, они уверены, что все знают лучше других, усиленно критикуют все вокруг себя. Мышление, помимо ускорения темпа мыслительных процессов, лабильности мышления (отсутствие когнитивной стратегии), отличается также оживлением ассоциативного процесса. Ускорение темпа мышления связано с явным ускорением ассоциативных процессов. Мысли скачут от одной к другой. Повышенному типу мышления соответствует появление множества внезапных идей. Результатом является феномен «скачки идей» и повышенной отвлекаемости в зависимости от внешних событий. В более легких случаях маниакального синдрома мышление характеризуется частыми отвлечениями от данной темы. Но больной не теряет способности вернуться к исходной точке. В тяжелых случаях логическая нить разговора теряется. В некотором соответствии с внутренней отвлекаемостью, которая объясняется нарушением мышления, находится также отвлекаемость, зависящая от внешних воздействий. Сбивчивость и непоследовательность мышления достигает иногда степени бессвязности. Воображение больных отличается сохранностью продуктивности; возможно повышение и усиление процессов воображения при его относительной сохранной реалистичности. В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию при маниакальном синдроме появляется чувство повышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремление к деятельности — больные принимаются сразу за массу дел. В соответствии с повышенным настроением и маниакальными нарушениями мышления у больных наблюдаются ускоренное протекание психических процессов, психомоторное возбуждение и повышенное бодрствование с нехваткой сна. Мимика и жестикуляция патетические, театральные. При очень тяжелых состояниях маниакального синдрома может появиться стремление к бесцельной деятельности. При раздражительной или гневной мании иногда наблюдаются агрессивные действия, больные ищут ссоры и могут совершать общественно опасные поступки. ^ пациентов отличается ослаблением и неустойчивостью мотивов деятельности, целеполагания. Характерны доминирование утилитарно-гедонистических и «случайных» мотивов, а также гиперсексуальность. Речь пациентов с эндогенным маниакальным синдромом также достаточно необычна. Устная речь отличается ускорением темпа и увеличением громкости речи, преобладанием монолога, логореей. Отмечается слабое «оттормаживание» побочных ассоциаций. Преобладают ассоциации по созвучию. Письменная речь характеризуется гиперпродуктивностью, патетическим или поэтическим стилем. ^ испытуемого при гипертимическом варианте аффективного патопсихологического симптомокомплекса отличается гипердинамическими проявлениями в мимике, жестикуляции и моторике. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные; могут быть достаточно адекватными по направленности и соответствовать приподнятому фону настроения. Высокую работоспособность испытуемого в эксперименте обычно обусловливают мотивы коммуникации и самоутверждения. Поведение обследуемого может носить игровой оттенок, быть сексуально окрашенным, а сам больной отличается склонностью к самолюбованию. Основной проблемой экспериментатора часто является необходимость жестко регламентировать деятельность пациента из-за ее низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышена, особенно в заданиях, апеллирующих к творческим решениям и мало отягощенных нормативами. Возможна «творческая» переработка инструкций в связи с нарушением критичности. Помощь экспериментатора принимается, что когнитивного стиля существенно не меняет. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха. Вегетативные функции и физическая работоспособность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Тургор кожи высокий, лицо имеет свежий вид, осанка подтянута. Понижена потребность в сне. Иногда отмечается повышенный аппетит. Но стремление к деятельности, чрезмерная подвижность и недостаточный сон приводят к тому, что больные теряют вес. Либидо часто высоко, поэтому отмечается сильно повышенная сексуальность, не свойственная обычному больному в интермиссии. Без лечения через несколько недель или месяцев наступает состояние изнеможения. К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза (циклотимии), шизофрения с периодическим и шубообразным течением, шизоаффективные психозы, органические поражения головного мозга (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). ^ Олигофрения (от греч. Oligophrenia — малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. В первую очередь психическое недоразвитие проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, не прогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпывает всей картины олигофрении. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, внимания. Наиболее распространенным является подразделение олигофрении по степени интеллектуального дефекта, что имеет важное практическое значение для решения вопросов социальной адаптации, и особенно для определения возможности и типа обучения умственно отсталых. Обычно выделяются три степени глубины умственной отсталости — дебильность, имбецильность, идиотия. Дебильность — легкая степень умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент IQ составляет от 50—70), характеризующаяся достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками, относительной адекватностью и самостоятельностью поведения в привычной обстановке. По сравнению с олигофренией других степеней олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях олигофрении, темпу психического развития у больных с дебильностью часто отмечается удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. В связи с широким диапазоном интеллектуальной недостаточности при дебильности нередко в практических целях выделяют ее выраженную, среднюю и легкую степени. Имбецильность — средняя степень умственной отсталости (IQ составляет 20—49) — отличается выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием, общей моторной недостаточностью. Имбецилы не могут обучаться по программам вспомогательных школ для умственно отсталых. Вместе с тем им доступны навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки. Темп психического развития при имбецильности резко замедлен. В Международной классификации болезней имбецильность подразделяется на умственную отсталость средней степени и резкую умственную отсталость. При последней отмечаются крайне слабое развитие речи и возможность приобретения навыков только самообслуживания. Идиотия — самая глубокая степень психического недоразвития (IQ < 20), при которой мышление и речь почти не развиты, восприятие слабо дифференцировано, реакции на внешние раздражители резко снижены и часто неадекватны; эмоции ограничены чувствами удовольствия и недовольства; любая осмысленная деятельность, включая навыки самообслуживания, недоступна; больные часто неопрятны. Значительно недоразвиты локомоторные функции, в связи с чем многие больные не могут самостоятельно стоять и ходить. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других'— склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачивания туловищем, взмахи руками, хлопанье в ладоши), а у некоторых больных периодическими проявлениями агрессии и аутоагрессии (они могут внезапно ударить, укусить окружающих, царапать себя, наносить себе удары). Часто встречается извращение влечений — больные упорно онанируют, поедают нечистоты. В большинстве случаев имеют место выраженные неврологические нарушения и соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре, проходит на уровне инстинкта. При всем разнообразии клинических проявлений различных форм олигофрении общими чертами для них являются, во-первых, наличие тотального недоразвития психики, включая недоразвитие познавательных способностей и личности в целом, и, во-вторых, — ведущая роль в структуре психического дефекта принадлежит недостаточности высших сторон познавательной деятельности, и прежде всего абстрактного мышления, при относительно удовлетворительном уровне развития эволюционно более древних компонентов личности, таких как темперамент, потребности, связанные с инстинктами, низшая аффективность. ^ складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств. Структура олигофренического патопсихологического синдрома включает в себя ряд особенностей, среди которых наиболее яркими являются характеристики когнитивной сферы. Нередко, помимо мышления, у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Восприятие отличается сужением его объема, недостаточной дифференцированностью. При этом плохо различаются сходные предметы при их узнавании (при выраженной степени нарушения). В связи с нечеткостью восприятия для правильного узнавания изображений требуется значительное количество времени. Кроме того, восприятие недостаточно активно. При рассматривании картинок отмечается поверхностное узнавание отдельных объектов, изображенных на них. При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения схожих предметов, плохо различают цвета. Дебилам трудно уловить целостное содержание картинок, поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка. Внимание характеризуется недоразвитием прежде всего произвольного внимания, сужением его объема, плохим распределением, затрудненным переключением и истощаемостью. Этим обусловлены трудности сосредоточения на заданиях, требующих умственного напряжения. При отыскании чисел по таблицам Шульте отмечаются пропуски чисел, их «потери», увеличение времени работы с каждой отдельной таблицей. Внимание, особенно произвольное, отличается узким объемом. В пробе на запоминание такой больной называет, например, четыре слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию слова. После этого больной называет уже другие четыре слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво. Память также имеет ряд особенностей. Выявляются нарушения операционного, динамического, мотивационного компонентов процесса запоминания. Механическая память более развита, чем опосредованная. Однако для запоминания не связанных между собой по смыслу слов требуются многие повторения, а через короткое время воспроизводится небольшое их количество. Медленно и с трудом усваивается новый материал, необходимо его неоднократное повторение, но он быстро забывается, а использование на практике каких-либо приобретенных знаний затруднено. В методике пиктограмм в связи с нарушением образования логических связей между словами и изображением слабой оказывается опосредованная память. Лучше запоминаются внешние признаки предметов и явлений в их случайных сочетаниях, но внутренние логические связи и отношения запоминаются плохо, так как недостаточно понимаются. Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Представляет интерес соотношение между механической памятью и логической. При легкой дебильности существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти, нет. Зато при выраженной дебильности механическая память страдает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов этими больными не улавливаются, и поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции свидетельствует о более легкой степени дебильности. ^ выявляются нарушения его операциональной стороны по типу снижения уровня доступных обобщений; нарушение динамики мышления по типу замедления протекания мыслительных операций (тугоподвижность мышления), инертности; ослабления мотивационного компонента мышления; нарушения критичности мышления. Снижение уровня доступных обобщений проявляется конкретно-ситуационным характером мышления, затруднением абстрагирования. Выделение существенных признаков, закономерных связей затруднено. Плохо усваиваются правила и общие понятия; при способности установления различий в предметах невозможным оказывается выделение существенных черт их сходства. При «сравнении понятий» внимание акцентируется на случайных, внешних признаках, а существенные игнорируются. Особые затруднения отмечаются при выполнении больным «классификации предметов», где формирование групп осуществляется с опорой на включенность тех или иных предметов в единую конкретную ситуацию из опыта испытуемого. Невозможным оказывается абстрагирование какого-либо признака всех предъявляемых предметов, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могли бы быть объединены в одну группу. Так, затруднено объединение в одну группу по признаку «живое-неживое». При построении «простых аналогий» часто невозможным оказывается усвоение инструкции; выполнение заданий «случайное» проводится по произвольному способу. «Сложные аналогии» недоступны. Обнаруживаются также слабость регулирующей функции мышления и некритичность суждений при непоследовательности рассуждений. Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение при установлении степени выраженности дебильности. Возможность перенесения усвоенного опыта свидетельствует о легкой степени дебильности. Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Речь изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция»). Это легко установить при исследовании по методике подбора антонимов, Когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному смыслу. Устная речь имеет выраженные дефекты в произношении: наблюдается косноязычие, шепелявость, плохое различение звуков, путаница близких фонем, искажения слов (особенно сложных) при произношении. Словарь, как пассивный, так и активный, мал. Слово часто является не понятием, а названием конкретных объектов. Речь плохо оформлена грамматически, фразы односложные. Письменная речь часто не сформи рована. Воображение характеризуется выраженным дефектом развития фантазии. В эксперименте оказываются невозможными составление рассказов из заданных слов, связная передача событий из собственной жизни. В эмоциональной сфере пациентов с олигофреническим патопсихологическим симптомокомплексом наблюдается незрелость и малая дифференцированность эмоциональных реакций. Тонкие оттенки чувств пациентам обычно недоступны. Высшие чувства развиты слабо. В переживаниях доминируют элементарные чувства, которые нередко исчерпываются удовлетворением физических потребностей. Осознавание эмоций ограничено. Часты как переоценка своих возможностей, некритическое отношение к ним, так и переживание чувства своей неполноценности в связи с отрицательным отношением со стороны других людей, обиды за свою несостоятельность. ^ отличается низким уровнем мотивационной активности и малым мотивационным разнообразием. Отмечаются низкий уровень мотивационного опосредования, слабость целеполагания; несформированность социально направленных мотивов; дефицитарность волевой активности, высокая внушаемость. При этом можно отметить «угловатость» и несформированность тонких двигательных навыков. ^ пациентов часто отмечен дизонтогенетическими признаками, такими как выраженное ослабление мимической экспрессии, гипомимия, гипопантомимия. Существенное значение имеют речевые нарушения, выраженные затруднения при усвоении инструкций, понимании смысла заданий. Работоспособность в эксперименте низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Рабочий мотив не формируется, преобладает ведомость. Заинтересованность в результатах мала. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Важным диагностическим аспектом является низкая обучаемость испытуемых. С этой целью в течение всего исследования проводится обучающий эксперимент, где испытуемому предлагаются разные виды обучающей помощи — стимулирующая, уточняющая, организующая — и полный обучающий урок. От степени выраженности олигофренического дефекта зависит использование испытуемым вида обучающей помощи. Следовательно обучаемость будет различной — от небольшого снижения до полного отсутствия обучаемости. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, это вся сборная группа олигофрении — от хромосомных аберраций до экзогенно-органических поражений головного мозга в первые три года жизни. ^ Органические (экзо- и эндогенный) синдромы складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операционной структуры мышления; неустойчивости эмоций, снижения критических способностей (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Органический патопсихологический симптомокомплекс характерен для экзогенноорганических заболеваний — от острой, подострой стадии менингитов и энцефалитов (первичных и вторичных), черепно-мозговых травм до опухолей головного мозга и геронтологических дегенеративно-атрофических психических заболеваний (болезнь Альцгеймера и др.). Нарушения когнитивных функций включают в себя расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций. В качестве основных вариантов синдрома выделяют ригидный, лабильный, мнестический. ^ состоит из целого ряда особенностей когнитивной, эмоциональной, мотивационно-потребностной сфер. Когнитивная сфера характеризуется специфическими особенностями восприятия, внимания, памяти и мышления. Восприятие отличается, как правило, сужением объема. Внимание имеет различные черты в зависимости от Структуры целостного синдрома. При ригидном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса отмечается снижение объема, переключаемости, концентрации внимания; выявляется также быстрое наступление истощения внимания. При лабильном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса наблюдается снижение объема и устойчивости внимания; при мнестическом — нарушения внимания могут сочетаться и выступать в виде сужения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости процесса. ^ являются типичными для всех трех вариантов органического патопсихологического симптомокомплекса и проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями (конфабуляциями); воспроизведением стимулов из предшествующих заданий. Отмечается выраженное про- или постактивное торможение следов. Иногда механическое запоминание относительно сохранно по сравнению со смысловым. Долговременная память отличается низким объемом, мозаичностью воспроизведения, наличием конфабуляций. При мнестическом варианте органического патопсихологического синдрома нарушения памяти существенно доминируют над расстройствами процесса мышления. В структуре мышления возможно некоторое замедление темпа ассоциативного процесса, его подвижности; характерна также шаблонность ассоциаций. Классическим признаком является нарушение операциональной стороны мышления, проявляющееся в заметном снижении уровня обобщения. В своих решениях пациенты опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений — конкретные, ситуационные, случайные. Существенно нарушены операции абстрагирования, анализа и синтеза, особенно при работе с незнакомым материалом. По характеру нарушения динамики мышления можно выделить ригидный вариант органического симптомокомплекса (низкий темп, инертность мышления, склонность к персеверациям) и лабильный (лабильность мышления, отсутствие оформленной стратегии решения заданий). Возможны снижение мотивационного компонента мышления и его целенаправленности, появление разноплановости. Обязательны нарушения критичности мышления (менее выраженные при мнестическом варианте). Воображение отличается выраженным снижением его продуктивности, шаблонностью творческой продукции. Речь имеет специфические особенности. Устная речь характеризуется нарушениями грамматики, обеднением просодики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Отмечаются персеверации. Письменная речь отличается крупным, неровным почерком с нарушением грамматики, персеверации. При рисовании выявляются макрография, неровный, разорванный контур, персеверация элементов, конкретность. ^ характеризуется увеличением амплитуды, малой нюансированностью эмоциональных реакций. Отмечается низкий порог возникновения эмоционального ответа. Выявляется также выраженная инертность эмоциональных реакций, возможна тенденция к аффективной кумуляции. Направленность эмоционального ответа при этом может быть в целом адекватной. Наблюдаются нарушения волевого контроля за аффективностью. Достаточно типичным также является обеднение этических эмоций. ^ имеет черты ослабления спонтанной мотивационной активности, мотивационной истощаемости. Выявляется низкое мотивационное опосредование, возможны нарушения целеполагания. Как правило, отмечается нарушение структуры и иерархии потребностей с резким доминированием утилитарно-гедонистических мотивов. Часто наблюдается актуализация агрессивных побуждений. Характерный habitus может быть связан с усиленной малонюансированной мимической экспрессией (огрубленные черты лица, малодифференцированная мимика). Часто наблюдается усиление моторной активности, пантомимики. Работоспособность в эксперименте обычно низкая, выражена ис-тощаемость, снижен темп психических процессов. Типичны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Обычно удается мотивировать пациента на выполнение заданий; помощь и подсказка принимаются, но используется ограниченно в зависимости от степени интеллектуального снижения. Стимуляция, как правило, превышает продуктивность в эксперименте. Реакция на неудачу в эксперименте у больных выражена, часто имеет экстрапунитивную направленность. Виды нозологических форм и синдромов, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, это широкий круг «органических» заболеваний головного мозга — травматического, интоксикационного, сосудистого, опухолевого, метаболического, эндокринного, паразитарного генеза. Иногда обнаруживается при шизофрении с длительными сроками течения как следствие интенсивно проводимой в настоящее время или как последствие длительной терапии психотропными средствами при «органических» и «краевых» психопатиях. ^ Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга. Характерными признаками эпилептического патопсихологического синдрома являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышлении, специфические изменения эмоций и мотивации. Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептическим изменениям личности». В патопсихологическом исследовании наблюдаются сохранность общей продуктивности, достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операционального компонента мышления. Проявляются склонность к детализации, инертность психических процессов. Специфичные эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная патопсихологическая картина наблюдается в случаях преобладания в клинике специфического интеллектуального дефекта, Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внимания и всех компонентов мышления. В эмоциональной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблюдаются брутальность и эксплозивность. Структура патопсихологического симптомокомплекса включает в себя ряд специфических изменений когнитивной, эмоциональной, мотивационной сфер (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Существенно изменяется темп психических процессов наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных они в различной степени замедлены. Когнитивная сфера характеризуется типичными особенностями восприятия, памяти, внимания и мышления. Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии заметных признаков интеллектуально-мнестичес-кого снижения. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Испытуемый подробно описывает мельчайшие детали предъявляемых ему изображений, затрудняясь в выделении целого. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций в тесте Роршаха, характерных для здоровых людей и в норме отражающих перцептивные стереотипы. С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения». Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерно сочетание таких признаков, как уменьшение числа стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания. В структуре внимания наблюдаются сужение объема и низкая переключаемость процесса, отсутствие истощаемости внимания. Наряду с этим отмечается повышенная сосредоточенность на эмоционально-значимых объектах. Память характеризуется нарушениями операционного, динамического и — менее — мотивационного компонентов процесса запоминания. В легких случаях обнаруживаются нарушения произвольной репродукции (концентрация внимания на удержании в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности произвольной репродукции). Смысловая память страдает в меньшей степени, чем механическое запоминание. Долговременная память нарушается мало. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. На первом этапе обнаруживается нарушение произвольной репродукции — концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Аналогичная последовательность нарушений памяти наблюдается у больных церебральным атеросклерозом без грубоочаговой патологии. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не уменьшается, как при церебральном атеросклерозе, количество слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания более пологая. ^ выявляются снижение темпа ассоциативного процесса, шаблонность ассоциаций; снижение уровня обобщения; склонность актуализировать в качестве опорных при обобщении конкретные ситуационные и личностно-значимые признаки. Типичный стиль выполнения мыслительной задачи — функционально-эгоцентрический. Отмечаются выраженные нарушения динамики — инертность мышления, склонность к детализации и персеверациям. Выявляются также нарушение критичности мышления, выраженный эгоцентризм суждений. Иногда отмечается специфическое резонерство, возникающее по бытовым, личностно-значимым основаниям, часто имеющее оттенок морализации, не сопровождающееся нарушением целенаправленности суждений. Обнаруживаемая при исследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, малосущественных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется. Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо проступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельствуют увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбирают прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции). Включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций. Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста: больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание. Затруднения в выделении основных признаков предметов и явлений объясняются снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, помидор — это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица в больнице нужна». В процессе классификации образуется несколько мелких, близких по содержанию групп. Например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы, но не объединяются с одеждой. Часто из-за наблюдающихся у больных эпилепсией пустых рассуждений создается картина своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, прежде всего от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания являются неглубокими, поверхностными, бедными по содержанию, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Такие резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься. Следует отметить также непонимание юмора больными эпилепсией. Чувство юмора у них тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость в школе. Непонимание юмора больными эпилепсией связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, с затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации. У больных эпилепсией наблюдаются расстройства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Устная речь характеризуется изменениями темпа, часто логореей или олигофазией, использованием в речи уменьшительно-ласкательных суффиксов (слащавость), своеобразием речевой стилистики (патетический, официальный стиль). Письменная речь отличается аккуратностью, педантичностью, каллиграфическим почерком, шаблонными фразами и персеверациями. Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия — нарушение способности узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает, указывает А. Н. Бернштейн, и появляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту. В качестве важнейшей характеристики процесса воображения следует отметить наиболее типичную черту — использование клише. В структуре эмоциональной сферы происходит увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта, что в сочетании с нарушением волевого контроля за негативными эмоциями может привести к периодическим брутальным эмоциональным разрядкам. Наблюдается диссоциация между демонстрируемой доброжелательностью, угодливостью и внутренней фиксацией на негативных эмоциональных аспектах. Типичны переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным фрустрирующим лицам и обстоятельствам, а также переживание чувства ревности. Возможны длящиеся дисфорические состояния — состояния тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим аффектом, который разряжается в бурных аффективных реакциях часто по незначительному, незаметному для окружающих поводу, играющему роль «последней капли». Во всех случаях обнаруживаются специфические нарушения мотивационно-потребностной сферы. Спонтанный уровень мотивационной активности пациентов, как правило, высокий. Отмечается преобладание эгоцентрических, а в случае выраженных личностных изменений — утилитарно-гедонистических мотивов. Наблюдается диссоциация с пациентами, демонстрирующими альтруистические, просоциальные основания своего поведения. У больных усилены агрессивные и сексуальные побуждения. В поведении преимущественно появляется склонность к порядку и аккуратности. При экспериментально-психологическом исследовании выявлен целый ряд Особенностей личности больных эпилепсией. У них, в частности, была обнаружена инертность уровня притязаний. Экспериментально-психологические данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, что проявляется в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей. Для эпилептиков характерны также и прогрессирующие нарушения самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Можно отметить замедленность в движениях, мимическую бедность; низкий или невысокий темп работы в эксперименте приводит к существенному удлинению исследования по времени. Мотив участия в исследовании часто оформляется как стремление соответствовать ожиданиям экспериментатора. Работоспособность в эксперименте варьирует, истощаемость отсутствует. Помощь и подсказка принимаются, но используется ограниченно, в зависимости от степени интеллектуального снижения. Испытуемые часто высказывают благодарность за исследование. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс — это генуинная и симптоматическая эпилепсия, органические заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы с судорожным синдромом, органические расстройства личности, эпилептоидная психопатия. ^ В клинике личностно-аномальному симптомокомплексу соответствуют акцентуированные и психопатические личности. Психопатия — стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Психопатические особенности появляются в детстве или в юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни; они пронизывают личность, определяют ее структуру и обычно препятствуют полноценной адаптации человека к окружающей среде. Психопатия рассматривается как аномалия характера, личности, поэтому не является психической болезнью. Для установления психопатии как нозологического диагноза важно наличие так называемой триады Ганнушкина: тотальность характерологических нарушений, их стойкости и изменений социальной адаптации. В отечественной психиатрии наиболее теоретически стройной и удовлетворяющей запросам практики является классификация О. В. Кербикова (1961, 1962). Он выделял тормозные личности, к которым относил астеников, психастеников и патологически замкнутых, и возбудимых, истерических, неустойчивых, мозаичных и сексуальных психопатов. У большинства психопатических личностей независимо от вариантов личностной патологии выявляются извращения в сфере мыслительной деятельности в виде недостатков прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциальной некритичности. При этом в одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригаруемости суждений, в других — поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений. В ряде случаев отмечается склонность к преобладанию волевых изменений с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений, в других — с односторонностью и необычностью пристрастий. Разнообразие эмоциональных проявлений, в одних случаях с преобладанием стеничных, активных эмоций и яркостью их проявлений, в других — с тяготением к астеническому полюсу переживаний позволяет наметить ряд групп, включающих в себя варианты личностной патологии. Можно говорить о психопатиях с преобладанием изменений в сфере мышления, к которым относят шизоидов, психастеников и паранойяльных. Можно также говорить о психопатиях с преобладанием аффективных нарушений— эпилептоидов, возбудимых, циклоидов, истеричных. Наконец, существует психопатия с преобладанием волевых нарушений — неустойчивых, безвольных, с расстройствами влечений. Возбудимый тип. Ведущими характерологическими чертами этих лиц являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения, с преобладанием1 угрюмо-злобного его фона, мстительностью, вязкостью аффективных реакций, повышенной раздражительностью, склонностью к бурным проявлениям аффектов в ответ на часто незначительные поводы, что проходит красной нитью через всю их жизнь. Их называют также взрывчатыми, или эксплозивными, психопатами. По малейшему поводу у них может возникнуть неадекватно сильная злобная реакция, во время которой они не только кричат на окружающих, осыпая их бранью и всяческими оскорблениями, но и переходят к прямым агрессивным действиям: замахиваются стулом, пытаются душить, нападают с ножом. Психопатические личности из группы возбудимых в силу их неуживчивости, конфликтности, постоянных столкновений с окружающими в судебно-психиатрической практике встречаются значительно чаще, чем в практике лечебной. Вне приступов возбуждения взрывчатые психопатические личности могут критически оценивать свое поведение и тяготиться им, однако этой критической оценки хватает только до новой гневливой вспышки, до нового пустякового повода к ней. Значительно чаще возбудимые психопатические личности по прошествии очередной вспышки и при наступившем затем успокоении не признают себя неправыми и во всем обвиняют окружающих. Психопатическим личностям из группы возбудимых обычно свойственны большая настойчивость и упорство в достижении целей, и нередко именно при встрече с препятствием на пути к желаемому и возникает гневливо-яростная вспышка, что, впрочем, не мешает проявлению такой же вспышки и по любому другому поводу. У некоторых психопатических личностей из группы возбудимых в их постоянном, обычном для них психическом состоянии преобладают вязкость, обстоятельность мышления, инертность эмоций и мелочный педантизм. Этот вариант психопатии в силу некоторого сходства с особенностями психики больных эпилепсией получил наименование эпилептоидной психопатии. Для психики личностей из группы возбудимых характерны также эгоцентризм, искание предвзято ч понимаемой «справедливости», склонность к сутяжному развитию. Характерны также периодически наступающие состояния расстройства настроения. Это могут быть депрессивные реакции, возникающие по любому поводу, а особенно при невозможности получить желаемое, но наиболее типичны тоскливо-злобные состояния с примесью тревоги или страха — так называемые дисфории. Дисфории чаще возникают без внешнего повода, внезапно, длятся несколько часов, реже — несколько суток и столь же внезапно прекращаются. В эти периоды больные особенно склонны проявлять агрессию, совершить попытку самоубийства или прибегнуть к алкоголю. Это чаще всего «недовольные всем и вся» люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колебания настроения у них обычно обусловлены внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное настроение, однако оно не приносит радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые психопатические личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Поэтому мелкие каждодневные неприятности вызывают у них выраженные эмоциональные взрывы, иной раз по ничтожному поводу развиваются вспышки неудержимого гнева. Особенно четко это проявляется в частых семейных конфликтах. Психопатические личности этой группы чрезвычайно нетерпимы к чужому мнению, нетерпеливы, не выносят противоречий. Эти свойства в сочетании с присущим им эгоизмом, нежеланием считаться с интересами других дают множество поводов для плохих взаимоотношений с окружающими. Повседневные столкновения приводят к представлению о каком-то особом их значении. Появляются мысли и высказывания о том, что их «не понимают», «недостаточно ценят» на работе и дома. Многие психопатические личности возбудимого типа склонны к переоценке своих умственных способностей, часто считают себя людьми, стоящими выше среднего уровня. На фоне неприязненных отношений с окружающими эти свойства выливаются в мелочную придирчивость, подозрительность. Они обидчивы, злопамятны, мнительны, настороженно относятся к близким, которые часто не принимают их требований, противятся их притязаниям. Такое отношение обычно лишь усугубляет многочисленные конфликты. Многие психопатические личности этой группы становятся сварливыми спорщиками, вступают в споры по любому поводу. При этом они проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками «перекричать» оппонентов. Свойственная им прямолинейность, отсутствие гибкости выливаются в непреодолимое упрямство. У некоторых из них вырабатывается своеобразная поза «борца за справедливость», за «попранные права». Они стараются представить себя более честными, прямыми, справедливыми, чем окружающие. Иногда они вступают в конфликты, когда «несправедливость» касается третьих лиц, но быстро переключаются на свои личные эгоистические интересы. Большинству из них свойственны мелочность, скаредность, интересы их ограничены вопросами личного благополучия, собственного здоровья, материальной обеспеченности. Обычно склонность к раздражительности, взрывчатости приводит к тому, что психопатические личности этой группы неуживчивы в коллективе, часто меняют место службы. На фоне основных свойств личности, характерных для возбудимой психопатии, могут проявляться некоторые дополнительные черты, позволяющие выделить в этой группе различные варианты. В одних случаях это защитные черты: льстивость, педантичность, аккуратность, ханжество, злопамятность, жестокость, напоминающие эпилептические черты (эпилептоидные личности), в других — несдержанность, отсутствие попыток скрывать свои чувства, некоторая театральность их эксплозивных проявлений, склонность к слезливости в состоянии возбуждения, т. е. особенности, внешне напоминающие истерические признаки. Эти дополнительные свойства служат как бы надстройкой над основной структурой психопатической личности, придавая соответствующие оттенки аффективным проявлениям. По мнению О. В. Кербикова (1962), возбудимая психопатия формируется с клинической отчетливостью у людей в возрасте 20—24 лет. Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа: с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими признаками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). При первом варианте присуща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действиям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; при втором — возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелочность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жестокость (эпилептоидная психопатия); при третьем — возбудимость с чертами демонстративности, театральности и утрированности во время аффекта (на границе с психопатией истерического типа). У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным эксцессам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов. Тормозимый тип. В эту группу объединены патологические личности, в структуре поведения которых ведущее место занимают астенические, психастенические и шизоидные патохарактерологические проявления. Основанием для такого рода объединения является тормозной, пассивный характер реакций на различные психотравмирующие события. У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляются у них по отношению как к психическим раздражителям, так и к физическим нагрузкам. При этом они ощущают выраженные колебания работоспособности, спады настроения, усталость, разбитость. С детства постоянным свойством этих людей является эмоциональная лабильность, напоминающая «раздражительную слабость» больных неврастенией, выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном для них напряжении. Характерен несколько угнетенный фон настроения с легко возникающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями. В подростковом возрасте к этим астеническим патохарактерологическим особенностям могут присоединяться психастенические черты. У таких лиц выявляются повышенная рефлексия, стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю: с опасением и тревогой они относятся ко всему новому, вызывающему у них усиление страха, чувство собственной неполноценности. Часто при этом обнаруживается склонность к навязчивым сомнениям, легко формируются различного рода фобии (психастенический вариант тормозимой психопатии). Волевые проявления психопатических личностей тормозимого круга в целом характеризуются недостаточностью: часто можно отметить у них слабость влечений. У таких лиц — плохой аппетит, отставание в половом развитии, аномальная сексуальность в зрелом возрасте (импотенция, гомосексуализм, педофилия). Характерны для них и соматические компоненты, такие как головные боли, расстройства сна, неприятные ощущения в области сердца. Неизбежные столкновения с окружающей средой в большинстве случаев сопровождаются астеническими эмоциями подавленности, стыда, чувством поражения и малодушного страдания. Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в различных сферах межличностных отношений (производственных, семейных). В такого рода конфликтных ситуациях наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, с фиксацией на ипохондрических переживаниях. Подобный «психопатический цикл» представляется типичным механизмом количественного утяжеления патохарактерологических особенностей, присущих психопатическим личностям тормозимого типа. В хронических психотравмирующих условиях возможно усложнение структуры психопатии с развитием вторичных истерических или параноических черт характера. Тормозимая психопатия формируется у людей в возрасте 12—15 лет. Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт. Структура синдрома определяется типом личностного расстройства, что при исследовании познавательной деятельности проявляется опосредованно или может не проявляться. Более заметно познавательная деятельность нарушается у пациентов, страдающих расстройством личности возбудимого типа, с невысоким интеллектуальным уровнем, находящихся в состоянии выраженной декомпенсации. Возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса имеет своеобразную структуру, отличающуюся относительной сохранностью, когнитивной сферы: восприятие, внимание и память обычно не страдают или их нарушения не связаны со структурой синдрома (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). Мышление, как правило, тоже страдает незначительно или не страдает совсем. При общей сохранности категориального строя и динамики мышления возможны значительные колебания продуктивности (импульсивность в работе, внезапные отказы), нарушение обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможная проекция (главным образом агрессивная) в ассоциативном эксперименте, пиктограмме; нарушение критичности. Как правило, отмечается высокая аффективная обусловленность мышления. Воображение может иметь некоторые отличительные особенности. Так, например, возможна проекция установок (агрессивных, садистических) в заданиях типа «рассказ по серии картинок». Отмечается достаточная реалистичность воображения, в ряде случаев может быть повышена его оригинальность. Речь обычно достаточно хорошо интонированная, часто сопровождается активной мимикой и жестикуляцией. Нередко использование в устной речи ненормативной лексики, жаргонных слов. ^ характеризуется увеличением амплитуды и подвижности эмоциональных реакций. При этом возможна яркая экспрессия. Как правило, отмечается снижение порога возникновения эмоционального ответа. Достаточно характерны также эксплозивность, склонность к эмоциональному «самовзвинчиванию». В большинстве случаев отмечаются выраженная нестабильность аффективного фона, нарушение или снижение волевого контроля за эмоциями, ослабление этического контроля. ^ отмечаются ее деформация с доминированием примитивных (агрессивных, утилитарно-гедонистических) мотивов, слабость проявления альтруистических мотивов. Характерны нестабильность и завышенный уровень притязаний, неадекватное завышение и неустойчивость самооценки. Заострение свойств личности можно отметить при беседе, изучении анамнеза, экспериментальном исследовании с помощью различных личностных опросников и проективных тестов [значительное повышение (понижение) балльных оценок по тем или иным шкалам, типам реакций и т. п.]. Нестабильный, завышенный уровень притязаний, завышенная самооценка выявляются в клинико-психологической беседе, в ходе экспериментального исследования (подчеркивание своей правоты, своих положительных качеств и достоинств в процессе беседы, неадекватная личностная экстрапунитивная реакция на критику при исследовании познавательной деятельности и т. п.). Повышенную конфликтность в межперсональных отношениях можно наблюдать в эксперименте (нарушение дистанции, провокационные вопросы и высказывания испытуемого и т. п.). Возможно проецирование интерперсональных конфликтов в тестах — пиктограммах, рассказу по картинке, рассказу по серии картинок и т. п. Нарушение аффективного контроля проявляется в неадекватных стимулу интенсивности и длительности реакций, трудности их переключения, что может отмечаться в анамнезе, при беседе и экспериментальном исследовании (например, шоковые реакции на эмоционально значимые понятия в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм). Выраженная аффективная обусловленность мышления проявляется в колебаниях продуктивности, качества выполнения по принципу интересности-неинтересности, успешности-неуспешности. Импульсивность в работе, нарушения волевого контроля особенно заметны при предъявлении достаточно длинной серии однотипных заданий («выделение существенных признаков», «исключение» и т. п.). Часто отмечается формирование оппозиционно-негативистических или других искажающих установок в эксперименте. При общей сохранности категориального строя и операций мышления в ряде случаев возможны неадекватные решения, связанные с искажением обобщения по типу актуализации второстепенных, личностно-значимых признаков, при этом значимость избранного варианта часто подчеркивается испытуемым («я так считаю»). К видам нозологических форм, при которых встречается возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса, относятся: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах. Торпидный вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса также имеет структуру, характеризующуюся относительной сохранностью интеллектуально-мнестической деятельности. Восприятие, внимание и память обычно не страдают, их сохранность коррелирует с уровнем интеллектуального развития (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001). ^ мышления при общей сохранности категориального строя и динамики мышления встречаются колебания продуктивности, нарушения обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможная проекция (главным образом внутренних конфликтов) в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм, в заданиях «рассказ по картинке» и т. п. Продуктивность воображения варьирует. Значимость оценки экспериментатора в процессе экспериментально-психологического исследования, как правило, высокая. Отмечается достаточная реалистичность воображения, возможно повышение его оригинальности. ^ отмечается, как правило, повышенный уровень тревожности; снижен порог возникновения эмоционального ответа. Реакция на внешние раздражители (в т. ч. на замечания экспериментатора) адекватна по направленности, неадекватно повышена по силе. Отмечается своеобразная аффективная «застреваемость». ^ характеризуется направленностью мотива деятельности на избегание неуспеха. Система ценностей — дополняющая, неустойчивая; самооценка преимущественно низкая. Произвольная волевая регуляция деятельности, как правило, слабая. В организации познавательных процессов большая роль отводится эмоциональной вовлеченности, чувству безопасности в ситуациях эксперимента. Под заострением свойств личности подразумевается выделение основного радикала, характерологических особенностей, определяющих стиль восприятия и мироощущения. Они влияют на степень адаптации в социуме и на самооценку. В силу неуверенности и тревожности она будет неустойчивой с тенденцией к снижению. У таких людей чаще преобладает дополняющая система ценностей, что указывает на превалирование вытеснения как механизма защиты. Мотив будет направлен на избегание неуспеха, на подкрепление своих ответов. Реакция на критику преимущественно интрапунитивная, личностная. Стимулом для работы являются похвала и одобрение, при критике усиливается тревожность и снижаются результаты. Первостепенным является внутренний характер конфликта, порождающего внешние противоречия. Что касается познавательных процессов, то наблюдается сохранность основных компонентов мышления, памяти. Внимание коррелирует с достаточной интеллектуальной базой. При сниженных интеллектуальных показателях внимание селективно, отмечается значительная врабатываемость, что влияет на мнестические показатели (кривая запоминания носит нарастающий или зигзагообразный характер). При общей способности оперировать категориями, проводить анализ и синтез возможны искажения обобщения по личностно-значимым и второстепенным признакам, формирование суждений на основе конкретно-ситуационных связей. Виды нозологических форм, при которых встречается торпидный вариант личностно-аномального симптомокомплекса: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности (психопатоподобные состояния) при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах и т. д. ^ В клинике психогенно-психотическому синдрому соответствуют реактивные психозы. Реактивные психозы представляют собой разнообразные в клиническом отношении расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм, превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. Одним из характерных качеств этой группы психических расстройств является их временный и обратимый характер. Вместе с неврозами они составляют группу реактивных состояний. Однако патогенез, закономерности развития и особенности психопатологических расстройств при реактивных психозах отличаются от таковых при неврозах. Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Наряду с этим для них характерны острота, большая глубина и лабильность нарушений психических функций, что сопровождается утратой человеком способности критически оценивать свое состояние, ситуацию и адаптироваться к ней. Вместе с тем очевидна нозологическая общность неврозов и реактивных психозов. Об этом свидетельствует возможность перерастания неврозов в психозы, и наоборот. К реактивным психозам относятся аффективно-психогенные шоковые реакции, истерические психозы (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, истерический синдром бредоподобных фантазий, синдром регресса психики, истерический ступор), реактивная психогенная депрессия, реактивные психогенные параноиды. Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Психические травмы отличаются большой силой, интенсивностью и внезапностью действия (стихийные бедствия, внезапные нападения с угрозой для жизни). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную сферу сами эти воздействия не осознаются человеком в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапси-хической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением либо, напротив, с обездвиженностью), а также к реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным. Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники характерна «реактивная триада» Ясперса. ^ В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции. Неврозы. Термину «невроз» более 200 лет. Из первоначального определения этого заболевания сохранилось только представление о неврозе как о функциональном нарушении. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную неврозу. Ни отсутствие патологоанатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза. В. А. Гиляровский дал следующее определение невроза: «Неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств. Таким образом, основные особенности неврозов: 1) психогенный фактор как причина; 2) вегетосоматические проявления; 3) личностный характер; 4) тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы. Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы «психологической защиты». Невроз определяют как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, а также нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов. Невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов — интрапсихический невротический конфликт. Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов — невроза. В отечественной психиатрии наличие специфического внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Б. Д. Карвасарский, 1980). В. Н. Мясищев (1960) рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический. Конфликт первого типа (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием адекватного критического отношения к своему поведению («я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта существенную роль играют особенности семейного воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу «кумир семьи»). Такие лица отличаются превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способность тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. Второй тип (обсессивно-психастенический) обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями («я хочу, но не могу решиться»). При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает существовать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение для формирования такого конфликта имеет усиление личностных черт неуверенности, нерешительности, которые появляются в детстве в процессе воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой («я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенности этого конфликта чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление индивида к личному успеху без реального учета его сил и возможностей индивида. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования, предъявляемые к человеку в связи с возрастающим темпом современной жизни. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдаются и усугубление соматобиологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой органической деструкции органов, как это наблюдается при психосоматических заболеваниях, не происходит. Возможно, отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000), что невроз — это не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная «защита» организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механизмов перестройки гомеостаза. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям