Методика психологического исследования с помощью пиктограмм больных неврозами и при некоторых соматических
|
|
Скачать 235.31 Kb.
|
|
Кн.: «Перспективы и становление факультета последипломного образования на рубеже столетий: Итоги 10-летней организационно-методической и научно-исследовательской работы». – Тверь, 1999. – С.88-97. И.Е. Юров, Л.В. Шпак Методика психологического исследования с помощью пиктограмм больных неврозами и при некоторых соматических заболеваниях Современная медицина, исходя из целостного понимания организма и регулирующей роли центральной нервной системы в компенсации патологических расстройств, не может не учитывать соматоформные нарушения при психических и психопатологические проявления при соматических заболеваниях. Возникающие при острых формах психических или соматических заболеваний поведения и представлений больного настолько очевидны, что не нуждаются в подтверждении специальными методами исследования. Труднее диагностируются и систематизируются непатологические психические изменения в виде нарушения целенаправленного и адекватного отношения к труду, ухудшения координации произвольных и автоматизированных актов, ослабления усилий и собственных возможностей, колебания эмоционального фона и уровня самоконтроля. При далеко зашедшем патологическом процессе обнаруживаются распад навыков, умений, ранее приобретенных приемов; проявляются расстройства динамики деятельности и длительных целенаправленных усилий. В течении патологического процесса психологическое исследование позволяет установить качественные изменения структуры и динамики мышлении, что имеет важное значение при оценке эффективности лечения и проведения врачебно-трудовой экспертизы. Наряду с методами проективного исследования и многостороннего исследования личности, которые в последнее время нашли широкое применение в психиатрической и общесоматической практике, необходимо внедрение таких методик, которые бы позволили оценить, во-первых, основные Психические функции и, во-вторых, типические синдромы нарушений психической работоспособности. К первым относятся память (способность к образованию и закреплению связей), внимание (активное отношение к воспринимаемому), интеллект (в наиболее общих чертах - способность находить наилучшие способы разрешения задач), эмоции (осознанная целенаправленность потребностей), воля (напряжение усилий), представления (образы предметов, сцен и событий, возникающие на основе продуктивного воображения). Эти понятия не существуют отдельно друг от друга, а являются единой психической деятельностью, приобретающей различные формы в зависимости от жизненной ситуации, возникающей перед индивидом, и состояния его организма. Ко вторым следует отнести такие психопатологические синдромы как изменение активности без нарушения познавательных процессов, затем замедление психических процессов при суженном объеме восприятия, наконец, снижение уровня познавательных процессов и нарушение целенаправленности мышления, а также изменения в сенсомоторной сфере. Наиболее распространенной формой психодинамических нарушений в соматической медицине и при пограничных психических состояниях является астенический синдром, диагностика которого бывает затруднена, особенно при его субклиническом течении, вследствие чего редко сопровождается врачебной оценкой тяжести клинических проявлений. Основной характеристикой последних является изменение уровня психической активности с разной выраженностью нарушений в структуре перечисленных выше психологических феноменов. Если исходить из того, что интеллект является одним из средств биологической адаптации (Ж. Пиаже, 1969), а высшей формой его проявления является опосредованный характер высших психических процессов человека (Л.С.Выготский, 1965), то метод пиктограмм, стимулируя детерминированный задачей и свободный по выбору психический процесс (Г.В.Биренбаум, 1934), может явиться индикатором нарушений как отдельных элементов, так и целостных актов интеллектуальной деятельности. Исследование логического или опосредованного запоминания методом пиктограмм, введенное в психологию Л.С.Выготским (1956), впоследствии разработанное А.Р.Лурия (1962) и А.Н.Леонтьевым (1972), в равной мере позволяет оценивать память, интеллектуальные процессы и аффективную обусловленность мыслительного действия (СВ.Логинова, 1972). Для опосредованного запоминания использовался набор из 18 слов, предложенных С.И.Рубинштейн (1970): веселый праздник, тяжелая работа, развитие, вкусный ужин, смелый поступок, болезнь, счастье, разлука, ядовитый вопрос, дружба, темная ночь, горе, справедливость, сомнение, теплый ветер, обман, богатство, голодный ребенок. К этим словам испытуемый должен подобрать адекватные изображения, которые потом позволили бы ему вспомнить предложенные понятия. Регистрируются сопутствующие комментарии испытуемого и общее время эксперимента. В наших исследованиях последующее воспроизведение начиналось сразу после окончания предъявлений перечня слов. Многолетние авторские исследования и анализ большого экспериментального материала позволили унифицировать методику анализа пиктограммы, дополнить ее новыми психологическими критериями, применить не только качественную, но и количественную оценку ее параметров, использовать статистическое подтверждение достоверности результатов (Л.В. Шпак, 1989). А. Качественный характер образов и их формализованная оценка Эта категория предполагает следующие характеристики пиктограммы. 1. ^ оценивается на основании того, может ли пациент самостоятельно найти обобщенный опосредованный образ (символ) и характеризуется нами как хорошая, удовлетворительная или плохая. Для количественной оценки предложенные 18 слов принимаются за 100% и, соответственно, 17 - 94%, 16 - 89%, 15 - 83%, ... 1 - 5%. Если испытуемый находит адекватный обобщенный символ (образ) к 18-13 понятиям (100-72:), это расценивается как хорошая способность (в равной мере опосредуются и абстрактные, и конкретные понятия), если только к 6-1 (33-5%) - как плохая (не доступна символика даже конкретных понятий). Одновременно определяются какие именно понятия (конкретные, абстрактные или, возможно, эмоционально значимые) вызывают затруднения в подборе рисунка или символического знака. 2. ^ определяется способностью устанавливать разнообразные и содержательные связи, близостью образа и понятия, умеренно выраженной абстрактностью, краткостью изображения. Адекватность ассоциаций может быть постоянной и переменной (непостоянной), что также выражается в процентах к общему числу стимульных слов. Кроме того, нарушения могут выявляться в наличии ассоциаций по "слабому" признаку или в их условно-символическом характере, а также появлении ассоциаций по созвучию. 3. ^ наиболее выразительная и многозначная категория пиктограммы, которая отражает целенаправленность мышления. Нами выделяются, во-первых, целостно-конкретные и среди них разнообразные или стереотипные, популярные (стандартные) или оригинальные, во-вторых, - незавершенные (фрагментарные) образы. Процентное содержание дает количественную характеристику частоты встречаемости каждого из вариантов образных ассоциаций. Указанную нами оценку характера образов, можно детализировать критериями, предложенными Б.Г.Херсонским (1984), В.М.Блейхером (1996). 4. ^ выражается в наличии графических (стрелки, спирали) и геометрических фигур, которые могут быть общепринятыми и вполне адекватными (например, разнонаправленные стрелки к слову "разлука" или рассеченный пополам прямоугольник к слову "справедливость", равно как и треугольник к слову "измена", "обман"). 5. ^ обычно обнаруживается при попытке испытуемого изобразить большое количество деталей, обычно второстепенных, загромождающих пиктограмму и впоследствии затрудняющих воспроизведение слова-стимула, так как испытуемому трудно выделить главный ассоциативный признак из обилия! повторяющихся элементов. При оценке пиктограммы учитывается, что обстоятельность мышления может быть выражена или не выражена. 6. Сюжетность характеризует способность не только образно, но содержательно изображать возникшие ассоциации или ограничиваться скупой символикой. При этом содержание самих рисунков отражает запас знаний и ктавлений испытуемого, а также его способности к отвлечениям и абстрагированию. 7. ^ рисунках, в том числе персонифицированных Ьзов, может расцениваться как проявление общительности или может быть признаком инфантильности (избыток "человечков"); напротив, отсутствие человеческих фигур в ассоциативных рисунках может отражать некоторую степень аутизации. Определенное значение (тревожно-депрессивные тенденции, органическое поражение мозга) приобретают незавершенные фигуры человека или изображения преимущественно мелких частей тела (глаза, рот, нос, уши, пальцы). Показатель учитывается как процентное отношение к общему числу изображений. 8. ^ представляют особый интерес, так как отражают эмоциональное состояние пациента и реализуют проективную специфику истода. Они могут отражать переживания (в том числе бредовые), намерения (в том числе суицидальные), интересы и желания испытуемого. Индивидуально значимые образы обычно неоднородны по своему характеру и учитываются не только по личностной реакции, но и по отсутствию всякой эмоциональной реакции на них. В. Количественные соотношения показателей пиктограммы Эти критерии учитываются при интерпретации пиктограммы, а также при проведении статистического анализа. 1. ^ что позволяет оценить понятийное мышление, причем - отдельно способность к абстрактному мышлению, а также возможную его обстоятельность. При этом учитываются как число ассоциативных образов к 18 понятиям, так и общее количество использованных при этом символов (например, к слову "праздник", в одних случаях рисуется флажок, в других, - стол с яствами и елка с игрушками). 2. ^ оценивается путем определения количества правильно воспроизведенных слов в соответствии с общим числом предъявленных для запоминания. Полное воспроизведение 18 слов принимается за 100%. При этом воспроизведение до 6 слов (33% и меньше) расценивается как плохая, от 7 до 12 (39-67%) - средняя (удовлетворительная), от 13 до 18 (72-100%) - хорошая опосредованная память. Нарушения могут быть связаны с ослаблением внимания и рассеянностью, выраженной утомляемостью и эмоциональной вялостью, ухудшением краткосрочной и опосредованной памяти. 3. Работоспособность может быть удовлетворительной или сниженной, критерием чего является интерес к исследованию и доведение его до конца в сжатый период времени (обычно за 5-7 минут), выраженность феномена врабатываемости и естественное желание услышать положительную оценку результатов эксперимента. 4. ^ характеризует время, которое необходимо для возникновения мыслительного символа или образа в ответ на заданное слово. Латентный период заметно укорачивается у гипертимных, маниакальных личностей и удлиняется при брадипсихии и в ответ на эмоционально значимый стимул. 5. ^ обычно не превышает 12-15 минут и характеризует скорость течения психических процессов, дополняя характеристику психической работоспособности. В. Патопсихологические феномены в пиктограмме Показатели пиктограммы в значительной степени зависят от актуального состояния пациента, соответственно которому могут изменяться, а также содержать психопатологические и патопсихологические феномены. 1. ^ которые являются проявлением тормозящего действия аффекта на интеллектуальные процессы, выражаются удлинением латентного периода, явным изменением качества рисунка, речевым или мимическим выражением неудовольствия, отказом от выбора образа (феномен отвержения или локального отказа). 2. ^ является разновидностью шоковых реакций, характеризуется невозможностью найти адекватный символ в связи с предъявлением сложных для опосредования понятий или с их эмоциональной значимостью. 3. ^ недифференцируемые изображения, когда по характеру рисунка понять его сюжет невозможно, неумелые попытки изобразить что-либо конкретное; испытуемый не может объяснить, что нарисовано, а позже не может вспомнить стимульное слово. Такая ситуация специфична для органических поражений головного мозга. 4. ^ при котором испытуемый зачеркивает выбранный для опосредования образ и рисует новый (замена или дорисованный возврат), что может быть проявлением тревоги. 5. Подбор нескольких рисуночных образов к одному понятию. 6. Привнесение цвета в словесные комментарии к рисунку ( к слову "праздник" рисует флажок и добавляет "красный") или неожиданно испытуемый берет цветной карандаш и добавляет цвет к рисунку. 7. ^ при котором испытуемый нумерует рисунки или располагает их строго по горизонтали, в разграниченных квадратах, что чаще является проявлением скрупулезности. Эти феномены обычно свидетельствуют о самоконтроле в ситуации эксперимента, но в гипертрофированном виде могут отражать ананкастные и субдепрессивные состояния. 8. ^ вопреки инструкции является либо выражением недостаточности активного внимания, либо негативизма. 9. Феномен единой системы заключается в том, что при построении следующей пиктограммы обследуемый использует предыдущую, трансформируя ее, причем иногда это приводит к тому, что все пиктограммы в процессе исследования оказываются взаимосвязанными. 10. ^ проявляется в нарастающей небрежности рисунков, ослаблении нажима при рисовании в конце исполнения задания. 11. Феномен называния изображения выражается в том, что к заданному слову возникает и передается в рисунке адекватная ассоциация, но впоследствии воспроизводится не стимульное понятие, а конкретный рисунок (например, к слову "праздник" рисуется флаг и воспроизводится "флаг", к понятию "вкусный ужин" рисуется яблоко и воспроизводится "яблоко"). 12. Органический графический симптомокомплекс характеризуется наклоном рисунка более 5 градусов от вертикальной оси, наличием дрожащих, несовпадающих и непересекающихся линий. Этот феномен Б.Г.Херсонский (1984) считает специфическим для больных с органическими поражениями головного мозга. 13. ^ выступает в виде недоступности инструкции, отсутствия понимания значений слов и невозможности подобрать адекватный символ даже к конкретным ( а тем более к абстрактным) понятиям. Несмотря на необходимость детального анализа особенностей пиктограммы, оценивать их надо в целом, по общему характеру выбираемых образов, а не отдельным ассоциациям. Интерес испытуемого к исследованию следует учитывать, так как это отражает способность к обучению, стремление к познанию вообще и собственных способностей, в частности. Обычно этот показатель прямо коррелирует с психодинамической структурой личности, психической работоспособностью, врабратываемостью и обратно - с аффективной напряженностью, утомляемостью и снижением интеллекта. Возможность анализа пиктограмм по указанным критериям была доказана нами при обследовании 100 здоровых людей в возрасте от 20 до 55 лет: 50 мужчин (27±2 года) и 50 женщин (25±3 года), имеющих незаконченное среднее, среднее специальное и высшее образование. Затем были обследованы 320 больных острым инфарктом миокарда (240 мужчин, 56+5 лет; 80 женщин, 65±4ода) и 100 больных с тревожными расстройствами (28 мужчин, 31±1 год; женщины, 36±2 года). Как видно из приведенных в таблице 1 данных, у здоровых испытуемых в ответ на предъявленные слова быстро возникали обобщенный символический (у 88%) и адекватные ассоциации (у 88%) не только по отношению к конкретным, но и абстрактным понятиям. Целенаправленность мышления выражалась целостно-конкретными образами (100%), обычно популярного характера (у 88%). Выхолощенная символика не встречалась (у 98%). При достаточной выраженности рисунка, как правило (у 98%), отсутствовали психическая обстоятельность и инертность. При всей схематичности рисунков, в них можно было отметить наличие содержания ( у 91%). Присутствие «человечков» отмечалось практически у всех испытуемых (87%), а частота их в отдельных пиктограммах колебалась от 2 до 9, составляя в целом 6+0,3 (33%). Эмоционально значимые понятия чаще не выявлялись (у 70%), в противном случае (30%) носили непосредственный актуальный характер и при несколько удлиненном латентном периоде не сопровождались нарушением волевого контроля эмоций. Последующее воспроизведение (у 100%) обычно полное (75-100% от заданных слов), что свидетельствовало о хорошей опосредованной памяти, хотя нередким было упущение определений (например, воспроизводился "праздник", а не "веселый праздник", только "ужин", а не вкусный ужин" и т.д.). Однако, у здоровых последнее скорее свидетельствует о некоторой рациональности мышления, так как при уточняющем вопросе «какой» обычно сразу вспоминалось нужное определение. Характерен был живой интерес к исследованию и его результатам, короткий (3-5 с) латентный период (у 96%) и хорошая врабатываемость без явных признаков снижения психической работоспособности до конца эксперимента, общая продолжительность которого не превышала 15 минут (у 91%). Психопатологические феномены в пиктограммах здоровых людей обнаружены не были. При тревожных расстройствах генерализованного и пароксизмального (панические атаки) типа достоверно снижалась способность к обобщенной символике и нарушалась адекватность ассоциаций преимущественно абстрактного типа; характер образов оставался целостно-конкретным и популярным, но отмечались незавершенные изображения (у 26%) и склонность к неадекватной (неспособствующей последующему воспроизведению) символике (у 11%). Признаки обстоятельности мышления не обнаруживались, но значительно реже встречались "человечки" в изображениях (у 64%), хотя количество в случае их использования было примерно таким же, как в контроле - 5±0,4 (28% всех образов). Эмоционально значимые понятия также встречались чаше (у 41 %), чем у здоровых, сопровождаясь удлинением латентного периода, торможением ассоциаций и обычно относились к таким словам как "счастье" (18%) и настоящее (11%), "обман" (11%), "справедливость" (11%), отражая актуализацию межперсональных конфликтов. Ухудшение опосредованной памяти (у 48% среднее и плохое воспроизведение) при сохранении психической работоспособности указывало на некоторую астенизацию нервно-психической сферы, а патопсихологический синдром "называния изображений", обнаруженный у 15% обследованных, был связан с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга (злоупотребление алкоголем и остаточные явления черепно-мозговой травмы). Таблица 1 ^ и пограничных психических заболеваниях
Примечание: показатель достоверности (Р) указан для каждой группы наблюдения по отношению к здоровым. Обобщающей характеристикой пиктограмм больных с тревожными расстройствами является отсутствие сюжета, скупые и вялые рисунки, слабый натиск штриха и прерывистость линий, появление зловещей символики (гроб, крест, кинжал) при тревожно-ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах, эмоциональная реакция на понятия, которые ассоциируются с актуальными межперсональными (обычно интимно-личными) конфликтами. При исследовании больных инфарктом миокарда оказалось, что независимо от продуктивности исследования, никто из них самостоятельно с тем, как видно из сводных данных (табл. 1), у 60% больных отмечались снижение способности к обобщенной символике, ассоциации носили конкретный (у 90%) и лишенный содержательности (у 93%) характер, больные застревали на второстепенных деталях, по которым затем не могли вспомнить заданное понятие. Последующее воспроизведение было средним или плохим у 66% и лишь у 34% обследованных хорошим. Нередко выбор символа и его изображение сопровождались рассуждениями, что удлиняло латентный период до 15-30 секунд, особенно в случаях абстрактных и эмоционально-значимых понятий. В качестве последних обычно выступали "болезнь", "настоящее", "счастье", "печаль". При этом аффективный характер и сужение ассоциаций определялись актуальным состоянием больного: на слово "болезнь" рисовалось сердце, пронзенное стрелой, "будущее" изображалось в виде могильного холма. Характерной психологической чертой явилось также сужение мироощущения до болезненного переживания своего состояния. Это выражалось тем, что многоплановое понятие "настоящее" ассоциировалось с машиной скорой помощи или больницей, "счастье" и "богатство" - со здоровьем, "дружба" - с отношением между больным и медицинским персоналом. Еще одним отличием пиктограмм больных инфарктом миокарда явилось явное уменьшение частоты использования образов людей в ассоциациях (у 58%) и количества "человечков" (4+0,3 - 22%), что в определенной мере может отражать затруднения в межличностных контактах, стремление к их ограничению и склонности к интроверсии. При утомлении больные не прерывали эксперимент, но начинали отвлекаться, делали паузы, течение ассоциаций замедлялось, что указывало на снижение психической работоспособности. Как указывалось выше, частота правильного воспроизведения предложенных понятий снижалась. У 37% больных инфарктом миокарда в пиктограммах обнаруживались патопсихологические феномены типа отвержения и торможения ассоциаций (у 18%), называния изображения (у 12%) и даже нарушения понятийного мышления (у 7%). Последние два феномена отражали органическое поражение мозга сосудистого генеза, нередко в сочетании с влиянием злоупотребления алкоголем, усугубленные явлениями гипоксии в связи с сердечной недостаточностью. Таким образом, наиболее общие характеристики пиктограмм у больных инфарктом миокарда отражают ухудшение психической работоспособности и снижение интеллектуальных функций, что выражается в ухудшении способности к обобщенной символике, банально-конкретном характере ассоциаций, нарушении абстрактного мышления и опосредованной памяти. Кроме того, эмоциональное значение болезни суживает ассоциации до актуального состояния больного и придает им пессимистическую окраску. Патопсихологические феномены в значительной мере носят соматогенно обусловленный характер. Полученные данные позволяют утверждать, что метод пиктограмм дает представление о преморбидном развитии интеллекта и некоторых сторонах психической деятельности испытуемого, в известной мере отражая формирование аффективных расстройств, психогенное значение болезни и возможные патопсихологические феномены, тем самым дополняя другие методы психодиагностики и способствуя целенаправленности психической реабилитации. Литература
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям