Методика исследования 23 Анализ результатов исследования 25 Основы коррекционной работы 30
|
|
Скачать 346.02 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 2 ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 5 1.1.Понятие орального праксиса. 5 1.2. Созревание орального праксиса в норме 8 1.3. Психолого-педагогическая характеристика моторных афазиков 11 Выводы по первой главе 20 ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ОРАЛЬНОГО ПРАКСИСА У БОЛЬНЫХ С МОТОРНЫМИ ФОРМАМИ АФАЗИИ 22 2.1. Описание выборки и цели исследования 22 2.2. Методика исследования 23 2.3. Анализ результатов исследования 25 2.4. Основы коррекционной работы 30 Выводы по второй главе 32 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 33 ^ ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования. Достаточно частыми последствиями нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, инсультов и т.п. выступают нарушения речевой функции, которые могут проявляться в форме афазий, нередко сочетаемых с патологическими расстройствами и отклонениями других высших психических функций. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые могут стать причиной социальной депривации. Основной причиной моторной афазии является ишемический инсульт, затрагивающий верхние отделы центральной артерии головного мозга. Этот процесс оказывает влияние на речевую деятельность. Процессы, ведущие к развитию моторной афазии, - это всевозможные поражения головного мозга, в том числе новообразования головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, абсцессы головного мозга. Мировые статистические данные свидетельствуют о том, что в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие наших граждан в мировых военных конфликтах значительно увеличивают число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. 75-80% больных, переживших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи. Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел восстановительного обучения. Классиками неврологии (Р.Вгоса, К.Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А.Р.Лурия и его последователями (Е.Д.Хомская, Л.С.Цветкова, В.М.Шкловский, Т.В. Ахутина, Ж.М.Глозман, Т.Г.Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К.Орфинская, В.М.Коган, В.В.Оппель, М.К. Бурлакова, М.Критчли, И.М.Тонконогий и др.). Проблема исследования. Несмотря на фундаментальную методологическую основу афазиологии, а также значительный арсенал восстановительных методик, некоторые ее аспекты остаются изученными недостаточно. К ним относится, в частности, проблема состояния орального праксиса при моторных формах афазии. Изучение системы произвольных действий человека, его способности выполнять по заданию абстрактные действия: подуть, поцокать, пощелкать языком и т.д. позволяет выявить определенные закономерности развития моторных афазий, клинические и восстановительные аспекты заболевания. Таким образом, недостаточное внимание к изучению состояния орального праксиса при моторных формах афазии обусловливает актуальность дальнейшего изучения данного вопроса, а именно привнесение дополнительных данных, связанных с методами компенсации утраченных функций и результатами их применения. Объект исследования. Оральный праксис у пациентов с моторными формами афазии. Предмет исследования. Особенности состояния орального праксиса у пациентов с моторными формами афазии. Гипотеза исследования. Если мы сможем изучить, установить особенности орального праксиса, то в этом случае сможем подобрать соответствующие формы и методы коррекции Цель исследования. Теоретически обосновать и выявить особенности состояния орального праксиса у пациентов с моторными формами афазии. В соответствии с поставленной целью и выдвинутой гипотезой предстояло решить следующие задачи исследования:
Методы исследования определялись в соответствии с целью, гипотезой и задачами работы. В ходе исследования применялись как теоретические, так и эмпирические методы. К первым относится анализ специальной научной литературы по проблеме исследования, ко вторым – изучение медицинской и психолого-педагогической документации на больных, наблюдение, эксперимент, анализ деятельности, статистические методы обработки полученных результатов. Теоретическая значимость исследования определяется тем, что полученные данные, дополняют сведения о закономерностях развития и особенностях созревания орального праксиса у больных с моторными формами афазии. Практическая значимость исследования заключается в совершенствовании коррекционно-логопедической работы с пациентами-афазиками; результаты исследования могут быть применены в преподавательской практике в рамках Вуза в лекционных и других видах занятий со студентами. Структура и объем работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы. ^ Гностические функции, в свою очередь, служат базисными для овладения связанными с ними действиями, т.е. различными видами праксиса. Термин праксис обозначает практическое (предметное) действие. Таких действий человек осваивает великое множество: от самых простых (еда, одевание и пр.) до сложнейших, представленных, например, профессиональными навыками и прочим. Учение о праксисе и его нарушениях — апраксии — было создано немецким неврологом К. Липманном, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом К Вернике, впервые описавшим моторную афазию и введшим ее в науку. К. Липманн подчеркивал, что праксис — это система не только предметных, но и произвольных действий Нарушение способности воспроизводить эти действия носит название апраксии Принципиально важно, что больные с апраксией теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно. Непроизвольно эти же действия могут быть ими легко выполнены К. Липманн обратил внимание и на то, что для выполнения какого-либо двигательного акта необходимо совершить серию отдельных движений, соответствующих его общему замыслу. Такой замысел К. Липманн назвал «идеаторным эскизом (наброском)» (Цит. по Визель: 2009, с. 81). По существу, он представляет собой план действия, который разворачивается в отдельные двигательные акты («кинетические мелодии»). Чтобы действие совершилось, необходима также передача представлений о нем в исполнительный (моторный) центр. Таким образом, в структуру праксиса как высшей психической функции входит три звена: идеаторное, передаточное и исполнительное. В формировании динамического стереотипа и двигательного навыка, составляющих основу праксиса, ведущая роль принадлежит премоторнолобным зонам коры большого мозга, с деятельностью которых связана возможность последовательного синтеза объединения отдельных двигательных импульсов в целые кинетические структуры, которые в результате упражнений автоматизируются и обеспечивают динамическую организацию сложных движений и двигательных навыков. При поражении этих отделов коры головного мозга возникает динамическая моторная апраксия, основным проявлением которой является нарушение двигательных навыков при отсутствии параличей и парезов. Для того чтобы системы, обеспечивающие праксис, функционировали как единый саморегулирующийся механизм, необходима сохранность кинестетической (афферентной) основы движений. Для управления движением необходим контроль за положением исполнительных органов. При поражении теменной доли мозга и постцентральных отделов коры левого полушария возникают нарушения, называемые апраксия позы, или афферентная кинестетическая апраксия, главным нарушением при которой является неумение произвольно придать определенную позу кисти, руке, языку, губам. Методы исследования праксиса включают ряд заданий, предъявляемых при неврологическом и нейропсихологическом обследовании. Для выявления зрительно-пространственной или конструктивной апраксии предлагаются задания на различение правой и левой стороны у себя и напротив сидящего собеседника, сложение фигур из палочек, рисование лица человека, изображение циферблата часов с определенным положением стрелок, ориентировку в географической карте, графическое изображение букв, а также задания на понимание предлогов и сложных логико-грамматических структур, счетные операции, особенно на вычитание двузначных чисел. Для выявления моторной (эфферентной) апраксии предлагаются задания на выполнение привычных автоматизированных действий (причесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков и др.). Больной должен показать, как размешивают сахар в стакане, произвести серию чередующихся движений руками, лицевой и оральной мускулатурой. Для выявления афферентной апраксии даются задания на придание определенных положений руке, языку, губам. А.Р. Лурия разделил праксис на два вида – кинетический (эфферентный) и кинестетический (афферентный) (Лурия: 2000, с. 131). Способность совершать смысловые предметные действия без предметов (по имитации) носит название символического праксиса. К нему относятся все смысловые жесты (как едят, как рубят дрова). Особое место занимает кистевой и пальцевый праксис. Он свидетельствует о значительной степени дифференцированности кистевых действий. Маленький ребенок проявляет интерес к игре с пальчиками, начиная с 5-6 месяцев. В это же время у него появляется осмысленный указательный жест, делающий ребенка принципиально отличающимся от всех животных, даже от примата. Еще более сложным является оральный праксис. Он формируется на основе менее предметных, более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком и т.д. ^ Большое значение имеет исследование двигательных функций языка, губ и лица, играющих особо важную роль для построения речевого акта. В артикуляции человека, не имеющего каких-либо нейропсихологических расстройств участвуют различные группы мышц. Тонус мышц в норме, как и кинез артикуляторной мускулатуры. Артикуляция губных звуков зависит от иннервации мимической мускулатуры, которая отвечает за выразительность и внятность речи. Признаками нормального развития праксиса является симметричность движений оскаливания, надувания щек, наморщивания, нахмуривания, зажмуривания. Нормальное развитие напрямую связано с достаточной иннервацией мускулатуры губ и щек. Однократное и одномоментное оскаливание происходит симметрично, что можно оценить в условиях многократного повторения этого движения или при длительном удержании позы оскаливания. Достаточная мышечная активность языка также свидетельствует о нормальном развитии орального праксиса. Согласованность мышечных движений проявляется в таких заданиях, как положить кончик языка на верхнюю губу, высунуть язык как можно дальше, длительно удерживая его в этом положении, и др. При попытках выполнить эти задания о норме говорит развитость объема движений языка, отсутствие отклонений, насыщенность необходимой иннервации, обилии кинезий, плавности движений. Податливость мышц языка, управляемость им при произвольных движениях (часто односторонних) указывают на отсутствие тонических расстройств. Достаточно подвижный язык создает для человека дополнительные возможности артикуляции, позволяет осознать положение языка при разных артикуляциях, помогает произносить сложные звуки. Активное состояние мышц мягкого нёба, облегчая регуляцию воздушного потока, способствует внятности произношения. Выражением активных и тонических достижений в голосообразовательной мускулатуре может быть сильный, насыщенный, модулированный голос человека. Все эти особенности связаны с функционированием периферической иннервации артикуляторного аппарата. Достаточность артикуляции обусловлена деятельностью тех отделов коры головного мозга, которые связаны со сложными формами организации речевых процессов. Созревание орального праксиса базируется на нормальном функционировании отдела сензомоторной зоны и прилегающих к ней теменно-височных участков коры. Развитие «орального праксиса» имеет существенное значение для понимания механизмов, лежащих в основе некоторых форм речевых функций. В организации движений полости рта зрительно-пространственная афферентация играет меньшую, а кинестетическая афферентация значительно большую роль. Поэтому основное внимание исследователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно быть направлено на изучение сохранности кинестетической и динамической организации соответствующего движения. Важно отметить, что многие движения губ, языка и мягкого нёба, входящие в состав речевой артикуляции, определяются фонетической системой, сложившейся в том или ином языке, и, таким образом, тесно связаны со слуховой афферентацией. Исследование орального праксиса начинается с ряда проб, направленных на выявление наиболее простых движений губ и языка. Для этой цели применяются пробы длительного высовывания языка (наблюдение над тремором языка, возможности длительно удерживать нужную позу), надувания губ с соответствующей проверкой напряжения мышц и т. п. В норме у здорового человека отсутствуют такие симптомы, как тремор губ, парез лицевой мускулатуры, слюнотечение. После этого можно приступить к основным пробам исследования орального праксиса. Для этой цели испытуемому предлагают воспроизвести то движение губ и языка, которое показывает исследующий: вытягивание губ, оскаливание зубов, высовывание языка «лопаткой» или «трубочкой», надувание щеки, помещение языка между зубами и нижней (или верхней) губой и т. п. Люди с нормальной оральной праксией, как правило, без труда воспроизводят эти движения, производят недолгие попытки найти нужное движение, делают достаточно дифференцированные движения. У здорового человека можно отметить легкость переключения с одного движения на другое. Для специального анализа динамической организации оральных движений испытуемому предлагают воспроизвести два (или три) движения подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык (или высунуть язык «трубочкой»), а затем поместить его между зубами и нижней губой, проделывая это несколько раз подряд. Быстрое выполнение первого движения с возможностью сразу же переключиться на второе свидетельствует о достаточной активности в двигательной системе, о здоровом функционировании передних отделов двигательной коры. Специальное место занимают синтетические пробы на оральный праксис, которые заключаются в том, что человеку предлагают воспроизвести — по образцу или по речевой инструкции — такие хорошо известные движения, как жевание, поцелуй, плевок, свист, цоканье. Эти пробы не дают возможности проанализировать те условия, в силу которых эти движения могут нарушаться, однако они позволяют выявить даже незначительные нарушения орального праксиса. Важное значение имеет сравнение того, как человек выполняет одни и те же действия в реальном и условном плане. Испытуемый, который может хорошо жевать пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, если ему попадает в рот соринка, должен быть в состоянии сделать это по речевой инструкции. Возможность выполнить действие в реальном плане одновременно с возможностью выполнить его по условной речевой инструкции свидетельствует о необходимом уровне организации действия. ^ Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Афазия – одна из старейших проблем неврологии, психологии, физиологии. Представления об афазии на основании новых данных дали возможность уточнить определение. Афазия – системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи. При афазии проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии: фонетику, лексику, грамматику. Афазия включает четыре составляющие: 1) нарушение собственно речи и вербального общения: 2) нарушение других психических процессов; 3) изменение личности; 4) личностную реакцию на нарушение. Причинами афазии являются разнообразные органические поражения речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи: травмы головного мозга, воспалительные процессы мозга, опухоли мозга, сосудистые заболевания и нарушение мозгового кровообращения (инсульт). При афазии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры левого полушария. Форма афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от: обширности очага поражения и его локализации; характера нарушения мозгового кровообращения; состояния непострадавших отделов мозга, выполняющих компенсаторные функции. Различные патологические процессы, следствием которых явилась афазия, неизбежно откладывают отпечаток на ее характер, возникновение и обратное развитие, что необходимо учитывать при анализе афазического расстройства. Каждый этиологический фактор имеет свои особенности развития, и синдром, вызванный тем или другим фактором, может быть различным в разных стадиях течения основного нарушения. Так при афазии, вызванной ростом опухоли, в отдаленный период – различные симптомы, нередко корковые. Это может привести к нарушению интеллектуально-мнестических процессов и другим изменениям психики, несвойственным афазии, вызванной очаговым поражением мозга. При сосудистом заболевании афазия может быть различной в зависимости от характера инсульта (геморрагического или ишемического), распространенности атеросклеротического процесса. Афазия, вызванная травмой головного мозга, характеризуется большей связью с очаговым поражением мозга. Ей часто свойственно хорошее обратное развитие, т.к. травматические поражения обычно встречаются у молодых людей с сохранными мозговыми сосудами и большими компенсаторными возможностями. Значительно реже встречаются детские афазии. Сходство детской афазии с афазиями у взрослых в том, что: и в первом, и во втором случае имеет место распад уже сформировавшейся речи; в какой-то мере схожи причины нарушения (травмы, воспалительные процессы, опухоли мозга), лишь за исключением нарушения мозгового кровообращения (инсульт), встречающегося в детском возрасте крайне редко; при детской афазии и афазии у взрослых раннее развитие протекало нормально; афазии у детей школьного возраста проявляются теми же клиническими картинами, что и у взрослых. Отличие детской афазии от афазии у взрослых в следующем: даже самые тяжелые афатические синдромы у детей быстро поддаются обратному развитию; у дошкольников не может быть того многообразия афазий, что у взрослых, так как речь не достигла должного уровня. Схожесть детской афазии с алалиями у детей проявляется в: нарушении всех компонентов речи; общей незрелости и в первом, и во втором случаях речевой функциональной системы и связанных с нею психических функций; характере логопедической работы. Различия в том, что: алалия – системное недоразвитие речи, а афазия – системный распад уже сформировавшейся речи; коррекционно-педагогическая работа при алалии – воспитание речи, при афазии – восстановление речи. Существуют различные классификации афазии: классическая, неврологическая классификация Вернике–Лихтгейма, лингвистическая классификация Х. Хэда, классификация В. К. Орфинской и другие. Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазии А.Р. Лурия (1947, 1962), включающая шесть форм: 1. Акустико-гностическая (сенсорная); 2. Акустико-мнестическая; 3. Семантическая; 4. Афферентная моторная; 5. Эфферентная моторная; 6. Динамическая моторная. В контексте данной курсовой работы представляется целесообразным рассмотреть виды моторной афазии. Афферентная моторная афазия (рис. 1.1) возникает при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора (нижние теменные отделы – 7, 40 поля). Центральным механизмом афферентной моторной афазии является нарушение кинестетических ощущений. Центральный дефект – нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности найти нужное положение губ, языка при произнесении звуков и слов. В основе данного дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ, языка. Лица с данной формой афазии не могут быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. В связи с этим происходит замена одних звуков другими, близкими по месту и способу происхождения. Все это приводит к нарушению устной экспрессивной речи (Густов: 2005, с.76).  Рис. 1.1 – Афферентная моторная афазия Клиническая картина проявляется либо в полном отсутствии экспрессивной речи, либо в обилии литеральных парафазий во всех видах экспрессивной речи (спонтанная, повторная, номинативная). Автоматизированные формы речи (пение, стихи, имена близких людей и т.п.) остаются более сохранными. В психологической картине обнаруживается нарушение звена звукоразличения в структуре речи, т.е. нарушение сенсо-моторного уровня организации речи в звене кинестетического анализа звуков, что ведет к трудностям создания моторной программы речи. При относительной сохранности непроизвольного уровня организации речи, трудности начинаются, когда необходимо осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу. Нарушаются все функции, виды, формы речи. Эфферентная моторная афазия (рис. 1.2) возникает при поражении заднелобных отделов коры мозга (44 поле - зона Брока) – премоторной зоны коры головного мозга. Этой зоной осуществляется линейная, временная организация движения. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении. При эфферентной моторной афазии страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание. Центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющаяся из-за нарушений смены иннервации, что ведет к нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляционных движений на другую.  Рис. 1.2 – Эфферентная моторная афазия В клинической картине эфферентная моторная афазия проявляется в персеверациях – патологических повторениях или настойчивых воспроизведениях какого-либо действия, слога, слова. В основе персевераций лежат процессы, связанные с запаздыванием сигнала о прекращении действия. Персеверации затрудняют или делают невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков остается сохранным, устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за персевераций становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Персеверации увеличиваются с увеличением упорных попыток произнести слог, слово, предложение. В связи с этим устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним–двумя речевыми осколками – эмболами. Дефекты переключения, персеверации идут на фоне нарушения просодики речи, т.е. нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами. Психологическая картина характеризуется наличием симптома трудности включения в активную речь. При попытке спонтанного высказывания, при ответной реплике в диалоге не в состоянии начать фразу. Однако, если удается произнести первое слово, то нередко осуществляется произнесение и всей фразы. В нейропсихологический синдром эфферентной моторной афазии входит также нарушение чтения и письма, возникающее из-за нарушения того же механизма (затруднение в начинании фразы); нарушаются предметные действия (апраксия). Динамическая моторная афазия (рис. 1.3) связана с поражением областей, расположенных впереди от зоны Брока. Это 9-ое, 10-е, 11-е, 46-е поля премоторной области. Другое название этой формы афазии – «дефект речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у таких больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также сохранено. Больной в состоянии произносить все звуки, слова, но у него резко снижена мотивация к речи. Это особенно отчетливо проявляется в спонтанной повествовательной речи, в то же время повторная и автоматизированная речь не страдают или страдают незначительно.   Рис. 1.3 – Динамическая моторная афазия В основе этой формы афазии лежит нарушение последовательной организации речевого высказывания. Это не просто затруднение в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить элементарную фразу, не могут развернуто ответить на простые вопросы (даже рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. Один из методов, выявляющий этот дефект – это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5 – 7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, горячих) или перечислить животных, обитающих на севере и т.п. В этих случаях больные не могут назвать более 1 - 2 предметов и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предложить вспомнить несколько существительных, а затем глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола. Наиболее частой причиной динамической моторной афазии является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой артерии. Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции. Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л. С. Цветкова (2004) на основании идей А. Р. Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические: принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы. К психологическим принципам относятся: принцип учета личности; принцип опоры на сохранные формы деятельности; принцип организации деятельности; принцип программированного обучения; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека. ^ Таким образом, учение о праксисе и его нарушениях — апраксии — было создано немецким неврологом К. Липманном, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом К Вернике, впервые описавшим моторную афазию и введшим ее в науку. В структуру праксиса как высшей психической функции входит три звена: идеаторное, передаточное и исполнительное. Методы исследования праксиса включают ряд заданий, предъявляемых при неврологическом и нейропсихологическом обследовании. А.Р. Лурия разделил праксис на два вида – кинетический (эфферентный) и кинестетический (афферентный). Оральный праксис формируется на основе менее предметных, более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком и т.д. Созревание орального праксиса базируется на нормальном функционировании отдела сенсомоторной зоны и прилегающих к ней теменно-височных участков коры. Исследование орального праксиса начинается с ряда проб, направленных на выявление наиболее простых движений губ и языка. Для этой цели применяются пробы длительного высовывания языка (наблюдение над тремором языка, возможности длительно удерживать нужную позу), надувания губ с соответствующей проверкой напряжения мышц и т. п. Афазия – системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи. Существуют различные классификации афазии. В контексте данной курсовой работы рассмотрены виды моторной афазии: афферентная моторная афазия, эфферентная моторная афазия и динамическая моторная афазия. ^ 2.1. Описание выборки и цели исследованияВ экспериментальной части исследования было проведено обследование больных с моторными формами афазии. Работа проводилась на базе неврологической отделения Окружной клинической больницы №2 г.Тюмени. Общее количество обследованных больных – 10 человек. Все пациенты были обследованы после острых нарушений мозгового кровообращения произошедших в разные периоды времени. ^ изучить состояние орального праксиса больных, имеющих моторные формы афазии, вызванные нарушениями мозгового кровообращения. В таблице 2.1 представлено описание контингента испытуемых. Таблица 2.1 – Описание контингента испытуемых
За основу методики обследования орального праксиса была взята методика, составленная на основе рекомендаций М.К. Бурлаковой, Э.С.Бейн, Т.Г.Визель и Л.С.Цветковой. Методы исследования включали в себя: ^ , которая начиналась с ряда вопросов, направленных на знакомство с больным, установление контакта, уточнение паспортных данных, образования, специальности и семейного положения. Уточнялось, когда и как началось заболевание, какие жалобы у больных. В ходе беседы отмечалась психическая активность больных (заторможенность, вялость, истощаемость, гиперактивность, импульсивность и др.); ориентировка в месте, времени; критичность к себе и своей болезни;. эмоциональная сфера (усиление эмоций, ослабление эмоций, лабильность, тревожность, депрессия, благодушие); внимание (нарушение произвольного и непроизвольного внимания, неустойчивость внимания, отвлекаемость, необычные ассоциации и др.); поведение («полевое» поведение, агрессивность, вязкость и т.д.). Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного беседа помогала ориентироваться и в общем преморбидном уровне больных, что представлялось очень важным, позволяя определить тот круг вопросов и задач, которые можно предлагать больным и избежать неправильной оценки тех затруднений, которые могут встретиться в ходе дальнейшего исследования. ^ Методика включала в себя следующие задания. а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д.; б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд; в) посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно. Воспроизведение оральных поз предлагалось в трех вариантах: а) по оптическому образцу; б) при экранировании рта, демонстрирующего позы, в) по словесному заданию. Каждое задание оценивалось только качественно, количественная оценка не давалась. Обследование проводилось индивидуально. ^ С больными проводилось регулярное восстановительное обучение, в процессе которого велся поиск особенностей восстановительной работы при моторных формах афазии, и больные получали медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, массаж и ЛФК. ^ Обследовав состояние орального праксиса больных, мы получили следующие результаты. Ольга М., 58 лет, медсестра. Диагноз: ОНМК, по типу тромбоэмболии, моторная афазия и правосторонний гемипарез. При разговоре с лечащим врачом, изучении истории болезни было выявлено, что больная поступила в тяжелом состоянии с ОНМК по типу эмболии артерии головного мозга. На третий день заболевания больная была неадекватна, речь полностью отсутствовала. На просьбы по выполнению определенных манипуляций не реагировала. Через месяц от начала, на период курации пациентка произносила только отдельные звуки. При исследовании общей способности пациентки к речевой коммуникации установлено: на период обследования пациентка произносит только два слова «да» и « нет». Не реагирует на заданные ей вопросы. На момент обследования пациентки, проверки состояния ее орального праксиса после перенесенного заболевания дальнейшее обследование согласно схеме не представляется возможным. Заключение: Тотальная афазия. ^ Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения с умеренным правосторонним гемипарезом. Частичная моторная афазия. Находится на стационарном лечение уже третью неделю. Согласно схеме обследования пациента с афазией грубых отклонений орального праксиса не наблюдалось. Заключение: Остаточные явления моторной афазии. Проявления полтерна. Сергей П., 82 года, пенсионер. Госпитализирован 26.10.11г., 20.11.11г. Диагноз: ОНМИ правосторонний гемипарез. Моторная и сенсорная афазия. МРТ от 22.11.11г. В левой теменной области головного мозга определяется очаг образования с нечеткими неровными контурами, размерами 109х31 мм, гиперинтенсивное. Очаговой патологии ствола мозга и мозжечка не выявлено. Смещения срединных структур нет трений и боковые желудочки расширены. Субарахноидальные пространства и ковекситальные борозды в пределах нормы. Мозолистое тело истончено. Гипофиз – размеры несколько уменьшены по высоте. На оксиальных томограммах отчетливо визуализируется поперечные контуры позвоночных артерий справа. Данные за обширный ишемический инсульт в левой теменной области в стадии кистоформирования. Атрофические изменения головного мозга. МР - признаки изменения головного мозга. Р - признаки сужения дистальных отделов обеих позвоночных артерий. При обследовании орального праксиса: Открыть рот – выполняет. Высунуть язык – не получается. Язык спазмирован, особенно спинка языка. Какие либо движения языком невыполнимы, не понимает положение языка, не может определить правильную позу. Часто покашливает, как будто что - то мешает. Дуть, пощелкивать языком не может. Заключение: Афферентная моторная афазия. ^ Диагноз: Последствия ОНМК (2008, 2010) с правосторонним гемипарезом и моторной афазией. При обследовании больного с афазией установлено: Пациент вступает в разговор, речь замедленна, произнесение слов растянуто. Пациент понимает, где находится, что ему делают, зачем он находится на стационарном лечении. При разговоре выяснилось, что после перенесенного заболевания сам самостоятельно занимался восстановлением речи. В частности проводил массаж для мышц лица, губ, произносил слова по слогам, тренировал память. Старался учить стихи. Специально с логопедом занятия не проводились. При просьбе высунуть язык и поднять к верху выполняет. Язык отклонен влево. Поцокать языком не получается. Заключение: Остаточные явления афферентной кинестетической афазии, брадилалия. ^ Диагноз: Последствия перенесенного ОНМК (2001, 2005г.) Правосторонний гемипарез, нарушение речи по принципу моторной афазии. Органические поражения ЦНС. С пациентом очень сложно было работать, он отвлекался, оставлял вопросы без ответов, часто просто смотрел безсмыссленно. В связи с перенесенными ОНМК у пациента развились психические отклонения и в связи с чем пациент мало контактен, в разговор не вступает или очень сложно. Заключение: Динамическая афазия, пседобульбарная дизартрия. ^ Находился на стационарном лечении 08.11г в неврологическом отделении. Диагноз: Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения с развитием очага поражения в бассейне средней мозговой артерии. Выраженный правосторонний гемиопарез. Моторная афазия. Пациент при общении ориентируется правильно, коммуникативная речь сохранена. Логико-грамматическая конструкция сохранена. У пациента отмечается нарушения орального праксиса, в связи с чем выражены расстройства артикуляторного праксиса. Сложно высунуть язык, поцокать, подуть. В связи с поражением ЦНС у пациента наблюдается выраженная апраксия (нарушение произвольных и целенаправленных движений и действий). Заключение: Эфферентная моторная афазия, псевдобульбарная дизартрия. ^ Диагноз: Остаточные явления ОНМК. Правосторонний парез конечностей. Периодические эпилептические приступы. Грубая моторная афазия. Пациент в 2008 году перенес ОНМК при котором, развился парез правой конечности и «отнялась речь». После лечения парез несколько регрессировал, но у пациента осталась грубая моторная афазия. Периодические эпилептические приступы. При обследовании орального праксиса у пациента: на просьбу высунуть язык – отклонение вправо, поцокать не может; при проверке лицевых поз – терялся, повторял одно упражнение по несколько раз. Заключение: Грубая форма моторной афазии. ^ Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по принципу тромбоза сосудов головного мозга. Гипертония 2 степени. Правосторонний парез. У пациентки речь отсутствует, только говорит «Ой». При разговоре пациентка никак не реагировала на заданные ей вопросы, в контакт не вступала ни с кем. Заключение: Тотальная афазия. Схематическое изображение логопедических диагнозов испытуемых представлено на рис. 2.1.  Рис. 2.1 – Диагнозы испытуемых. Присутствие нарушений орального праксиса у пациентов с различными формами афазий отражено на рис. 2.2.  Рис. 2.2. Нарушения орального праксиса Таким образом, как видно из представленных данных, у больных с тотальной формой афазии (20%) не представилось возможным проведение обследования орального праксиса вследствие отсутствия контакта с ними. У двоих испытуемых нарушений не выявлено (при остаточных явлениях моторной афазии). У 60% больных нарушения проявились в различных формах. ^ В коррекционную работу целесообразно ввести обязательные упражнения на расслабление мышц лица, шеи, языка. Учитывая напряженность мышц языка, необходимо проводить регулярно зондовый массаж для данных мышц, (разработанный Е.В.Новиковой (2004-2008). Массаж артикуляционного аппарата и артикуляционные упражнения не только улучшают двигательную функцию отстающих систем мозга, но и вовлекают в работу близлежащие мозговые системы. Массаж мышц артикуляционного аппарата может производиться пальцами, однако лучшие результаты достигаются при использовании специально сконструированных зондов. Мышцы языка должны обладать эластичностью, подвижностью и хорошей переключаемостью при выполнении различных движений, необходимых для произнесения различных звуков. Если мышцы такими свойствами не обладают, то речь пациента невнятна, смазана или вообще невозможна. И как раз зондовый массаж - нормализует спастическое или паретическое состояние различных групп мышц. Проводят массаж языка, скул, щек, мягкого неба по отдельности или в различном сочетании. Постепенно массажем охватывают больше пораженных мышечных структур. Так же дополнительно могут быть использованы упражнения для артикуляционного аппарата, особенно если у пациента сохраняется небольшой парез правой стороны тела, в связи с чем, наблюдается отклонение языка и салевацие. Артикуляционные упражнения проводятся перед зеркалом. Эти упражнения следует чередовать, выполнять по 3-4 приема. Комплекс артикуляционных упражнений: «Слон», «Змея», «Лошадка», «Часики», «Шарики», «Качели», «Лопаточка», «Месим тесто» и т.д. Важно уделять больше внимание на восстановление функций языка. ^ Таким образом, нами было обследовано 8 пациентов с разными проявлениями нарушений речи после перенесенных ОНМК. Из обследованных пациентов было выявлено: 2 тотальные афазии, 2 афферентные моторные афазии, динамическая, эфферентная афазия и сочетанная афазия: акустико-мнестическая в сочетании с эфферентной. У пациентов с полтерн - нарушения темпа речи, сочетается с остаточными явлениями моторной афазии. Пациенты были обследованы в разные периоды времени после перенесенного заболевания. В зависимости от локализации ОНМК возникают соответствующие состояния орального праксиса. Невозможность выполнения заданий проявлялись при тотальной или грубой форме моторной афазии, затруднения в ходе выполнения задания испытывали пациенты с различными формами моторной афазии. Больные, переживающие остаточные явления моторной афазии, не имели нарушений орального праксиса. Содержание восстановительной работы определяется локализацией очага поражения, тяжестью и характером органического поражения головного мозга. В основе коррекционной работы должны лежать упражнения на расслабление мышц лица, шеи, языка. Также важно проводить зондовый массаж для данных мышц, массаж языка. ЗАКЛЮЧЕНИЕАнализ литературных источников по проблеме исследования показал, что некоторые аспекты афазиологии остаются изученными недостаточно. К ним относится, в частности, проблема состояния орального праксиса при моторных формах афазии. Изучение системы произвольных действий человека, его способности выполнять по заданию абстрактные действия: подуть, поцокать, пощелкать языком и т.д. позволяет выявить определенные закономерности развития моторных афазий, клинические и восстановительные аспекты заболевания. Наше исследование было направлено на изучение состояния орального праксиса у больных с моторными формами афазии. Анализ литературных данных показал, что в формировании динамического стереотипа и двигательного навыка, составляющих основу праксиса, ведущая роль принадлежит премоторнолобным зонам коры большого мозга, с деятельностью которых связана возможность последовательного синтеза объединения отдельных двигательных импульсов в целые кинетические структуры, которые в результате упражнений автоматизируются и обеспечивают динамическую организацию сложных движений и двигательных навыков. При поражении этих отделов коры головного мозга возникает динамическая моторная апраксия, основным проявлением которой является нарушение двигательных навыков при отсутствии параличей и парезов. Для того чтобы системы, обеспечивающие праксис, функционировали как единый саморегулирующийся механизм, необходима сохранность кинестетической (афферентной) основы движений. Для управления движением необходим контроль за положением исполнительных органов. При поражении теменной доли мозга и постцентральных отделов коры левого полушария возникают нарушения, называемые апраксия позы, или афферентная кинестетическая апраксия, главным нарушением при которой является неумение произвольно придать определенную позу кисти, руке, языку, губам. В результате проведенного нами исследования мы пришли к тому, что в зависимости от форм афазии и нарушений мозгового кровообращения возникают соответствующие состояния орального праксиса. Невозможность выполнения заданий проявлялись при тотальной или грубой форме моторной афазии, затруднения в ходе выполнения задания испытывали пациенты с различными формами моторной афазии. Больные, переживающие остаточные явления моторной афазии, не имели нарушений орального праксиса. Содержание восстановительной работы определяется локализацией очага поражения, тяжестью и характером органического поражения головного мозга. В основе коррекционной работы должны лежать упражнения на расслабление мышц лица, шеи, языка. Также важно проводить зондовый массаж для данных мышц, массаж языка. Результаты исследования показали эффективность использованного нами комплекса мероприятий и подхода в обучении с учетом индивидуальных возможностей и подтвердили правильность выдвинутой нами гипотезы. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям