Интеграция медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
На правах рукописи Шпилянский Эдуард Маркович ИНТЕГРАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Кемерово – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Царик Галина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член корреспондент АМН Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор Тё Елена Александровна доктор медицинских наук, профессор Чернышев Владимир Михайлович ^ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Защита состоится 25 ноября в 10-00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Автореферат разослан «_____» ___________________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. В подавляющем большинстве развитых стран мира здоровье населения относится к основным приоритетам общества (В.З. Кучеренко, 2005; Л.А. Бокерия, 2005; В.О. Щепин, 2006; G. Becker, 1975). Здоровье, выраженное в уровне средней продолжительности жизни, считается универсальным интегральным индикатором качества жизни и рассматривается не только как показатель экономического развития, но и как степень общественной социальной зрелости (В.Г. Баженов и др., 2005; А.И. Бабенко, 2007; О.П. Щепин, 2007). «По важнейшим показателям здоровья Россия уступает многим странам», - неоднократно подчеркивалось в ежегодных Посланиях Президента Федеральному Собранию Российской Федерации. Обоснованную тревогу вызывает низкий уровень рождаемости, высокие показатели общей смертности, стремительное увеличение инвалидности и смертности россиян от управляемых причин, в том числе несчастных случаев, отравлений и травм (В.В. Захаренков и др., 2007; А.Г. Саркисян и др., 2007; В.И. Стародубов, 2007; Г.Н. Царик, 2007). Последние 5 лет в структуре смертности соотечественников трудоспособного возраста травмы и отравления устойчиво занимают 1-ое место (И.В. Виблая и др., 2004; Ю.В. Михайлова и др., 2006; А.Г. Роговина, 2006; О.П. Щепин, 2006). По тяжести поражения, уровню инвалидности и смертности, финансовым затратам на лечение больных и реабилитацию реконвалесцентов среди всех видов травм на первом месте находятся ожоги и отморожения (А.А. Алексеев, 1999; В.В. Азолов, 2001; А. Хисамов, 2002). Разработка и обеспечение целостной системы единого технологического процесса преемственности ведения пострадавших от термических поражений на всех этапах лечения и реабилитации — важнейшая медицинская, социальная и экономическая задача, актуальная для всех стационарных учреждений Российской Федерации, оказывающих помощь подобной категории больных. Изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования. ^ – улучшение общественного здоровья путем интеграции медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений на основе эффективного использования ресурсов социальной сферы. Для достижения поставленной цели планировалось решение следующих задач:
^ работы:
^ . С использованием материалов исследования определена реальная потребность населения в комбустиологической помощи. Данные, характеризующие потребность пострадавших от термических поражений в услугах социальной сферы, позволили разработать механизм интеграции организационных медицинских и социальных технологий. На основании механизма интеграции названных технологий сформирована перспективная модель службы по оказанию помощи при возникновении термических поражений. Материалы исследования позволили разработать теоретическую основу социально-экономического развития комбустиологической службы области включая формирование областного центра. Полученные на основании исследования материалы широко используются в деятельности органов управления здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, а также для подготовки специалистов здравоохранения и системы ОМС, повышения их квалификации. С использованием материалов диссертации разработаны следующие нормативно-правовые акты:
^ Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением». – Кемерово, 2003 г.; Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацевтического рынка». – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - Москва, 2003 г.; Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению». – Москва, 2003 г.; Заседании Медицинского совета Кемеровской области «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения области за 2002 год и задачах по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению на 2003 год». – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.; На XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2003 г.; Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Кемерово, 2003 г.; Координационном Совете по здравоохранению в Сибирском федеральном округе. – Кемерово, 2003 г.; Заседании Ученого Совета филиала СО РАМН – Кузбасского научного центра. – Кемерово, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении. - Москва, 2003 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2003 г.; Х Российско-Японском медицинском симпозиуме. – Якутск, 2003 г.; XII Международной конференции «Health Promoting Hospitals». – Москва, 2004 г.; Научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению». - Москва, 2005 г.; Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» - Москва, 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество - 2005». – Москва, 2005; Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». – Новокузнецк, 2006; Научно-практической конференции в рамках Международной выставки ярмарки «Мединтекс» - Кемерово, 2006; 2007; III Всероссийский научно-практической конференцией «Медицина и качество 2007» - Москва, 2007; II Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» – Ленинск-Кузнецкий, 2007; Международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и способы их решения» - Санкт-Петербург, 2008; IV Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России» - Москва, 2008; V Научной сессии Кузбасского научного центра с Медицинским советом Кемеровской области – Кемерово, 2008; V Научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» - Кемерово, 2008; VI Научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» - Кемерово, 2008; Региональной научно-практической конференции с международным участием «Медицинские и социальные аспекты наркомании, токсикомании и курения» - Кемерово, 2006 г.; Региональной научно-практической конференции Кузбасского научного центра, посвященной 50-летию кафедры общей хирургии КемГМА, 25-летию Кемеровского областного ожогового центра «Актуальные вопросы комбустиологии» - Кемерово, 2008 г. ^
^ Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений. Работа изложена на 220 страницах текста, включает библиографический список из 321 источника (в том числе 57 иностранных), 23 рисунка, 23 таблицы. ^ заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации, ее обработке, подготовке нормативно-правовых документов по основным положениям диссертации, а также рекомендаций, направленных на создание и внедрение перспективной модели организации комбустиологической помощи с последующей оценкой ее эффективности. ^ Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе работы термическое поражение рассматривается как социально-гигиеническая проблема. Важное место отведено анализу распространенности и структуре термических поражений. Особое внимание уделяется термическому поражению как причине инвалидности и смертности. Определенный интерес вызывает изучение проблем и перспектив организации травматологической помощи больным с термическими повреждениями. Во второй главе диссертации представлена технология проведения научно-исследовательской работы, в том числе материал и методы исследования. Организация данного исследования осуществлялась в соответствии с его целью и задачами. Для достижения цели и реализации задач исследования формировалась рабочая гипотеза, разрабатывались программа и план проведения научно-исследовательской работы. Программа исследования определяла стратегическое направление работы. С использованием классического подхода формировались этапы исследования. Вопросы организационно-методического характера нашли отражение в плане исследования, в соответствии с которым определялись: объект и единица наблюдения; объем и сроки исследования; учетные признаки и регистрационные документы; технология статистической сводки и обработки; возможные варианты моделирования; порядок и последовательность проведения научно-исследовательской работы. При изучении распространенности термических поражений в качестве объекта исследования использовалось население Кемеровской области; соответственно каждый житель Кузбасса являлся единицей наблюдения. Вопросы организации медицинской помощи пациентам с термическими поражениями рассмотрены на примере комбустиологической службы области. Изучение распространенности термических поражений, их структуры, тенденций и закономерностей изменений с учетом внедрения инновационных технологий организации комбустиологической помощи проведено с использованием соответствующих официальных статистических данных за 1997-2006 годы и специально разработанных документов, позволяющих характеризовать статус пациентов и реабилитацию больного, в том числе и социальную, на этапе пребывания в межтерриториальном (областном) ожоговом центре и других учреждениях. В процессе исследования выделялось два периода наблюдения (1997-2001 гг. и 2002-2006 гг.), что позволило сравнить показатели, характеризующие распространенность и структуру термических поражений, организацию комбустиологической помощи и эффективность использования ресурсов службы до и после внедрения инновационных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений. Изучение организации медицинской помощи проводилось на основе анализа структуры и функций комбустиологической службы области. Материалы о распространенности термических поражений, их структуре, организации медицинской помощи, результаты анализа деятельности комбустиологической службы легли в основу разработки стратегии развития здравоохранения Кемеровской области, в том числе первичной медико-санитарной помощи и создания специализированных центров, с использованием многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинских услуг и с привлечением специалистов различных служб и ведомств, а также областного центра медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Формирование названных центров, разработка и внедрение многоуровневой многоэтапной системы медицинской помощи способствовало оптимизации функций управления службой. Создание указанных центров предполагало использование современных технологий управления на основе единого информационного пространства системы охраны здоровья населения. При формировании комбустиологической службы с использованием многоуровневой, многоэтапной системы медицинского обслуживания важное место отводилось инновационным технологиям корпоративного управления с участием общественного медицинского и фармацевтического советов, в составе которых функционировали 14 комитетов, в том числе комитеты по областным медицинским учреждениям и центрам. Реализация стратегического направления развития здравоохранения Кемеровской области строилась на основе разработки и внедрения эффективных моделей первичной медико-санитарной и специализированной помощи, включая создание специализированных центров, в том числе областного ожогового центра и областного центра медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Создание центров сопровождалось формированием пакета документов, содержащего план-задание и материалы по квотированию объемов медицинской помощи для населения области в рамках «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области». В процессе формирования центров, в том числе межтерриториального (областного) ожогового центра и областного центра медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, оптимизировалась методика формирования подушевых нормативов финансирования, обеспечивалось приоритетное оказание медицинской помощи контингентам особого внимания и социально-дезадаптированным контингентам больных. Организация работы комбустиологической службы предусматривала экономическое обоснование и внедрение многоуровневой, многоэтапной помощи населению с привлечением специалистов различных служб и ведомств в рамках программы госгарантий. Многоэтапное оказание медико-социальной и реабилитационной помощи предполагает четкое определение сроков интенсивного лечения, долечивания пациента, проведение реабилитационных мероприятий с участием психиатра, психиатра-нарколога, психолога, врача по восстановительному лечению, социального работника. Многоэтапная дифференцированная медико-социальная помощь в условиях многоуровневой системы оказания стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг в рамках программы госгарантий – это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне и этапе медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования. Цель создания многоуровневой многоэтапной системы амбулаторно-поликлинического, стационарного лечения и реабилитации больных с термическими поражениями, в том числе социально-дезадаптированных, предусматривает эффективное и рациональное использование ресурсов межтерриториального (областного) ожогового центра, отделений термического поражения и специализированных ожоговых коек хирургических, травматологических, реанимационных отделений многопрофильных больниц, областного центра медико-социальной помощи. Многоуровневая многоэтапная система медицинской помощи предусматривает формирование стационаров (отделений) или выделение больничных коек для: краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); интенсивного лечения; долечивания и реабилитации с круглосуточным пребыванием в стационаре; долечивания и реабилитации с дневным пребыванием в лечебно-профилактических учреждениях; стационара на дому; медико-социальной помощи. Механизм организации многоуровневой многоэтапной системы оказания медицинской помощи в специализированных ожоговых стационарах предполагает оказание дополнительных медико-социальных услуг социально-дезадаптированным пациентам Технология разработки рассматриваемой модели службы формировалась с учетом того, что после выписки из больницы многие пациенты, как правило, нуждаются в профориентации, профессиональном переобучении, трудоустройстве, постороннем уходе, специальных приспособлениях. Оптимальная модель организации комбустиологической помощи формировалась в соответствии с потребностями населения, в результате чего сокращался (либо увеличивался) коечный фонд, используемый нерационально и не по назначению. При этом специализированные койки становились многофункциональными и обеспечивали лечебно-диагностический и реабилитационный процессы с учетом сочетанных видов патологии и привлечением специалистов различных профилей (психиатров, наркологов, реабилитологов, социальных работников и др.). В процессе работы моделировались схемы организации потоков пациентов, формировались различные структуры и подразделения центров и отделений термического поражения, определялась эффективность тех или иных вариантов организации комбустиологической помощи, включая центр медико-социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. При проведении экспертной работы учитывалось, что пациент может поступать на любой из вышеперечисленных этапов. При улучшении состояния здоровья его переводят на этапы с меньшей интенсивностью лечения и реабилитации, при ухудшении – на этапы с более интенсивными технологиями оказания медико-социальной и реабилитационной помощи. Экспертиза проводилась с использованием:
Основной задачей экспертизы было определение реальной потребности пациентов с термическими поражениями в медицинской и реабилитационной помощи на каждом из вышеуказанных этапов. Ключевым звеном экспертизы было формирование маршрутов движения пациентов по этапам оказания медико-социальной и реабилитационной помощи, адекватной их состоянию здоровья и уровню социальной дезадаптации. Эффективность организации многоуровневой и многоэтапной системы оказания медицинской помощи с привлечением специалистов различных ведомств и служб рассматривалась с точки зрения результатов функционирования стационаров (отделений, коек) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний), интенсивного лечения, долечивания и реабилитации с круглосуточным пребыванием, долечивание и реабилитация с дневным пребыванием в лечебно-профилактических учреждениях, пребывание и реабилитация на дому, стационаров медико-социальной помощи, амбулаторного лечения и влияния рассматриваемой системы на общественное воспроизводство. Оценку эффективности многоэтапной системы оказания медицинской помощи предполагалось рассматривать в трех направлениях: медицинский эффект; социальный эффект; экономическая эффективность. Оценка эффективности работы комбустиологической службы проводилась на основании изучения динамики распространенности и структуры термических поражений за десятилетний период (1997-2006 гг.) с выделением двух этапов наблюдения (1997-2001 гг. и 2002-2006 гг.), обусловленных внедрением многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи и привлечением специалистов различных ведомств и служб. Особенностью методики настоящего исследования явился системный подход к изучению динамики распространенности и структуры термических поражений в Кемеровской области (1997-2006 гг.), организации комбустиологической помощи, разработке перспективной модели организации комбустиологической службы с последующей оценкой ее эффективности. При проведении исследования использовались методы: исторического и логического анализа, непосредственного наблюдения, экономико-математического анализа, графического изображения, экспертных оценок, моделирования, кластерного анализа, системного подхода и системного анализа, монографического описания и др. В процессе статистической обработки данных в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки его достоверности выяснялась принадлежность крайних вариант вариационного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета, коэффициентов ассиметрии, величины эксцесса, критерия согласия, вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, оценивалась их достоверность, использовалось графическое изображение, проводился анализ динамического ряда.   Применялись электронные таблицы Excel (лицензия № 021-051-420 SU), пакет прикладных программ «Statistica» (6.1.); (рис. 1.). В диссертации представлены статистические достоверные результаты (Р > 95%). Медико-социальные аспекты потребности населения в специализированной помощи, обусловленной воздействием термических факторов представлены в третьей главе диссертации. Изучение динамики распространенности травм, возникших вследствие воздействия термических факторов свидетельствует о том, что их уровень (1997-2001 гг.) находился в пределах 5,1-6,5 на 10 000 населения. Анализ структуры термических поражений в зависимости от возраста и пола показал, что наибольший удельный вес среди получивших травму занимают дети в возрасте 0-4 года (9,3%-10,9%), лица в возрасте 35-39 лет и 40-44 года (8,2%-8,6%). Аналогичная закономерность прослеживается и при анализе структуры ожогов в зависимости от возраста и пола. Среди обожженных наибольшая величина экстенсивного показателя была зафиксирована в группе девочек и мальчиков в возрасте 0-4 года. (11,4%-12,3%), лиц в возрасте 35-39 лет и 40-44 года (8,2%-9,6%). Несколько иные закономерности были установлены при изучении структуры отморожений в зависимости от рассматриваемых факторов. У мужчин ведущие места среди пострадавших от холода занимали лица в возрасте 50-54 лет (14,6%); 45-49 лет (13,0%) и 15-19 лет (13,2%). У женщин на первом месте находились пострадавшие в возрасте 45-49 лет (16,6%), на втором 50-54 лет (15,3%) и на третьем 15-19 лет (9,7%). Среди пострадавших от изучаемого вида травм мужчины составляли 67,7%. На долю женщин приходилось 32,3%. Анализ распределения получивших травмы в результате воздействия термических факторов показал, что среди пострадавших лидирующее положение занимали рабочие 28,0%, на втором месте находились неработающие (22,4%), далее следовали пенсионеры (18,5%), дошкольники (12,7%), учащиеся школ, лицеев, ПТУ (8,3%) и другие контингенты населения. Определенный интерес представляет распределение травмированных относительно места жительства и типа жилищных условий. Среди пострадавших от термических поражений 31,4% составляли сельские жители и 68,6% жители городов Чаще всего травмировались те, кто проживали в частных домах на их долю приходилось 22,6% пострадавших. Второе место занимали получившие травмы пациенты, проживающие в благоустроенных квартирах (20,7%). На третьем месте находились пострадавшие от термических поражений, живущие в коммунальных квартирах (18,5%). Удельный вес травмированных, проживающих в частном благоустроенном доме составил 14,1%. На пятом месте в структуре пострадавших от термических поражений располагались лица, основным местом жительства которых было общежитие (9,8%). Полученные данные свидетельствуют, что удельный вес пациентов, получающих стационарное лечение составляет 21,4%, амбулаторно-поликлиническое – 78,6%. Изучение распределения травмированных в зависимости от площади поражения за пятилетний период наблюдения (1997-2001 гг.) показало, что у 65,6% обследованных площадь повреждений поверхности тела составила до 10%, у 21,0% - от 10% до 20%, у 8,4% - от 20% до 40% и у 5,0% величина пораженной поверхности тела превышала 40%. Исследование изучаемого вида травм в зависимости от глубины повреждения свидетельствует, что на долю поверхностных травм приходилось 45,1%. Удельный вес травм с глубокими повреждениями соответствовал 54,9%. Анализ распространенности и структуры термических поражений (1997-2001 гг.), использование сложившихся технологий организации медицинской помощи пострадавшим от воздействия термических факторов в рассматриваемый период позволили изучить и оценить потребность населения в комбустиологической помощи. При уровне распространенности термических поражений 5,7±0,1 на 10 000 населения, средней продолжительности лечения 24,6±0,3 и среднегодовой занятости больничной койки 322,1±6,3 в Кемеровской области функционировало 130,0±2,1 больничных коек, которые были развернуты на базе отделения термических поражений при многопрофильной больнице № 2 г. Кемерово (50 коек), ожогового отделения при многопрофильной больнице № 1 г. Новокузнецка (40 коек), ожогового отделения при травматологической больнице г. Прокопьевска (40 коек). Это соответствует нормативу – 0,4 койки на 10 000 населения. Уровень первичного выхода на инвалидность пострадавших от термических поражений соответствовал 2,9±0,1 на 10 000 населения. Удельный вес летальных исходов лечения составлял 7,3%±0,4%. Определение потребности пациентов в оказании специализированной медицинской помощи психологов, психиатров, наркологов, в услугах социальных работников в период лечения термических поражений не проводилось. Услуги перечисленных выше специалистов оказывались после окончания лечения пациентов по поводу термических поражений. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи пострадавшим от термических поражений в 1997-2001 гг. осуществлялось в 35 лечебно-профилактических учреждениях области. К их числу относятся травмпункты, ОВП, поликлиники. Определенную роль в организации медицинского обслуживания играет оказание первичной доврачебной помощи. Важная роль, с точки зрения обеспечения адекватности и своевременности предоставления медицинской помощи, а также влияния на исход лечения принадлежит службам МЧС и ССМП. Стационарное лечение больных с термическими поражениями проводилось на базе многопрофильных стационаров в травматологических отделениях на специально оборудованных больничных койках для пострадавших от термических поражений. Оказание медико-социальной помощи рассматриваемому контингенту пациентов осуществлялось лечебно-оздоровительном центре «Милосердие» г. Кемерово, Кемеровском городском центре социальной адаптации населения, домах инвалидов, домах престарелых и др. интернатных организациях Кузбасса (рис. 2). Анализ распространенности термических поражений за пятилетний период (1997-2001 гг.), их структуры в зависимости от возраста и пола, рода занятий, социального положения, типа жилищных условий, обращения в ЛПУ, места лечения пострадавших, глубины повреждения, травмирующих факторов, площади повреждения позволил оценить сложившуюся потребность изучаемого контингента в медицинской и медико-социальной помощи. ^ работы посвящена формированию перспективной модели организации специализированной медицинской помощи пострадавшим от термических поражений. В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи путем эффективного использования ресурсов отрасли, как основного направления, способствующего сокращению смертности от управляемых, предотвратимых причин, в Кемеровской области с использованием материалов пятилетнего анализа (1997-2001 гг.) заболеваемости и травматизма, в том числе динамики термических поражений, показателей организации медицинской помощи разрабатывались перспективные технологии медицинского обслуживания населения. Разработка и внедрение перспективных моделей организации медицинской помощи населению в рамках «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области» начались с 2002 г. и продолжаются по сей день. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям