Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение icon

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение





Скачать 320.61 Kb.
НазваниеСовершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
Петросов Сергей Николаевич
Дата19.03.2013
Размер320.61 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


Петросов Сергей Николаевич


совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста

при ревматоидном артрите


14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2012


Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Лившиц Сергей Анатольевич

Академик РАМН.

доктор медицинских наук,

профессор Лисицин Юрий Павлович


^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России


Защита диссертации состоится «27» февраля 2012г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46.


Автореферат разослан «____» __________________2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

профессор Корчажкина Наталья Борисовна

общая характеристика работы

Актуальность исследования. Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. При этом существенное значение имеют показатели здоровья трудоспособного населения, поскольку именно этот контингент в значительной степени обеспечивают здоровье будущего поколения.

Научные исследования, посвященные изучению различных аспектов состояния здоровья трудоспособного населения с социально-гигиенических позиций, позволили выявить наиболее значимые проблемы в заболеваемости (и др.), акцентировать внимание на наиболее существенных с точки зрения здоровья факторах и условиях образа жизни (Baak Y.M., Ahn B.Y., Chang H.S., 1999;2001; Нестеренко Е.И., 2002, 2010; Лисицын Ю.П., 2001, 2011; Щепин О.П., 2003; и др.), что дало возможность предложить и разработать мероприятия, направленные на улучшение здоровья исследуемой группы населения.

Особого внимания заслуживает анализ таких заболеваний, которые, не занимая первых мест в структуре заболеваемости, имеют большое социальное значение, поражая население молодого трудоспособного возраста и лидируя в структуре инвалидности и смертности. К ним следует отнести неинфекционные заболевания, в частности болезни костно-мышечной системы, заболеваемость которыми в последние 10 лет имеет стойкую тенденцию к росту (с 121,7‰ в 2007 году до 126,1‰ в 2011 году). Болезни костно-мышечной системы, в т.ч. ревматические заболевания (РЗ), ревматоидный артрит, по уровню негативного влияния на трудовой, экономический и психологический потенциал современного общества находятся на одном из первых мест. Поэтому ВОЗ рекомендовал период 2001-2010гг. определить как «Десятилетие изучения и предупреждения заболеваний костей и суставов».

Столь пристальное внимание со стороны ВОЗ к данной патологии обусловлено постоянно увеличивающейся распространенностью РЗ, в т.ч. РА в группе трудоспособного населения, их склонностью к хронизации и неуклонному прогрессированию, ведущим к снижению дееспособности, ранней инвалидизации пациентов и ухудшению качества их жизни.

Социальная значимость РА определяется не только его распространенностью, но и, прежде всего, большим экономическим ущербом, причиняемым обществу, больному и его семье. РА составляет 10% всех ревматических заболеваний. В целом более 40% больных РА выходят на пенсию раньше срока. По показателям инвалидизации и летальности РА не уступает таким заболеваниям как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева, 2007; Жукова Н.В., 2011).

Изучение распространенности РА среди лиц трудоспособного возраста относится к одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением. Это определяется тем обстоятельством, что рассматриваемая патология поражает молодой репродуктивный возраст и неблагоприятно сказывается не только на здоровье самого человека, но и здоровье его семьи.

Сложившаяся ситуация заставляет искать новые подходы к организации и совершенствованию медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА, что, в свою очередь, требует детального изучения особенностей их здоровья, выявления факторов, оказывающих в настоящее время влияние на возникновение и неблагоприятное течение изучаемой патологии.

Научные исследования, выполненные по проблеме ревматоидного артрита (Сырцова Л.Е., Алексеева Е.И., Шувалова М.П., 2005; Игнатенко И.В., 2007; Абакарова Г.Г., 2009 и др.) посвящены изучению различных методов диагностики и лечения отдельных форм РА, в единичных работах (Жаденов И.И., Митрофанов В.А., Артёмова Н.В., 2003 и др.) раскрыты социальные аспекты распространения данной патологии среди различных слоёв населения. В то же время, несмотря на достаточно широкое освещение в доступной литературе проблем, связанных с заболеваемостью ревматическими болезнями, в частности РА, не нашли должного отражения вопросы общей и хронической заболеваемости лиц трудоспособного возраста, больных РА, не выявлены роль и значение факторов, способствующих возникновению и неблагоприятному течению данной патологии, не исследованы характерные черты, формирующие поведение больных РА, не определен перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации данной группы трудоспособного населения.

Все вышеперечисленное привело к необходимости проведения настоящего исследования, подчеркивает его актуальность в современных условиях, определило научно-практическую значимость реализации поставленной цели и задач.

^ Цель исследования. На основании результатов комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни, определении потребности в консультативной помощи лиц трудоспособного возраста, больных РА, обосновать и разработать медико-социальные оздоровительные мероприятия, направленные на улучшение показателей их здоровья.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

  1. Провести изучение и оценку заболеваемости РА, выявить особенности общей и хронической заболеваемости исследуемого контингента.

  2. Определить роль и значение факторов образа жизни в формировании неблагоприятных показателей здоровья у лиц трудоспособного возраста, больных РА.

  3. Изучить особенности организации специализированной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА.

  4. Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу ревматоидного артрита и определить потребность больных в консультациях врачей – специалистов.

  5. Разработать и внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений мероприятия по медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА, и определить их эффективность.

^ Научная новизн настоящего исследования определяется тем, что впервые проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА. В работе детально проанализирована общая, хроническая и специальная заболеваемость изучаемого контингента на основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения. Изучение социально-гигиенической характеристики лиц трудоспособного возраста, больных РА, и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие развитию и неблагоприятному течению патологического процесса. Изучены особенности клинических проявлений у больных РА; определена частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита. Дана характеристика объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных больным РА в условиях стационара. Исследование организации специализированной медицинской помощи больным ревматическими болезнями, выявило низкую медицинскую активность среди лиц трудоспособного возраста, больных РА. Полученные данные позволили научно обосновать и разработать перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА.

^ Практическая значимость. На основании полученных результатов определены наиболее эффективные мероприятия медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА. Полученные результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни исследуемого контингента, влияющие на состояние их здоровья, которые легли в основу разработки социальных реабилитационных мероприятий среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, и были внедрены в деятельность ЛПУ.

Научно подтверждено, что эффективность проведения медико-социальных реабилитационных мероприятий обеспечивается комплексным взаимодействием медицинского персонала и самих больных, а так же активным участием окружающих больного РА.

Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова, ГБОУ ВПО Тверская ГМА, в практическом здравоохранении.

По результатам исследования издано информационно-методическое письмо «Социально-гигиенические аспекты заболеваемости и пути профилактики ревматоидного артрита среди лиц трудоспособного возраста».

^ Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях: «Здоровье здоровых» (г. Самара, 2009г.); «Медицина, фармация, экология» (г. Иркутск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека» (г. Махачкала, 2010 г.); научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2011 г.).

^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Особенность состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА, характеризующаяся высоким уровнем общей заболеваемости с преобладанием в ее структуре болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней мочеполовой системы;

  2. Высокий уровень хронической заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, больных РА, характеризуется преобладанием в структуре болезней костно-мышечной системы, что обусловлено особенностями отбора статистической совокупности;

  3. Влияние социально-гигиенических факторов образа жизни на неблагоприятные показатели здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА, среди которых наиболее значимыми являются низкий уровень медицинского поведения (нерегулярное посещение врача и выполнение его рекомендаций), неудовлетворительные внутрисемейные отношения (конфликты с близкими), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем);

  4. На объем и потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, влияют социально-гигиенические и клинические факторы: состояние больного при поступлении в стационар, показатели лабораторных исследований, функциональные классы и системные проявления РА, частота, кратность и характер сопутствующей патологии, вид госпитализации, пол, возраст и др.

  5. Осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации среди обследованного контингента, включающей медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, позволяющие улучшить показатели здоровья и психоэмоционального состояния лиц трудоспособного возраста, больных РА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования, 3-х глав материала собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Список литературы содержит 133 источника, в том числе 44 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 3 схемами, 20 рисунками и 29 таблицами.

^ Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

^ В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим аспектам изучения современных проблем состояния здоровья трудоспособного населения. Представлен обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, официальных материалов отраслевой отчетности, отражающих медико-социальную значимость ревматоидного артрита (РА), динамику показателей общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности от болезней основных классов болезней и РА (2007 – 2011гг.). Дана характеристика организационно-функциональной структуры системы оказания медицинской помощи трудоспособному населению, страдающему ревматическими заболеваниями.

Проведенный анализ научной литературы показал, что до сих пор не достаточно внимания уделяется анализу состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА, не определена факторная обусловленность возникновения и неблагоприятного течения данной патологии, не разработаны реабилитационные мероприятия медико-социального характера среди лиц трудоспособного возраста, больных РА.

^ Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В качестве базы исследования были взяты лечебно-профилактические учреждения сети «СМ-Клиника» и ГКБ № 20 и № 68 г. Москвы. В качестве объектов исследования были: больные, получавшие медицинскую помощь в базовых ЛПУ и госпитализированные по поводу РА в ревматологическое отделение ГКБ №68 г. Москвы в 2007 -2011гг. Предмет исследования - объем и характер медицинской помощи этим больным; система организации консультативной помощи госпитализированным пациентам. Единица наблюдения – больной РА трудоспособного возраста.

С целью получения репрезентативных результатов при изучении состояния здоровья, социально-гигиенической характеристики образа жизни и организации медицинской помощи под наблюдение было взято 500 человек трудоспособного возраста, больных РА, в возрасте от 20 до 60 лет. Для определения факторов, способствующих формированию у них ревматологической патологии была сформирована контрольная группа пациентов (в количестве 400 человек), не имеющая исследуемой патологии. Критерием отбора был возраст (20-60 лет), проживание в тех же районах и обслуживание в одной клинике сети «СМ-Клиника» и проходивших стационарное лечение в одних и тех же ГКБ г. Москвы. Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни пациентов трудоспособного возраста, больных РА». Реализация разработанной программы позволила изучить и проанализировать показатели, характеризующие состояние здоровья паациентов трудоспособного возраста, больных РА, в сравнении с пациентами контрольной группы, выявить роль медико-социальных факторов в формировании заболеваемости ревматическими болезнями, охарактеризовать образ жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и разработать мероприятия, направленные на оздоровление и реабилитацию исследуемого контингента.

Проведенное исследование явилось многоэтапным (схема 1). Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из учетно-отчетной документации взятых под наблюдение лечебно-профилактических учреждений, социально-гигиенические при анкетировании пациентов.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE.

Схема 2. Методика проведения социально-гигиенического исследования лиц трудоспособного возраста, больных РА.

Этапы

Объект ис-следования

Источник информации

Документы сбора материалов

Цель этапа исследования

1

Лица трудоспособного возраста, больные РА.

Пациенты контрольной группы

Учетно-отчетная документация базовых ЛПУ.

Анкетирование.

-выборочная карта по изучению состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА;

-анкета социально-гигиенического опроса

-проанализировать особенности уровня и структуры общей, хронической заболеваемости

-проанализировать специальную заболеваемость

-дать сравнительный анализ состояния здоровья обследованных основной и контрольной групп

2

Пациенты трудоспособного возраста, больные РА, и их семьи

Пациенты контрольной группы и их семьи

Анкетирование

-анкета социально-гигиенического опроса

-дать комплексную социально-гигиеническую оценку образа жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и членов ее семьи

-провести сравнение с контрольной группой

3

Организация специализированной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА

Справочно-информационные материалы

Учетно-отчетная документация базовых ЛПУ.

-выборочная карта изучения деятельности базовых ЛПУ.

-выявить особенности организации специализированной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА

- Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу РА

- Определить потребность госпитализированных по поводу РА в консультациях врачей- специалистов

4

Организация медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА

Амбулаторная карта больного или история болезни в стационаре.

-анкета социально-гигиенического опроса

-разработка медико-социальной реабилитации лицам трудоспособного возраста, больных РА

-оценка эффективности проводимой реабилитации


^ В третьей главе «Особенности состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА» представленые результаты изучения заболеваемости лиц трудоспособного возраста, больных РА, выявили у них в сравнении с пациентами контрольной группы более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1082,9‰ и 950,6‰. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней костно-мышечной системы и инфекционных и паразитарных болезней в 1,2 раза, что обусловлено наличием у пациентов основной группы заболевания РА(рис. 1). Обращает на себя внимание, что класс психических расстройств и расстройств поведения у пациентов основной группы занимает 6-е место по уровню общей заболеваемости и составляет 90,2‰. Данный класс представлен в основном неврозами среди всех обследованных, однако, их удельный вес в основной группе в 5,6 раза выше, чем у контрольной группы.

Установлено, что среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1051,4‰ против 608,5‰). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 5 раз), костно-мышечной системы (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,5 раза), заболеваний органов пищеварения (в 2,7 раза), системы кровообращения (в 2 раза). Изучение хронической заболеваемости показало, что каждый второй обследованный основной группы (46,0%) имел 1 хроническое заболевание, у каждого третьего (29,5%) имело место сочетание 2-3 хронических заболеваний, у каждого четвертого (24,5%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, респонденты контрольной группы в 71,8% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждого пятого (18,5%), а более 3-х – лишь у 13,2% обследованных.




Рис. 1. Структура общей заболеваемости у обследуемых основной и контрольной группы (в % к итогу).


Результаты изучения специальной заболеваемости среди обследованных показали, что наиболее часто преобладали лица, имеющие третью - 50,14% (DAS 28>5,1) и вторую 33,85% (DAS 28=3,3-5,1) степени активности заболевания. Установлено, что вторая степень активности заболевания чаще встречалась среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА (соответственно: 35,07% и 32,73%), а третья степень – среди пациентов, страдающих серонегативным РА (соответственно: 51,44% и 49,76%).

Значительная часть госпитализированных по поводу РА (83,71%) имела II функциональный класс поражения суставов (адекватную сохранность ежедневной нагрузки), каждый десятый пациент (10,06%) - III функциональный класс (ограниченную возможность ежедневной нагрузки) и лишь 3,82% госпитализированных имели I функциональный класс поражения суставов, т.е. полную сохранность ежедневной нагрузки и госпитализированы были с целью обследования.

В диагностике и определении тактики лечения больных РА важное значение имеет рентгенологическое обследование суставов с целью определения рентгенологической стадии и характера поражения суставов. Установлено, что доля больных, имеющих I рентгенологическую стадию поражения, характеризующуюся околосуставным остеопорозом, составила 13,88% от числа обследованных. II стадия, характеризующаяся околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и немногочисленными (до 5) костными эрозиями, была диагностирована у 30,45% пациентов. III рентгенологическая стадия поражения суставов, характеризующаяся не только околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и многочисленными костными эрозиями, была выявлена у 30,45% больных. У 23,8% исследуемых контингентов была выявлена IV рентгенологическая стадия поражения суставов, для которой кроме указанных выше поражений суставов характерно наличие костного анкилоза. У 1,42% обследованных больных рентгенологическая стадия заболевания не была указана.

Среди исследуемых пациентов преобладало симметричное, двустороннее поражение суставов. На 100 госпитализированных больных РА была выявлена следующая частота двусторонних поражений разных суставов: кистей (у 91,78 пациентов), коленных суставов (у 75,78 пациентов), лучезапястных суставов (у 71,53 пациентов), плечевых суставов (у 51,70 пациентов), голеностопных суставов (у 49.86 пациентов). Несколько реже были выявлены двусторонние поражения суставов стоп, локтевых и тазобедренных (соответственно в 35,84; 28,05 и 15,30 случаях на 100 исследуемых больных).

В исследуемой группе пациентов наблюдались практически все наиболее часто встречающиеся клинические проявления поражений суставов. Наиболее часто имели место следующие клинические проявления заболеваний суставов (на 100 больных РА): боль в суставах (в 99,72 случаях), нарушение функций (в 97,73 случаях), припухлость, гиперемия (в 96,03 случаях), амиотрофия (в 84,28 случаях), утренняя скованность в суставах (в 80,31 случаях), деформация суставов (в 78,47 случаях), ограничение движений в суставах (в 78,47 случаях), ослабление силы сжатия кисти (в 48,30 случаях) и др. Несколько реже среди госпитализированных больных наблюдались такие клинические проявления заболевания суставов как: ревматоидные узелки (25,92), лимфоаденопатия (18,27), анкилоз (15,16), хруст в суставах (5,95 случаев на 100 больных РА).

Для больных РА характерно развитие широкого спектра внесуставных (системных) проявлении, обуславливающих необходимость проведения этим больным значительного числа «дополнительных» лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов. Среди больных, госпитализированных по поводу РА, наиболее часто были диагностированы следующие системные проявления заболеваний (на 100 больных РА): болезни крови и кроветворных органов (46,46 случаев), болезни кожи и подкожной клетчатки (26,49 случаев), конституционные проявления (26,06 случаев), другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,67 случаев), болезни системы кровообращения (2,12 случая), другие проявления и заболевания (нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы и др. - 29,60 случаев).

В процессе исследования установлена зависимость наличия осложнений основного патологического процесса и его системных проявлений и длительности заболевания РА. Так удельный вес пациентов, имеющих осложненное течение РА, среди лиц с большой длительностью заболевания составил 38,0%, что в 1,6 раз достоверно (p<0,05) больше, чем среди больных РА со средней длительностью (24,1%) и в 2,3 раза среди лиц с малой длительностью течения (16,0%).

^ В четвёртой главе «Социально-гигиеническая характеристика образа жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и их семей» дано изучение социально-гигиенической характеристики обследованных. Было выявлено, что среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной преобладание лиц со средним образованием в 2 раза (61,8% против 30,2%, p<0,01). Один из трех пациентов с РА, имел среднее специальное образование (32,6%) и лишь 14,6% высшее образование (в группе сравнения таковых было соответственно 39,7% и 29,8%).

По социальному положению среди пациентов, больных РА, в сравнении с пациентами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%). Служащие составили всего 23,2% в основной группе и 43,1% в группе сравнения, а студентов и домохозяек в обеих группах было практически одинаково (6,8% и 10,5% в основной против 10,0% и 11,4% в контрольной). Наиболее часто пациенты, больные РА, в отличие от группы сравнения занимаются трудом, не требующим высокой квалификации, например, рабочие, занятые в строительстве, торговле, работники железнодорожных вокзалов, дворники и др.

Состояние здоровья человека во многом зависит от наличия или отсутствия у нее вредных привычек, в том числе курения и злоупотребления алкоголем. Результаты наблюдения показали, что в основной группе курящих было в 1,7 раза больше, чем в контрольной группе (76,6% в сравнении с 47,5%, p<0,05). Анализ интенсивности курения, т.е. количества выкуриваемых сигарет в день, показало, что пациенты, больные РА, в 1,8 раза достоверно чаще по сравнению с контрольной группой относятся к категории «много курящих», т.е. выкуривающих более 20 сигарет в день (37,0% против 21,0%). При этом среди заболевших РА в сравнении с группой контроля в 4,3 раза меньше тех, кто входит в категорию «мало курящих», т.е. выкуривающих не более 5 сигарет в день (9,0% против 39,0%).

Важной характеристикой курения является оценка степени табачной зависимости (ТЗ), которая определяется наличием курения натощак. Отмечено, что в основной группе натощак не курят 23,2% обследованных, курят не всегда 48,2% и курят всегда 28,6% обследованных. В контрольной группе по степени табачной зависимости респонденты распределились следующим образом: не курят – 41,8%, курят не всегда – 44,3% и курят всегда – 13,9% обследованных.

В ходе исследования было установлено, что в основной группе обследованных по сравнению с контрольной достоверно больше в 13,7 раз лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма (16,4% против 1,2%), с начальными признаками алкоголизма в 1,7 раз (30,0% в основной группе против 17,3% в контрольной) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0%).

Изучение семейного положения респондентов показало, что в основной и контрольной группах большинство состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно). Не состоящие ни разу в браке, в обеих группах наблюдения распределились практически поровну, составив соответственно 30,0% и 28,7%. В то же время отмечено, что разведенных лиц в основной группе по сравнению с группой сравнения оказалось в 1,4 раза больше (20,8% против 14,5%). Исследованием подтверждено, что возникновение изучаемой патологии влияет на изменение семейного положения, приводя к разводам. Так из 20,8% разведенных пациентов, больных РА, у каждого третьего из них развод произошел уже после установления диагноза РА.

Установлено, что пациенты, больные РА, достоверно (p<0,01) в 2 раза чаще не имеют детей (38,8% против 19,5%). При этом, среди имеющих детей с заболеванием РА, воспитывают как правило одного ребенка (58,3%) и реже двух детей (41,7%). У группы сравнения одного ребенка имело 22,2%, двух детей – 74,5% и трех имели 3,3% обследованных.

Исследование выявило, что в основной группе большинство респондентов, не удовлетворено своим внутрисемейным климатом, в то же время в группе сравнения таковых меньше в 1,6 раз (71,3% по сравнению с 46,8%). Пациентов, удовлетворенных сложившимися отношениями в основной группе оказалось в 1,9 раз меньше, чем в контрольной (28,7% против 53,2%).

Анализ особенностей жилищных условий исследуемой группы пациентов выявил, что большинство основной группы (80,2%) и контрольной группы (89,3%) имеют отдельную квартиру, при этом более чем в половине случаев (64,5%) опрошенные основной группы не имели отдельной комнаты. В то же время в контрольной группе таковых было в 1, 2 раза меньше (53,2%). Отмечено, что пациенты, больные РА, достоверно (p<0,05) чаще в 2 раза, чем пациенты контрольной группы, проживали в коммунальной квартире (соответственно 14,2% и 6,8%) и в 2,2 раза в общежитии (соответственно 3,8% и 1,7%).

Изучение уровня материального обеспечения пациентов, больных РА, установило, что в основной группе в 1,6 раз достоверно (p<0,0001) чаще материальный достаток был ниже установленного прожиточного минимума по г. Москве (20,0% против 12,5%).

Приведенные материалы подчеркивают, что в целом больные РА имеют более неблагоприятные условия жизни, чем пациенты группы сравнения.

Известно, что ранняя диагностика заболевания дает возможность начать своевременное и комплексное лечение. Полученные результаты свидетельствуют, что только 28,7% пациентам, больных РА, диагноз был поставлен своевременно на начальной стадии заболевания, 49,5% заболевших до постановки диагноза РА в течение года лечились в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства или работы по поводу хронических заболеваний, а 21,8% взятых под наблюдение респондентов, в течение длительного времени лечились самостоятельно и обратились к врачам в поздние сроки заболевания, что привело к госпитализации.

^ В пятой главе «Медико-социальные аспекты реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных ревматоидным артритом», изложены результаты анализа фактического объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных госпитализированным по поводу РА, от которых в значительной степени зависит качество диагностики и лечения больных. Подчеркнуто, что объем и характер лабораторно-диагностических исследований больных РА обусловлен не только основной патологией, явившейся главной причиной направления их на стационарное лечение, но и степенью тяжести основного заболевания при поступлении в стационар, и осложнениями этой патологии, и разнообразием сопутствующих заболеваний, другими клинико-организационными факторами (атипичное течение основного заболевания, несоответствие клиники и данных лабораторно-инструментальных исследований, недостаточным объемом этих исследований на догоспитальном этапе их лечения и др.).

Установлено, что на 100 госпитализированных по поводу РА было выполнено 905,8 различных лабораторных исследований, в т.ч.: 288,6 клинических анализов крови; 156,4 биохимических анализов крови; 113,0 общих анализов мочи; 96,46 анализов на RW и ВИЧ; 96,6 нализов на гепатит В и С; 61,7 анализ мочи по Нечипоренко; 60,5 латекс – тест и т.д.

Незначительный объем других лабораторных исследований (исследований синовиальной жидкости, биопсий и цитологических исследований, гормональных и др. анализов) обусловлен их выполнением в догоспитальном периоде наблюдения.

В результате проведенной экспертной оценки фактического объема лабораторных исследований установлено, что на 100 исследуемых больных было необоснованно проведено 16,14 лабораторных анализов (главным образом клинических и биохимических анализов крови; общих анализов мочи) и дополнительно необходимо выполнить 98,31 анализа.

В структуре причин дополнительно (по сравнению с фактически выполненными лабораторными исследованиями) необходимых лабораторных анализов преобладали (в % от общего числа дополнительно необходимых исследований): наличие сопутствующих заболеваний (41,6% анализов, 1 ранговое место); «требования стандарта» (27,7% анализов, 2 ранговое место); «с целью оценки динамики лабораторных показателей (22,5% анализов, 3 ранговое место)»; «с целью дифференциальной диагностики» (5,6% анализов, 4 ранговое место); несоответствие клиники и данных ранее выполненных исследований (1,62% анализов) и др.

Общая потребность исследуемых контингентов в аппаратно-инструментальных исследованиях составила (на 100 больных РА) 716,43 исследований, в т.ч.: 135,84 ЭКГ; 89,90 рентгенографий суставов; 101,4 рентгенографий грудной клетки; 100,1 рентгенографий позвоночника; 93,7 ЭГДС; 88,3 УЗИ почек и органов брюшной полости; 31,3 УЗИ других органов; 22,8 Эхо КГ; 9,07 колоноскопий и др.

потребность больных РА в лабораторных и аппаратно- инструментальных исследованиях обусловлена клиническими особенностями течения основного заболевания, наличием у этих больных множественной и разнообразной сопутствующей патологии.

Приведенные данные свидетельствуют не только о низкой медицинской активности самих больных РА, но и о недостаточной настороженности участковых врачей и их информированности об особенностях течения ревматических заболеваний в современных условиях, его своевременной диагностики.

В условиях современной терапии РА исход заболевания в значительной степени определяется отношением больного к лечению. Несознательное отношение к лечению обусловливает его неэффективность и дальнейшее прогрессирование болезни. Результаты показали, что лишь каждый второй (56,2%) пациент выполняет советы врачей (выполняет все рекомендации врача, четко принимает лекарства, соблюдает гигиенические нормы поведения), каждый третий (35,4%) - не всегда регулярно следует рекомендациям медицинского персонала и 8,4% не считает нужным выполнять советы врачей.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением реабилитационных мероприятий. В процессе выполнения исследования были разработаны основные рекомендации по медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА, которые основываются на проведении медицинских, социальных и психологических мероприятий.

Выполнение медицинской реабилитации проводилось согласно стандартным протоколам лечения больных РА. Медицинские мероприятия проводились как на этапе стационарного, так и на амбулаторного лечения. Медицинская реабилитация состояла из терапевтических, хирургических методов лечения и санаторно-курортного лечения. Все госпитализированные больные РА получали лекарственную терапию. Чаще всего лечение этих больных проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, найз, мовилис, мелоксикам, нимесил и др.) – получали 96,32 пациентов; глюкокортикоидные средства (кенолог, дипроспан, метипред и др.) по частоте их использования для лечения больных РА в условиях стационара занимали 2 ранговое место (87,54% больных). Базисная терапия была проведена 69,9% пациентам. 96,32% госпитализированных по поводу РА получали симптоматическое лечение по поводу сопутствующих заболеваний, частота которых составила 261,5 заболеваний на 100 госпитализированных.

Учитывая специфику клинических проявлений заболеваний РА достаточно часто применялись такие виды лечения, как: физиотерапия (в 94,05 случаях), внутрисуставное введение глюкокортикоидных средств (в 80,17 случаях), внутрисуставная блокада (в 21,67 случаях на каждых 100 госпитализированных по поводу РА).

В полном объеме терапевтические мероприятия прошли 78,8% пациентов.

В основе социальной реабилитации лежало внедрение элементов здорового образа жизни среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, что является в настоящее время наиболее актуальными и эффективными в ряду важнейших профилактических мероприятий, которые должны быть активно использованы пациентами для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Реализация этого направления основывалась на повышении уровня медицинской грамотности, улучшении питания и нормализации ночного отдыха, использовании двигательной активности, в том числе прогулки на свежем воздухе, и отказ от вредных привычек. Определяющим моментом в реализации принципа здорового образа жизни является осознанное отношение больного и его семьи к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь. Социальную реабилитацию прошло чуть больше половины заболевших (59,6%).

В процессе исследования было выявлено, что лицам трудоспособного возраста, больных РА, свойственны нервно-психические срывы, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, риск расстройств личности повышается в связи с изменением отношения окружающих к заболевшему, выражающийся в уменьшении контактов с ним. В связи с этим на этапах реализации индивидуальной программы медико-социальной реабилитации (медицинского и социального аспектов) лиц трудоспособного возраста, больных РА, необходимо предусматривать оказание психотерапевтической помощи. Психологическую реабилитацию прошло 32,0 опрошенных.

Для реализации вышеуказанных направлений медико-социальной реабилитации на базе одной из клиник была создана «Школа здоровья для лиц трудоспособного возраста, больных РА». К работе в них были привлечены врачи-ревматологи и психологи. Занятия в школе проводились в течение года. Работа проводилась в группах, огромная роль при этом отводилась беседам информационного, разъяснительного, убеждающего и переубеждающего содержания, что могло способствовать изменению у большинства больных отношения к болезни, необходимости ее лечения и мерах предосторожности. Большое значение имели индивидуальные беседы с пациентами о наиболее значимых факторах риска развития и неблагоприятного течения ревматоидного артрита, методах лечения и профилактики, о пользе применения различных элементов здорового образа жизни.

При оценке эффективности использования предложенных реабилитационных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, посещавших школу здоровья (72,0%) и не считавших это необходимым (28,0%).

Благодаря посещению школ здоровья и применении реабилитационных мероприятий в полном объеме у лиц трудоспособного возраста, больных РА, удалось в 1,6 раза увеличить число пациентов, ставших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,2% до 89,8%), в 1,5 раза сократить случая преждевременного прекращения лечения (с 31,2% до 20,5%), в результате чего сократился в 2,2 раза удельный вес пациентов с РА с осложнениями (с 63,1% до 28,5%), а у 28,5% обследованных достигнуто клиническое излечение РА. В целом, у 20,1% респондентов, занимавшихся с психологом, удалось улучшить психоэмоциональное состояние, проявившееся в улучшении настроения, повышении своей личностной самооценке, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов.

Повышение уровня медицинской грамотности у 15,4% обследованных способствовало позитивному изменению образа жизни, что проявилось в достоверном (p<0,01) увеличении в 2,4 раза с 23,6% до 51,7% удельного веса лиц, применяющих различные аспекты здорового образа жизни, в том числе 10,1% опрошенных уменьшили употребление алкоголя, а 6,7% из них закодировались; 15,0% отказались от курения; у 5,5% - улучшилось питание, а у 7,0% нормализовался ночной сон; двигательная активность повысилась у 4,7%. Результаты опроса обследованного контингента выявили положительную оценку внедрения медико-социальных реабилитационных мероприятия у 80,5%.

Среди пациентов, не посещавших школу здоровья и не прошедших реабилитационный курс в полном объеме, удельный вес пациентов с осложнённым снизился не значительно (с 45,1% до 38,0%), клиническое излечение достигнуто у 23,6% пациентов. Занятия с психологом из данной группы не посещал никто. Кроме того, лиц, изменивших свой образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал «Школу здоровья». Так уменьшили употребление алкоголя всего 5,4% опрошенных, причем не было выявлено среди них закодированных лиц; отказалось от курения 10,2%; улучшили питание 4,5% обследуемых, а вот ночной сон нормализовался лишь в 3,0% случаях.

Приведенный анализ эффективности внедрения медико-социальной реабилитации среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, показал, что только выполнение всех ее аспектов способствует улучшению показателей здоровья.

Выводы

  1. Анализ состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА,, в сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей (1082,9‰ в основной против 950,6‰ в контрольной) и хронической (1051,8‰ в основной против 608,5‰ в контрольной) заболеваемости. Структура общей и хронической заболеваемости основной и контрольной группы идентична, однако имеет место большая распространенность болезней органов дыхания, болезней костно-мышечной системы, инфекционных и паразитарных заболеваний, психических расстройств и расстройств поведения.

  2. Изучение социально-гигиенической характеристики обследованных основной группы выявило, что в сравнении с контрольной среди них в 2 раза больше лиц со средним образованием (61,8% против 30,2%) и в 2 раза меньше лиц с высшим образованием (14,6% против 29,8%). По социальному положению среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, в сравнении с пациентами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%); служащие составили всего 23,2% в основной против 43,1% группы сравнения. Стаж работы у пациентов основной группы составил в среднем 15,80,4 года, а у контрольной 17,30,4 года. Анализ степени удовлетворенности местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью показал, что в основной группе таковых оказалось в 1,5 раз достоверно меньше, чем в контрольной (соответственно 43,9% и 67,1%).

  3. Анализ распространенности вредных привычек среди обследованных показал, что в основной группе по сравнению с контрольной курящих было в 1,7 раза больше (76,6% в сравнении с 47,5%), при этом 37,0% лиц трудоспособного возраста, больных РА, относятся к категории «много курящих» и выкуривают более 20 сигарет в день, что в 1,8 раза больше, чем в контрольной группе (21,0%). Анализ злоупотребления алкоголем показал, что в основной группе по сравнению с контрольной лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма в 13,7 раз достоверно больше (16,4% против 1,2%), с начальными признаками в 1,7 (30,0% против 17,3%) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0%).

  4. Изучение семейного положения респондентов показало, что в основной и контрольной группах большинство состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно), пациенты, не состоящие ни разу в браке, составили 30,0% в основной и 28,7% в контрольной группе. Отмечено, что разведенных в основной группе по сравнению с группой сравнения в 1,4 раза достоверно больше (20,8% против 14,5%), причем у каждого третьего разведенного основной группы разрыв отношений произошел после установления диагноза РА. Лица трудоспособного возраста, больные РА, как правило, воспитывали одного ребенка (58,3%), реже двоих (41,7%). В контрольной группе соответственно 22,2% одного и 74,5% двух.

  5. Большинство пациентов основной группы (80,2%) и контрольной группы (89,3%) имеют отдельную квартиру, однако, в большинстве случаев (64,5%) лиц трудоспособного возраста, больных РА, не имели отдельной комнаты. Изучение уровня материального обеспечения позволило установить, что больные РА в 1,6 раз достоверно (p<0,0001) чаще имели материальный достаток ниже установленного прожиточного минимума по г. Москве (20,0% против 12,5% группы сравнения).

  6. Полученные результаты свидетельствуют, что только у 28,7% лиц трудоспособного возраста, больных РА, диагноз был поставлен своевременно на начальной стадии заболевания, 49,5% заболевших до постановки диагноза в течение года лечились в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства или работы по поводу хронических заболеваний, а 21,8% обследованных обратились к врачам в поздние сроки заболевания.

  7. Потребность госпитализированных больных РА в консультациях врачей-специалистов обусловлена, прежде всего, системными (внесуставными) проявлениями основного заболевания и большой частотой и кратностью сопутствующих заболеваний. Чаще всего исследуемые больные нуждались в консультациях следующих специалистов (на 100 больных РА): зав ревматологическим отделением (357,37 консультаций), физиотерапевта (15,64 консультации), офтальмолога (98,16 консультаций), врача по ЛФК (87,82 консультации), хирурга (36,69 консультаций), эндокринолога (32,15 консультаций), невропатолога (28,47 консультаций) и др.

  8. Проведение медико-социальных мероприятий по реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА, в условиях ЛПУ в виде групповых и индивидуальных занятий в полном объеме позволяет повысить показатели здоровья и улучшить их психоэмоциональное состояние. Отмечено достоверное сокращение в 1,5 раза (с 31,2% до 20,5%) случаев преждевременного прекращения лечения, в результате чего удельный вес лиц с осложнением РА сократилось с 63,1% до 28,5%, у 28,5% больных достигнуто клиническое излечение РА. Выявлено в 1,6 раза увеличение числа пациентов, ставших регулярно и своевременно выполнять назначения врача (с 56,2% до 89,8%), восстановивших психоэмоциональное состояние (20,1%), которое отразилось в улучшении настроения, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов. Повышение уровня медицинской грамотности позволило увеличить в 2,4 раза (с 23,6% до 51,7%) удельного веса пациентов, применяющих различные аспекты здорового образа жизни.


^ Практические рекомендации

  1. В целях предупреждения развития РА у лиц трудоспособного возраста целесообразно главным врачам ЛПУ общей лечебной сети осуществлять систематический и действенный контроль за профилактическим осмотром данного контингента на предмет заболеваемости ревматическими болезнями, шире использовать различные методы санитарно-просветительской работы среди них, повышая их информированность по вопросам влияния факторов риска на возможность заболевания РА.

  2. Внедрить в практику работы ЛПУ осуществление регулярной и комплексной медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА, с участием не только врача-ревматолога, но и психолога, что позволит обеспечить полноценную диагностику нарушений здоровья и проведение адекватной помощи данной категории больных.

  3. Для повышения эффективности реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА, систематически использовать разработанные в рамках данного исследования направления по реабилитации в частности школ здоровья для больных РА.

  4. Материалы и результаты исследования, отражающие фактический объем и дифференцированные по нозологическим формам, степени тяжести больного при поступлении в стационар, давности заболевания и вида госпитализации, частоты и кратности сопутствующих заболеваний и др. показатели потребности больных РА в консультациях врачей – специалистов могут быть использованы в аналитической и практической работе других городских и областных клинических больницах для совершенствования организации лечебно-диагностического процесса больным, госпитализированным по поводу РА, а также в учебном процессе в системе дополнительного профессионального обучения врачей.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Петросов С.Н., Краевой С. А. Медико-экономический анализ деятельности ЛПУ по оказанию медицинской помощи больным ревматоидным артритом среди работников железнодорожного транспорта.// Вестник медицинского стоматологического института - №4 – 2011 г. – С. 34-37.

  2. Петросов С.Н. Комплексная оценка заболеваемости ревматоидным артритом трудоспособного населения. - Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2012. - №1. –С. 24-27.

  3. Петросов С.Н. Организация плановой консультативной помощи больным ревматоидным артритом Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (г. Москва, 2010) - С. 50-53.

  4. Петросов С.Н. Социально-гигиеническая характеристика больных ревматоидным артритом трудоспособного возраста. Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (г. Москва, 2010) - С. 60-62.

  5. Трифонова Н.Ю., Петросов С.Н., Немсцверидзе Э.Я. Организационно-правовые и социально-правовые аспекты реабилитации инвалидов среди работников железнодорожного транспорта по основным направлениям медико-социальной реабилитации.//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону – 2011 г. – С. 279-281.

  6. Петросов С.Н. Комплексная оценка заболеваемости ревматоидным артритом среди работников железнодорожного транспорта. .//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону – 2011 г. – С. 283-285.

  7. Трифонова Н.Ю., Петросов С.Н., Немсцверидзе Э.Я. Современные подходы к оценке качества медицинской помощи в ЛПУ. Здравоохранение – 2011 г. - № 12 – С. 52-58.

  8. Петросов С.Н. Комплексная оценка заболеваемости и потребности в консультативно-диагностической помощи больным ревматоидным артритом. – Здравоохранение – 2012 г. - № 3 – С. 54-57.

  9. Петросов С.Н. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости и пути профилактики ревматоидного артрита среди лиц трудоспособного возраста.// Информационно-методическое письмо.- Москва. – 2012 г.-21с.

  10. Петросов С.Н., Трифонова Н.Ю. Методика обоснования потребности в медико-социальной помощи больным ревматоидным артритом.// Информационно-методическое письмо.- Москва. – 2012 г.-25с.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconСовершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconКачество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconВопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01.

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconМедико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в г. Астрахани >14. 00. 33 общественное

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconСовершенствование организации стоматологической помощи населению на основе системы сбалансированных

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconОрганизация медико-социальной реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей 14. 00.

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconСовершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconЗимина елена Аркадьевна клинико-эпидемиологическое обоснование модели медико-социальной помощи больным

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconИнтеграция медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений

Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение iconОсобенности течения остеопороза при ревматоидном артрите у женщин пожилого возраста 14. 01. 04 внутренние

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы