Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение icon

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение





Скачать 487.55 Kb.
НазваниеВопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
ЛЕОНОВА Ольга Николаевна
Дата25.03.2013
Размер487.55 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


ЛЕОНОВА Ольга Николаевна


Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией


14.01.19 — инфекционные болезни


14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение


Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург


2010


Работа выполнена в ГУ СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

и СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»


^ Научные руководители:


доктор медицинских наук профессор А.Г.Рахманова


доктор медицинских наук профессор Ю.А.Щербук


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук профессор Т.В.Беляева


доктор медицинских наук профессор

академик РАМН А.Я.Гриненко


^ Ведущая организация — СПб ГМА им. И.И. Мечникова


Защита диссертации состоится «_____»__________2010 г. в______ часов

на заседании диссертационного совета кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6-8).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6).


Автореферат разослан «12» мая 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Л.Александров

^ Актуальность проблемы.

ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных инфекционных заболеваний с неуклонным ростом (Онищенко Г.Г.,2001; Покровский В.И. и др., 1995; 2008).

Распространение инфекции имеет свои особенности. В середине 90-х годов, оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России, можно было сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 года развивалась вследствие реализации парентерального и полового путей передачи вируса (Покровский В.В., Ладная Н.Н.,2008).

В период с 1990–1995 годов отмечалась относительная стабилизация обстановки по ВИЧ-инфекции в стране. Ежегодно выявлялось от 80 до 198 больных с ВИЧ-инфекцией. Обстановка изменилась в 1996 году, когда началось массовое распространение ВИЧ в России. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц происходило в основном за счет заражения инъекционных потребителей наркотиков и от них половым путем (Рахманова А.Г., 2000–2009).

К настоящему времени количество ВИЧ-инфицированных в стране по официальным данным превышает полмиллиона человек (Онищенко Г.Г., 2009).

Отечественное здравоохранение в начале эпидемии не было готово к появлению большого числа тяжелых ВИЧ-инфицированных пациентов. Отсутствовали условия для госпитализации этих больных в специализированные отделения или палаты, не был подготовлен медицинский персонал для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, не была создана паллиативная и хосписная поддержка для этой категории больных, часть из которых была лишена необходимых социальных условий.

В 2002 году на базе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» организовано отделение паллиативной медицины. Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610.

До сих пор многие вопросы медицинской, психологической и социальной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями, которые нуждаются в постоянном уходе, остаются нерешенными. Это определило цель и задачи нашего исследования.


^ Цель исследования.

Для улучшения качества оказания комплексной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией требуется разработать и внедрить модель организации паллиативного лечения и наблюдения на базе специализированного стационара.


^ Задачи исследования.

  1. Изучить состояние больных, нуждающихся в паллиативном лечении, и оценить их социальный статус для планирования и разработки модели медико-социальной помощи в условиях стационара.

2. Проанализировать структуру осложнений и динамику летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам созданного отделения паллиативной медицины.

  1. Определить виды многокомпонентной помощи больным с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции и разработать этапы оказания медицинской и психологической помощи пациентам, находящимся в отделении паллиативной медицины.

  2. Оценить эффективность и оптимизировать модель организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией на основании материалов 7-летней деятельности отделения.


^ Научная новизна.

На основании клинико-лабораторных и клинико-морфологических сопоставлений, анализа летальных исходов впервые обоснована необходимость формирования службы паллиативной медицины, включая хоспис для больных с ВИЧ/СПИДом, с оппортунистическими и сопутствующими инфекциями. Предложена система этапного лечения больных с тяжелыми формами ВИЧ/СПИДа, алгоритм диагностики, комплексная терапия и критерии отбора пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, социальной и психологической поддержке. Обоснована целесообразность и перспективность назначения комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии больным с тяжелым иммунодефицитом (СD4-лимфоцитов ниже 100 кл/мкл) и оппортунистическими болезнями на основе системы комплексного лечения пациентов на дому, в поликлинике и при повторных госпитализациях в стационар.

По результатам диагностики тяжелых, длительно текущих оппортунистических и сопутствующих заболеваний обоснована необходимость организации хосписа для госпитализации большинства пациентов в терминальной стадии болезни. Результаты нашей работы были учтены при создании приказа «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 год № 610).


^ Практическая значимость работы и внедрение в практику.

В работе представлены материалы наблюдений за тяжелыми пациентами с ВИЧ/СПИД, проанализирован спектр сопутствующих и оппортунистических заболеваний, способы их лечения с использованием этиотропных и синдромальных методов лечения, включая антиретровирусную терапию.

Приведена динамика проявлений и осложнений оппортунистических инфекций, а также различных сопутствующих заболеваний: бактериальных инфекций у больных с ВИЧ - инфекцией вследствие употребления опиатов, с развитием сепсиса, септического эндокардита, септических пневмоний и хронического вирусного гепатита в цирротической стадии. На основании этих данных разработаны показания для госпитализации в отделение паллиативной медицины, представлен опыт оказания синдромальной помощи тяжелым больным (купирование боли, уход за пролежнями и др.) с участием специально обученного персонала. Доказано, что этим пациентам необходимы были различные виды специализированного лечения, в том числе хирургического, а также паллиативная помощь и социальная поддержка, которые могут быть оказаны в рамках единого стационара.

Результаты исследования широко используются в регионах России. Результаты научно-практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также клинической инфекционной больницы им. Боткина, применяются в учебном процессе курса «ВИЧ-медицина» кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова.


^ Апробация работы.

Материалы по теме исследования доложены и обсуждены на второй и третьей конференции по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2008, 2009 годы). Проведены практические занятия по паллиативной медицине с врачами региональных центров СПИДа и обучающих циклах Санкт-Петербургских ЛПУ и районных поликлиник. В 2004 году при участии автора создана «Школа для ВИЧ-инфицированных пациентов и их родственников», которая продолжает работать в течение 5 лет. По материалам исследования осуществляется чтение лекций обучающего курса «ВИЧ-медицина» Американского международного союза здравоохранения на базе Санкт-Петербургского Центра СПИДа.

По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.


^ Положения, выносимые на защиту.

Представлены результаты многолетнего опыта работы отделения паллиативной медицины, структура, динамика вторичных и оппортунистических заболеваний, перспективы оказания помощи тяжелым и социально дезадаптированным больным с ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что основными причинами смерти до назначения АРВТ явились: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли.

Результаты многолетнего опыта работы первого в России отделения паллиативной медицины для тяжелых социально дезадаптированных больных с ВИЧ-инфекцией позволили выделить группы пациентов, нуждающихся в «хосписном» сопровождении в стационаре, и/или в амбулаторно-поликлинических условиях. К ним относятся больные с тяжелыми и резидуальными проявлениями и осложненными оппортунистическими инфекциями (ЦМВ хориоретинит, токсоплазмоз головного мозга), декомпенсированным циррозом печени, метастатическими опухолями и септикопиемией с тромбоэмболиями, с сопровождающими их рецидивирующим кандидозом и герпесом, как проявлениями тяжелого ВИЧ-иммунодефицита. Подход к их лечению нередко требует соблюдения противоэпидемического режима, что затрудняет перевод больных в общесоматические ЛПУ.

Выделена группа больных с полиорганными поражениями и туберкулезом, дифференциальная диагностика которых являлась основанием для комплексных лабораторных и инструментальных методов обследования с участием специалистов мультидисциплинарной команды до перевода больных в специализированный стационар.

На защиту выносится положение о возможности и перспективе назначения АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией, при условии соблюдения этапного наблюдения с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов и участием медицинского персонала.


^ Личный вклад автора.

Автором лично осуществлялся клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 997 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении 6 лет. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора в накоплении информации — 100%; в математико-статистической обработке — более 80%; в обобщении и анализе материала — 100%.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя (154 источников, в том числе — 31 работа зарубежных авторов). Диссертация изложена на 153-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе и Санкт-Петербургском Городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом.

Установление диагноза и оценка стадий заболевания проводились в соответствии с Российской классификацией (Покровский В.И., 2006 г.). Общее число пролеченных пациентов в инфекционном отделении с 2003 по 2008 гг. составило — 4 588, из которых — 997 (21,7 %) больных находились на лечении в созданном отделении паллиативной медицины. Особенности клинической картины, общелабораторные и иммунологические показатели за весь период работы отделения паллиативной медицины (2003–2008 годы) были изучены у 997 взрослых больных с ВИЧ/СПИДом; мужчины составили — 80,6%, женщины — 19,4%. 146 пациентов умерли от вторичных, сопутствующих и/или оппортунистических заболеваний. У всех обследуемых был установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, вызванная ВИЧ-1. Для анализа данных и учета возможности назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) больные распределены на 2 группы с учетом их социального статуса, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, наркотики), наличия сопутствующих (вторичных) или оппортунистических заболеваний, приверженности к АРВТ. В группу целенаправленно обследованных вошли 216 пациентов из которых первую группу составили — 110 пациентов, социально дезадаптированных, употребляющих наркотические вещества, с сопутствующими заболеваниями (сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии). Вторую исследуемую группу составили — 106 пациентов с тяжелыми, множественными сопутствующими и оппортунистическими заболеваниями в запущенных стадиях ВИЧ-инфекции; из них 79,3% заразились при употреблении инъекционных наркотиков. Эти больные наблюдались и обследовались в период реализации в России приоритетного национального проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ», когда стала доступной ВААРТ, включающая лечение и хронических вирусных гепатитов (Онищенко Г.Г., 2007).

В исследуемых группах мужчин было 157 (72,7%) и 59 (27,3%) женщин. У 192 (88,9%) больных отмечался парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции, при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах заразились — 24 (11,1%) пациента. Факторами, отягощающими течение ВИЧ-инфекции, являлись наркомания, алкоголизм, социальное положение больных. Средний возраст пациентов в исследуемых группах составлял от 20 до 45 лет.

Работа в системе этапного лечения и динамического наблюдения больных, как в больнице, так и после выписки, мультидисциплинарной бригадой врачей, медсестер, психолога и социального работника позволила нам получить данные о категориях больных не только находящихся на АРВТ, но и способных выдержать ее длительный прием.

Чтобы повысить приверженность к лечению, было обеспечено проведение консультаций, сопровождение и психосоциальная поддержка, многократный клинико-лабораторный, социальный и психологический мониторинг с получением «информированного» согласия пациентов, которое многократно с ними обсуждалось.

Был разработан специальный алгоритм выдачи медикаментов с участием медицинских сестер, а также других специалистов. Это осуществлялось как в отделении, так и после выписки больных, т.е. создавалась система этапного лечения с привлечением врачей поликлиник, а в ряде случаев, с привлечением родственников пациентов.

Клиническое наблюдение за больными с ВИЧ-инфекцией включало выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, осмотр с обследованием систем и органов в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности проявлений, выявление сопутствующей патологии и осложнений.

Степень тяжести состояния больных оценивалась по шкале Карновского. Учитывая тяжесть состояния пациентов, разнообразие оппортунистических инфекций, тяжесть сопутствующей патологии, нами были проведены обследования пациентов с участием врачей различных специальностей и использованием комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования (табл.1 и табл. 2).

Таблица 1

Проведенные консультации пациентов (с учетом повторных консультаций) в отделении

паллиативной медицины

Консультации

Количество консультированных пациентов – n= 997

(2003-2008 годы)

Количество пациентов в исследуемых группах -n =216

Кардиолог

348

110

Дерматовенеролог

1 593

220

Невропатолог

1 679

198

Фтизиатр

1 410

157

Окулист

1 010

230

Нарколог

1 574

436

Психолог

1 326

468

Социальный работник

580

164


Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ (и антигена р24) при серологическом исследовании крови в иммуноферментном анализе (ИФА). Для подтверждения специфичности реакции использовался метод иммунного блотинга (ИБ). Все реакции проводились с использованием тест систем отечественного и импортного производства. Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) пациентам определяли с помощью тест-системы «Cobas Amplicor НIV-1 Monitor Test» производства «Roche Diagnosis» (Франция). Оценка иммунного статуса включала изучение показателей Т-клеточной системы иммунитета: определение общего количества лимфоцитов, определение относительного (процентного) и абсолютного числа (клеток в микролитре) зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и двух основных субпопуляций — хелперов (CD4+) и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (Соколов Е.И., 1998, Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995, 1998). Исследования проводились методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре FACS CALIBUS («Becton Dickinson».,USA) с использованием трехцветных реагентов производства « Becton Dickinson», США. С учетом количества Т (СD4)–лимфоцитов был проведен анализ результатов обследования больных с тяжелыми оппортунистическими инфекциями, получающих ВААРТ и без нее. Больным проводились общеклинические исследования, включающие: клинический анализ крови (628), выполненные на автоматическом гематологическом анализаторе «Cell DYN 3700» (США) или «SYSMEX KX-21N» (Франция), общий анализ мочи (460), копроцитограммы (109), анализы кала на яйца глистов и простейших (220) по общепринятым методикам; анализы слюны и мочи (124) на определение клеток, содержащих цитомегаловирус; микроскопия мокроты на предмет обнаружения возбудителя пневмоцистоза (26) и биохимических анализов (616).

Больным с наличием менингоэнцефалитического симптомокомплекса проводили исследование цереброспинальной жидкости (328): цвет, относительную плотность, содержание хлоридов (NaCl), сахара, общего белка, наличие лимфоцитов или мононуклеаров, ПЦР с антигеном ЦМВ, ПЦР на токсоплазму, герпес вируса 1-го типа.

Таблица 2

Количество проведенных исследований в отделении паллиативной медицины

Исследование

Количество исследований

997 пациентов

216 пациентов

МРТ головного мозга

162

28

КТ головного мозга

346

52

УЗИ брюшной полости

1634

150

ЭКГ

110

130

Рентгенография грудной клетки

1346

140

Томография грудной клетки

328

29

Люмбальная пункция

608

58

Плевральная пункция

29

21

Реакция Манту

930

130

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)

765

68

Иммунограмма

2210

218

ПЦР ВИЧ-количественное

1860

218

Кровь на резистентность

140

11

Эхокардиография

92

15

PCR HBV

118

46

PCR HDV

310

120

Биопсия лимфатических узлов

268

38

Посевы спинномозговой жидкости (СМЖ) на криптококк отправлялись в НИИ микологии, а ПЦР спинномозговой жидкости на туберкулез был исследован в НИИ Фтизиопульмонологии. Микроскопия СМЖ на криптококк проводилась в лаборатории центра СПИДа.

Обследование пациентов включало так же биохимические исследования, проводимые на автоматических биохимических анализаторах «Cobas Integra 400» (Франция) или «Vitalab Flexor» (Австрия); серологические исследования (методом ИФА) на токсоплазмоз, герпес 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусную инфекцию и инфекцию, вызванную возбудителем Эпштейна – Барр. При необходимости проводились исследования крови на микоплазменный, хламидийный, листериозный антиген. Кроме того, проводились исследования на маркеры гепатитов (анти –HAV, HbsAg, HbeAg, HbcorAg, анти- HCV, анти- HDV), при необходимости — молекулярно-биологические исследования на гепатит С — качественный тест и вирусная нагрузка. Проводились посевы крови, спинномозговой жидкости, мочи, кала, мокроты, отделяемого со слизистой оболочки ротовой полости на бактериальную флору и грибы. В ряде случаев для подтверждения диагноза была проведена биопсия лимфоузлов с цитологическим исследованием (см. табл. 2).

Паллиативные методы лечения заключались в назначении обезболивающей терапии (анальгетики: не наркотические и слабые опиоиды — кодеин, трамадол), симптоматическое лечение диареи (диета, регидратация, лоперамид, мазь с анестетиком, ферменты, энтеросорбенты и др.), также лечение тошноты и рвоты (эмиссет, церукал).

Антиретровирусные препараты назначались больным в соответствии с рекомендациями Федерального центра: терапия 1-го ряда, включала ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренц) и два препарата из группы нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (зидовудин+ламивудин, комбивир). Кроме того, использовалась альтернативная схема первой линии, когда применялись ингибиторы протеазы (ИП) в сочетании с НИОТ. Альтернативная схема применялась при очень низких СD4- лимфоцитах и/или при наличии противопоказаний к назначению основной схемы. В соответствии с международными рекомендациями, в первой линии терапии, применяются схемы на основе ННИОТ или ИП в сочетании с двумя НИОТ.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium 166 MMX с использованием пакета программ «Microsoft Office Excel 2003», «Statistica 6,0» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики (Бровиков В.П., Бровиков И.П., 1977).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении паллиативной медицины число больных из года в год увеличивалось (табл. 3).


Таблица 3

Количество пациентов, находившихся на лечении в отделении паллиативной

терапии (2003–2008 годы)

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего:

Количество больных

96

105

132

154

242

268

997


С 2003 года по 2008 год количество тяжелых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи возросло более чем в 2 раза.

С помощью консультаций психиатра-нарколога нами изучен наркологический статус пациентов (табл.4).

Таблица 4

Статус пациентов, проходивших лечение в отделении паллиативной

медицины (2003–2008 годы)

Всего больных

997

%

Не употребляющие наркотические вещества, а также не злоупотребляющие алкоголем

92

9,2

Злоупотребляющие алкоголем

149

15

Лица в анамнезе когда-либо употребляющие наркотические вещества

756

75,8

В ремиссии более 6 месяцев

410

41,1

Активные наркопотребители (а также эпизодически их употребляющие)

346

34,7


Из 997 пациентов только 92 (9,2%) пациента не имели наркологического и алкогольного пристрастия. Количество пациентов, которые когда-то в жизни употребляли наркотики — 756 человек (75,8%) из них: в ремиссии 6 и более месяцев — 410 (41,1%) пациентов, а активных и эпизодически употребляющих наркотические вещества было 346 (34,7%).

Нами был проведен анализ умерших пациентов за весь период наблюдения (2003–2008 годы).

Основные причины смерти в стадии СПИДа (4В и 5): генерализованный туберкулез, позднее поступленее — 15 больных, пневмоцистная пневмония — 9 больных, токсоплазмоз головного мозга — 6 больных, генерализованная ЦМВ инфекция — 6 больных, ВИЧ-инфекция с множеством вторичных оппортунистических заболеваний 18 больных, СПИД-ассоциированная онкологические заболевания — 18 больных, криптококковый менингоэнцефалит — 2 больных. Следовательно, от СПИДа умерли 74 больных. Остальные больные умерли от сопутствующих заболеваний и находились в 3 или 4А–Б стадии по Российской классификации. У 1/3 больных уровень СD4 клеток был ниже 200–250 в мкл, что свидетельствовало о наличии тяжелого иммунодефицита (Российская классификация, 2006) (табл.5).

Анализируя причины смерти больных с ВИЧ/СПИДом мы выделили также и другие заболевания, которые наблюдались наиболее часто: тромбоэндокардиты, опухоли с метастазами, хронический гепатит в декомпенсированной стадии, генерализованный туберкулез. Эти больные поступали в отделение в тяжелом состоянии и не могли быть переведены в другие профильные стационары. У большинства из них смертельные исходы были в первые 7–10 дней от поступления в больницу. При этом основным заболеванием явился декомпенсированный цирроз печени, который достоверно чаще выявлен по сравнению с другими болезнями.

За все годы наблюдения (2003–2008) количество умерших больных от онкологических заболеваний значительно возросло. Всего умерли 22 (15,0%) пациента. При этом наиболее часто у больных отмечались ВИЧ/СПИД - ассоциированные опухоли (12,3%).

Таблица 5

Основные причины смерти пациентов в отделении паллиативной медицины

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего

Число больных, пролеченных на отделение паллиативной медицины

96

105

132

154

242

268

997

Всего умерло:

7

13

24

21

37

44

146

Летальность

7,3%

12,4%

18,2%

13,6%

15,3%

16,4%

14,6%

Причины смерти






















Хронический вирусный гепатиты в цирротической стадии

3

5

13

9

6

7

43




42,9%

38,5%

54,2%

42,9%

16,2%

15,9%

29,5%

Токсоплазмоз головного мозга

1

0

0

1

2

2

6




14,3%

0,0%

0,0%

4,8%

5,4%

4,5%

4,1%

Генерализованная ЦМВ-инфекция

0

0

1

1

1

3

6




0,0%

0,0%

4,2%

4,8%

2,7%

6,8%

4,1%

Туберкулез (генерализованный позднее поступление)

1

3

5

2

2

2

15




14,3%

23,1%

20,8%

9,5%

5,4%

4,5%

10,3%

Пневмоцистная пневмония

0

0

0

1

4

4

9




0,0%

0,0%

0,0%

4,8%

10,8%

9,1%

6,2%

Передозировка опиатами

0

0

0

0

2

2

4




0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

5,4%

4,5%

2,7%

Сепсис (септикопиемия)

1

4

0

1

6

7

19




14,3%

30,8%

0,0%

4,8%

16,2%

15,9%

13,0%

ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа множественные вторичные и оппортунистические инфекции

0

0

1

1

7

9

18




0,0%

0,0%

4,2%

4,8%

18,9%

20,5%

12,3%

Криптококковый менингоэнцефалит

0

0

0

1

0

1

2




0,0%

0,0%

0,0%

4,8%

0,0%

2,3%

1,4%

Онкологические заболевания

1

0

1

0

0

2

4




14,3%

0,0%

4,2%

0,0%

0,0%

4,5%

2,7%

ВИЧ-ассоциированные онкологические болезни

1

1

2

4

5

5

18




14,3%

7,7%

8,3%

19,0%

13,5%

11,4%

12,3%

Прочие причины

0

0

2

0

2

0

4




0,0%

0,0%

8,3%

0,0%

5,4%

0,0%

2,7%


Высокая частота смертельных исходов отмечалась вследствие хронического вирусного гепатита в декомпенсированной цирротической стадии. Так, за период с 2003 по 2004 год вследствие осложнений (кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная недостаточность и др.) умерли 8 (40,0%) больных. За последние 4 года (2005–2008 г.г.) — 35 человек. Всего 43 больных (30,0%) от общего количества летальных исходов.





Рис. 1. Возраст пациентов, умерших в отделении паллиативной медицины (2003–-2008 годы).

Иммунологический статус пациентов, уровень СD4 клеток в мкл крови у умерших в отделении паллиативной медицины (2003–2008 годы) представлен на рисунке 2.

Пациенты, получающие лечение в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем СD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свидетельствует о позднем поступлении пациентов в отделение и отражает тяжесть их состояния.




Рис. 2. Распределение больных по иммунологической категории, умерших в отделении паллиативной медицины.


Пациенты, получающие лечение в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем СD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свидетельствует о позднем поступлении пациентов в отделение и отражает тяжесть их состояния.

Были проанализированы и сопутствующие заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции: героиновая зависимость в анамнезе — 130 человек, что составляет от общего количества умерших больных — 89%; из которых активными наркопотребителями были — 39 человек (30,0%). Алкогольная зависимость была у 26 человек (20,0%), у этих больных в прошлом тоже имелся опыт приема наркотических веществ.

За весь период нашего наблюдения количество умерших от туберкулеза больных в отделении составило 15 человек. Это были пациенты из социально отягощенной группы — лица без определенного места жительства, пациенты, активно употребляющие наркотические вещества, прибывшие из мест заключения. Все они поступили в отделение в стадии СПИДа в инкурабельном состоянии. Сложность диагностики туберкулеза была обусловлена тем, что у этих пациентов наблюдались сопутствующие и запущенные оппортунистические инфекции. У всех 15 пациентов имел место кандидоз слизистых, у 5 из них определялся кандидоз пищевода, у 4 — герпес рецидивирующий, у 2 — цитомегаловирусная инфекция, у 7 энцефалопатия, обусловленная ВИЧ, у 2 — токсоплазмоз, у 2 пациентов — саркома Капоши, у 1 — криптококкоз. Это определило трудности диагностики и поздние сроки перевода больных в специализированные стационары.

У потребителей инъекционных наркотиков наблюдается более активное прогрессирование заболевания. У многих с момента заражения до стадии СПИДа проходит менее 5 лет, что на несколько лет меньше в сравнении с ненаркопотребителями (Жолобов В.Е. и др., 2009).

В среднем продолжительность болезни ВИЧ-инфекцией у наркопотребителей, умерших в отделении, составляла 5–8 лет.

Из 997 пациентов была выделена группа пациентов (216), которым в последние 2 года (2007–2008 годы) начали широко использовать высокоактивную противовирусную терапию.

Вместе с тем, в связи с ростом эпидемии, всплеском наркомании в 2000–2003 годах, все больше стало появляться пациентов с «запущенными» стадиями ВИЧ-инфекции. Как отмечено ранее, для детализации выделены 2 группы больных с оппортунистическими инфекциями и тяжелыми сопутствующими патологиями.

1-я группа — уязвимая по социальному статусу и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии. И 2-я группа: пациенты с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции, которые поступали в тяжелых состояниях и имели, как правило, множественные оппортунистические заболевания.

Нами был проведен анализ историй болезни 110 пациентов первой группы. Эта группа включала активных потребителей наркотических веществ (или с абстинентным синдромом), у которых изучены оппортунистические инфекции, сопутствующая патология: хронические вирусные гепатиты (в цирротической стадии и в стадии субкомпенсации), сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, а также их социальный статус. По данным анамнеза срок инфицирования составлял от 2 до 5 лет.

У них проанализирована возможность и необходимость назначения АРВТ, степень приверженности к антиретровирусной терапии. По социальному статусу эта группа пациентов распределялась следующим образом: из 110 больных — 6 (5,4 %) человек работали; лица без определенного места жительства — 6 (5,4%) человек; инвалиды — 26 (23,7%); остальные — 72 (65,5%) человека являлись не работающими гражданами. Мужчины в данной группе составляли 83 человека, женщины — 27.

Возраст пациентов, в среднем, составлял от 20 до 45 лет. В данной группе все пациенты заразились ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотических веществ. Из 110 человек к активным потребителям наркотических веществ относились 67 (61,0%) человек, 43 (39,0%) человека находились в ремиссии от 6 месяцев и более. Как правило, активные потребители наркотических веществ были доставлены в стационар бригадами скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, с множеством сопутствующих заболеваний: сепсис с тромбоэндокардитом — 8 человек, эпидуриты — 6 человек и с запущенными вторичными и/или оппортунистическими болезнями.

Оценка общего состояния, этих пациентов проводилась по шкале Карновского и составляла в среднем 30–40 %. Из-за тяжести своего состояния эти пациенты нуждались в индивидуальном сестринском уходе, т.к. многие из них вследствие септического поражения суставов утрачивали способность к передвижению и самообслуживанию, а также нуждались в назначении им дорогостоящей антибактериальной терапии. Всем была выполнена ЭХО-кардиография сердца с последующей консультацией кардиолога. С 2008 года в состав мультидисциплинарной команды была введена ставка кардиолога, что значительно улучшило и повысило качество нашей работы.

Диагнозы и синдромы у 1-й группы больных были следующие: ВИЧ-инфекция 4А, 4Б стадии с множественными вторичными заболеваниями (орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, простой и опоясывающий герпес). У всех больных был хронический вирусный гепатит С или С и В, в том числе в цирротической стадии у 42 пациентов. Остальные больных были: с ангиогенным сепсисом — 24, включая тромбоэндокардиты 8, эпидуриты 6.

У 32 пациентов ВИЧ-инфекция осложнялась токсической полинейропатией (алкогольная 26, с токсическими воздействиями наркотиков 6) . У 1/3 из них были обширные пролежни и нарушения опорно-двигательного аппарата. Остеомиелиты преимущественно нижних конечностей, реже позвоночника, вызывающие затруднения в самообслуживании и передвижении были у 8 больных.

Большинство из этих больных требовали хирургических вмешательств. Остальные — 4 больных с 4А-Б стадией ВИЧ инфекцией были с опухолями желудка, бронха, грудной железы, кишечника с метастазами. Тяжесть их состояния вызывала необходимость постоянного сестринского ухода.

Шесть пациентов с эпидуритами поступали в тяжелых состояниях и нуждались в хирургической помощи, обезболивающей терапии и в постоянном сестринском уходе.

Из 110 пациентов исследуемой группы АРВТ получали — 42 человека (38,2%) от 6 до 18 месяцев. Остальным пациентам 68 человек (61,8%) АРВТ не назначалась из-за отсутствия клинических показаний. Из 42 пациентов 18 АРВТ была назначена в поликлинике центра при СD4-лимфоцитах ниже 200 клеток в мкл плазмы. Этих пациентов сложно было сопровождать психологам и они не были в достаточном объеме отслежены наркологами, вследствие чего происходили возврат к употреблению наркотических веществ и нарушение схемы лечения. Эта ситуация свидетельствует о необходимости назначения АРВТ активным наркопотребителям и пациентам с низким содержанием СD4-лимфоцитов в стационарных условиях для возможности неоднократного консультирования этой группы пациентов наркологами, а также для сопровождения их психологами и формирования систематической приверженности к лечению, в том числе с круглосуточным участием медицинских сестер.

Учитывая множественные заболевания, тяжесть состояния, консультации и сопровождение психологов, данным пациентам была продолжена АРВТ, которая осуществлялась под контролем медицинского персонала в сопровождении психолога.

Из группы активных потребителей наркотических веществ, АРВТ была назначена в отделении в комплексе с другими этиотропными симптоматическими средствами, 24-м пациентам, которые имели клинические стадии ВИЧ-инфекции: 4Б стадия — 18 пациентов; 4В стадия — 6 пациентов. Вследствие тяжести своего состояния данные пациенты в стационаре не принимали наркотические вещества и являлись наиболее приверженными по приему антиретровирусной терапии. Однако в течение 6 месяцев после выписки из стационара из активных наркопотребителей прервали антиретровирусную терапию 14 пациентов. Причиной прекращения приема АРВТ и возвращения к приему наркотических веществ у некоторых явилось заключение в места лишения свободы. Эти данные явились основанием для разработки системы этапного лечения в поликлинике и на дому с участием мультидисциплинарной группы специалистов.

В группе активных наркопотребителей были изучены причины перерывов АРВТ и проанализирована мотивация приема препаратов для выводов и рекомендаций по системе длительного наблюдении, сопровождения пациентов и возможности назначения им терапии.

Учитывались консультации психологов и наркологов, динамика исследований иммунологического статуса, результаты обследования крови на резистентность. Изучены причины не приверженности или низкой приверженности к АРВТ, что в последующем было важно для решения при назначении антиретровирусной терапии.

Больные (18 человек), находящиеся в ремиссии по приему наркотических веществ, получали АРВТ. Из них прервали терапию 4 человека, причинами явились: срыв на наркотики — 1 человек, заключение в места лишения свободы —1 человек и по причине возникновения побочных эффектов самостоятельно прервали АРВ терапию — 2 человека.

Вследствие того, что все больные этой группы заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотических веществ, они имели и хронические вирусные гепатиты, из которых большинство пациентов были заражены хроническим вирусным гепатитом С, или сочетанными гепатитами В+С. Больных с хроническими гепатитами в цирротической стадии было 42, из которых в фазе субкомпенсации находились — 27 человек.

Пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которые находились в стадии декомпенсации, имели на УЗИ выраженные диффузные изменения печени, диаметр воротной вены более 14 мм, асцит, на ФГДС — варикозно расширенные вены пищевода и желудка. АРВТ назначалась после улучшения состояния больного с учетом уровня содержания гемоглобина, тромбоцитов, АлАТ и лигирования вен пищевода. Всего было проведено лигирования вен пищевода 12 пациентам. Из них 11 пациентам была назначена АРВТ. Из 42-х больных, которым была назначена АРВТ после выписки из стационара, отказались от лечения 18 (42,8%) больных. Из них 14 пациентов являлись активными потребителями инъекционных наркотиков и 4 пациента, находились в ремиссии по употреблению психоактивных веществ 6 и менее месяцев— 4 человека.

Не ВИЧ-ассоциированные опухоли были у 4-х человек: рак бронха, желудка, легкого и прямой кишки. Эти больные находились в отделении паллиативной медицины из-за своего тяжелого состояния и социального статуса, невозможности находится дома и в других стационарах вследствие стигмы. Таким образом, эта группа включала больных, тяжесть состояния, которых была обусловлена сопутствующей патологией. Назначение таким пациентам антиретровирусной и других видов терапии было возможным после тщательного многократного обследования специалистами и при постоянном сестринском уходе. Рост прогрессирующих форм ВИЧ-инфекции, многогранность патологии у больных с тяжелыми формами болезни, сложности их диагностики и лечения при тяжелом иммунодефиците, позднее обращение пациентов за медицинской помощью приводят к увеличению числа пациентов с запущенными формами оппортунистических и сопутствующих заболеваний (Рахманова А.Г. и др., 2008) (табл.6).

Таблица 6

Оппортунистические инфекции у пациентов исследуемой группы

Оппортунистические инфекции

Абсолютное количество

пациентов

%

Токсоплазмоз головного мозга

16

15,0

Туберкулез (внутригрудных лимфатических узлов и/или диссеминированный)

43

40,6

ЦМВ инфекция (менингит, ретинит)

10

9,5

Онкологические ВИЧ-ассоциированные заболевания

10

9,5

Пневмоцистная пневмония

8

7,5

Криптококковый менингоэнцефалит

11

10,4

Генерализованный кандидоз (с кандидозом пищевода)

8

7,5

Всего:

106

100


Вторая группа состояла из 106 пациентов, отбор проводился по тяжести состояния, наличия одновременно нескольких оппортунистических и сопутствующих заболеваний с их запоздалой диагностикой (на 7–10-й день от первых проявлений болезни).

Эта группа пациентов распределялась по полу: мужчины составили — 74 человека (69,8%), женщин было — 32 (30,2%). Из 32 женщин детей имели 18 (56,0%) пациенток, только 7 детей жили с матерью, остальные находились на воспитании у родственников или в детских домах. Достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не было, он составлял от 20 до 36 лет.

Путь заражения в основном был инъекционный (внутривенное употребление наркотических веществ) — 82 (77,3%) пациента, половой — 19 (17,9%) и гомосексуальный путь заражения имели — 5 (4,7%) мужчин.

По социальному статусу больные распределялись следующим образом: не работали — 78 (73,6%) пациентов, работали — 14 (13,2%) пациентов, без определенного места жительства — 6 (5,6%) пациентов и 8 пациентов (7,6%) имели группу инвалидности.

Почти половина больных (43,5%) нуждалась в повторной или даже многократной госпитализации, что было вызвано множественной сочетанной и сложной патологией с прогрессированием ВИЧ-инфекции. В этой связи, с каждым годом увеличивается количество пролеченных пациентов и возрастает интенсивность работы в отделении паллиативной медицины.

Нами проведен анализ результатов обследования больных с оппортунистическими заболеваниями, которые требовали многосторонней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, а также комплексной терапии, включающей антибактериальные, противовирусные, патогенетические и симптоматические препараты. Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями у пациентов были: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистная пневмония, грибковые поражения.

Больные с генерализованым туберкулезом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов сразу после постановки диагноза были переведены во 2-ю Городскую туберкулезную больницу. Другие больные, которые поступали в крайне тяжелых состояниях и были не транспортабельны находились в отделении в течение первых 5–7 суток.

Мы наблюдали 10 пациентов с ЦМВ-энцефалитом, возраст которых составлял от 25 до 32 лет, из них 7 мужчин и 3 женщины. Неврологический синдром возникал на 3-й год после диагностики ВИЧ-инфекции. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С выявлен у 8 больных, у 2 диагностирована пневмония, у 2 хронические гастриты, 5 пациентов имели кандидоз пищевода. У 4-х больных развился хореоретинит ЦМВ-этиологии. Назначение лечения оппортунистических инфекций и ВААРТ способствовало благоприятному исходу болезни. Вместе с тем у больных были хориоретиниты и они повторно поступали в отделение.

Обращает на себя внимание, что с каждым годом увеличивается число онкологических заболеваний, особенно у пациентов с низким содержанием СD4- лимфоцитов.

Нами наблюдались 8 пациентов с В-клеточной лимфомой головного мозга. Пациенты (4) поступали в различные стационары с подозрением на нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга. Средний возраст больных был 32 года. Неврологический синдром возникал на 3–4-м году после инфицирования. Симптоматика в течение 2–3 дней быстро прогрессировала. Больные госпитализировались в тяжёлом состоянии. В неврологическом статусе у одного больного выявлен выраженный тетрапарез, у двух — выраженный гемипарез. При МРТ исследовании у всех больных обнаружено очаговое поражение головного мозга, у двух односторонний объёмный процесс со смещением срединных структур. Иммунодефицит у одного больного был умеренным, но затем прогрессивно снижался, у двух с выраженным снижением: CD4 ниже 100 клеток, коэффициент соотношения CD4/CD8 ниже 0,5. Вирусная нагрузка в крови выше 1 000 000 000 копий ДНК вируса. Своевременно назначенная АРВТ значительно снизила содержание вируса в крови, но не повлияла на содержание CD4- лимфоцитов. Один пациент после установления диагноза по настоятельной просьбе был выписан и дальнейшая судьба его неизвестна. 4 других пациента продолжали принимать АРВТ. Отрицательной динамики в отношении неврологической патологии в настоящее время не выявлено.

Двое больных с саркомой Капоши после назначения АРВТ были выписаны из отделения, их лечение было продолжено амбулаторно.

Мы наблюдали церебральный токсоплазмоз у 16 больных из обследуемой группы. Токсоплазмоз головного мозга составляет 33,4% от всех вторичных поражений ЦНС, что чаще, чем по данным литературы (28,5%) (Ермак Т.Н., 2001). Средний возраст пациентов 28,5 лет (25–36 лет), среди них было 13 мужчин и 3 женщины.

4 больных перенесли в прошлом туберкулез легких, 3 — очаговую пневмонию, у 9 выявлена гепатомегалия на фоне хронического гепатита. У 4 пациентов в анамнезе диагностировался токсоплазмозный хореоретинит со специфической картиной заболевания.

Вирусная нагрузка в крови была высокой и значительно превышала уровень 100 000 копий РНК вируса, в 3 случаях их количество достигало более 1 000 000 копий, свидетельствующей о высокой активности ВИЧ-инфекции. Этому соответствовали данные иммунограмы. У 11 человек содержание CD4 клеток было менее 200, у 5 выявлено крайне низкое содержание СD4- лимфоцитов (менее 10). У 1 пациента количество СD4- лимфоцитов составляло 300 в 1 мкл. Проведение этиотропной терапии и последовательное назначение АРВТ способствовали благоприятному исходу болезни. Однако у 7 больных отмечены обострения различных заболеваний, и они повторно поступали в стационар с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Криптококковый менингоэнцефалит выявлен у 11 пациентов, находившихся на стационарном лечении из данной группы больных. Среди них были 2 женщины и 9 мужчин в возрасте от 25 до 46 лет. При госпитализации основные жалобы больных обусловлены интоксикацией, общемозговой симптоматикой, прогрессированием ВИЧ-инфекции. У 2 пациентов выявлена пневмония, у 5 кандидозный эзофагит. У 6 больных была обнаружена умеренная гепатомегалия, у всех пациентов диагностирован хронический гепатит С, а также В+С. Первыми неврологическими жалобами, на которые больные обращали внимание, были выраженная общая слабость, нарастающая по интенсивности головная боль на фоне повышения температуры до 38–39 ° С в течение нескольких недель.

В процессе исследования было установлено, что в данной группе пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии, при запоздалой диагностике менингоэнцефалита, а 3 были переведены из других стационаров. Состояние всех пациентов было оценено по шкале Карновского в 30–20%. Некоторые из них нуждались в реанимационных мероприятиях, вследствие чего необходимо наличие палат интенсивной терапии или ОРИТов.

Благодаря действиям мультидисциплинарной команды был быстро поставлен диагноз и начато своевременное лечение. Это были самые тяжелые пациенты, так как не всегда было возможно быстро поставить правильный диагноз из-за их не транспортабельности. Не предоставлялось возможным провести им своевременное дополнительное обследование (КТ, МРТ головного мозга и некоторые другие обследования). У большинства больных отмечалась неврологическая симптоматика, обострения болезни с повторными поступлениями в отделение.

Из 106 пациентов данной группы АРВТ получали 72 (68,0%). Смена терапии была проведена у 8 (7,5%) больных в связи с резистентностью и побочными эффектами антиретровирусной терапии. Высокоактивная противовирусная терапия назначалась с учетом наличия анемии, тяжести хронического вирусного гепатита, психического состояния пациента, а также после консультации психолога, нарколога. В этой группе отказывались от лечения в сравнении с 1-й группой достоверно реже (в 1 группе 42,8% против 26,4% р<0,05). Учитывая всю сложность самого заболевания, сопутствующей патологии, а также то, что большинство наших пациентов являются маргинальной группой населения, мы разработали медицинские показания к госпитализации в наше отделение.

- Больные с тяжелыми рецидивирующими и осложненными оппортунистическими инфекциями, выявленные на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

- Пациенты, которые используют психоактивные вещества с наличием тяжелых вторичных и оппортунистических инфекций, приводящие к невозможности пребывания в семье.

- Хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии (стадия декомпенсации).

- СМВ-инфекция с нарушением зрения.

- Больные со стойкими нарушениями опорно-двигательной системы любого генеза.

- Онкологические заболевания

- Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать антиретровирусную терапию вследствие тяжести своего состояния.

- Длительный стойкий болевой синдром.

- Другие клинические состояния, приводящие к стойкому снижению или утрате физических или психических функций и требующие постоянного интенсивного ухода за больным.

В свете современных требований большое внимание отводится первичному звену медицинской помощи, ранней диагностике и самое главное, профилактике заболеваний и осложнений, которые невозможны без активного использования обученного сестринского персонала, их знаний и умений по уходу за пациентами, по выполнению технологий и манипуляций, работе с родственниками и самими пациентами по обучению навыкам выполнения простейших манипуляций, грамотному оказанию неотложной доврачебной помощи и т.п.

В осуществлении полноценного ухода за больным на терминальной стадии ВИЧ-инфекции велика роль профессиональной подготовки медицинской сестры для выполнения как собственно медицинских манипуляций, так и работы с родственниками, разъяснение правила общения с больным, порядка выполнения ряда лечебных процедур, необходимость соблюдения противоэпидемических мероприятий; показ и обучение основным элементам общего ухода. Учитывая трудности диагностики развивающихся одновременно или последовательно заболеваний различной инфекционной природы у больных с иммунодефицитом, следует также придерживаться определенного алгоритма многократного обследования больных, назначения адекватной этиотропной терапии оппортунистических болезней, которое должно сопровождаться своевременным присоединением АРВТ, что повышает частоту выздоровления больных. Хотя паллиативная медицина обращена к проблемам терминального больного, само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Паллиативная помощь может осуществляться дома, в больнице, однако в любых условиях должна быть создана «домашняя атмосфера» (Виноградова Е.Н., 2004 г.) Учитывая, что наши пациенты – асоциальная группа, которой необходима не только лечебная, но и психологическая, юридическая, социальная помощь, а также принимая во внимание, что некоторые больные не могут самостоятельно принимать АРВТ, и таких пациентов из года в год становится все больше встают новые задачи такие, как создание Центра отделений и палат паллиативной медицины с учетом потребностей и нужд больных с ВИЧ-инфекцией. Необходимо, чтобы эти структуры были обеспечены круглосуточной лабораторной, дежурной службой, специально подготовленным персоналом для своевременного оказания помощи и диагностики тяжелых заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией.

ВЫВОДЫ

  1. Открытие отделения паллиативной медицины в «Центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» в Санкт-Петербурге было обусловлено ростом прогрессирующих тяжелых форм ВИЧ-инфекции у социально неблагополучных лиц, отягощенных приемом психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), увеличением смертельных исходов заболевания, поздней обращаемостью за медицинской помощью, сложностями проведения диагностики вторичных и сопутствующих болезней и комплексной терапии.

  2. Из общего числа больных (997), находившихся в отделении паллиативной медицины, 85% заразились при инъекционном введением наркотиков, 40% из них оставались активными наркопотребителями, 10% больных страдали хроническим алкоголизмом. У всех больных в числе сопутствующих заболеваний был хронический вирусный гепатит, из них у 1/3 — в цирротической стадии. До назначения АРВТ основными причинами смерти больных являлись генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли.

  3. В период использования высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией основными причинами смерти являлись: хронический вирусный гепатит в цирротической стадии, сепсис с тромбоэндокардитами, а также ВИЧ-ассоциированные опухоли и опухоли не связанные с данным заболеванием.

  4. Назначение АРВТ в отделении паллиативной медицины было показано больным при условии соблюдения системы этапного лечения с привлечением бригады специалистов: врачей, медсестер, психологов, социальных работников, родных и других лиц, участие которых было конкретизировано индивидуально. В группе наркопотребителей с сопутствующими заболеваниями частота отказов от лечения составила 33,3%, что отмечено достоверно чаще, чем у больных с оппортунистическими заболеваниями — 11,0%.

  5. Особую группу составили больные с множественными оппортунистическими болезнями, полиорганной патологией, у которых возникла необходимость в выявлении генерализованного туберкулеза. Это требовало комплексной клинико-лабораторной и инструментальной диагностики в условиях соблюдения эпидемического режима с мультидисциплинарным подходом к выбору терапевтической тактики и стратегических задач по возможностям этиотропной и антиретровирусной терапии.

  6. Длительные наблюдения и лечение больных в условиях системы этапного лечения позволило выделить группы больных, нуждающихся в продолжительной стационарной помощи или, по возможности, на дому, по медицинским, социальным, психологическим показаниям с выделением из них пациентов для помещения в хоспис.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуется определить виды многокомпонентной помощи больным социально-неблагополучным с тяжелыми и осложненными формами ВИЧ-инфекции для улучшения качества их жизни (медицинской, психологической, социальной), полноценного обследования и решения вопросов этиопатогенетической и синдромальной терапии.

  2. К группе больных, нуждающихся в паллиативной помощи, следует отнести ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих выраженные физические или психические нарушения, длительно не поддающиеся лечению вторичные и оппортунистические болезни, ВИЧ-энцефалит, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, для симптоматической терапии, психосоциальной помощи и постоянного ухода.

  3. Рекомендуется обеспечить отделение специально подготовленными и обученными медицинскими сестрами и социальными работниками для оказания синдромальной помощи больным на всех этапах лечения, с обучением родственников приемам ухода за больными с ВИЧ-инфекцией на дому.

  4. Рекомендуется комиссионное направление в хоспис больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, при которой на фоне выраженной иммуносупрессии развиваются последовательно или одновременно несколько оппортунистических заболеваний, не поддающихся этиотропной и антиретровирусной терапии.



^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Виноградова Е.Н. Паллиативная терапия при ВИЧ-инфекции / Е.Н.Виноградова, О.Н.Леонова // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: сб. работ к 300 летнему юбилею города / под общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003.— С. 32–33.

  2. Яковлев А.А. Клинико-микологические данные у больных с орофангеальным кандидозом на различных стадиях ВИЧ-инфекции / А.А.Яковлев, Н.Г.Захарова О.Н.Леонова и др. // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: сб. работ к 300 летнему юбилею города / под общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003.— С.151–152.

  3. Леонова О.Н. Терапия циклофероном СПИД-ассоциированных заболеваний / О.Н.Леонова, Н.В.Фоменкова, А.Л.Коваленко и др. // Инфекционные болезни – 2005: Альманах / под общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева, Е.Н.Виноградовой.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006.— С. 65–71.

  4. Леонова О.Н. «ЦМВИ у больных ВИЧ/СПИДом, умерших в 1999-2006 гг.» / О.Н.Леонова, Е.Н.Виноградова, В.А.Цинзерлинг, Н.И. Медзмариашвили // Инфекционные болезни – 2005: Альманах / под общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева, Е.Н.Виноградовой.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006.— С. 71–73.

  5. Цинзенрлинг В.А. Анализ летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов / В.А.Цинзенрлинг, Л.В.Комарова, А.Г.Рахманова, О.Н.Леонова // Инфекционные болезни -2006: Альманах.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ 2006.— С. 62–66.

  6. Леонова О.Н. Летальные исходы у больных с посмертно выявленной ВИЧ-инфекцией / О.Н.Леонова, Е.Я.Фролова, Д.В.Комарова, Н.А.Ахтырская // Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сб. тезисов 2006.— М., 2006.— С. 128.

  7. Виноградова Е.Н. Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции (2002-2007 гг.) / Е.Н.Виноградова, О.Н.Леонова, Н.Л.Смирнова, Н.В.Фоменкова. // Инфекционные болезни - 2007: Альманах / под общ. ред. А.А.Яковлева, А.Г.Рахмановой.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008.— С. 60–63.

  8. Рахманова А.Г. Организация лечебно-диагностических мероприятий у больных тяжелой формой ВИЧ-инфекции с сопутствующими вторичными и оппортунистическими заболеваниями / А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, Г.В.Волкова Д.В.Комарова, З.Н.Лисицина, А.В.Баранов, О.Н.Леонова, А.А.Козлов. // Инфекционные болезни -2007: Альманах / под общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева, Е.Н.Виноградовой.— СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008.— С. 192–198.

  9. Леонова О.Н. Характеристика летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией / О.Н.Леонова, Е.В.Степанова, Н.В.Фоменкова, и др. // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы науч.-практ. конф.— СПб., 2008.—С. 130.

  10. Леонова О.Н. Вторичные заболевания у больных тяжелыми формами ВИЧ-инфекции и перспективы их диагностики и лечения / А.Г.Рахманова, А.А.Яковлев, Е.Н.Виноградова, Д.В.Комарова, О.Н.Леонова // Вторая конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сб.тез.- М., 2008.— С. 77.

  11. Леонова О.Н. Опыт работы отделения паллиативной медицины Центра СПИД и перспективы совершенствования его работы / О.Н.Леонова, Н.В.Фоменкова Ю.А.Щербук // Инфекционные болезни- 2009: Альманах / под общ. ред. Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева.— СПб.: Изд-во ВВМ, 2009.— С. 130–134.

  12. Фоменкова Н.В. Заболевания ЦНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией по материалам городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями / Н.В.Фоменкова, Ю.А.Щербук, Р.Г.Чикова, О.Н.Леонова, Н.Л.Смирнова // Инфекционные болезни - 2009: Альманах ; под общ. ред. Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева.— СПб.: Изд-во ВВМ, 2009.— С. 191–195.

  13. Фоменкова Н.В., Леонова О.Н., Рахманова А.Г. Лимфома головного мозга у пациента с ВИЧ-инфекцией // Мед. – биол. и соц. – психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2009. - № 2. – С. 61-63.

  14. Зуева Л.П. Стафилококковое носительство среди госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов / Л.П.Зуева, Н.В.Фоменкова, О.Н.Леонова // Инфекции в хирургии.— 2009.— Т.7, № 1— С. 30–33.

15. Леонова О.Н. Отделение паллиативной медицины и хоспис для ВИЧ-инфицированных людей / О.Н.Леонова, Н.В.Фоменкова, Н.Л.Смирнова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— СПб., 2009.— Т. 1, № 1.— С. 89–93.

16. Леонова О.Н. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины / О.Н.Леонова, В.В.Рассохин, А.Г.Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— 2009.— Т.1, № 2.— С. 63.


Список использованных сокращений

АлТ — аланинаминотрасфераза

Ag — антиген

АРВТ– HAART–(highly active antiretrovial therapy) — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВГА — вирусный гепатит А

ВГВ — вирусный гепатит В

ВГС — вирусный гепатит С

ВГD — вирусный гепатит Д

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВПГ — вирус простого герпеса

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБ — иммуноблотинг

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НвsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В

НСV — вирус гепатита С

ПЦП — пневмоцистная пневмония

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СD4+ — лимфоциты-хелперы

СМЖ — спинномозговая жидкость

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconРоль организационных технологий в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconМедико-социальные аспекты организации помощи больным с инсультами в г. Астрахани >14. 00. 33 общественное

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconСовершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconКомплексное исследование экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи хирургическим

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconЭкзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение
Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения...
Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconПравила организации деятельности отделения паллиативной помощи онкологического диспансера и медицинской

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconКачество жизни и пути совершенствования медико-социальной помощи детям с целиакией 14. 00. 33 Общественное

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconИнтеграция медицинских и социальных технологий организации помощи пострадавшим от термических поражений

Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconПриказ от «22» 12. 2005г. №497 Опрофилактике, выявлении и лечении больных вич-инфекцией по Челябинской
Оценка организации оказания медицинской помощи и охвату диспансерным наблюдением пациентов с вич-инфекцией,...
Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение iconОрганизация специализированной ортопе дической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы