Учебно-методическое пособие может представлять интерес и быть рекомендовано как врачам общей практики (семейным врачам) так и врачам других специальностей. Рецензент доцент кафедры психоневрологии фпк и пп
|
|
Скачать 0.98 Mb.
|
|
Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Учебно-методическое пособие Составитель: дмн, проф. А.Ю.Кржечковский Ставрополь 2007 Данное учебно-методическое пособие рассчитано на врачей получивших профессиональную подготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В нем содержится информация по клинике основных психических расстройств (как психотического, так и невротического уровней) и рекомендации по их раннему выявлению. Значительное место отведено тактике семейного врача по ведению психически больного в условиях семьи, его взаимодействию со здоровыми членами семьи, организации наблюдения за больным и предупреждению рецидивов заболевания. Наряду с этим в пособии дается понятие «внутренней картины болезни» у соматических больных, то есть у лиц не страдающих психическим заболеванием. Описаны типы реагирования соматически больных (больных других профилей) на свое основное заболевание; оцениваются проблемы возникающие в связи с различным психологическим отношением к болезни, как у взрослых, так и у детей. Имеется раздел по вопросам профилактики психических расстройств. Учебно-методическое пособие может представлять интерес и быть рекомендовано как врачам общей практики (семейным врачам) так и врачам других специальностей. Рецензент – доцент кафедры психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Б.В.Воронков Ставропольская Государственная медицинская академия, 2007 В В Е Д Е Н И Е В общеобразовательном стандарте профессиональной подготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» указано следующее. Семейный врач работает в системе оказания первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от возраста и пола, а также характера его заболевания. Он осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента. Важное значение отводится целостному био-психо-социальному подходу к недугам и проблемам пациентов. Понятно, что практически любое заболевание отражается на душевном состоянии пациента, может привести к формированию психических расстройств различной степени тяжести и способствовать возникновению социальной дезадаптации. При таком подходе к оценке индивидуального состояния пациентов становится очевидным, что в профессиональные обязанности семейного врача входит не только диагностика и лечение соматических (и других) заболеваний, но и мероприятия по коррекции психического состояния при них. Относительно психических расстройств как таковых следует помнить, что обычно в медицинской практике психическое заболевание первоначально распознается или подозревается не психиатром, а врачами других специальностей. Это налагает на врачей других профилей и, особенно, на семейных врачей (врачей общей практики) ответственность за раннюю диагностику психической болезни, которая во многом определяет дальнейшую судьбу больных. В программе подготовки семейного врача вопросам психиатрии отводится довольно существенное место. Однако, следует полагать, что основной удельный вес деятельности такого специалиста будет приходиться на соматические (или иные) заболевания, а не на расстройства психотического уровня. Вероятность необходимости амбулаторного лечения и наблюдения за психически больным конечно не исключаются из обязанностей семейного врача. Ему же отводится ведущая роль в коррекции взаимоотношений в семье, где находится психически больной. Более насущной задачей, требующей своего индивидуального решения в каждом конкретном случае, является оценка душевного состояния больного, его внутренней картины болезни и отношения к ней. От ответов на эти вопросы существенно зависит тактика ведения пациента и успешная коррекция его психического состояния. Кроме того, врач должен осуществлять мероприятия по профилактике неадекватных заболеванию форм реагирования на него, научить хронического больного жить со своей болезнью, адекватно оценивать свое состояние и, по возможности, не терять социального статуса. Этим и некоторым другим вопросам, которые могут заинтересовать семейного врача и способствовать его успешной работе, посвящено данное учебно-методическое пособие. В его основу положены материалы исследования многих психиатров. Так, в разделах, посвященных психике больного, преимущественно использованы результаты исследований Д.Н.Исаева, А.Е.Личко, В.Д.Менделевича. Основы психогигиены и психопрофилактики, а также вопросы пропаганды здорового образа жизни базируются на работах Н.М.Жарикова, Л. Г Урсовой, Д.Ф. Хритинина. Раздел о профилактике пограничных психических расстройств путем воздействия на самосознание написан непосредственно автором данной публикации. Соответствующие ссылки на авторов будут даны в тексте и в указателе литературы. Данное учебно-методическое пособие может представить интерес не только для семейных врачей (врачей общей практики), но и для врачей других специальностей. ^ Как уже было сказано во «Введении», значительная роль в успешном осуществлении ранней диагностики психических расстройств принадлежит семейному врачу. Неоднократно наблюдая своих пациентов, понимая сущность их социальных и семейных проблем, зная особенности поведения, семейный врач (опираясь на медицинские знания) раньше родственников и врачей других специальностей может заметить появление отклонений в психическом состоянии своих больных. Возникшее подозрение на начало психического заболевания недостаточно для направления на консультацию к психиатру. Данное направление необходимо мотивировать конкретным описанием и оценкой душевного состояния и поведения пациента. Как известно для этой цели служит психопатологический метод исследования, который заключается в беседе с пациентом и наблюдении за его поведением. Существует много рекомендаций для врачей психиатров как наиболее целесообразно применять этот метод на практике. Однако, расширенное исследование психической сферы в обязанности семейного врача не входит и вряд ли может быть осуществлено из-за отсутствия соответствующих профессиональных знаний и навыков и должно ограничиваться его целями и возможностями. Так, семейному врачу в его повседневной работе нередко приходится идентифицировать незначительные психические расстройства у больных с сочетанием соматических и слабовыраженных психических нарушений. Goldberg и Них1еу (1980) описали полезный ускоренный метод выявления психических расстройств. Он ориентирован на наиболее часто встречающиеся эмоциональные симптомы и учитывает типичные допускаемые при проведении собеседования ошибки, которые были обнаружены посредством наблюдения за работой врачей общей практики (семейных врачей). При проведении этих кратких опросов чрезвычайно важны первые несколько минут. Как бы ни был врач ограничен во времени, необходимо предоставить пациенту адекватную возможность высказать свои проблемы. Иногда семейные врачи упускают это из виду, так как исходят из того, что это не первый визит больного и что он собирается обратиться за очередным советом по поводу ранее обсужденной проблемы. Порой они слишком рано начинают спрашивать, в результате чего первые вопросы и ответы могут звучать как обмен светскими любезностями (например: «Как вы себя чувствуете?» — «Спасибо, хорошо.»). С другой стороны, нельзя, чтобы врач молча сидел, погрузившись в чтение предыдущих записей, так как больной может почувствовать себя неловко и будет не в состоянии высказать то, что его действительно беспокоит. Целесообразно начать с прямого вопроса, например, такого: «Что, по вашим наблюдениям, у вас не в порядке?», а затем продолжить беседу, главным образом направляя ее подсказками и уточняющими вопросами. Как и при более длительных собеседованиях, врач должен следить за невербальным поведением пациента так же внимательно, как и за его устной речью. На следующем этапе ставится задача выяснить природу симптомов. В общей практике предъявляемые пациентом жалобы зачастую относятся к физическому состоянию, даже если расстройство является психическим. Прежде чем начать задавать вопросы, обязательно нужно дать больному достаточно времени для того, чтобы он мог описать испытываемые им ощущения своими словами. Так, если пациент пожаловался на головную боль, нельзя сразу же спрашивать о том, в какой части головы он чувствует боль. Вместо этого следует побудить больного описать этот симптом более подробно. И тогда, возможно, обнаружится, что он испытывает скорее ощущение давления над надбровными дугами, а не настоящую боль. Все это может показаться очевидным, однако несоблюдение данного элементарного правила, как свидетельствуют результаты проведенного авторами исследования, оказалось одной из типичных причин допущенных ошибок. Для оценки любой жалобы, в основе которой может лежать психологическая причина, они выдвинули простую схему, состоящую из четырех компонентов: общая психологическая адаптация больного, наличие тревоги и беспокойства, симптомы депрессии и психологический контекст. Общую психологическую адаптацию оценивают, задавая вопросы об утомлении, раздражительности, затруднениях при концентрации внимания; необходимо также выяснить, не ощущает ли пациент, что находится в стрессовом состоянии. Чтобы выявить наличие тревоги и беспокойства, врач спрашивает о физических симптомах, а также о напряжении, фобиях и постоянных беспокоящих мыслях. Затем переходят к симптомам депрессии, включая устойчивое подавленное настроение, слезливость, самообвинения, чувство безнадежности, мысли о невыносимости жизни, о самоубийстве, раннее пробуждение по утрам, суточные колебания настроения, снижение массы тела и утрата либидо. Оказывается - врачи общей практики (семейные врачи) достаточно часто упускают из виду вопросы, относящиеся к депрессивным мыслям. Семейному врачу обычно уже известна психологическая ситуация больного, поэтому он может опускать некоторые вопросы, необходимые при беседе с новым пациентом. Однако он должен составить себе систематизированное представление о работе больного, его досуге, супружеских и других отношениях, задавая любые вопросы, необходимые для того, чтобы привести информацию, которой он располагает, в соответствие с текущим моментом. Собеседование такого рода можно провести за короткое время, предусмотренное для первых консультаций в общей практике. Обычно к концу собеседования врач уже приходит к какому-то выводу. Если же этого не произошло, рекомендуется составить предварительный план и через какое-то время организовать еще одно собеседование, чтобы завершить сбор психиатрического анамнеза и обследование психического статуса. Несколько сложнее является процесс исследования психического состояния детей и подростков. Общие принципы психиатрического исследования у них в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физическая и психическая незрелость ребенка и подростка придают определенную возрастную специфику психопатологическому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок. Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жалобами, объективно отражающими отклонения в нервно-психическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль. Иногда в основе жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности. Другая особенность психиатрического обследования детей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более, семейный анамнез детей младшего возраста (включая младший школьный возраст) можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывочные данные семейного анамнеза можно получить у старших подростков. Родители и другие взрослые должны сообщать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети раннего возраста и некоторые, чрезмерно привязанные к матери дошкольники. Для получения сведений о старших подростках (15—17 лет) желательно провести беседу с родителями или другими близкими заранее, отдельно от подростков. Обследование подростка целесообразно проводить отдельно от взрослых (в этом возрасте это не противоречит требованиям Закона РФ о психиатрической помощи). Такая организация обследования препятствует возникновению у подростка опасения, что врач «заодно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с врачом. Данные анамнеза, полученные от родственников и самого больного, обязательно должны быть дополнены сведениями от воспитателей и педагогов массовых детских учреждений (детских садов, школ), ПТУ и техникумов либо в виде характеристик, либо, лучше, при личном собеседовании названных лиц с семейным врачом. Изучение психического статуса зависит от возраста ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психического статуса принадлежит наблюдению. Информативность наблюдения тем больше, чем ближе его условия к естественным, привычным. Наблюдение за детьми первых 2 лет жизни лучше вести в присутствии матери с использованием привычных, любимых игрушек. Поведение детей более старшего возраста и подростков весьма демонстративно в обществе нескольких сверстников. Обычно это легко достигается в специализированных детских учебно-воспитательных учреждениях. Наблюдению за поведением детей младшего возраста способствует игровая ситуация. Общая схема изучения внешнего вида и психического статуса детей и подростков в основном совпадает с таковой у взрослых больных. Однако диагностическое значение и содержание отдельных разделов статуса в детском и подростковом возрасте имеют существенные отличия. Так, например, описание внешнего вида и телосложения детей и подростков с психическими расстройствами содержит значительно большую диагностическую информацию по сравнению со взрослыми. Это признаки отставания в физическом развитии: несоответствие роста, пропорций телосложения, выражения лица и мимики паспортному возрасту ребенка, наличие аномалий (микроцефалия, волчья пасть, синдактилия, полидактилия и др.), дисплазий телосложения (непропорциональное соотношение туловища и конечностей, гипертелоризм, эпикант и др.), цереброэндокринное ожирение, гипогенитализм и т. д. При осмотре подростков обращают внимание на отставание или, наоборот, заметное опережение в росте, избыточную полноту и худобу, физические недостатки (узкие плечи, сутулость, искривление голеней, небольшой половой член, чрезмерное оволосение у девушек, неправильная форма носа и т. д.). Определенное значение имеет обнаружение татуировок, рубцов от порезов в области запястий и на коже груди, следов инъекций. Описание собственно психического статуса в детском и подростковом возрасте, так же как и у взрослых, содержит характеристику контакта с больным, сознания, восприятия, наличие бредовых, сверхценных и навязчивых переживаний, состояние внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, включая настроение, влечений и инстинктов, психомоторики, речи, описание свойств личности, в том числе черт характера, направленности интересов, нравственных установок. Формальное изложение психического статуса по указанной схеме мало информативно, если оно не учитывает возрастных особенностей психического развития и преимущественного уровня нервно-психического реагирования. Так, в психическом статусе детей раннего возраста, исходя из свойственного им соматовегетативного уровня реагирования, основное внимание должно быть уделено вегетативным функциям (аппетит, желудочно-кишечные функции, срыгивания, рвота, диспепсические нарушения, прибавление массы тела, беспричинные колебания температуры, субфебрилитет, склонность к аллергическим реакциям, диатез и т. п.), нарушениям функции сна — бодрствования (извращение их смены, поверхностный сон, нарушение дневного сна, возбуждение и стереотипные движения при засыпании). Наряду с этим весьма важна характеристика элементарных влечений и инстинктов: повышенный и пониженный аппетит, бурная или слабая психическая и психомоторная реакция на дискомфорт (мокрые пеленки, перегревание, охлаждение), изменение режима питания и ухода, реакция на изменение воспитателей и обстановки, интерес к окружающим лицам, прежде всего к матери, к ярким и звучащим предметам, наличие или отсутствие дифференцированной эмоциональной реакции на близких людей (улыбка, «комплекс оживления»). Важное значение принадлежит описанию рудиментарных познавательных реакций — интереса к новым предметам, стремления их захватывать, ощупывать, рассматривать, манипулировать с ними, интереса к частям собственного тела. Подробно должны быть описаны психомоторика, зрительно-моторная координация, состояние предречевого развития (гуление, лепет) и раннего этапа развития речи — появление отдельных слов, эхолалий, развитие понимания речи с возможностью выполнения несложных инструкций, появление элементарных фраз, состоящих из 2—3 слов, темп обогащения запаса слов, состояние звукопроизношения, использование начальной речи как средства общения. В психическом статусе детей преддошкольного и дошкольного возраста следует обращать особое внимание на общую и речевую моторику, так как в этом возрасте возможно возникновение разнообразных двигательных и речевых расстройств (синдром гиперактивности, тики и тикоподобные гиперкинезы, патологические привычные действия, речевые запинки, заикание, дислалии и т. д. ). Важное место в статусе отводится развитию моторных навыков: ходьбы, бега, тонких движений пальцев рук, навыков самообслуживания (умение самостоятельно есть, раздеваться, одеваться, стелить постель и т. п.). Отмечают наличие и нарушения навыков опрятности (прежде всего энурез и энкопрез), включая вид и время возникновения этих нарушений. В целях характеристики развития мышления и речи в психическом статусе описывают особенности игровой деятельности, преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, запас сведений и представлений, различение предметов по величине, форме, цвету, а также состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие начальных элементов внутренней речи (проговаривание про себя, эгоцентрическая речь). У детей младшего школьного и старшего дошкольного возраста, которым свойственно преобладание аффективного уровня психического реагирования, особое внимание при оценке психического статуса уделяют состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Определенное диагностическое значение имеют нравственные чувства и их нарушения. Так, обращают внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, удовольствие от чьих-либо физических или нравственных страданий или, наоборот, чувство удовлетворения от испытываемых самим ребенком боли, физического неудобства, голода и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений (садистическим или мазохистическим). В этом возрасте удается более четко выявить ряд психопатологически дифференцированных аффективных расстройств: дистимию, депрессию, дисфорию, страхи (навязчивые, сверхценные, бредовые), тревогу, повышенную аффективную возбудимость. Вместе с тем в психическом статусе детей младшего школьного возраста значительное место отводят особенностям их школьной адаптации, успеваемости, школьной дисциплины, наличию и проявлениям характерологических и патохарактерологических реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации в связи с трудностями школьной адаптации. Анализ причин школьной неуспеваемости наряду с данными патопсихологического и психометрического обследования детей первых лет обучения часто имеет решающее значение для диагностики легкой умственной отсталости. Определенное внимание должно быть обращено на усвоение основных школьных навыков — чтения, письма, счета; их нарушения помогают выявить не только парциальные задержки развития психических функций, стертые нарушения развития речи и пограничные формы интеллектуальной недостаточности, но и легкую умственную отсталость. В психическом статусе детей препубертатного возраста и особенно подростков в связи с присущим им преимущественно эмоционально-идеаторным уровнем психического реагирования главное внимание следует уделять выявлению различных сверхценных образований, включая сверхценные страхи, сверхценное образно-идеаторное фантазирование, реакции активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации, свойственные подросткам реакции эмансипации, группирования, а также сверхценные интересы и увлечения и, наконец, преимущественные для пубертатного возраста сверхценно-ипохондрические и дисморфоманические переживания. Психопатологическое обследование подростков нередко выявляет сверхценно-бредовые (паранойяльные) переживания, особенно при процессуальных синдромах дисморфомании, нервной анорексии и ипохондрического бреда. В связи с приближающимся завершением формирования личности у подростков нередко отчетливо выступают акцентуации характера и формирующиеся психопатические свойства личности. Это делает необходимым более детальное описание преобладающих аномальных черт характера и других особенностей личности у подростков. Особое место в психическом статусе детей препубертатного (среднего школьного) возраста и подростков принадлежит девиантному поведению, т. е. поведению, отклоняющемуся от нравственных и правовых норм, принятых в обществе. Девиантное поведение объединяет антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (противоправные) и аутоагрессивные поступки, которые могут быть как патологическими, т. е. обусловленными различными формами патологии личности и личностного реагирования, так и непатологическими (психологическими). К антидисциплинарным поступкам относятся нарушения режима школы или другого учебного заведения, срыв уроков, прогулы и т. п. Антисоциальные поступки проявляются в невыполнении или непризнании нравственных норм поведения в обществе: неповиновении родителям и воспитателям, неуважении и грубости по отношению к ним, морально осуждаемых манерах поведения, отказе от учебы и трудовой деятельности, преждевременном начале половой жизни, сексуальных эксцессах, раннем употреблении алкоголя и т. п. Делинквентные поступки включают противоправные и преступные действия несовершеннолетних (вымогательство, кражи, угон транспортных средств, хулиганские выходки, нанесение телесных повреждений, совращение малолетних, изнасилование, убийство). Следует подчеркнуть, что сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, а тем более серьезного психического заболевания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). Однако в части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной. На основании результатов психопатологического обследования семейный врач должен решить вопрос о том, является ли душевное состояние пациента вариантом нормы (возможно крайней нормы) или уже носит патологический характер. Для ориентировочной оценки характера нарушений психики можно пользоваться следующими критериями, которые включают в себя три основных формы психических расстройств: Психоз - качественно неадекватная оценка больным окружающего и самого себя, которая может проявляться в виде галлюцинаций, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, кататонических явлений, нарушений сознания, деменции. Невроз - тягостная для больного реакция на ситуацию и (или) свое самочувствие, в виде реакций на стресс или посттравматического стрессового расстройства, неврастении, тревоги, фобий, обсессивно-компульсивных и конверсионных (диссоциативных) расстройств. ^ (психопатия) – аномалия характера, приводящая к количественно неадекватным реакциям на ситуацию и способствующая социальной дезадаптации. При диагностике или подозрении на психическое заболевание необходимо направление на консультацию к специалисту в области психиатрии. В направлении необходимо отразить высказывания пациента, состояние его эмоциональной сферы, признаки изменившегося поведения, возможное наличие суицидальных мыслей и другие возникшие психопатологические феномены. Предварительный диагноз целесообразно выставлять на уровне ведущего синдрома, а не нозологической принадлежности заболевания, так как именно синдром определяет характер поведения больного. Такая формулировка диагноза вовсе не указывает на недостаточную «психиатрическую грамотность» семейного врача. Ему следует помнить, что даже в психиатрической больнице специалисты имеют право выставлять синдромальный диагноз в течение первых 10 дней пребывания пациента в стационаре. Клинический диагноз выставляется к концу этого срока комиссионно. Ниже в справочном порядке и весьма лаконично (исключительно для ориентировки семейного врача) приводятся наиболее существенные проявления основных психопатологических синдромов. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям