Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели
|
|
Скачать 479.34 Kb.
|
1 2
|
^
На данном этапе больному предлагается совместное с терапевтом исследование глубинных источников его дисфункционального мышления и выявление личностных проблем (зависимости, перфекционизма, враждебности и т.д.). Сама идея наличия таких источников в виде прошлого опыта и возникших на его основе личностных образований противоречит бихевиоральному подходу и наиболее бихевиорально ориентированным когнитивным подходам, фактически ограничивающимся рассмотрением текущих когнитивных процессов (предшествующий этап). Когнитивные подходы, идущие по пути интеграции с психоаналитически или глубинно ориентированными подходами, ставят задачу выявления глубинных когнитивно-личностных образований, определяющих текущие дисфункциональные мыслительные и аффективные процессы. Мы считаем также важным выявление источников этих образований в прошлом опыте больного. Таким образом, на глубинно-ориентированном этапе нами решаются следующие задачи. 1. Проведенная на предшествующем этапе работа по выявлению характера дисфункциональных переживаний и содержания сопровождающих их мыслей позволяет поставить задачу выявления и формулировки дисфункционалъных базисных посылок – глубинных представлений о себе, о мире, об окружающих людях. Систему этих представлений мы обозначаем как концепцию жизни, в соответствии с которой человек не только думает и чувствует, но и принимает жизненно важные решения, совершает те или иные поступки, строит свои отношения с миром. То есть базисные посылки определяют ситуативно возникающие чувства, мысли и поведение. В процессе психотерапии нами проделывается обратная реконструкция – от ситуативных мыслей и чувств к их глубинным источникам. Так, анализ повторяющихся в различных ситуациях мыслей тревожного больного о недоброжелательном настрое окружающих, постоянное ожидание презрения и насмешек вместо понимания и помощи подводит к формулировке таких возможных базисных посылок: «нельзя доверять людям», «человек человеку волк, каждый в этой жизни только за себя». Анализ мыслей депрессивного больного о собственном несовершенстве, никчемности с постоянным эмоциональным фоном недовольства собой может привести к формулировке следующих базисных посылок: «я не имею права на ошибку», «я должен все делать на самом высоком уровне, иначе я не достоин уважения» и т.д. Приведем еще примеры базисных посылок больных с различными эмоциональными расстройствами депрессивного и тревожного круга. – ^ – Если кто-то негативно оценил меня, значит, я ничего не стою. – Я отвечаю за все, что происходит в этой жизни. – Любое недомогание может быть началом серьезной болезни. – ^ – Люди заняты только собой, равнодушны, презирают слабых. – Людям нельзя доверять. – Я не имею права на ошибку, я всегда должен быть на высоте. – ^ – Любая ошибка может иметь серьезные и тяжелые последствия для дальнейшей жизни. Этот список можно было бы продолжить. А.Бек и А.Фриман (1990) выделяют типичные базисные посылки, соответствующие разным личностным акцентуациям, которые также важно учитывать при работе с тревожными и депрессивными расстройствами как почву, на которой последние существуют. Так, тревожное расстройство у пациентки с истерической акцентуацией характера развивается на фоне повышенной потребности во внимании и восхищении со стороны окружающих, в чувстве собственного превосходства. Ее базисная посылка: «Я из особого теста, у меня все должно быть по-особому». Ситуация измены мужа вызывает у больной ощущение крушения своего жизненного замысла и чувство ненависти к мужу, связанное, прежде всего, с тем, что он сделал из нее обычную женщину с обычными проблемами – женщину, которой изменил муж. Несмотря на раскаянье мужа, возникшая тревожно-депрессивная реакция переросла в тяжелый фобический невроз со страхом транспортной езды. Важно проанализировать выявленные базисные посылки на предмет их безусловности и однозначности, привлекая жизненный опыт самого больного и опыт знакомых ему людей: случаи бескорыстной помощи со стороны других, примеры позитивной роли ошибки для приобретения опыта, ситуации, где зависимый больной проявил самостоятельность и компетентность, и т.д. То есть речь идет об опыте, противоречащем дисфункциональным базисным посылкам и подводящем к альтернативному взгляду на людей, на себя и на мир. Происходит как бы повторение приема систематической конфронтации (см. симптоматически ориентированный этап), но на этот раз не с ситуативными мыслями и чувствами, а с лежащими в их основе устойчивыми жизненными установками. Эффективным является прием анализа последствий тех или иных базисных посылок для жизни человека и его отношений с людьми. Так, представление о собственной исключительности, ложная ценность личного превосходства тешат самолюбие вышеупомянутой больной с истерической акцентуацией, но обрекают на полное одиночество и патологические эмоциональные реакции при любых серьезных жизненных неудачах или проблемах, от которых никто не застрахован. Пациентка подводится к осознанному выбору – жить дальше со своей привычной жизненной философией и всеми вытекающими из нее последствиями или же попытаться осмыслить и изменить ее. Уже в процессе анализа повторяющихся тем, мыслей и чувств, а также первичной формулировки своих базисных посылок, у многих пациентов спонтанно возникают идеи об источниках своей жизненной философии в прошлом опыте, прежде всего внутри родительской семьи. 2. Для систематического исследования источников жизненной философии ставится задача исследования семейного контекста в трех поколениях. Здесь мы, прежде всего, опираемся на традицию системной семейной психотерапии, прочно утвердившейся во всем мире и доказавшей свою высокую эффективность (S.Minuchin, 1988; H.Stierlin, 1986). Согласно этой традиции, именно анализ поколений позволяет вскрыть дисфункциональные семейные сценарии, установки и представления, передающиеся из поколения в поколение и превратившиеся в прочно укорененные и не подлежащие сомнению мифы и ценности. В системной семейной психотерапии разработан и адекватный прием для такого анализа – метод генограмм (P.Heinl, 1987). Генограмма – это рисунок семьи в трех поколениях со специальными условными обозначениями пола, возраста, характера взаимоотношений и т.д. В процессе семейной реконструкции методом генограмм мы обязательно спрашиваем о чувствах, связанных с каждым членом семьи, о наличии стрессогенных событий в жизни семьи и способов их семейной переработки, о характере взаимоотношений между разными членами семьи, о семейных ролях («взрослый ребенок», «глава семьи», «жертва», «виновник всех бед» и т.д.), о широте и характере социальных связей семьи (границы семьи) и т.д. В процессе сбора такой информации выяснилось, что для больных эмоциональными расстройствами характерен повышенный индекс таких стрессогенных семейных событий, как тяжелые болезни, ранние смерти, алкоголизация кого-то из членов семьи, наличие семейных тиранов и самодуров. Так, больная М. 33-х лет с канцерофобией указывает на сиротство деда по линии отца (отец пропал без вести во время войны, мать рано умерла), на раннюю смерть деда по линии матери от диабета и сестры матери от ишемической болезни сердца, на раннюю смерть первой жены отца и его систематическую алкоголизацию с жестоким избиением матери. Алкоголизация характерна и для других родственников по линии отца матери. Границы семьи всегда были очень жесткими – скрывали от посторонних пьянство и семейные скандалы. М. росла без близких подруг, стыдилась пьянства отца. При создании собственной семьи привыкла жертвовать своими семейными отношениями ради родителей (как приносила себя в жертву отцу ее мать), в результате чего резко ухудшились отношения с мужем. Мать требует внимания к себе и негативно настроена по отношению к зятю. Сейчас все интересы больной сосредоточены на единственном восьмилетнем сыне, без которого «жизнь теряет смысл». Испытывает панический страх при мысли о том, что с сыном может что-нибудь случиться или что она заболеет тяжелой болезнью, а сын останется сиротой, подобно ее отцу. Отношения с мужем дистанцированные и конфликтные, с матерью – симбиотически зависимые. Такие же симбиотические отношения установились с собственным сыном, у которого уже отмечаются проблемы со сверстниками. Анализ семейного контекста ставит задачу осознания источников тревоги и страха перед любыми недомоганиями в насыщенной болезнями и ранними смертями семейной истории, замкнутостью членов семьи друг на друга, узостью контактов с внешним миром. Характерное для больной недоверие к людям и страх перед контактами становятся понятными в свете традиционно замкнутого образа жизни семьи с установкой на сокрытие семейных проблем. Встает задача преодоления зависимости пациентки от собственной матери, укрепления отношений с мужем, сближения между мужем и ребенком, расширения социальных контактов семьи. Анализ семейной истории помогает больной осознать источники своих дисфункциональных базисных посылок: «терпи и жертвуй собой ради родных», «жизнь опасна и полна страданий», «не доверяй людям», «любое недомагание чревато опасными последствиями». Здесь явно просматриваются семейные источники внутренней враждебности и ипохондрических установок больной. Анализ семейной истории депрессивной больной В. показывает, что женщины играют в этой семье доминантную роль, детям из поколения в поколение адресуются высокие требования, много критики, мало эмоционального тепла и поддержки. Границы семьи жесткие, стремление быть во всем на высоте способствует изоляции от контактов в ситуациях кризисов и неудач, т.е. именно тогда, когда поддержка нужнее всего. Наша больная перестала звонить кому-либо, «так как не может рассказать ничего хорошего о себе». В ее семейной истории явно прослеживаются источники перфекционизма и конкурентности, отраженные в следующих базисных посылках: «надо быть всегда на высоте и не показывать слабости», «скрывай от других свою душевную боль», «человек или властвует, или подчиняется – отношения партнерства невозможны». Формулировке базисных посылок с одновременным осознанием их источников нередко помогают приемы психодраматической семейной реконструкции – семейная скульптура с озвучиванием «посланий» от каждого члена семьи, озвучивание «посланий» родителей, женских или мужских ролей – в зависимости от выявленных в ходе сбора генограммы болевых точек семейной истории. Особенно важно зафиксировать и озвучить противоречивые взаимоисключающие «послания», – способствующие росту тревоги и парализующие активность. Например, больная Ф. с синдромом генерализованной тревоги так озвучила родительские послания: ^ Ты слабая, болезненная, тебе надо беречь себя, избегать перегрузок и перенапряжения. Отец: Ты должна многого достигнуть, я хочу тобой гордиться, если делаешь что-то, делай на самом высоком уровне. Болезнь становится для этой больной решением ситуации с двумя несовместимыми требованиями от самых значимых близких, превратившимися в конфликтные базисные посылки. Другой пример родительских посланий депрессивного больного с тревожными реакциями (страхом тяжело заболеть, опозориться в ответственной ситуации, быть осмеянным в компании и т.д.). Отец: Нельзя допускать ошибок, любая ошибка может привести к жизненному краху, надо, все взвесив, принимать единственно правильное решение, будь осторожен. Мать:^ . Приведем пример самостоятельной работы больной с агорафобией и выраженными социофобическими реакциями по формулировке базисных посылок на основе анализа собственных мыслей и чувств в стрессогенных ситуациях, с одной стороны, и проделанной работы по осмыслению семейного и жизненного контекста – с другой. Больная получила задание подытожить свои дневниковые записи, перечислить наиболее типичные ситуации, вызывающие тревогу, описать свои мысли и чувства в этих ситуациях, сформулировать лежащие в их основе базисные посылки и описать прошлые события и отношения, ставшие источниками дисфункциональных базисных посылок, наконец, найти альтернативный взгляд на ситуацию.
3. Следующая, третья по счету задача этого этапа – соотнесение дисфункииональной жизненной философии с текущими личностными и жизненными проблемами и тренинг альтернативных способов поведения. Приводя примеры различных базисных посылок и их семейных источников, мы старались обозначать их связь с текущими проблемами. Так, в последнем примере основные базисные посылки (жить надо трудно, ты должна быть совершенной, ты слабая, неспособная справиться с трудностями жизни, ты ничего не стоишь, никто не поможет) определяют такие проблемы больной, как перфекционизм и зависимость. Отчетливо просматривается здесь и когнитивная тревожная триада – я слаб, жизнь опасна, люди враждебны. Важно, чтобы больной сам открыл эти связи и увидел свои проблемы в историческом контексте, контексте развития. Ничто так не расшатывает представление о незыблемости тех или иных представлений, как взгляд в исторической перспективе, где они имеют начало, а, значит, могут иметь и конец. Однако, как нам кажется, само по себе осмысление и переоценка своего прошлого недостаточны для освобождения от него. Прошлое надо не только осмыслить, но и оплакать. Как правило, психотравмирующий характер прошлого требует катартического отреагирования. В групповых условиях оптимальным методом для такой работы является психодрама. Вместе с тем, помимо эмоционального отреагирования, клиенту необходим реальный новый опыт человеческих отношений. Рациональная переработка эффективна тогда, когда она дополнена переживаниями истинного глубокого доверия и понимания между терапевтом и клиентом и между членами группы. Наконец, тренинг альтернативных способов поведения, хотя и не выделяется нами в специальный этап, так как перемежается с глубинной работой, имеет под собой чисто бихевиоральную основу. Пассивная больная составляет расписание занятий, тактических и стратегических задач: самостоятельная поездка в транспорте, сбор информации о работе, переезд от родителей и т.д. Пациент с поведением избегания социальных контактов составляет список звонков, которые он сделает в такие-то сроки, назначает даты приема гостей или похода в театр. Больной с тоскливым безрадостным аффектом предписываются задания, приносившие ей ранее удовольствие – массаж, горячая ванна, чтение любимой книги. При этом при выполнении заданий больным предписывается следить за своими мыслями и чувствами и в случае необходимости использовать приемы систематической конфронтации. Терапевт при этом подчеркивает ценность и необходимость собственных усилий и необходимость длительной систематической работы для преодоления сложившихся стереотипов эмоциональных реакций, мышления и поведения. Отметим в заключение, что помимо семейного опыта больного, пережитых им стрессов и событий важным источником базисных посылок является культура, т.е. более широкий социальный контекст, в котором существует и сам больной, и его семья. Проработка этого источника базисных посылок, на наш взгляд, тоже очень важна, так как само собой разумеющимися кажутся именно те установки, которые одобряются и поддерживаются обществом в широком смысле. Так, перфекционизм фактически поощряется современной культурой. О патологизирующей роли, содержании и методах проработки дисфункциональных культуральных ценностей и установок подробнее смотрите: Гаранян, Холмогорова, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1996 и Холмогорова, Гаранян в этом номере. 4. В качестве специальной и очень важной задачи в психотерапии тревожных расстройств можно выделить работу со страхом смерти, характерным для панических атак, агорафобии, ипохондрических страхов. Еще в 1910г. знаменитый психоаналитик В.Штекель высказал предположение о том, что в любых проявлениях повышенной тревожности присутствует проявление инстинкта смерти, который усиливается в результате подавления сексуального инстинкта или, в более широком смысле, инстинкта жизни (С.Рязанцев, 1994). Больные зачастую даже избегают говорить об этом своем центральном страхе, боятся обсуждать эту тему, как бы прячась от самих себя. Проработка этого страха возможна лишь на относительно поздних этапах психотерапии, при установлении глубокого доверительного контакта с терапевтом, а в случае групповой работы – между членами группы. Наш опыт работы с тревожными расстройствами показывает, что страх смерти и внутренняя враждебность тесно связаны. Согласно Фрейду, инстинкт смерти – Танатос – связан с усилением разрушительных тенденций в человеке. В своей лекции «Мы и смерть» Фрейд прямо связывает внутреннюю враждебность, наличие разрушительных тенденций и страх смерти. В каком-то смысле, чем более человек внутренне одинок, тем больше в его жизни присутствует привкус смерти. Я.Морено писал о социальной смерти как отмирании социальных связей и обеднении социального «атома» (J.Moreno, 1973). По нашей гипотезе, внутренняя враждебность ведет больных с тревожными расстройствами ко все большей изоляции от людей, что в вышеописанном смысле как бы приближает их к смерти, становясь одним из факторов патологического разрастания страха смерти. Поэтому в качестве одного из способов преодоления страха смерти мы избрали его косвенную проработку – через осознание своей внутренней враждебности и расширение социальных контактов. Об этом способе мы уже писали выше. Второй способ, более прямой, основан на принципе десенситизации путем снятия табу на разговоры о смерти и свободном обсуждении этой темы со всеми деталями – «что для меня самое страшное в смерти, как я представляю себе смерть» и т.д. Еще Монтень написал о том, что лучший способ преодоления страха смерти – это больше думать о смерти и говорить о ней (1991). В нашей культуре от человеческих глаз прячется все, что связано со смертью – кладбища выносятся за пределы городов, запрещены оркестры и похоронные процессии в городе, люди избегают говорить о смерти друг с другом, к смерти не готовят одежды, как это делали наши предки. Попытки людей забыть о смерти оборачиваются все большим страхом перед ней. Полезно обсудить с больными все те преимущества, которые связаны с тем, что человек смертен, смысл смерти для человеческой жизни. Мы специально разработали также ряд психодраматических упражнений, направленных на символическую переработку темы смерти. Чрезвычайно полезно в групповой работе услышать о страхах других, узнать в них свои, почувствовать, как именно смерть сближает и объединяет, потому что она ни для кого не делает исключения. Мы постарались показать в данной статье, как двухуровневая когнитивная модель эмоциональных нарушений, включающая уровень текущих мыслительных и поведенческих процессов и уровень внутриличностных глубинных структур, позволяет объединить различные подходы и техники: когнитивные, поведенческие, психодинамические, системные семейные, психодраматические и гештальтистские. Нам кажется, что одним из немногих преимуществ развития психотерапии в нашей стране, в целом значительно отстающего в силу известных социально-политических и экономических причин, является свобода от жестких и устоявшихся традиций и школ. Последние, задавая, с одной стороны, глубину и историческую преемственность психотерапевтическим подходам, одновременно становятся искусственным барьером для интеграции, отстаивая чистоту традиции и стремясь не допустить конкурентов на завоеванные позиции. Вместе с тем, нам кажется, что интеграция является важнейшей тенденцией современного этапа в развитии психотерапии, которая ставит задачу разработки соответствующего теоретического фундамента. Когнитивная терапия, на наш взгляд, во многом заложила такой фундамент. В этом фундаменте нас привлекает не только удобная теоретическая схема, но и имплицитно заложенная в нем ценность человеческого разума и вера в способность человека к самсоосмыслению, саморегуляции и самоизменению. Эти ценности нам хотелось бы дополнить принципиально важной для нас ценностью человеческой близости, доверительных и глубоких отношений, где эмоции никак не менее важны, чем когниции. ЛИТЕРАТУРАБейтсон Г., Джексон Д.Д., Хейли Дж.,Уикленд Дж.(1993) К теории шизофрении. Московский психотерапевтический журнал, № 1, с.5-24. ^ Т.В., Васюк Ю.А. (1994) Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия). В сб.: «Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология» (под ред. Смулевича А.Б.), М., с.19-28 ^ А.Б. (1996) Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками. Часть II: Практическая реализация подхода. МПЖ , № 1, с.59-71. ^ Рецензия на книгу Г.Телленбаха «Меланхолия. История проблемы. Эндогенность. Типология. Патогенез. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 7, с.1099-1100. ^ Корчинская В.И., Коханенко Э.М., Коган Р.А; Мисионжник Э.Ю. (1985) Некоторые клинико-патогенетические соотношения в терапевтической динамике циркулярной депрессии. В сб.: «Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессии» (под ред. Краснова В.H.) М., Минздрав РСФСР, МНИ Психиатрии, с.10-16. ^ Строение тела и характер. Москва. Фрейд 3. (1922) Печаль и меланхолия. Одесса. Госиздат. Монтень Э. (1991) Опыты. Москва. Правда. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) (1994) Классификация психических и поведенческих расстройств. Россия. Санкт-Петербург. Оверлайд. ^ Эпидемиология и основные принципы терапии тревожных расстройств, «Синапс», 1, с.15- 30. Штернберг Э.Я. (1971) Психиатрия стран немецкого языка. Анализ некоторых направлений клинических исследований. Сообщение 1. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 9, с.1401-1419. Холмогорова А.Б. (1993) Психотерапия шизофрении за рубежом. Московский психотерапевтический журнал, 1, с.77-112. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. (1996) Эмоции и психическое здоровье. Вестник реабилитационной и коррекционной работы, 1. ^ Невротическая личность нашего времени. Москва. Прогресс. Хорни К. (1995) Наши внутренние конфликты. Москва. Юрист. ^ The first pregenital stage of the libido (1916). In: Selected Papers on Psychoanalyse. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis. Arieti S. (1977) Psychotherapy of severe depression. Am J. Psychiatry, 134: 864-868. Beck A.T (1984) Cognitive psychotherapy and the emotional disorders. American book. New York. ^ Cognitive therapy of depression. Gui1ford. New York. p.142-144. Beck A.T., Emery (1985) Anxiety disordes and fobias. A cognitive perspective. Basik. New York. Beck A.T., Freeman A.(1990) Cognitive Therapy of personality disorders. New York, London. Guilfordpress. Bibring E. (1953) The mechanism of depression. In: Affective Disorders (ed. by Greenacre P.) New York, International Universities Press. ^ The making and breaking of affectional bonds. II: some principles of psychotherapy. Br J. Psychiatry; 130: 421-431. Cottraux , Mollard (1988) Cognitive therapy for phobias. In: Cognitive psychotherapy. Theory and practice (ed. by C.Perris), Springer Verlag, New York, p.179-197. ^ Depression. New York, International Universities Press. Haas G.L, Clarkin J.F. (1988) Affective disorders and the family context. In: Affective disorders and the family. Assesment and treatment, Guilford press. New York. Heinl P.(1987) Visuelle Analyse von Famillienstammbaumen. In: Familiendynamik, 12, Heft 2, s.120-127. Karasu Т.B. (1990) Toward a clinical model of psychotherapy for Depression, I: Systematic comparison of three psychotherapies. Am J. Psychiatry, 147: 133-147. Katsching H., Parkesh G., Loimer N.. Rasinger E. (1988) Panic attacks and depressive symptoms in a population survey in Vienna. Pharmakopsychiat., 21, 62. Kernberg O.F. (1979) Some implications of objekt relations theory for psychoanalytic technique. J. Am. Psychoanal. Assoc. 27(Suppl): 207-239. Kohut H. (1977) The restoration of self. New York, International Universities Press. ^ (1993) New applications of interpersonal psychotherapy. Am. Psych. Press. New York. Lewinsohn P.M., Youngren M.A.,Crosscup S.J. Rein forsement and depression. In: The psychobiology of depressive disorders: implications for the effect of stress. Academic press. New York. ^ Personlichkeitsstrukturen und Psychotherapie depressiver Patienten. Nervenarzt 51, Heft 9, s.542-553. Moreno J.L. (l973) Gruppenpsychotherapy und Psychodrama.G.Tieme Verlag, Stuttgart. Minuchin S.(1988) Structural Family Therapy, p.445-471. Millaney J.A; Trippet C.J. (1979) Alcohol dependence and phobias, clinical dicrition and relevance Rrit.j.Psychiatry,135, p.565-573. Norcross J.C.(1992) The movement toward integrating the psychotherapie: an overview. Am. j. of Psychiatry, vol.146, p.138-147. Quitkin F., Rifkin A., Kaplan J. (1987) Phobic anxiety syndrome complicated by drug dependensy and addiction. Arch. Gen. Psychiat., 27, 159-162. Rotter J.S. (1966) Generalized, expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychol. monogr. 80: 1-28. Sartorius N. (1979) Depression in different cultures (collaborative materials ed. by N.Sartorius). Seligmen M. (1978) Ahramson L.G.,Semmel A., von Baeyer C. (1979) Depressive tributional style. J. Abnorm. Psychol., 88, p.242-247. Schur M. (1953) The Ego in anxiety. In: Drives, Affects, Behavior (ed. by R. Loewenstein), International Universities Press, New York, p.67-103. Stierlin H.,Weber G., Schmidt G., Simon F.(1986) Zur Familiendynamik bei manisch-depressiven und schizo-affektiven Psychosen. In: Familiendynamik, 11, s.267-282. Wittchen H.U. (1988) Natural course and spontaneous remissions of intreated anxiety disorders: Results of the Munich Follow-up Study panic and phobias, 2, Berlin. Wolpe J., Lazarus A.A. (1966) Bechavior therapy thechniques: a quide to the treatment of neorosis. Pergamon press. London. |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям