С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог icon

С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог





Скачать 99.38 Kb.
НазваниеС. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог
Дата14.03.2013
Размер99.38 Kb.
ТипДокументы
Кулаков С.А. / Юбилейный сборник научных трудов (к 10-летию кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена). – СПб.: Стратегия будущего, 2010. – С. 242-248.


Нарушения объектных отношений как фактор соматизации

у пациента с нарциссическим расстройством личности


С. А. Кулаков


Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссического типа организации характера представляет наибольшую сложность. Патология, поражающая глубинные образования личности, проявляется во всех психических сферах: когнитивной, эмоциональной, поведенческой. Фиксация на ранних стадиях психосексуального развития, использование незрелых психологических защит создает предпосылки для психосоматического реагирования. Страдания человека, испытывающего дефицит любви с детства, делают невыносимым пребывание рядом с ним близких, в которых он так нуждается. Краткосрочные методы терапии и медикаментозное лечение неэффективны, а длительная психотерапия осложняется трансферентными отношениями, неминуемо возникающими в работе с такими пациентами. И человек, наиболее нуждающийся в помощи, не имеет возможности получить и принять ее. В связи с этим изучение механизмов развития и разработка стратегии и приемов психотерапии психосоматических расстройств с сопутствующей личностной патологией остается сложной задачей для практикующих психотерапевтов.

Несмотря на наметившуюся эклектичность, психодинамический подход по-прежнему составляет основу терапии личностных расстройств. Одним из направлений развития психоанализа стала современная теория объектных отношений, которая рассматривает развитие личности через процессы интернализации. Согласно этой теории формирование идентичности происходит через последовательное усвоение значимых объектов, путем создания внутренней репрезентации образа матери, отца и других значимых фигур в окружении ребенка. Развитию идентичности препятствуют фрустрирующие отношения с близкими. Нарушение идентичности, которое можно рассматривать как незавершенность внутренней «Я-репрезентации», составляет основу пограничной личностной организации. Образ «Я» остается недостроенным, диффузным, с размытыми границами. На физическом уровне нарушение идентичности проявляется трудностями определения телесных границ. Психологическое: «Где я, где не я» имеет и телесное воплощение. Не формируется представление о собственном телесном облике, возникают трудности с определением локализации и качества телесного контакта (человек не может определить, можно к нему прикасаться или нельзя, приятно ему ощущение или нет и т.п.). Возникает парадоксальное сочетание повышенной чувствительности и блокирования ощущений у одного и того же пациента. Амбивалентность в отношении со значимыми людьми может проявляться в соматизированных реакциях на границах контакта в виде кожных и астматических проявлений.

Примером соматизации при нарушениях объектных отношений у нарциссической личности может служить следующее наблюдение.


После безуспешного лечения в аллергологическом центре к психотерапевту был направлен Артур, 21 год, с жалобами на кожный зуд. Артур учится на 5 курсе психологического факультета, посещает семинары по психодраме. Ранее к психотерапевту не обращался.

В семье Артура по линии матери прослеживалось доминирующее влияние женской подсистемы («моя мать привыкла управлять, бабушка тоже»). Мать характеризует как «свободную, сильную, рациональную». Отец мягкий, чувствительный, воспитывался в неполной семье. Артур был желанным ребенком. До его рождения у матери были повторные выкидыши. Эпизодов раннего общения с матерью пациент не помнит. Отношения с отцом были теплые, доверительные: помнит, как отец «баюкал его, пел колыбельные песни». В старшем подростковом возрасте больше сблизился с матерью, постепенно отдалился от отца, который «предал его», не смог оказать поддержку. Близкие отношения с другими людьми малодоступны пациенту, чувствует свою «особенность». Избирательно общается с девушками. Партнерши Артура, как правило, были старше его. По поводу проблемы обращения сообщил, что кожный зуд появлялся и раньше при разрыве отношений с девушкой, в настоящее время также находится в ситуации разрыва. После первичной консультации Артуру было рекомендовано участие в психотерапевтической группе.

На одном из занятий Артур высказал намерение поработать над проблемой отстраненности. Проблема была заявлена на стадии формирования группы. В разогревающем упражнении с использованием мотива символдрамы «дерево» «отстраненность Артура» изобразил в виде дерева без верхушки с огромным полым стволом («внутренняя пустота»), с изломанными, иссушенными ветвями.

Фрагмент интервьюирования в роли:

П.: Когда Это появилось у Артура?

А.: (отстраненно) Не так давно… Лет пять назад.

П.: Почему Это (отстраненность) выбрало Артура? Он особенный?

А.: Конечно (оживился)

Артур рассказывает о событии, которое, по его мнению, повлияло на формирование отстраненности. Речь шла о первом опыте отношений с девушкой (Олей), его фрагменты воспроизведены в клинической ролевой игре. На роль Оли Артур выбрал девушку с миловидной женственной внешностью, непосредственную, эмоциональную. В шестнадцатилетнем возрасте Артур познакомился с Олей, она была на пять лет старше и не воспринимала его всерьез. Но Артур сумел завоевать внимание своей избранницы, и у них сложились очень доверительные отношения, в которых проявлялась теплота, забота друг о друге. Артур мечтал жениться на Оле. Все изменилось, когда Оля сообщила Артуру, о том, что она беременна, и предоставила ему право выбора в сложившейся ситуации. Артур оказался не готов к этому выбору и расценил поведение Оли как предательство. Родители Артура также предоставили ему «решать самому». Оля сделала аборт, после чего молодые люди расстались («постепенно отдалились друг от друга, и разрыв произошел сам собой»). Артур испытывал чувство вины за инцидент, он долго не мог поддерживать близкие отношения с девушками. Тогда впервые появился кожный зуд.

Прошло несколько занятий, и Артур выразил желание вернуться к обсуждению свой проблемы.

Артур: … В прошлый раз я не все сказал… Было еще одно событие, которое повлияло на наши отношения с Олей…

Психотерапевт предлагает Артуру самому стать режиссером психодрамы. Это устраивает молодого человека. Он сажает Олю на стул, становиться позади и ведет рассказ от третьего лица, одновременно пытается анализировать свои чувства. Невербальное поведение отражает «борьбу с самим собой»

Психотерапевт: Какие части у тебя борются?

Артур: Контроль и Чувства.

Участники группы выбираются на роль чувств (Дима) и контроля (Миша).

Схема расстановки (Рисунок 1)




Рассказ Артура живой, эмоциональный, вызывает сочувствие. Он активно жестикулирует, кладет руки на плечи Оле. Но постепенно голос становится ровнее, суждения рациональнее, обедняется мимика, жесты. Артур реже кладет руки на плечи девушке и постепенно отстраняется. «Контроль начинает управлять чувствами» Расстановка меняется (Рисунок 2).










Рисунок 2.

Психотерапевт: Чей голос ты слышишь в контроле?

Артур: … мамин

На роль мамы приглашается Ирина. Используется третий вариант расстановки (Рисунок 3).





После непродолжительной сцены общения Артура и Оли психотерапевт просит рассказать о своих отношениях с родителями.

Артур: С отцом у нас были очень доверительные отношения, близкие, теплые. Но когда мне потребовалась его поддержка (в ситуации принятия решения об аборте), он предал меня, и отношения прервались (стали формальными)

Психотерапевт: Какие отношения с матерью, она контролирует тебя?

Артур: Мать не контролирует – она сама очень свободна и мне предоставляет свободу. Я похож на мать. С матерью у меня доверительные отношения. Сейчас мать уже перекладывает что-то на меня. Например, когда умирал мой дедушка (отец матери), она попросила меня побыть с умирающим, и я оставался с ним около часа наедине.

Психотерапевт: Она выбрала его на роль гробовщика (реплика в сторону). Что ты чувствовал?

Артур: Чувств не было, была рассудительность, только потом, после похорон сны, видения… Мне кажется, что несмотря на свободу, мать меня удерживает…

У психотерапевта возникла идея воспроизвести линию развития юноши, начиная с рождения. Группа инсценирует рождение. Отец, роль которого исполняет Костя, баюкает, нянчит «новорожденного». Он гораздо ближе к мальчику, чем мать. Артур подрос и объединился с матерью. Отец очень чувствительный (слабый?), мать старается сделать его рассудительным.

Психотерапевт: Ты тоже пытаешься воспитывать отца?

Артур: Да.

В следующем фрагменте психодрамы воспроизведен диалог Артура с отцом.

^ Отец: Я так люблю мать. Почему она так холодна ко мне?

Артур: Ты же понимаешь, что в этом есть и твоя вина. Ты пропадаешь…

Отец: Ты от меня отдалился…

Диалог дублируется в исполнении других участников – Оли и Артура.

^ Оля: Почему ты холоден ко мне?

Артур: …

Психотерапевт (дублирует Артура, пробная интерпретация): Я любовник своей матери.

Артур (после паузы): Мою сегодняшнюю девушку зовут Настя. Но мы не называем друг друга по именам. Я называю ее Анима. (Выбирает участницу группы на роль Насти). С Настей мы очень похожи, она такая же рациональная, активная. Но наши отношения не сложились, и когда мы расходились – оба начали испытывать кожный зуд.

По просьбе психотерапевта разыгрывается психодраматическая виньетка со сменой ролей. Артур выступает от себя и от роли Насти (Рисунок 4).





Артур: Понимаешь, Настя, мы очень похожи, я становлюсь зависимым. Как бы я не бежал от наших отношений, я становлюсь все более зависимым. Мы с тобой так похожи, во всем похожи, я боюсь тебя потерять.

^ Настя: Да, мы так похожи, я боюсь тебя потерять. Почему?

Артур: Я боюсь упасть в твоих глазах.

Настя: (от имени Насти говорит Артур). Ты напоминаешь моего любимого человека, который меня бросил, я боюсь назвать тебя его именем. И каждый раз, когда я дохожу до чего-то серьезного, я срываюсь. Я не верю в себя.

^ Настя: (дублирует) Я не верю в себя.

Артур: Ты не веришь в себя, ты не доверяешь мне

Настя: Я боюсь.

Артур: Давай рискнем. Мы можем за это заплатить.

Настя: Заплатишь только ты.

Артур: Я готов.

^ Настя: Теперь я испытываю чувство вины.

Артур: Сколько тебе дать времени?

Настя: Не давай мне времени.

Артур (обращаясь к группе): Я понял, что Настя стала ломаться, сдаваться и потерял к ней интерес.

Групповое обсуждение. Следует отчет о своих чувствах из ролей.

^ Мать Артура: Когда Артур стоял рядом, я чувствовала сильного человека. Папа терялся для меня. Вот он мой Артур, ребенок, которым я горжусь, он мне дал то, чего не дал муж.

^ Группа: Что ты не взяла от мужа.

Отец: Я почувствовал обиду, что не смог ничего создать с твоей матерью… и предательство. Слабый ты оказался, чтобы жить душой.

^ Критическая часть (Миша): Я такая маленькая.

Оля: После аборта мне было тяжело, ты сказал, что это было мое решение. Меня опустошили, мне не дали чувств. Сегодня чувства были ближе. Когда передо мной посадили твою мать, я поняла, что мной манипулировали. Мне было так хорошо, что я из этого вышла. Когда появилась другая девушка, возникла злость. Но когда я наблюдала за вами… Ты такой режиссер – играй дальше, Слава Богу!

Чувства (Дима почти все время дремал на диванчике): Я был покинут. В позиции 1 я был значим. Потом меня отодвинули, я ушел и, думаю, навсегда.

Настя: Это было здорово, мы похожи, это так романтично. Но было… Меня бросили. Больше я никому не позволю это сделать. Нашелся человек, который подобрался к моей ахиллесовой пяте, и я уже готова сказать: «Да, я хочу быть с тобой». И тут я не нужна. Я открыла дверцу – вино не перебродило в уксус. Я люблю тебя, и для меня это не закрыто! Делай с этим, что хочешь!

По просьбе психотерапевта участникам предлагается выйти из роли.

^ Аня (исполнительница роли Насти): У меня это было, тогда я не открыла дверцу, а если бы… Я не Настя, я Аня. Я становилась собой и становилась тобой. Ты это быстро менял и оставался режиссером. Ты боишься тех, кто заставляет тебя чувствовать, ты бежишь от них.

Артур просит дать ему честную «обратную связь», ибо на учебных группах его «щадили».

Участники группы высказываются по очереди.

  • Типичный сценарий, когда женщина выполняет мужскую роль. Мужчина слаб и не интересен. Мать учит мальчика играть мужскими энергиями.

  • Мальчик играет в солдатиков, он смел и отважен, вдруг шум снарядов…бежит с передовой.

  • А ты не пробовал с ней переспать?

Группа оживилась, «Чувства» (Дима) проснулись и пошли по кругу под аплодисменты участников.

  • Я часто развращаю мужчин, обращаясь к их рассудку. А где близость?

  • В казино гарантий не дают.

  • Вампиры-гермафродиты в банке жрут друг друга.

Артур озадачен. В заключительном слове сообщил, что это занятие для него было тяжелым, но заставило задуматься. После окончания группы психотерапевт рекомендовал юноше продолжить индивидуальную психодинамическую психотерапию.


Нарциссические личности озабочены тем, как их воспринимают другие. Стремясь заполнить внутреннюю пустоту, они испытывают постоянную потребность в любви, которая никогда не бывает удовлетворена. Остро нуждаясь в близких отношениях, они разрушают эти отношения и при этом сами очень страдают. Как правило, эти страдания вытесняются на телесный уровень, оставляя пустоту в душе. Подобная организация личности выстраивается в патологических объектных отношениях, которые формируются в нескольких поколениях. В представленном примере мы проследили трансгенерационные механизмы формирования нарциссической личности в объектных отношениях (Рисунок 5). В семье Артура прослеживается патологизирующее влияние «размытых» гендерных ролей. Родители Артура были единственными детьми. В семье матери женщины всегда были «управляющими». Отца Артура мать воспитывала одна, что также отражает грубые структурно-ролевые нарушения на уровне семейной системы. Это ведет к дальнейшей редукции мужской подсистемы и снижению половой дифференциации.




Объектные отношения отражают фиксацию на преэдипальной фазе развития, которая характеризуется симбиотическими отношениями и нарушением формирования гендерной идентичности, спутанностью ролей. Артур идентифицирует себя с образом матери. Он хочет походить на нее – свободную, сильную, а значит отличаться от отца – мягкого и чувствительного. Такая идентификация препятствует формированию нормальной гендерной идентичности у мальчика. Партнерские отношения с носительницами типичных женских качеств не складываются. Нынешняя избранница Артура похожа на его мать и одновременно на него самого. Отказ от обращений по имени также отражает нарушение идентичности. Используемое «имя» Анима подчеркивает половую принадлежность, о которой необходимо напоминать, так как реальное поведение размывает границы и сглаживает различия между полами. В тоже время нет нормального отделения от матери, что препятствует нормальным партнерским отношениям Артура («любовник своей матери») и отдаляет от отца; не формируется любви, которая, по мнению О. Кернберга, составляет основу объектных отношений зрелой личности.

Катамнез 5 лет. Молодой человек здоров, занимается психотерапевтическим консультированием.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconМолодежный экономический форум 2009
Высокая стоматологическая заболеваемость населения Белгородской области остается одной из актуальных...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconСпециальная психотерапия возрастные аспекты психотерапии психотерапия у детей и подростков

С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconМетодические рекомендации для практических занятий Тема: Классификация психических расстройств. Подходы
Тема: Классификация психических расстройств. Подходы к терапии психических заболеваний (биологическая...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconИнтегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели

С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconБорьба с коррупцией в беларуси вопросы: Борьба с коррупцией в Беларуси
Коррупция является одной из актуальных глобальных проблем человечества. Полностью изжить ее не удалось...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconА. В. Кувшинов Лечение заболеваний периодонта продолжает оставаться одной из наиболее актуальных

С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconРадионуклидная диагностика в онкологии
Ранняя диагностика злокачественных новообразований остаётся одной из наиболее актуальных задач современной...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconПсихотерапия в общесоматической медицине
Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconН. В. Андрецова г. Донецк, Украина Сахарный диабет остается одной из самых актуальных медико-социальных
Если в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн больных сахарным диабетом, то к 2010 году...
С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем. Наибольшее внимание привлекают пограничные личностные расстройства, среди которых психотерапия нарциссическог iconКрапивница является одной из сложнейших проблем современной аллергологии. Это связано с высокой распространенностью

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы