Экспериментально-клиническое обоснование комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей с применением инфракрасного лазерного излучения 14.
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
|
На правах рукописи Шурыгина Ирина Петровна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ АНОМАЛИЯХ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава и ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава ^ доктор медицинских наук, профессор Миненко Инесса Анатольевна Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор Агаджанян Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Арутюнова Ольга доктор медицинских наук, профессор Нейматов Эдуард Металович ^ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского Защита диссертации состоится « » 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 060. 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9. Автореферат разослан «___» ____________ 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.  ^ Актуальность проблемы. Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма, с применением в комплексе с традиционными методами лечения физических факторов природного и искусственного происхождения, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2002, 2003; 2008). Среди неионизирующих излучений свет лазеров низкой интенсивности признается весьма эффективным и перспективным лечебным фактором (Скобелкин О.К., 1990). За последние 25 лет в научных исследованиях представлены многочисленные свидетельства благотворного биологического действия красного и инфракрасного диапазонов низкоинтенсивного лазерного излучения (ИНИЛИ) на микроциркуляцию и гемостаз (Добкин В.Г. и соавт., 1989; Козлов В.И., 1997), на активизацию антиоксидантной системы защиты клеток (Зубкова С.М. и соавт., 1995, 2003; Владимиров Ю.А., 2004), на увеличение электропроводимости мозговой ткани (Аджимолаев Т.А. и соавт., 1979) и др. Современные представления о наиболее общих принципов механизмов действия квантовой терапии, как о методе комплементарной медицины, с позиции теории функциональных систем, направлены, в конечном счете, не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а, на мобилизацию защитных, адаптивных сил организма и на восстановление здоровья организма в целом (Зилов В.Г., 2006, 2009). Последняя четверть XX века, ознаменовала огромный технический прогресс, как в сфере создания лазерных медицинских установок, так и широкое внедрение физиотерапевтических лазерных технологий в различные области восстановительной медицины – кардиологию, пульмонологию, травматологию, гастроэнтерологию, неврологию и педиатрию (Корепанов В.И., 1995; Миненков А.А., 1989; Кару Т.Й., 2000; Буйлин В.А., Москвин С.В., 2001; Пономаренко Г.Н., 2003, 2008; Хан М.А. и соавт., 2004; Загускин С.Л., 2005; Боголюбов В.М., 2006; Илларионов В.Е, 2006). Несмотря на успешное клиническое использование физиотерапевтических низкоинтенсивных лазеров, применение их в детской офтальмологии в значительной степени ограничено и многие теоретические и клинико-диагностические позиции реализации лечебного эффекта лазерного облучения обсуждаются на уровне гипотез. Охрана зрения детей, создание оптимальных условий для их полноценного и гармоничного развития, адаптация к условиям социальной жизни и функциональная коррекция органа зрения при аномалиях рефракции являются одними из актуальных задач концепции развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины (Арутюнова О.В., 2006; Кожухов А.А., 2006; Разумов А.Н. и соавт., 2008). Аномалии рефракции у детей являются в настоящее время самой распространенной патологией органа зрения. По данным различных авторов, распространенность приобретенной миопии у школьников составляет 14 – 32%, рефракционной амблиопии при гиперметропии 12,5% – 70% и дисбинокулярной амблиопии при косоглазии 69,9% – 87% (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Нефедоровская Л.В., 2008). В офтальмологической практике в современный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение уровня функционирования зрительного анализатора при аномалиях рефракции у детей входят: оптические тренировки, методы видеокомпьютерной коррекции зрения, вакуумный массаж, магнитотерапия, ультразвуковая и лазерная транссклеральная стимуляция цилиарной мышцы, электростимуляция зрительного нерва, местная баротерапия (Аникина Е.Б. и соавт., 1997; Ченцова О.Б., Шаталов О.А., 2002; Овечкин И.Г. и соавт., 2005; Шакула А.В. и соавт., 2005, 2008; Смиренная Е.В. и соавт., 2008). Однако с каждым годом увеличивается количество детей с аномалиями рефракции, поэтому медико-социальная значимость проблемы охраны зрения детей не теряет своей актуальности и злободневности, а предложенные схемы лечебно-профилактических мероприятий требуют дальнейшего развития и совершенствования. В связи с вышеизложенным, расширение научного представления о механизмах формирования биохимических и цитогенетических ответных реакциях в организме и тканевых структурах зрительного анализатора на инфракрасное низкоитенсивное лазерное излучение, а также разработка новых физиотерапевтических методов коррекции функциональных нарушений зрительной системы у детей с аномалиями рефракции, является особенно перспективным подходом для дальнейшего развития теоретических и практических основ восстановительной медицины. ^ Научное обоснование применения новых методов инфракрасной лазерной терапии в комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей. ^ 1. Исследовать влияние ИНИЛИ на интенсивность свободнорадикальных процессов, активность ферментов антиоксидантной системы защиты и на мутационный процесс в различных тканях у здоровых животных и в экспериментальной модели циркуляторной гипоксии мозга. 2. Определить роль сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы при аномалиях рефракции у детей, по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза. 3. Исследовать динамику коррекции функциональных резервов системы внутриглазного кровообращения у детей с аномалиями рефракции под влиянием инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. 4. Оценить терапевтическую эффективность и продолжительность клинического результата комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей с включением методов инфракрасной лазерной терапии. 5. Провести анализ отдаленных результатов лечения детей с аномалиями рефракции с оценкой патогенетической направленности предложенных методов инфракрасной лазерной терапии. 6. Разработать алгоритм применения методик инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей. ^ Впервые в условиях эксперимента изучено влияние физического фактора – инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на биохимические и цитогенетические перестройки в биологических тканях (кровь, мозг, сетчатка, роговица) животных при моделировании циркуляторной гипоксии мозга. Впервые изучены отличительные особенности системы внутриглазного кровоснабжения у пациентов детского возраста в норме и при аномалиях рефракции по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза. Впервые разработаны новые методы инфракрасной низкоинтенсивной лазерной терапии аномалий рефракции (спазм аккомодации, миопия, амблиопия) у детей с целью повышения функциональных резервов зрительной системы и включения их в комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Впервые разработаны показания для определения целесообразности проведения инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом параметров допплерографического исследования сосудов глаза. Впервые предложен критерий прогнозирования эффективности инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом функциональных резервов системы внутриглазного кровообращения. С позиций комплементарной медицины впервые изучено влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного воздействия на показатели, отражающие состояние функциональных резервов и механизмов адаптации зрительной системы у детей с аномалиями рефракции, включая динамику показателей работоспособности аккомодационного аппарата глаза, нейрофизиологических параметров глаза и мозга, данных мозгового кровообращения. ^ Разработаны новые методы инфракрасной низкоинтенсивной лазерной терапии аномалий рефракции (спазма аккомодации, миопии слабой и средней степени, рефракционной и дисбинокулярной амблиопии при дальнозоркости) у детей для получения стойкого лечебного эффекта в более короткие сроки, а также уменьшения количества назначаемых лекарственных препаратов и побочных эффектов (4 патента). Исследованы резервные возможности системы внутриглазного кровообращения для проведения прогностической оценки положительного влияния комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей и решения вопроса о целесообразности назначения повторных курсов инфракрасной лазерной терапии, что обеспечивает адекватность и оптимальность выбора лечебно-профилактических мероприятий (2 патента). Разработаны и обоснованы практические рекомендации медицинского характера, направленные на внедрение новых методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции применительно к лечебно-профилактическим и санаторно-курортным учреждениям восстановительной медицины. ^ 1. В экспериментальных условиях моделирования циркуляторной гипоксии мозга при установленном патологическом сдвиге свободнорадикальных процессов, молекулярных продуктов ПОЛ, ферментов антиоксидантной системы защиты в различных тканях (кровь, мозг, сетчатка), а также при достоверном повышении уровня хромосомных аберраций в клетках переднего эпителия роговицы воздействие инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения (λ=0,89 мкм) способно корректировать вышеперечисленные параметры, что обосновывает его терапевтическое действие. 2. Сравнительный анализ параметров допплерографического исследования орбитального кровотока в норме и при аномалиях рефракции у детей в различных возрастных группах позволяет учитывать сосудистый фактор в снижении функционального состояния зрительной системы. 3. Повышение функциональных резервов кровоснабжения зрительного анализатора у детей с аномалиями рефракции реализуется путем использования чрескожной методики инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения (λ=0,89 мкм) сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. 4. Включение методов инфракрасной лазерной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей приводит к достоверному увеличению показателей работоспособности аккомодационного аппарата глаза, улучшению нейрофизиологических параметров глаза и мозга, коррекции показателей церебральной гемодинамики, что способствует повышению функциональных резервов и механизмов адаптации зрительной системы. 5. Разработанный критерий прогнозирования эффективности инфракрасной лазерной терапии дает возможность оценить функциональные резервы системы внутриглазного кровообращения и выработать показания к назначению повторных курсов лечения. ^ Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI съезде офтальмологов России, М., март 1994. II съезде «Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине», М., июнь 1995. II съезде кардиологов ЮФО «Современные проблемы сердечно-сосудистой системы», г. Ростов-на-Дону, май 2002. VII научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», М., июнь 2004. Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование и производство», г. Грозный, декабрь 2005. VIII съезде офтальмологов России, М., июнь 2005. I научно-практической конференции офтальмологов ЮФО «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Ростов-на-Дону, сентябрь 2005. Научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV», г. Анапа, октябрь 2006 Международной научно-практической конференции «Новые технологии в экспериментальной биологии и медицине», г. Ростов-на-Дону, октябрь 2007. Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», М., сентябрь 2007. VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008», М., июнь 2008. Юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии», г. Ростов-на-Дону, декабрь 2009. ^ Результаты исследований внедрены в педагогическую практику кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС РостГМУ и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психиатрии и клинической психологии ФДПОП ММА имени И.М. Сеченова. Используются в лечебно-диагностической работе кабинета охраны зрения детей ОДБ г. Ростова-на-Дону, детского диагностического центра г. Ростова-на-Дону, отделения ультразвуковой диагностики СКЖД г. Ростова-на-Дону, консультационно-диагностического центра «НАУКА» г. Ростова-на-Дону. Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных научных работ, в том числе 9 работ в рецензируемых ВАК РФ научных журналах, получено 6 патентов РФ, изданы 2 методические рекомендации. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, трёх глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа выполнена на 344 страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 72 рисунка. Список литературы включает 582 источника, из них 415 отечественных и 167 зарубежных авторов. ^ Материалы и методы экспериментальных исследований Экспериментальные исследования были проведены на 40 белых половозрелых крысах самцах Rattus norvegicus массой 180 – 200 г. Все подопытные животные были разделены на 4 группы (по 10 крыс в каждой группе). Первая группа (контроль) состояла из интактных животных, содержавшихся в стандартных условиях вивария. Во вторую группу входили здоровые крысы, получавшие курс ИНИЛИ в течение 5 суток (по одной процедуре ежедневно) и декапитированные через сутки после окончания курса. Для проведения процедур использовали контактную методику облучения воротниковой области шеи, затылочно-теменных отделов мозга и сосудов каротидного треугольника (выходная мощность импульсного лазерного излучения 8 Вт, длина волны – 0,89 мкм, время проведения одной процедуры – 5 мин, плотность потока энергии за одну процедуру не превышала 0,3 Дж/см2). В третьей группе животных вызывали циркуляционную гипоксию мозга по методике Н.В. Лазарева (1954), путем наложения лигатуры на левую сонную артерию под наркозом. Животных декапитировали через 14 дней после операции. В четвертой группе животным после наложении лигатуры на левую сонную артерию через две недели проводили курс ИНИЛИ в течение 5 суток (по одной процедуре ежедневно) и декапитировали животных через сутки после окончания курса. Эксперимент был проведен в соответствии со статьей 11-й Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964), «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985) и «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации» (приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003). Комплексная оценка состояния крыс контрольной и экспериментальной группы включала биохимические и цитогенетические методы исследования. Определение активности хемилюминесценции (ХЛ) плазмы крови в системе Н2О2 -люминол проводили на установке для регистрации индуцированной ХЛ на базе сцинтилляционного спектрометра «22028 RFT» (Германия) по методу В.А.Шестакова (1979). Содержание первичных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) в гомогенатах сетчатки определяли спектрофотометрическим методом И.Д.Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). Определение содержания вторичных продуктов ПОЛ – малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, эритроцитах, гомогенатах тканей мозга и сетчатки проводили по его реакции с тиобарбитуровой кислотой методом И.Д.Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). В лизатах эритроцитов и супернатантах гомогенатов мозга и сетчатки определяли активность супероксиддисмутазы (СОД) методом R. Fried (1975) и активность каталазы методом М.А. Королюка и соавт. (1988). Оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) в плазме крови определяли модифицированным методом Ревина (Колб В.Г. и соавт., 1982). Уровень хромосомных перестроек определяли в клетках переднего эпителия роговицы глаз животных по стандартной методике (Дарлингтон С.Д., Ла Кур Л.Ф.,1980). В ходе анафазно-телофазного анализа регистрировали следующие аберрации хромосом (АХр): одиночные хромосомные и хроматидные фрагменты; множественные фрагменты; хромосомные и хроматидные мосты; множественные аберрации, гепы. Пролиферативную активность оценивали с помощью расчета митотического индекса на модели переднего эпителия роговицы крыс. Экспериментальный раздел работы был проведен совместно с сотрудниками кафедры биохимии, кафедры генетики и лаборатории НИИ Биологии ЮФУ при поддержке гранта к–07–Т–51 ЮФУ «Исследование основ функционирования биологических систем и создание биоинформационных, биотехнологических продуктов в области прикладной биологии и медицины». ^ Клинико-физиологические исследования были выполнены на базе поликлинического подразделения и кабинета охраны зрения детей ОДБ г. Ростова-на-Дону, кафедры глазных болезней №2 РостГМУ, отделения ультразвуковой диагностики Дорожной больница СКжд, ст. Ростов и консультационно-диагностического центра «НАУКА», г.Ростов-на-Дону, отделения функциональной диагностики ОДБ г. Ростова-на-Дону и учебно-научно-практического центра валеологии РГУ. В материал работы положены клинические наблюдения за 505 пациентами в возрасте от 5 до 18 лет, среди которых было 124 мальчика (24,6%) и 381 девочка (75,4%). В зависимости от вида клинической рефракции, проводимого лечения и обследования, пациенты были разделены на следующие группы. В первую клиническую группу «миопия» вошло 289 детей (578 глаз) в возрасте от 6 до 18 лет, из них: со спазмом аккомодации 136 глаз (23,5% случаев), с миопией слабой степени 236 глаз (40,8% случаев) и миопией средней степени 206 глаз (35,7% случаев). Пациенты первой клинической группы «миопия» 289 детей (578 глаз) в зависимости от применяемой схемы лечения были разделены на две подгруппы. В контрольную подгруппу «миопия» вошло 60 детей (120 глаз), получавших назначения по стандартной схеме офтальмологического лечения. В основную подгруппу «миопия» вошло 229 детей (458 глаз), которым дополнительно назначали инфракрасную лазерную терапию по разработанным авторским методикам. Курс лечения включал 8-12 процедур ежедневно. Лечебные курсы проводили 2-3 раза в год. Вторая клиническая группа «амблиопия» включала 89 пациентов (178 глаз) в возрасте от 5 до 12 лет, из них: с гиперметропией слабой степени - 10 глаз (5,6% случаев), с гиперметропией средней степени - 130 глаз (73% случаев), с гиперметропией высокой степени - 29 глаз (16,3% случаев) и с эмметропией - 9 глаз (5,1% случаев). Стойкое снижение остроты зрения с коррекций от 0,8 до 0,04 на двух глазах было у 80 детей (160 глаз) и на одном глазу - у 9 детей (9 глаз). Определение характера зрения у детей с амблиопией позволило установить наличие рефракционной амблиопии у 50 детей (100 глаз) – 59,2% случаев с центральной фиксацией и бинокулярным зрением и смешанной (рефракционно-дисбинокулярной) амблиопии без признаков косоглазия, но с нарушением бинокулярного зрения у 39 детей (69 глаз) – 40,8% случаев. По степени снижения остроты зрения с коррекцией, согласно классификации Э.С. Аветисова (1968) в 19,5% случаев (33 глаза) была амблиопия слабой степени, в 54,5% случаев (92 глаза) - средней степени и в 26% случаев (44 глаза) - высокой степени. Для проведения сравнительной оценки эффективности схем лечения пациенты второй клинической группы «амблиопия» (89 детей) были разделены на две подгруппы. Контрольная подгруппа «амблиопия» состояла из 41 ребенка, получавших лечение по стандартной схеме. В основную подгруппу «амблиопия» вошло 48 детей, которым в схему комплексного лечения были включена инфракрасная лазерная терапия по разработанным авторским методикам. Курс лечения состоял из 8-12 процедур ежедневно, 2-3 раза в год. В работу были включены две контрольные группы соматически здоровых детей без патологии органа зрения. Из них первая контрольная группа состояла из 65 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которым проводились для сравнения с основными клиническими группами дополнительные обследования: РЭГ, ЭЭГ –обследования и исследования ЗВП. Вторая контрольная группа включала 62 пациента (124 глаза) в возрасте от 6 до 18 лет, без патологии органа зрения, которым проводили дополнительное УЗДГ- исследование сосудов глаза для сравнения с основными клиническими группами. Все пациенты были разделены на три группы по возрастному признаку: 1-я младшая группа состояла из 15 пациентов (30 глаз) в возрасте от 6 до 10 лет, 2-я средняя группа включала 23 пациента (46 глаз) в возрасте от 11 до 14 лет, в 3-ю старшую группу входило 24 пациента (48 глаз) в возрасте от 15 до 18 лет. Для определения функционального состояния органа зрения применялись следующие методы: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, тонометрия, тонография, определение объема относительной и абсолютной аккомодации, определение характера зрения, исследование электрической чувствительности и электрической лабильности, электроретинография, ультразвуковая биометрия. Комплексное обследование пациентов включало следующие дополнительные методы исследования: 1. Исследование орбитальной гемодинамики проводили с помощью метода ультразвукового триплексного сканирования глазного яблока и орбитального пространства на аппаратах Philips “Еn Visor С” и Philips HD3 . Использовали режим серой шкалы в комбинации с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), энергетическим допплеровским картированием (ЭК) и импульсно – волновым допплеровским режимом. В режиме импульсной допплерографии проходила регистрация спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в сосуде и определение следующих параметров: скорости кровотока в фазу систолы – Vmax(см/с), скорости кровотока в фазу диастолы – Vmin(см/с) и индекса резистентности – RI в %. Каждому пациенту проводили сравнительную оценку данных параметров кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) до начала лечения, после лечения, через две недели и в отдаленный период через 5-6 месяцев. 2. Исследование церебральной гемодинамики проводили по общепринятой методике реоэнцефалографии (РЭГ) на реографе-полианализаторе РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» (Россия, Таганрог) с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных (FM) и окципитально-мастоидальных (OM) отведений, что позволяло оценить состояние гемодинамики в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий. С помощью цифрового анализа осуществлялась оценка кровотока реографических параметров: реографического индекса или амплитуды систолической волны (Ом), показателя периферического сосудистого сопротивления (%), индекса венозного оттока (%) и коэффициента асимметрии параметров (%). 3. Метод компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) проводили на анализаторе электрической активности мозга с топографическим картированием «Энцефалан», (Россия, Таганрог). Описывалось топическое распределение, максимальная амплитуда, преобладающий частотный диапазон и средневзвешенная частота, индексы ритмов, значимая межполушарная амплитудная, частотная асимметрия, тета- и дельта-активность для исследования состоянием функциональной активности коркового отдела зрительного анализатора (Жирмунская Е.А., 1991). 4. Проводили исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) для диагностики расстройств функции зрительного анализатора (Зислина Н.Н., 1985). Регистрация и анализ ЗВП проводилась с помощью электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03». Топографическое картирование ЗВП позволяло оценить картину распределения потенциального поля (выраженность между ними потенциального градиента, наличие и выраженность межполушарной асимметрии). Анализировался компонентный состав ЗВП, латентность и амплитуда Р100 как наиболее устойчивого компонента (Гнездицкий В.В., 1997). Для выявления роли сопутствующих факторов (натальная травма шейного отдела позвоночника, вегетососудистая дистония, вертебробазилярная недостаточность и др.), предрасполагающих к стойкому снижению зрения у детей с аномалиями рефракции, в план обследования были включены осмотры: педиатра, невролога и ортопеда. Консультативный прием включал: сбор данных акушерского анамнеза, оценку исходного вегетативного тонуса с помощью специальных таблиц А.М. Вейна и соавт. (1986), адаптированных для детей и подростков, ЭКГ, ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, рентгенографию позвоночника в двух проекциях и др. ^ Схема стандартного офтальмологического лечения пациентов с миопией включала: Воздействие на аккомодационный аппарат глаза: тренировочные упражнения с линзами по методу Э.С. Аветисова - К.А. Мац (1971). Курс тренировок состоял из 10-15 упражнений. Для закрепления лечения назначали проведение домашних упражнений типа “объект на оконном стекле – дальний объект” по методу Э.С. Аветисова (1986). Курсы непрямой чрезкожной электростимуляции зрительного нерва по методу Е.Б. Компанейца. На курс лечения назначали 5-10 процедур. При наличии синдрома зрительной астенопии пациентам проводили занятия с применением специальных компьютерных программ (типа “RELAX”). На курс лечения назначали 10 занятий. Схема стандартного офтальмологического лечения пациентов с амблиопией включала плеопто-ортоптического мероприятия: Для пациентов с рефракционной амблиопией: очковая коррекция, прямая окклюзия или пенализация. К основным методам лечения относили светостимуляцию сетчатки на большом безрефлексном офтальмоскопе типа монобиноскопа МБС-02. Курс лечения состоял из 15-20 процедур. Дополнительно проводили курс непрямой чрезкожной электростимуляции зрительного нерва по методу Е.Б. Компанейца. На курс лечения назначали 7 10 процедур. Пациентам с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией дополнительно поводились ортоптические занятия на синаптофоре для развития фузионных резервов и бинокулярного характера зрения. Курс лечения состоял из 15-20 ежедневных занятий. К вспомогательным методам лечения амблиопии относили занятия с использованием компьютерных программ типа “EYE”. Курс лечения состоял из 15-20 занятий. ^ Для проведения процедур ИНИЛИ использовали физиотерапевтический аппарат серии РИКТА (регистрационное удостоверение № 29/06010201/2053–01; МИЛТА–ПКП ГИТ) с «основным» излучателем. Основным лечебным фактором являлось импульсное инфракрасное излучение арсенид-галлиевого лазерного диода ( = 0,89 мкм). Лазерную терапию проводили транскутанным методом, избирательно облучая следующие зоны: 1 зона. Каротидные синусы – зоны пульсации сонной артерии справа и слева (контактная методика) 2 зона. Затылочно-теменная область волосистой части головы от венечного шва теменной кости до затылочного отверстия сверху вниз по средней линии апоневроза (сканирующая методика); 3 зона. Теменная область от верхней височной линии до сосцевидного отростка сверху вниз с обеих сторон (сканирующая методика); 4 зона. Паравертебральные зоны сверху вниз по длинным разгибательным мышцам спины (сканирующая методика) от затылочного отверстия до С5-С6 (при нормотонии и симпатикотонии) или до Th4-Th7 (при ваготонии); 5 зона. Подзатылочные ямки (контактная методика) Общими подходами к лечению было: назначение курса лечения из 8 – 12 ежедневных процедур, использование времени воздействия на одну зону 30-60-120 сек. в зависимости от возраста ребенка и количества зон воздействия за одну процедуру, повторение курса через 3 – 6 месяцев. Результаты проведенного лечения оценивались непосредственно после окончания процедур, полгода, год и три-пять лет. На используемые в работе методики лазерной терапии, разработанные совместно с врачом физиотерапевтом, к.б.н. Пономаревой М.Д., получены: патент РФ №2262364 с приоритетом от 9.11.2004 на «Способ лечения спазма аккомодации у детей», патент РФ №2265464 с приоритетом от 10.12.2005 на «Способ лечения и профилактики прогрессирования близорукости у детей», патент РФ №2267339 с приоритетом от 10.01.2005 на «Способ лечения дисбинокулярной амблиопии у детей» и патент РФ № 2274477 с приоритетом от 11.01.2005 на «Способ лечения рефракционной амблиопии у детей». Методы статистической обработки Достоверность различий средних величин выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента. Проверку на нормальность распределения показателей осуществляли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Сравнение трех групп по одному признаку производили с помощью дисперсионного анализа. При попарном сравнении средних величин трех выборок использовали поправку Бонферрони (Гланц С., 1999). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ “Statistica 6.0” (StatSoft, США). ^ Экспериментальная часть По результатам экспериментальных исследований было установлено, что в плазме интактных животных уровень амплитуды вспышки ХЛ (Н) равнялся 92,7±4,5 мм, а значение светосуммы ХЛ (Sm) – 309,5±11,8 отн.ед.ХЛ. После циркуляторной гипоксии (14 суток) наблюдалось достоверное увеличение амплитуды быстрой вспышки на 38% (p<0,05) и значения светосуммы – на 18% (p<0,05). Проведение 5 процедур ИНИЛИ крысам с перевязанной сонной артерией (4 группа) способствовало нормализации показателей ХЛ до уровня контроля (1 группа). Снижение уровня свечения после курса ИНИЛИ (4 группа) можно расценивать как объективный показатель увеличения устойчивости и нормализации свободнорадикального гомеостаза крови у крыс, подвергнутых циркуляторной гипоксии. Следовательно, метод регистрации ХЛ констатировал достоверное снижение интенсивности ПОЛ у животных с циркуляторной гипоксией после 5 процедур ИНИЛИ. Причем, умеренное ингибирование светосуммы, индуцированной ХЛ наблюдалось уже при проведении курса ИНИЛИ здоровым крысам (2 группа), что может указывать на повышение скорости элиминации липидных радикалов вследствие возрастания емкости антиоксидантной системы плазмы крови. Следующим этапом экспериментального раздела работы было изучено влияние ИНИЛИ на интенсивность ПОЛ и активность ферментов антиоксидантной системы в различных тканях (кровь, мозг, сетчатка) животных при циркуляторной гипоксии мозга (табл. 1). В плазме крови интактных животных (1 группа) уровень МДА составлял 30,98±2,19 нмоль/мл. Воздействие ИНИЛИ на здоровых животных (2 группа) не изменяло концентрацию МДА в плазме крови. Однако при ЦГ мозга (3 группа) отмечалось достоверное повышение МДА в плазме крови на 40% (p<0,025) относительно контроля (1 группа). При коррекции ЦГ 5 процедурами ИНИЛИ (4 группа) отмечалось достоверное снижение накопления МДА в плазме крови (табл. 1). Таблица 1 ^
Примечание: различия считались достоверными при р<0,025 (с поправкой Бонферрони 0,05/2=0,025 для метода множественного сравнения); р – достоверность различий по сравнению с 1 группой; р1 – достоверность различий по сравнению с 3 группой. Результаты исследования показали, что после действия ИНИЛИ на здоровых животных (2 группа) уровень МДА в мозге и уровень ДК, ТК и МДА в сетчатке оставались в пределах контрольных значений. При моделировании ЦГ мозга (3 группа) наблюдалось достоверное накопление продуктов ПОЛ: в мозге уровень МДА возрастал на 46%, а в сетчатке уровень ДК увеличивался на 64%, уровень ТК возрастал на 96%, и значение МДА превышало в 4 раза данные контроля (1 группа). После проведения курса ИНИЛИ животным с ЦГ мозга (4 группа) отмечалась коррекция показателя МДА в мозге и показателей ДК и ТК в сетчатке. При действии ИНИЛИ на здоровых животных не изменялся уровень промежуточных продуктов ПОЛ в исследуемых тканях, следовательно, лазерное излучение не обладает прямым антиоксидантным действием. Иная ситуация развивается при ЦГ мозга, когда происходит нарушение окислительно-восстановительного баланса в клетках в сторону усиления процессов свободнорадикального окисления. В этих условиях действие ИНИЛИ может проявляться путем наработки умеренных физиологических концентраций синглетного кислорода (Красновский А.А. и соавт., 2003). Этот процесс способствует активации редокс-чувствительных компонентов цитозоля (Меньшиков Е.Б. и соавт., 2006), который приводит к активации антиоксидант-респонсивного элемента, локализованного в промоторных участках ряда антиоксидантных ферментов, что в свою очередь способствует их активации и снижению уровня ПОЛ. Одной из возможных причин нормализации процессов ПОЛ в плазме, мозге и сетчатке в условиях постановки эксперимента была стимуляция антиоксидантной системы защиты (табл. 2). Таблица 2 ^
Примечания, как в табл.1. В условиях ЦГ активность СОД достоверно снижалась в мозге на 32% и в сетчатке на 22% , активность каталазы в сетчатке снижалась на 44%. Оксидазная активность церулоплазмина (ЦП) в 3 группе животных, напротив, возрастала на 115% (p<0,001). Этот факт может свидетельствовать о чрезмерном напряжении компенсаторно-адаптационных реакций, так как ЦП относится к «умеренным реактантам» острой фазы, оптимальное повышение уровня для которых составляет 30-50% (Ларский Е.Г., 1990). Проведение курса ИНИЛИ в условиях развившейся ЦГ мозга приводило к нормализации активности СОД и каталазы в мозге и в сетчатке, оксидазная активность ЦП существенно снижалась, и была на 21% ниже (p<0,025), чем в 3 группе животных, которым не проводили реабилитацию лазерным излучением (табл. 2). Таким образом, в условиях ЦГ мозга у животных развивались ответные реакции, имеющие отличительные особенности в исследованных тканях (кровь, мозг, сетчатка), по-видимому, связанные со степенью их вовлеченности в патологический процесс. Важно отметить, что в ткани мозга и сетчатки эволюционно сложилась полная зависимость их обмена от снабжения глюкозой из крови. Этим объясняется факт высокой чувствительности мозга и сетчатки к нарушению их кровообращения, в том числе и к ишемии (Миронова Э.М., 1990; Ставицкая Т.В., 2004). В связи с этим закономерно, что выраженные патологические изменения, индуцированные ЦГ мозга, развиваются, прежде всего, в головном мозге и сетчатке глаза. Именно в тканях этих органов наблюдались статистически значимые негативные изменения – подавление активности ферментов первичного звена антиоксидантной системы – СОД и каталазы, значительное накопление молекулярных продуктов ПОЛ. Вместе с тем, следует отметить, что при повреждающих воздействиях различной природы наряду с патологическими реакциями закономерно развиваются компенсаторно-адаптивные изменения, направленные на поддержание структурно-метаболического гомеостаза. Мы полагаем, что развитие такого рода реакций проявлялась в плазме крови повышением оксидазной активности церулоплазмина. Терапевтическая реабилитация животных в условиях моделирования ЦГ мозга с помощью курса ИНИЛИ приводила к нормализации сниженной активности СОД в мозге и сетчатке. Все эти изменения в исследованных тканях, на наш взгляд, отражают развитие компенсаторно-адаптивного процесса, индуцированного ИНИЛИ, который препятствует активации свободнорадикальных процессов в условиях ишемии. В работе было изучено влияние ИНИЛИ на мутационный процесс на примере клеток переднего эпителия роговицы глаза животных в условиях моделирования ЦГ мозга. Спонтанный уровень хромосомных перестроек у интактных животных колебался в пределах от 1,46% до 3,17% и составлял в среднем 2,180,18%, что соответствует пределам адаптивной нормы соматического мутагенеза (Гуськов Е.П., Шкурат Т.П., 1989). В условиях развития ЦГ мозга отмечалось достоверное повышение в 2 раза уровня хромосомных аберраций. Действие ИНИЛИ на здоровых животных не увеличивало спонтанный уровень аберраций хромосом. Проведение курса ИНИЛИ животным в условиях ишемии приводило к достоверному снижению уровня аберраций хромосом в клетках эпителия роговицы (4 группа), также он опускался на 45% ниже контроля (1 группа) и был почти в 5 раз меньше, чем у крыс, подвергнутых ЦГ мозга (3 группа). Представленные результаты свидетельствуют о том, что ИНИЛИ в пределах «терапевтического коридора» доз (Козлов В.И., Буйлин В.А., 1994), не оказывает существенного влияния на здоровых животных и стимулирует восстановительные процессы в клетках и тканях при патологических состояниях (циркуляторная гипоксия), повышая мощность механизмов адаптации, укрепляя резервные возможности организма и его систем. Причем корректирующее действие ИНИЛИ проявляется на всех уровнях: от регуляции состояния свободнорадикальных процессов и выраженного эффекта активации антиоксидантных систем до влияния на геном клетки. ^ Ультразвуковое исследование было проведено у 62 пациентов (124 глаза), из них 42 девочки и 20 мальчиков в возрасте от 6 до 18 лет, соматически здоровых без патологии органа зрения. Динамика средних гемодинамических параметров орбитального кровотока в норме у детей различного возраста представлена в таблице 3. Таблица 3 ^
Примечание: p<0,05/k (0,017), где k – поправка Бонферрони, равная 3, n – число глаз Проведенные УЗДГ–исследования выявили, что у детей старшей группы в глазничной артерии отмечалось достоверное увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в систолу на 58% (p<0,001) и в диастолу - на 94,5% (p<0,001) по сравнению с младшей группой. Наибольшее среднее значение ЛСК в систолу в центральной артерии сетчатки достоверно отмечалось в младшей группе. Данные УЗДГ–исследования выявили в задних коротких цилиарных артериях у пациентов старшей группы достоверное увеличение ЛСК в фазу систолы на 56% (p<0,001) и в фазу диастолы - на 58,4% (p<0,001) по сравнению с младшей группой. Аналогичная статистически значимая динамика была прослежена в задних длинных цилиарных артериях, в которых происходило увеличение ЛСК в фазу систолы на 99,3% (p<0,001) и в фазу диастолы - на 84,8% (p<0,001) у пациентов старшей группы. Резкий подъем скоростных показателей гемодинамики в задних длинных цилиарных артериях, более чем на 25% достоверно отмечался, начиная со средней возрастной группы. Констатирование факта возрастания увеального кровотока глазного яблока в старшем возрасте приходилось на завершение периода выработки длительной зрительной работоспособности органа зрения (Розенблюм Ю.З., 1993). Исследования показали, что повышение функциональной активности аккомодационного аппарата глаза и совершенствование форменного зрения по мере роста и развития детского организма (Аветисов Э.С. и соавт., 1987) возможно восполняется за счет возрастания резервов кровоснабжения сосудистой оболочки глаза и в частности цилиарного тела. Таким образом, УЗДГ–исследования выявили у детей феномен «перекреста» скоростных параметров кровотока между сосудами, формирующими ретинальную и увеальную системы кровоснабжения глазного яблока. На основе анализа данных гемодинамики в глазничном бассейне было сформулировано представление о взаимосвязи функции органа зрения и системы внутриглазного кровоснабжении у пациентов в учебный период формирования рефракции. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям