М. Е. Бурно клиническая психотерапия
|
|
Скачать 12.2 Mb.
|
|
4 Бурно М. Е. 97 временного американского психотерапевта Станислава Гро-фа. Думается, все это есть, в основном, немногословная (в отличие от классической) мягкая гипнотизация под особую, завораживающую, а потом гулко-туземную музыку с глубоким ритмическим дыханием (гипервентиляцией). В результате у многих пациентов возникают разнообразные, по-моему, сомнамбулические переживания в соответствии и с глубинными мечтами пациента, подогреваемыми, возбуждаемыми этой особой музыкой. Расцветают переживания фантастические, трансперсональные (с выходом за границы своей личности, вообще земного существования). Приходилось видеть подобное и при обычных гипнотических сомнамбулических сеансах под музыку (особенно, если оставить пациента наедине с музыкой без поддерживающих, оживляющих рапорт слов психотерапевта). Тоже начинается плавное размахивание руками и другое подобное, весьма чреватое истерическими осложнениями. Однако с профессиональным умением возможно в таких случаях проводить сложный лечебный катарсис. Вообще трансперсональная психотерапия побуждает к подробному клиническому изучению с лечебной целью гипнотических картин в зависимости от особенностей личности. Эти грофовские «необычные состояния сознания», подчеркну еще раз, есть, по-моему, в основном, разнообразные сомнамбулические гипнотические картины, легко переходящие в некоторых случаях в болезненно-истерические. 2. Спонтанный сомнамбулизм. Гипнотические сеансы (даже нечастые) у некоторых пациентов так «растормаживают», «расшатывают» сомнамбулическую защитную реакцию на различные неприятности, что пациент легко впадает в сомнамбулизм спонтанно — по обстоятельствам. Например, мать ругает за что-то сына — и вдруг видит его неподвижные, смотрящие внутрь себя сомнамбулические глаза, бьет сына по щекам, чтобы привести в чувство. Психотерапевт внушает в таких случаях пациенту наяву и в гипнозе, что гипнотическое состояние будет возникать лишь во время лечения у врача. Если это не действует — сеансы прекратить. 3. Болезненное тяготение к гипнозу (очарованность гипнозом). Это влюбленность не столько в психотерапевта, сколько в гипнотическое состояние, возникающее с помощью психотерапевта. «Внушения таинственную сладость узнала с Вами я», — написала по этому поводу Бехтереву в стихотворении пациентка. В.М. Бехтерев (1911) советовал в таких случаях сделать сеансы по возможности редкими, внушать, что пациентка не чувствует никакой привязанности к гипнотизеру, совершенно самостоятельна вне сеанса гипноза, и ради осторожности проводить сеансы при свидетелях. 4. Болезненная влюбленность в своего психотерапевта — вплоть до мнимой беременности «от него» (как это, например, случилось в истории психотерапии с мадемуазель Анной О., когда ее лечил И. Брейер). Не так редки и истерические ложные обвинения пациентками своих психотерапевтов в том, что они изнасиловали их в гипнозе. Государственные рекомендации, в соответствии с которыми сегодня работаем («Методическое письмо по применению гипноза в лечебных целях» Минздрава СССР [1957]) освобождают врача от обязательного присутствия свидетеля на гипнотических сеансах. Однако врачу-мужчине, лечащему больных истерией женщин, советую все же иметь такого свидетеля (лучше тайного, входящего тихо в гипнотарий при закрытых глазах пациентки), дабы легче было защищаться в случае несправедливых обвинений.
Противопоказания к гипнотизации
В том числе — особый, острый интерес к гипнозу. Лучше отложить в таких случаях сеанс. 6. Случаи особой соматической «хрупкости» (например, глубокий, соматически неблагополучный старик), когда всякий существенный гипнотический душевный и биологический сдвиг способен повредить. Все эти понятные противопоказания, как и всюду, не останавливают перед собой отважного исследователя, открывающего новое. Ему, однако, необходимо для этого быть квалифицированным специалистом, всегда помнящим об особой своей ответственности за больного человека, об опасности таких исследований и для себя самого. Показания к гипнотерапии Они неисчислимы. Это, конечно, не только возможность «чудесного» исцеления в случаях истерии, другого невроза, алкоголизма. Гипнотерапия может неожиданно серьезно помочь при тяжелых депрессивных или соматических, неврологических расстройствах (отворяя внутренние аптеки), а также при различных неврозоподобных (в т. ч. шизофренических) страданиях, эпилепсии. Рациональная психотерапия, РПТ(син. — рассудочная) — психотерапия, обращенная к разуму, рассудку (лат. ratio — разум, рассудок, смысл, подсчет, учет). Сложилась в начале нашего столетия как протест против суггестивной терапии (см.), опирающейся не на разъяснение-доказательство, а на веру. Основоположник направления Поль Дюбуа из Берна (1848—1918) отвергал внушение как «обман», «первоапрельскую шутку», поскольку оно только усиливает внушаемость — вредную душевную слабость, а убеждение (РПТ) считал «добрым советом», который дал бы и себе самому (Дюбуа П., 1912). В этой категоричности выразилось то, что новатор не был истинным клиническим психотерапевтом (см. — «клиническая психотерапия»). Он был убежден в том, что у всех людей всякому чувству присуще логическое начало, оно и страдает у всякого невротика, и его следует поправить разубеждением, доказательством. Как будто бы в конце жизни Дюбуа все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику. Дюбуа, однако, не был «логическим сухарем», он полагал, что убеждение действует и разумом, и чувством, но «эти чувства логичны», ибо нелогична лишь «животная страсть». СИ. Консторум (1959) подчеркивает, что Дюбуа «хочет сделать своего пациента более зрелым и более мужественным». РПТ содержательно (в т. ч. и клинически) развивали в ту пору в Европе Ж. Дежерин, Е. Гоклер, Я. Марцинов-ский, Г. Оппенгейм. Для клинического психотерапевта ясно, что РПТ серьезно поможет пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с аффективным мышлением убеждение-доказательство чаще действует суггестивно, т. е. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя бы крошечно, косвенным образом, присутствует в любой психотерапевтической беседе. Клиницист, отправляясь от клинических, личностных подробностей, в живом общении с пациентом, — и составляет соответствующие клинике психотерапевтические «оркестры», в которых в различных количествах и формах соединены разнообразные психотерапевтические инструменты. Так, например, в работе с психастеником-ипохондриком первую скрипку играет информативное разъяснение, доказательство, в работе с циклоидом-ипохондриком разъяснение-доказательство необходимо сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения. В работе с больным неврозоподобной шизофренией разъяснение-доказательство соединяется с серьезной эмоциональной заботой о пациенте и активирующими мотивами, и т.д. СИ. Консторум (1959) дает классические образцы рациональной работы (смешанной с воспитанием, активированием) — с непримитивными больными истерией, с психастеническими пациентами. Взволнованно сочувствуя переживаниям пациента, врач рассказывает ему существо его страдания и в случаях истерии горячо негодует по поводу того, что пациентка неприлично демонстрирует свои «язвы», «чтобы разжалобить проходящих», а в беседе с психастеником сочувственно доказывает ему, что он немалого стоит (при всей своей неуверенности), разъясняет и развенчивает каждый его тягостный симптом. Думается, можно идти бесконечно далеко в целебно-разъяснительной работе с психастеническими, тревожно-сомневающимися пациентами. Это не только необходимое по обстоятельствам подробнейшее знакомство их под руководством врача с медицинской литературой, с анатомическим атласом — дабы доказать, что нет оснований подозревать злокачественное заболевание, не только изучение характеров, дабы легче было понять собственные поступки и поступки людей. Порою приходится даже познакомить, например, психастеника-врача, с ужасом подозревающего у себя шизофрению, с больными психастеноподобной шизофренией, чтобы он спокойно, клинически увидел между ними и собой серьезную разницу. А многие больные психастеноподобной шизофренией улучшаются, когда, специально подготовленные врачом, психотерапевтически помогают еще более тяжелым пациентам. В этом особом, сложном психотерапевтическом механизме также работает важный для них самих момент разъяснения-доказательства. Близка РПТ в ее классическом понимании знаменитая современная американская когнитивная (лат. cognitio — познавание) психотерапия психиатра Арона Бека (Aaron Beck). Бек (вспомним Дюбуа) полагает, что основу эмоций, депрессивных расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние сказываются в том, что депрессивный истолковывает все вокруг себя, отношение людей к себе в черном цвете и несправедливо гадко думает сам о себе, несправедливо-ошибочно не видит хорошего в будущем. Исходя из этой «когнитивной триады». Бек разработал целую систему психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать более реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это — «поведенческие» и «вербальные» техники. Поведенческая техника состоит в том, чтобы продемонстрировать пациенту его же поведением ложность его убеждений. Например, лежачему депрессивному пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается попробовать сделать хоть несколько шагов, а потом еще несколько — дабы поколебать его убеждение. Вербальная техника заключается в том, что врач учит пациента четко выразить словами свои ошибочные идеи и затем помогает разумно-логически найти в них ошибки, чтобы мыслить более реалистически (Бек, 1996). Отмечая высокую практическую ценность метода Бека, соглашаюсь со многими психотерапевтами в том, что все же не логическая ошибка («депрессивная» мысль) порождает депрессию и не логика ее излечивает. Все тут сложнее, особенно если вспомнить тоску умных собак, не способных мыслить человечески. Рационально-эмотивная терапия американского психотерапевта-психолога Альберта Эллиса (Albert Ellis) — также одна из самых известных когнитивных психотерапевтических школ. Эллис (1973) подчеркивает, что человек живет не единым эмоциональным хлебом, он «удивительное когнитивно-эмотивно-поведенческое создание», и уникальная, самая человеческая его способность — «способность думать о том, о чем он думает». Дабы не «дегуманизировать» себя, необходимо служить какому-то действительно высокому мышлению и мышлению о мышлении, к которому мы способны, но которым так легко пренебрегаем. Согласно этому и на основе специально эмпирически разработанной техники (включая «прямую конфронтацию», «эмоциональное фокусирование») пациент (клиент) учится разрешать свои проблемы, познавая личную ответственность за возникновение этих проблем и тревог в его жизни. Основная идея метода Эллиса («теория долженствований») состоит в том, что депрессивного, тревожного человека губит порождающая в нем депрессию, тревогу ошибочная, абсолютистская убежденность в том, что он что-то «должен, просто обязан». Эту, по его мнению, холостую «бессмысленность» Эллис называет «мастурбацией» (игра с английским словом «must» — «должен») и предлагает логически помочь несчастным освободиться от этого ужасного «должен» (Эллис, 1994, с. 10). В нашей стране некоторые психотерапевты также применяют этот американский метод. Я не раз как супервизор наблюдал, с каким ужасом смотрят русские тревожные женщины с врожденным чувством нравственного долга на психотерапевта, уверяющего их в том, что они ничего не должны ни ребенку, ни мужу, ни дому, ни службе. Активирующая психотерапия, АПТ{жт. a-ctio — действие, деятельность, активность) — психотерапия побуждением пациента к деятельности (в широком смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное ми-роотношение, которое в свою очередь уже повлияет на мироощущение, мировоззрение. Так определял АПТ ее основоположник С. И. Консторум (1959). Он вывел АПТ из германской трудовой терапии, или Aktivere Therapie — «более активной терапии» 20-х годов нашего века (Г. Симон) и затем включил трудовую терапию в АПТ вместе с физкультурой и ритмикой. Дело, конечно, не в том, чтобы учить пациентов физкультуре или ритмике, выжиганию или переплету, а в том, чтобы через все это, через «психомоторизм» учить их тому отношению к жизни, миру, которое проповедовал Гете («В начале было дело»), «учить их тому, что и активность определяет сознание, учить их действительности» (Консторум СИ., 1927, 1930). Всячески вовлекая пациента в разнообразную, более или менее активную жизнедеятельность, требуя от него прежде всего действия (устроиться на работу, экскурсии, поездки на стадион, служение общественному делу, физические упражнения, ритмика и т. д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее, душевно богаче, добрее, ловчее, смекалистее и т. д., нежели думает о себе. «Психомоторизм» соединяется здесь с творчеством, музыкой, охваченностью общественными идеалами (в духе А.И. Яроцкого). Консторумскую АПТ, конечно же, невозможно представить без консторумского живого остроумия и находчивости. В соответствии со своим синтонно-энергичным душевным складом и тогдашней (20—30 гг.) некоторой романтической, искренней увлеченностью ленинскими идеями революционной социалистической переделки мира и человека — Кон-сторум (1959) считал АПТ («обогащение сознания через обогащение деятельности») «ведущим психотерапевтическим принципом» во всех случаях, когда вообще возможна психагогическая (психотерапевтически-воспитательная) работа. Думается, без серьезной АПТ, естественно, умело соединенной с иными, тоже «ведущими», психотерапевтическими воздействиями (рациональная психотерапия, групповая, аналитическая, терапия творчеством и т. д.), сегодня невозможно квалифицированно помочь астеническим (астенопо-добным), психастеническим (психастеноподобным) и другим дефензивным (с переживанием своей неполноценности, робким, вялым) пациентам — и, прежде всего, эндогенно-процессуальным. Даже без специальных лечебных занятий трудом, физкультурой-ритмикой мы требуем от них непременной деятельности: по возможности притворяться в своей апатической субдепрессии здоровым, вытащить себя из постели в положенный час, пусть натужно, но улыбнуться, пусть натужно, кивнуть себе в зеркало, беспощадно отвести себя на работу, там постараться, хоть механически, но вежливо общаться с сослуживцами и сделать то, что необходимо по службе сделать, надеясь в глубине своей, что «засквозят», откроются, наконец, благодаря всем этим механическим усилиям, живой интерес, любопытство, любовь к делам, к людям, к природе. Действовать, действовать, пока не размышляя — зачем это. Выполнять составленное расписание дня, недели, месяца. Пусть машинально, но все же пытаться смотреть фильм, читать книгу, записывать хотя бы о бытовых мелочах, которые сегодня произошли (кого встретил, кто что сказал), и тогда незаметно затеплится, станет разгораться душа. Клинико-лнллитичЕСкля терапия (КАТ) — важный раздел, метод клинической психотерапии. Это не психоанализ в узком, истинном смысле. Любая подлинная психоаналитическая ориентация есть система не реалистическая, не естественнонаучная, а аутистически-символическая. т. е. выстраивается она не из клинического опыта, не из экспериментов, а из аутистической, самособойной работы чистой мысли, толкующей так или иначе символически переживания человека. Психоаналитические ориентации противоречат друг другу, таким образом, лишь своими умозрительными содержаниями, а это обусловлено прежде всего разнообразием аутистических стилей, нередко даже враждебно исключающих друг друга (пансексуалистически-фрейдовское содержание-стиль, адлеровское — с конфликтом стремления к власти и чувства неполноценности, и т. д.). Клинический анализ, в отличие от психоанализа, есть, т. о., анализ душевных переживаний, построенный на реалистической, естественнонаучной работе мысли. От рациональной психотерапии терапия аналитическая отличается более или менее подробным разбором, рассмотрением, анализом работы бессознательного в душе пациента. Существо аналитической терапии вообще — и есть выяснение вместе с пациентом смысла его душевных переживаний с целью помочь ему обрести этот смысл, осознать происхождение тягостного (прежде всего неопределенностью, аморфностью) эмоционального напряжения, дабы смягчиться, осознанно отреагировать, излечиться осознанием, определенностью. Анализировать же, выяснять смысл происков бессознательного возможно (в соответствии с особенностями душевного склада аналитика, его школы) — и психоаналитически (аутистически-сим-волическое толкование высказываний, ассоциаций, сновидений и т. д. в духе той или иной психоаналитической ориентации), и клинически (т. е. реалистически, исходя из особенностей клиники, личностной почвы, лежащих в основе конституционально предопределенных структур душевной защиты). Некоторые широко и живо мыслящие клиницисты-классики (современники 3. Фрейда) не отвергали психоанализ именно потому, что понимали, знали возможность его клинического преломления (Э. Блейлер, 1911, Э. Кречмер, 1922). Как именно, какими способами, в системе каких аутистических символов или клинико-реалис-тическим толкованием вскрываются-осознаются бессознательные переживания пациента — зависит от склада, мироощущения психотерапевта и пациента. Наряду с аути-стически-символическими аналитическими толкованиями (Фрейд, Юнг, Адлер, Фромм, Лакан) существует и ана-литико-реалистическое, клинико-психотерапевтическое толкование (Э. Блейлер, Э. Кречмер, Ю.В. Каннабих, С. И. Консторум). Так, если психотерапевт, фрейдовски убежденный в том, что болезненная робость, застенчивость, тревожная напряженность, с ними связанная, всегда обусловлены Эдиповыми механизмами (сексуальное тяготение ребенка к матери с ненавистью и страхом к отцу-соперни- ку), нацеленно ищет эти механизмы в детских отношениях своего пациента с родителями, — это есть обычный пример умозрительно-психоаналитического толкования. Клинический психотерапевт, вживаясь, проникая в личностные, клинические особенности своего робкого, застенчивого пациента, осмысливает его как, например, конституционального психастенического психопата с реалистическим (не аутистическим) мышлением. С помощью изучения (пациентом) типологической литературы, врачебными разъяснениями (индивидуальными и в группе творческого самовыражения, где другие психастеники и представители иных характеров наглядно обнаруживают свои особенности в разнообразном творчестве) возможно помочь пациенту понять эти его особенности, трудности, общественно-полезную силу слабостей (показав, как похоже все это трудное характерологическое на известные трудности великих психастеников — Дарвина, Чехова, Павлова). Возможно помочь понять иные характеры, поступки и свои отношения с близкими, сослуживцами как людьми иного склада, с иными интересами и ценностями, которые следует научиться уважать (если в них нет безнравственности). И тогда пациент «прозревает» в этом своем новом осознании мира и себя самого, смягчается определенностью и вдохновляется на творческие дела. Это и есть типичный пример клинико-аналитической терапии. То же самое — в случаях невротических, когда психотерапевт помогает пациенту осознать, что тот защитно-бессознательно «залез» в «клетку» определенного невроза от конфликтных трудностей жизни, с которыми не смог справиться рассудочно-зрело по причине своей душевной незрелости. Но и здесь толкование идет не от какой-либо психоаналитической, экзистенциальной, замкнутой в себе самой ориентации, а от проникновения в клинические закономерности душевной (в данном случае невротической) защиты, от конституциональной склонности человека реагировать в определенной конфликтной ситуации либо астенически-невротически, либо фобически, либо истеро-невротически. Пациентам-невротикам с символически-аутистическими особенностями мышления, чувствования, психогенного реагирования нередко остается объяснять случившееся с ними в том же, отвечающем их особенностям символически-аути-стическом духе, но и это психоаналитическое объяснение, в отличие от психоанализа, идет не от психоаналитической ориентации, а от самой клиники. Например, на истерических невротиков с аутистическим складом личности в плане разрешения конфликта действуют сплошь и рядом лишь соответствующие их складу аутистически-символические мифологические объяснения, поскольку эти невротики мыслят-чувствуют аутистически, поскольку у них символические сновидения (в отличие от реалистических сновидений циклоидов) и т. п. (Каравирт К., 1980). Если психотерапевт в такого рода объяснениях не силен, не ловок, не может заразить пациента своей аутистической искренностью, верой, то остается направить пациента к психоаналитику. Итак, КАТ, в отличие от психоанализа, анализирует, толкует бессознательные переживания клинико-реалистиче-ски, сообразно личностной почве, выясняя смысл этих переживаний в клинической беседе, с помощью метода свободных ассоциаций, ассоциативного эксперимента, клинического толкования сновидений и т. д. 2.3. О защитно-психологической структуре гипноза (1979) 28> Конкретные индивидуальные особенности психологической защиты данного человека отчетливо видятся в душевных его свойствах, реакциях — и в бодрствовании, и в гипнозе. Так, защитно-психологические механизмы человека, склонного к истерическому реагированию, позволяют ему, суживаясь сознанием (иногда до сомнамбулизма), истерически двойственно относиться к психотравмирующей ситуации, заслонять беду, потерю игрой (например, лаская куклу и называя ее именем пропавшего ребенка), отвлекаясь от неприятности или горя в истерический припадок, ступор, кашель и т. п. Защитно-психологический момент психастенического человека — деперсонализационный механизм, позволяющий в травмирующей обстановке осмысливать события с ощущением собственного эмоционального онемения, невозможности остро переживать. Эти же индивидуальные защитно-приспособительные механизмы оживляются в человеке при его гипнотизации (Рожнов, Бурно М., 1976). Особенность структуры истерического гипноза — сужен-ность сознания вплоть до глубокого сомнамбулизма, а психастенического гипноза — деперсонализационное душевное онемение при достаточно ясном осмыслении происходящего. В этом смысле вызволенные гипнотизацией индивидуальные гипнотические состояния-структуры целебны, защитны сами по себе, независимо от гипнотического лечебного внушения. Многие больные вялотекущим шизофреническим процессом обнаруживают при гипнотизации расщепленный сомнамбулизм, в котором деперсонализация причудливо переплетается с сужением сознания (Бурно М., 1978). Гипнотически-сомнамбулическая картина примитивных дебильных пациентов обычно отличается психологической бедностью, порой просто ступором с открытыми глазами и потерей ресничного рефлекса (как и острые психогенные реакции в этих случаях). У больных алкоголизмом по мере нарастания деградации личности разрушается и защитная структура гипноза, приближаясь к картине естественного сна. Пациент с психоорганической деградацией (алкогольной, сосудистой, травматической) под гипнотическим внушением обычно засыпает естественным сном с храпом. Рапорт здесь неустойчив, рыхл, и приходится постоянно поддерживать, «очерчивать» его соответствующими внушениями. Наш клинический материал подобного рода насчитывает более 200 случаев. По мере огрубения личности, например ювенильного алкоголика, его поначалу выразительно-живой, сложный сомнамбулизм терял свои краски, образы, возможность ярко переживать внушенные галлюцинации, дезориентироваться под внушением врача. Сомнамбулизм здесь опустошался вместе с личностью вследствие разрушения сложных защитно-психологических структур. 2.4. Об одной из форм эндогенно-процессуального гипнотического сомнамбулизма (1978) 25) И.С. Сумбаев (1946, с. 15) отметил, что гипноз у шизофреников, «как правило, протекает атипично, и развивающиеся в связи с процессом гипнотизации изменения в состоянии больных не всегда легко отличить от сноподобных или кататоноподобных явлений». Например, одна больная спонтанно входила в гипноз и выходила из него, временами в гипнозе почти не подчинялась внушениям или реагировала противоположно содержанию внушения. Шизофренический гипноз и по нашим наблюдениям (70 случаев) всегда атипичен. Он может быть сомнамбулическим и несомнамбулическим, однако здесь сосредоточимся лишь на особенностях одной из форм шизофренического сомнамбулизма, которую можно назвать «выхолощенным сомнамбулизмом» (18 случаев). Все эти пациенты страдают вялотекущим шизофреническим процессом с сенестопатиче-ски-ипохондрической безбредовой, субдепрессивной симптоматикой на первом плане. Здесь на фоне апатической субдепрессии или беспредметного внутреннего беспокойства с невозможностью сосредоточиться, с острой неуверенностью в себе, «глупым» волнением перед обычным разговором отмечаются тягостные ощущения: например, распирающие головные боли с давлением изнутри на уши, ощущения жжения и необычной стянутости круглых кусочков кожи головы («поверхностные спазмы»), неприятные ощущения тяжелой скованности, напряженности в голове, сдавленности в груди, затруднения дыхания с ощущением, будто «перекрываются дыхательные пути», состояния мыслительной рассосредоточенности, ощущения будто бы включения какого-то «реле в голове» с мгновенным вздрагиванием и легким звоном где-то по поверхности головы. Указанная симптоматика отличается известной подвижностью в зависимости, например, от событий, ситуации, несмотря на явную, хоть и медленную прогредиентность: например, «голова из цепко мыслящей раньше с годами делается все мякинистее», «неприятные ощущения все гуще», «покидает постепенно энергия» и т. д. В личности пациентов звучит мягкая растворенность истероподобности в психастенопо-добности. Сравнительная личностная сохранность здесь объясняется, видимо, и тем, что заболевание манифестирует после 30 лет. Все эти расстройства смягчаются на часы и дни и часто уходят вовсе под влиянием гипнотического внушения. «Буквально ощущаешь какую-то перестройку под черепной коробкой, — описывает больная М. свое гипнотическое состояние. —- Будто что-то там расползается или растекается, остается только легкое, светлое, приятное и исчезает тяжелое, давящее, гнетущее, болящее. Чувствую себя прекрасно, не ощущаю ни одной клеточки своего тела: везде мир и покой, только сознание, сосредоточенное на голосе врача, работает предельно четко — хорошо впитываются, впечатываются в как бы открывшийся мозг внушения врача. Чувствую, что лицо мое светлеет, разглаживаются морщинки, где-то внутри улыбаюсь. Состояние величайшего блаженства. В случае внутреннего беспокойства и нарастающего кома неприятных ощущений таблетка седуксена, как тормоз, действует, пожалуй, сильнее, чем гипнотический сеанс, но сеанс дает более сильную общую раскованность, свободу, сильнее влияет на тонус. При систематических сеансах гипноза общая тенденция к улучшению состояния, несомненно, имеется». Классический сомнамбулизм, возникающий обычно на здорово-ювенильной или истерической почве, есть, в сущности, суженное (функционально-сумеречное) помрачение сознания с последующей спонтанной или внушенной амнезией. В классическом сомнамбулизме всегда возможно внушать галлюцинаторные образы и отрицательные галлюцина- ции, создать избирательный рапорт, дезориентировать сомнамбула, «закрывая» от него реальность внушенными галлюцинациями, «превращать» пациента в старика или мальчика. В случае же «выхолощенного» шизофренического сомнамбулизма не удается внушить анестезию, какие бы то ни было галлюцинации, амнезию. Это сомнамбулизм с довольно четко работающей мыслью, способностью ориентироваться, рассматривать и анализировать свое необычное состояние «изнутри», запоминать детали. Почему же тогда этот «сомнамбулизм без сомнамбулизма» есть сомнамбулизм? Потому что снохождение налицо и сознание все-таки сужено, хотя и выхолощенно сужено: больной «видит» довольно отчетливо, каконо сужено. Потому что с открытыми, смотрящими внутрь, истинно сомнамбулическими глазами, с исчезнувшими ресничным и роговичным рефлексами пациент легко поддается внушению движений, выказывает каталепсию и почти полный паралич воли. Взор обращен «в никуда», не хочется «передвигать угол зрения», «глаза ничего не рассматривают»; «то, что вижу, головой не обрабатывается», полная пассивность и безынициативность, неспособность «думать из себя», если не задают вопросов; невозможно огорчиться, рассердиться или живо повеселиться, инерционность, потребность безмятежного покоя лежа или стоя, «так бы и стояла оставленная», «внушение как-то глубоко объемно входит во все части тела». И все же при этом «подпорчен» истеро-приспособительный смысл истинного сомнамбулизма —- уйти художественно-красочными средствами бессознательного реагирования (в трудной ситуации или при гипнотизации) в мир образов, который восполнит реальные неудачи, охранительно «выключит» из действительности, как видим это в случаях истерии. Здесь нет красочно-живого аффекта вообще, а потому нет и возможности истеро-аффективного сужения сознания с ярким фантазированием и галлюцинированием. Мы, несомненно, имеем здесь шизофренически расщепленный истерический механизм, а именно, как писал об этом А.Н. Бунеев (1937), «всплывание истерического на поверхность сознания и как бы разоблачение этого истерического самим больным», при котором, например, шизофреник анализирует свое собственное псевдодементное поведение. Приведем подробное описание собственного гипнотического состояния все той же пациенткой М., 42 лет (инженер-энергетик). «Удивительно быстро наступает состояние успокоения, дыхание входит в ритм почти с первых же Ваших слов. Расслабляюсь быстро, не успеваю уловить ни ощущения тяжести, ни тепла, а как-то сразу погружаюсь в знакомое состояние гипнотического сна. Неведомая сила притягивает руки к кушетке, голова приросла к подушке, прекрасно "зашивается" рот под Вашими словами. По Вашей команде открываю глаза — в первые мгновения легкий туман перед глазами, потом вижу отчетливо, как наяву, потолок, плафоны. Касаетесь рукой моих ресниц, ватой поглаживаете глаза, но не моргаю, не хочется, глаза на это не реагируют. Взгляд остановившийся. Вижу почти так же, как наяву, только это, пожалуй, взгляд в никуда. Затем по Вашей команде сажусь. Глаза сделали легкое движение в сторону и остановились на Вас. Больше двигать ничем не хочется. Если б не отвлекали меня вопросами, то вот так могла бы сидеть, наверно, долго, ничего не видя, так как окружающее, то, на что направлен взгляд, как будто не фиксируется в мозгу, потому что мозг как бы разленился, ничего не хочет воспринимать, голове так приятно сейчас в состоянии безду-мия, свободы от мыслей. Просите меня вспомнить о чем-либо, например, что-то неприятное. Не получается. Не удается втиснуть в голову ни одной мысли, от которых обычно трудно отделаться. Даете команду: "Правая рука поднимается сама, помимо Вашей воли". И рука поднимается, вначале дискретно, а затем кажется, более плавно. По Вашему указанию пытаюсь противодействовать подъему, стараюсь опустить ее вниз. Не получается! Какая-то упругая сила давит на руку снизу, и никак невозможно ее опустить, она по-прежнему поднимается вверх. Затем начинаете со мной разговаривать. Сознание работает четко. Понимаю все, что спрашиваете, мои губы и язык мне послушны, отвечаю свободно. Отчетливо, как наяву, вижу Вас, остальное вокруг будто слегка затуманено. Мне кажется, это оттого, что в гипнотическом сне взгляд неподвижен, угол зрения поэтому очень ограничен и все, что находится вне этого угла зрения, как-то стерто. Вы спрашиваете, сплю я сейчас или бодрствую. Отвечаю, что сплю. — Почему? — Потому что без Вашей команды не могу ничего сделать. (В действительности я во власти оцепенения.) Вы произносите какие-то слова — и руки, и ноги мои свободны, ничто не сковывает их. Спрашиваете: — А теперь спите? — Кажется, теперь не сплю (ощущаю, что все тело подчинено мне).
— Попробуйте! Оживляюсь и пытаюсь опустить ноги с кушетки. Ноги застыли в каком-то промежуточном положении, не могу сдвинуть их с места. Спрашиваете, что я вижу. Вижу гипно-тарий. Все окружающее воспринимается довольно отчетливо, но взгляд стремится остановиться в одном положении и потом нет сил и желания его переместить. Взгляд такой же ленивый и инертный, как все мое тело. Пространство, охватываемое взглядом, более ограничено, чем наяву. Вас вижу как в тумане, нечетко — Вы теперь вне этого угла зрения. Внушение голубого неба и облака в нем не действует — вижу потолок. Внушаете запах скошенной травы, запах розы — ощущаю запах свежести, внушение прохладного ветерка дает уловимое ощущение прохлады. Внушаете, что вижу розы, просите взять их. Роз не вижу, взять нечего*. Заставляете попытаться увидеть на Вашей ладони кусок мела. Смотрю внимательно, пытаюсь представить мел, но не получается. Потом Вы захотели, чтобы для меня исчез большой черный портфель, стоящий у ножки стола. Смотрю, смотрю на него, а он не исчезает. Ваше внушение в конце сеанса — забыть все, что было в лечебном сне, — не очень подействовало. Было лишь ощущение легкой обволакивающей пелены в голове, пытавшейся стереть происходившее». В.Е. Рожнов (1973) полагает, что сомнамбулический гипноз в силу известного упрощения, аналитического разложения сложных психофизиологических актов создает особенно выгодные условия для исследования бессознательного. Шизофренический сомнамбулизм, несущий в своей структуре патологическую «поломку», думается, может дать в изучении бессознательного нечто свое, существенное, связанное с «поломкой». Ведь, чтобы лучше изучить нормальную работу часов и поразмыслить о времени вообще, надо вникнуть в работу испорченных часов. И точно так же работа здорового сердца понятнее через работу больного сердца. * Примечательно, что пациентка подарила впоследствии своему врачу «розы, которые при всем желании так и не увидела в гипнотическом сне». Гипнотическое внушение при лечении многих случаев неврозоподобной шизофрении, как показывает наш более чем десятилетний опыт, действует основательно, но применять его должно вкупе с медикаментозной и разъяснительно-активирующей терапией. Существо гипнотического лечебного воздействия в описанных случаях, как и всюду, состоит в оживлении, усилении работы механизмов собственной, индивидуальной психологической защиты. Больные отмечают, что в гипнотическом состоянии чувствуют себя совершенно здоровыми, способны не думать о своих тягостных ощущениях* — будто возрождается прежнее, здоровое реагирование. После гипнотических сеансов время от времени «само собой включается состояние приятной уравновешенности», подобное гипнотическому. В диагностически трудных случаях гипнотическое состояние шизофреника атипичностью своей может работать диагностически, если внимательно рассматривать в каждом таком случае структуру гипноза. В неврозоподобной шизофрении нередко психастеноподобное сплетается с истеропо-добным. И то, и другое гротескно звучит в гипнотической картине: истероподобное — сомнамбулической (хотя и выхолощенной) суженностью сознания, психастеноподобное — деперсонализационным онемением души с ясностью мысли; сплетение же того и другого дает «выхолощенный сомнамбулизм». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям