Специальная психотерапия возрастные аспекты психотерапии психотерапия у детей и подростков
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
|
Содержание
Психотерапия в геронтологииПсихотерапия, психопрофилактика и реабилитация Транскультуральный подход в психотерапии |
|
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПСИХОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); "случайные события" (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга. Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств - коморбидность. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ. Например, как часть многоосевого диагноза в DSM-IV и МКБ-10 рассматривают личностные расстройства (2-я ось) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, панические расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства именуют также как "расстройства межчеловеческого общения" или расстройства отношений с социально негибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эго-синтонным расстройствам. Обычно пациент начинает психотерапию как "эго-дистонный", преодолевая жалобы 1-й оси, а затем продолжают работать с эго-синтонной личностной структурой. В возникновении расстройств личности подчеркивают роль раннего хронического отрицательного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в самостоятельности, чувстве принадлежности, достижениях и самооценке. У пациентов с личностными расстройствами лечение затягивается до 12-20 месяцев по сравнению с 12-20 неделями у пациентов, имеющих диагноз 1-й оси. Например, среди психических нарушений гиперкинетическое расстройство связано в 40-70% случаев с оппозиционным поведением и нарушением социального поведения. Дети и подростки с тиками и синдромом де ля Туретта одновременно обнаруживают сопутствующее гиперкинетическое расстройство. Последнее сочетается также с аффективными и фобическими проявлениями. Вмешательство должно быть комплексным и учитывать иерархию синдромов. Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде "слоеного пирога" из 6 уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход Оудсхоорна является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу. Схема построения клинико-психотерапевтического заключения. Повод обращения (Жалобы). 1) Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2) Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3) Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки). Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство). При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни. Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения". Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение "идентифицированного пациента" анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи. коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам. Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрелости; "Условная приятность" симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка. Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты - бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением). Следует также учитывать фазы психического развития по Ковалеву и Эльконину, З.Фрейд и А.Фрейд, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту. Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности, а также специфические аномалии развития. Подобные нарушения часто являются эго-синтонными, что необходимо учитывать при выборе метода психотерапии. Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь. Предположим, что ребенка направили к психотерапевту с диагнозом "синдром дефицита внимания с гиперактивностью". У него дома, в школе или во время игр со сверстниками наблюдаются отклонения поведения, которые мешают адекватной социализации ребенка. Обратимся к рис. 9. Возможны разные варианты планирования психотерапии. Рассмотрим некоторые из них.  Рис. 9. Алгоритм принятия решения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью 1. В ходе интервью получены данные, что родители недавно развелись, а ребенка часто отправляют к бабушке (2 уровень). Расстройство поведения возникло только месяц назад. Материально-бытовые условия (1 уровень) благоприятные. Приоритетным выбором лечения в этом случае является семейная психотерапия. В случае ее неэффективности потребуется полное неврологическое и педиатрическое обследование. 2. Семья, имеющая ребенка с дефицитом внимания и гиперактивностью (ДВГ), функционирует адекватно. При проведении функционального поведенческого анализа у ребенка выявляется "расторможенность" только в некоторых ситуациях (например, критики). Ребенок имеет низкую самооценку, испытывает чувство вины и тревоги. Возникает гипотеза, что гиперкинезия у пациента носит характер внешнего отреагирования заблокированных эмоций (4 уровень). Для такого ребенка в план лечения на первое место необходимо поставить индивидуально - раскрывающую или игровую психотерапию. 3. У ребенка обнаружены резидуально-органические изменения ЦНС (6 уровень), его неправильно воспитывают (2 уровень), отмечаются черты пассивно-агрессивного поведения, выявляются дизграфия и дизлексия (5 уровень), т.е. речь идет о коморбидности. Дефицит внимания с гиперактивностью протекает на фоне "минимальной мозговой дисфункции" (ММД) и сочетается с трудностями в обучении (СТО). Ребенок нуждается в комплексной терапии, например, последовательно проводимой семейной психотерапии и тренинга уверенного поведения в сочетании с медикаментозной терапией (ноотропы, клонидин). При написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо акцентировать внимание на функциях симптомов в семейной системе (морфостатическая, морфогенетическая), постараться выяснить их "коммуникативные метафоры" (см. Семейная психотерапия), получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям, подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к психотерапии. При планировании психотерапии отметить ее цели, этапы, возможные методики в начале работы со всей семьей и отдельным ребенком, число сеансов. Методы терапии (фармакотерапия, поведенческая терапия и др.) обозначают специфические доступы к эмоциональным и поведенческим расстройствам, используют терапевтические средства и техники (медикаменты, оперантное обусловливание), посредством которых осуществляются эти доступы. При психических расстройствах у детей и подростков используют фармакотерапию и психотерапию. Другие вмешательства менее активно влияют на юного пациента. Психотерапевтическое воздействие на ранних этапах психических заболеваний является составной частью общих программ реабилитации больных, и его, как правило, применяют на фоне биологической терапии и социально-трудовых мероприятий. Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер; Кулаков; Ремшмидт). 1. Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста служит выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития. 2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи. 3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента, необходимость тщательной обработки информации, разграничение целей работы с ребенком и родителями, оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов), директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта. Врач должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, несмотря на в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения. 4. Выбор адекватной формы проведения психотерапии. Классические приемы психоанализа себя не оправдали. Часто бывает необходимо прибегнуть к другим видам активности (например, обсуждение проблем в ходе совместной прогулки). 5. Гибкость терапевтической тактики. Врач не должен действовать по схеме. Следует быть готовым обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. 6. Избегание сильной фрустрации. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе терапевтического процесса. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к интроспективным и вербальным способностям пациента, к его фантазиям, от долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок, или как реакция на подавляющий стиль психотерапевта. 7. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею и поэтому избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний. 8. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться. 9. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как идет постоянно параллельная психотерапевтическая работа с родителями. 10. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов, приводит к снижению частоты рецидивов пограничных психических расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к "проблемному" юному пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли. 11. Интеграция когнитивно-поведенческого, позитивного и системного подходов позволяет использовать краткосрочные модели психотерапии в качестве самостоятельного метода лечения психических расстройств у детей и подростков или этапа семейной психотерапии. 12 . Эффективность психотерапии определяется в параметрах достижения поставленных личных целей и качественных изменений в поведении ребенка в социальных ситуациях, группе ровесников, семье, школе, повышении уверенности в себе, усиления копинг-поведения взамен психологической защиты, устранении искажений образа Я. Большинство психотерапевтов, использующих краткосрочные модели психотерапии стремятся достигнуть одной или более из следующих целей: как можно быстрее убрать или уменьшить симптоматику, восстановить эмоциональное равновесие, развить понимание пациентом своего расстройства, усилить копинг-механизмы, расширить временнýю перспективу, восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии пациенты считаются лучшими кандидатами для краткосрочной психотерапии. Остановимся на наиболее часто применяемых в России методах психотерапии. Игровая (групповая) психотерапия у детей. Игра с ребенком с целью установления с ним контакта и выявления скрытых мотивов поведения впервые использовалась А.Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя. Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмоциональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно менять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками юных пациентов. В процессе игры ребенок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым - только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодействия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуществляться в индивидуальной и групповой формах. Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная застенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревожно-мнительные черты характера, патологические привычные действия (онихофагия, сосание пальца). Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные со взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики. Групповая динамика состоит из трех фаз. 1) Фаза ориентации. Организация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом этапе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто разрешить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2) Фаза дифференциации (симпатии-активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоцированная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации возникают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3) Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников. Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверительные отношения с ребенком, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее построения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций - все это представляет диагностический "психотерапевтический материал". Выбор тематики игр отражает задачи психотерапевта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизирующий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума. Поведение психотерапевта в процессе игровой психотерапии может быть различным в зависимости от его принадлежности к определенной школе. Поведенческие психотерапевты более директивны, тогда как представители детского психоанализа склонны к наблюдательной и интерпретирующей тактике. Предоставление ребенку возможности управлять своей деятельностью, поощрение его за предложения собственных игр, желание поделиться своими переживаниями, недирективность создают больше условий для проявлений инициативы ребенка и способствуют личностному росту. Наиболее популярной среди практикующих психотерапевтов при индивидуальной работе с подростками в настоящее время является когнитивно-поведенческая психотерапия (см. соответствующую главу учебника). Групповая психотерапии у подростков сравнительно молодой и развивающийся метод, на котором остановимся подробнее. Ранее при пограничных нервно-психических расстройствах у подростков применялся долгосрочный вариант групповой психотерапии (Эйдемиллер, Кулаков). В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающейся 2-3 месяца, из-за его длительности. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач в рамках прежних концепций с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы. С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, занимающая 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение "я хочу", а не "хотел бы". Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка является методом оперантного обусловливания, стимулирующим позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии. Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы. 1) Предоставление положительной "обратной связи" (принятие и понимание проблем подростка). 2) Обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы. 3) Создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей. 4) Договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития. В модели краткосрочной психотерапии, проводимой на основе когнитивно-поведенческой парадигмы, позиция психотерапевта - директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе. Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы. Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временнóй перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временнóй перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенную лепту в эту работу. При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 часа ежедневно) можно выделить следующие этапы. I этап - "ориентация" - включает образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор "психотерапевтического материала", экскурс в личностную историю ("Пустыня" - кто или что ты в пустыне; "Магазин подержанных игрушек" - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин). Этому этапу уделяется 1-2 дня. II этап - "снятие зависимости от психотерапевта" - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную предподготовку. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. В отличие от динамических групп, агрессия искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Применяются социографические игры и техники, игра "Невыполнимое задание" - вообразить и имитировать выполнение чего-то неосуществимого, используются метафоры, анекдоты, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток "открыл" ранее неизвестную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии. III этап - "решение индивидуальных проблем" участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, "горячий стул"), широко применяются парадоксальные игры и техники. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В ситуациях напряжения группу иногда стоит разбивать на тройки или пары, где ребятам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений подростки набираются смелости решать проблему в большом "круге". Домашние задания даются для закрепления "психотерапевтического материала", в качестве функциональной тренировки поведения, повышения ресурса. Приведем пример ресурсного "домашнего задания", в основе которого лежит метод "незаконченных предложений". 1. Я заслуживаю... 2. Я умею... 3. Я могу выразить чувства... 4. У меня есть право на отказ... 5. У меня достаточно силы для... 6. Мне хорошо иметь... 7. Я знаю как сделать... 8. Я прощаю себя за... 9. У меня много... 10. ...улучшает мою коммуникабельность и чувство юмора 11. ...увеличивает мою свободу 12. ...доказывает, что я хороший человек 13. Я знаю, что я буду... 14. В этой жизни хорошо... 15. Группа помогает мне осознать... Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Психотерапевтическая группа является мощным средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Она позволяет использовать большое число приемов когнитивно-поведенческой психотерапии для усиления стратегии совладания с трудностями и повышения самооценки. Применяются приемы дифференцированного подкрепления и самоподкрепления (клятвы, обеты), особенно при отсутствии у пациента внешней поддержки. Кроме изменения установок пациента, эти приемы также оказывают воздействие на повышение самооценки. Домашние задания направлены на закрепление копинг-поведения в реальной микросреде. Стратегии оценки и анализа (проблемно-разрешающий подход). Для подростков важно научиться проводить функциональный анализ их проблем. Так, Никита У., 15 лет, у которого конфликтные отношения с матерью, представил его следующим образом: "У меня есть трудность контролировать свою злость, когда мать "давит на меня" (общая проблема). Вчера вечером, когда я пришел домой, она спросила почему я задержался на полчаса. Она удивилась, что я снова был на дискотеке. Сначала я молчал, затем после повторения расспросов (что случилось), потерял терпение (аффективная реакция), поднял крик (вербальная агрессивная реакция) и загнал ее в ванную комнату (динамическая поведенческая реакция), где она закрылась (краткосрочное последствие). Затем я успокоился и расстроился, что я сделал (последствия для себя). Затем она вернулась в комнату (долгосрочное последствие). Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации практикует новые, более эффективные способы управления ею. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода. Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включают приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение просоциального или уверенного поведения, выполнение домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время, в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления. Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула. Приемы когнитивной перестройки. К ним относят такие копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву :"С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень". Подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредотачивать внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы. Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности работы родителей перед началом занятий они приглашаются на специальное собрание. На нем они знакомятся друг с другом, определяются их цели в воспитании своих детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, возрастных этапах развития подростков, признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся "союзниками психотерапевта". Формируется своеобразная "экосистема" (родитель-психотерапевт-ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка на участие в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение). После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи быстрее налаживались партнерские отношения. Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию. Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н.,16 лет, ученик 11 класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями. Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать-инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить. С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли. С 6 класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла. Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психо-физического инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. Неврологически: рассеянная микросимптоматика. Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли "я ни на что не годен", но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы. Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса. На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области. Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотерапии. Цель психотерапии - расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й - индивидуальная работа с подростком, 2-й - включение в группу с ровесниками, 3-й - семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка "Я сам". Приводим отрывок из этого домашнего задания. "Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня практически полностью заклинивает, а из меня просто невозможно вытянуть слово. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или нетрадиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому "закону" возрастает. У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле - занятие для меня более простое и приятное, чем, написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей - все наоборот. Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают - тысячу раз откажусь, если попросят - возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив - это я тоже считаю положительной чертой в себе... Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?" На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки "готовности" к работе. Приводим отрывок из протокола занятия. 1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды делал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов? Алексей: Да. Случай был в моей школе - не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: "Что с твоим голосом?" Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: "У тебя нормальный голос". Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это говорили в лицо. 1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный? Алексей: Через магнитофон. 1-й психотерапевт: После этого случая? Алексей: Нет, я раньше это знал. 1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слушать магнитофон? Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал. 1-й психотерапевт: Для чего ты это делал? Алексей: Просто, ради интереса. 1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный голос? Сколько тебе было лет? Алексей: Давно, лет 12. 1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай? Алексей: Точно нет. 1-й психотерапевт: Значит не помнишь. Хорошо. (Ставят стул напротив 1-й психотерапевт - Алексей) 1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнитофон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувствуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне? Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос. 1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я голос на магнитофоне. Алексей: Почему этот голос такой плохой? 1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить. Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой. 1-й психотерапевт: Какой не такой? Я голос магнитофонный, а не твой. Какой бы ты хотел быть, голос? Какой не такой? Алексей: Только не этот. 1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится? Алексей: Всё. 1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь - от другого голоса? Алексей: Он будет более человеческий. 1-й психотерапевт: А у тебя какой - нечеловеческий? Алексей: Да. 1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон - другой голос, какой бы ты хотел иметь. Есть возможность каждый раз дать тебе прослушать. Алексей: Нет, не хочу. 1-й психотерапевт: Не хочешь? Алексей: Я уже достаточно слушал. 1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравился? Алексей: Первый раз услышал. 1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой? Алексей: Нет. 1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни? Алексей: Не мог я его принять. 1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос. Алексей: Какой голос? 1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой. Алексей: Почему? 1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой. Алексей: На кого он похож? 1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий. Алексей: Чей - нечеловеческий? 1-й психотерапевт: Не знаю, что за существо, но какой-то не такой. Я - это не я. Хочется даже выключить магнитофон, чтобы он не звучал. Я не могу - все равно слушаю. 2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто на тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово? 1-й психотерапевт: Ты кто? Алексей: Алексей. 2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче? Алексей: Легче. 2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще легче стало? Как тебя зовут? Алексей: Алеша. 2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит? Алексей: Разочарован. 2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего? Алексей: Из-за голоса, конечно. 2-й психотерапевт: Голова опущена, плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит? Алексей: Успокаиваюсь. 2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай, тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем. 1-й психотерапевт: А сейчас? Алексей: Легче. 2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо. 1-й психотерапевт: Подогни ноги. 2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо? Алексей: Хорошо. 1-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16. 2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо. Алексей: Я успокоился немножко. 2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо торопиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо? Алексей: Да. 1-й психотерапевт: Выходить не хочется? Алексей: Нет. 1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокойно и хорошо? Алексей: Когда внутри всё в порядке. 1-й психотерапевт: Когда внутри всё в порядке. А еще когда? 2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокойно, тепло. 1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира? Алексей: Да. 2-й психотерапевт: Тепло и хорошо. 1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь? Алексей: Не могу это вспомнить. 1-й психотерапевт: Подойдите сюда, изобразите живот мамы. (Ребята невербально изображают маму) 2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно мамино сердце. Как тебе? Алексей: Хорошо. 1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Тебе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом. Мама начала рожать. Придет акушер и маме помогут родить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка показалась. У вас мальчик. (1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет) 2-й психотерапевт: (5 раз) Кричи громче, во все легкие. 1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша. 2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить. (Алексей встает и подходит к каждому члену группы). 1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша. Алексей: Меня зовут Алеша. (Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Аннами, Сергеем) 2-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16. 2-й психотерапевт: Как тебе сейчас? Алексей: Хорошо, замечательно. 2-й психотерапевт: Замечательно? Алексей: Да. 2-й психотерапевт: Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать. 1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет. Алексей (громко повторяет 3 раза). 2-й психотерапевт: Изменился у Алексея голос? Все: Да, стал звучным. 2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон? 1-й психотерапевт: С техникой у тебя всё в порядке... Алексей: Да. Обмен чувствами. Марат: Я тоже записал свой голос - учил английский язык - и ужаснулся. Стал думать, а потом надоело, бросил. Маша: Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой. Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания. Федор: В 8 лет - дикие интонации на записи. Никто не удивился, и я не обращал внимания. 2-й психотерапевт: А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай скажешь ребятам одну фразу: "С сегодняшнего дня я - настоящий Алексей". (Алексей повторяет) 1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос. (Алексей повторяет) 1-й психотерапевт: Который я люблю. (Алексей повторяет) 1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый. (Алексей повторяет) 1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать. (Алексей повторяет) 1-й психотерапевт: И поддерживать. (Алексей повторяет) 2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать. Алексей: Я буду поддерживать свой голос. 1-й психотерапевт: Хорошо. (У Алеши расправились плечи, лицо сияет) Окончание занятия. После окончания групповой психотерапии проведен один сеанс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психотерапевта Сергей и Светлана. Рассадка: мать села на большое кресло в центре комнаты, справа на стуле от нее Алексей, слева отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса. Сергей: С чем будем работать? Лена: С конфликтными отношениями детей в семье. Александр: Да. Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать конфликт? Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в выходной. Алексей: Мама не любит ездить на дачу. Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все. Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты? Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изолированы друг от друга. Алексей: Я привык к изоляции. Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пауза) Сергей: Как выйти из патовой ситуации? Алексей: Маме смириться с дачей, папе не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов. Сергей: Вы часто вместе обедаете? Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне, когда она разрешает кошке лазить по столу. Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие "контракт". Можно заключить его с женой. Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит. (Мать напрягается, встает из кресла и уходит без слов) (Мужчины молчат. Пауза) Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт? Алексей и Александр: Да... (пауза) (Психотерапевты обращают внимание на отсутствие мамы. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Мать не возвращается) Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой. Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной. Александр: У нее и на работе есть недопонимание. Сергей: Где она работает? Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте. Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие? Александр: Мы остаемся. (Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и предлагает поговорить, что их волнует в отношениях). Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в себе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит. Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать, но не знает как. Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье. Светлана: Алексей вам говорит, что ему тяжело, когда вас нет рядом. (Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну) Алексей продолжает сидеть. Сергей: Что с тобой происходит? Алексей: На уровне груди что-то есть. Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно)? Алексей: Мне грустно. Светлана: Чтобы ты хотел сделать? Алексей: Я не знаю. Светлана: Ты хотел бы поддержать отца? Алексей: Не знаю как. Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом. (Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза) Александр: Мне тоже грустно (возвращается). Светлана: Чем вы похожи друг на друга? Александр: Целеустремленностью и умением прощать. Алексей: Да. Светлана: Это мужские качества? Алексей: Да. Сергей: Какие еще мужские качества привлекают? Алексей: Независимость, умение зарабатывать. Александр: Мыслить. Светлана: А любить? Алексей: Мужчинам чувства не нужны. Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом? (Отец и Алексей смеются) Сергей: Как вы себя чувствуете? Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить. Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет. Окончание сеанса. Катамнез, проведенный через год, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам. Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам "проблем-разрешающего подхода", заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка. Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия собственной личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временнóй перспективы. ^ Комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя “как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба” (Лер). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой “напряжения” функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение. Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе, подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении, в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности. Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова) психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов — известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах. Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В.М.Бехтерева (Мельник), показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т.е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и т.д.). В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах. Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно - у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (при деменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье. В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией. ^ Психотерапия как один из методов психологического вмешательства находится в сложном психопрофилактическом, терапевтическом и реабилитационном комплексе помощи при различных видах нарушений. Применение конкретных форм и методов психотерапии зависит от характера психопрофилактических и реабилитационных мероприятий. Психопрофилактика является областью психиатрии, а в более широком контексте – разделом общей профилактики. Она разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний и их хронизации, а также способствует реабилитации психически больных. Отмечается тесная связь понятий психопрофилактики и психогигиены. Их разграничение (особенно первичной психопрофилактики и психогигиены) достаточно условно. Основным отличием является разная направленность этих дисциплин. Психогигиена главной своей целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, а психопрофилактика направлена на предупреждение психических расстройств. Отличие психогигиены и психопрофилактики заключается в объекте их исследования и практического применения. Психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а психопрофилактика занимается субклиническими и клиническими нарушениями. Проблемам психопрофилактики придавалось значение с давних пор, но начало систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной психиатрии обычно связывают с именем Мержеевского, который на Первом съезде психиатров России в 1887 г. поднял вопрос о “социальной” этиологии психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни часто являются следствием неблагоприятных социальных условий в результате войн, экономических кризисов, банкротств, низкой культуры, чрезмерных требований в школе, злоупотребления спиртными напитками и др. Затем Корсаков выдвинул идею “государственной психиатрической профилактики”, которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин, правильное воспитание, разработку законодательства, регулирующего время труда рабочих и др. Эти прогрессивные идеи отечественных психиатров актуальны и сегодня. Выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная психопрофилактика включает мероприятия, препятствующие возникновению нервно-психических расстройств. Вторичная психопрофилактика объединяет мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная психопрофилактика способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Существуют и другие взгляды на психопрофилактику: первичная психопрофилактика складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психическою здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Психопрофилактика находится в тесной взаимосвязи с другими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители разных профессий - врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида психопрофилактики. Так, для первичной психопрофилактики особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной психопрофилактики относится также определение групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, несущих в себе угрозу вследствие повышенного психическою травматизма, и организация психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволяющие осуществить превентивные меры в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях (с помощью кризисной интервенции), профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной психопрофилактике ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третичной психопрофилактике основное значение приобретает социальная реабилитация. Вторым важным моментом в разграничении задач и методов психопрофилактики могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической патологии; реактивная или процессуальная форма течения: обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной психопрофилактики с обращением внимания на нозологию психических расстройств. В комплексе психопрофилактических мер следует учитывать как факторы окружающей среды, так и этиологические и патогенные факторы, связанные с человеком, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта (Мягер): а) личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в) ситуационный - в их взаимосвязи. При проведении психопрофилактики должны использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия. Важную роль в развитии психопрофилактики играют совершенствование структуры и увеличение числа различных практических психиатрических, психотерапевтических и психологических учреждений (дневных стационаров, ночных профилакториев, психотерапевтических кабинетов, кризисных центров, психологической службы по телефону и т.п.), а также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических расстройств. Современная концепция реабилитации больных и инвалидов берет свое начало с разработки ее принципов и практического применения в Англии и США во время второй мировой войны. Наиболее содержательное и полное определение реабилитации принято на 9-м совещании министров здравоохранения и социального обеспечения Восточно-Европейских стран, согласно которому реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных. педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества. Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но прежде всего – личностный подход к больному человеку (Кабанов). В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. При психических заболеваниях реабилитация имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем, что при них, как ни при каких других болезнях, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей и отношений. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, восстановление или сохранение индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кабанов относит к основным принципам реабилитации партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий. Ее этапами являются восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова. Реабилитация представляет собой одновременно цель (восстановление или сохранение статуса личности), процесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и метод подхода к больному. Наиболее адекватно целям реабилитации (также как и психопрофилактики) служит психотерапия. Смягчение проявлений и течения психических заболеваний и расширение возможностей современного психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом “точкой приложения” психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности человека бесспорна), а личность пациента и система его отношений к действительности. Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при проведении реабилитации может решаться в сторону повышения интенсивности как той, так и другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления ею основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах может рассматриваться как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений – познавательный, эмоциональный и поведенческий: достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентаций в соответствие с образом жизни, т.е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациента. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации: 1) Терапевтические вмешательства, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они объединяют группы: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные, коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию. 2) 0птимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в своей основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т.п. В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, в различной степени страдают способности больного к самореализации и к установлению адекватных межличностных отношений. Соответственно этому должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре реабилитации, но и сами методы, а также конкретные задачи. Цели психотерапевтической работы достижимы тогда, когда учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личностные характеристики, особенности непосредственного социального окружения, индивидуальные жизненные условия и прогноз. В зависимости от этого должен решаться вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и о перестройке малоэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния при неразумном вскрытии и обсуждении психологических и социально-психологических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер. Таким образом, психотерапия вместе с социотерапией, фармакотерапией, трудовой терапией и др. составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов, оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации. Представленные общие принципы психопрофилактики и реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями и роль в их осуществлении методов психотерапии оказали в последние десятилетия существенное влияние на разработку и внедрение прежде всего реабилитационных и в меньшей степени психопрофилактических программ практически во всех областях медицины. Цели, задачи и конкретное содержание этих программ определяются особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом, соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям