Диссертация на соискание ученой степени
|
|
Скачать 0.93 Mb.
|
|
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева На правах рукописи Бачинская Елена Николаевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Пульмонология – 14.00.43 Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Е. Ноников доктор медицинских наук, профессор Н.В. Белобородова Москва 2005 Содержание Список сокращений 3 Введение 4 Глава 1. ИВЛ-ассоциированные пневмонии после кардиохирургических операций: диагностика и этиотропная терапия (обзор литературы) 10 1.1. Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений в кардиохирургии 12 1.2. Этиология 17 1.3. Диагностика 21 ^ 1.5. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия ИВЛ-ассоциированных пневмоний 26 1.6. Резюме 31 Глава 2. Материалы и методы 33 ^ 2.4. Статистические методы 42 2.5. Программное обеспечение 42 Глава 3. Результаты и обсуждение 43 ^ Анализ факторов риска развития пневмонии 43 Основные характеристики оперативных вмешательств и послеоперационного периода 46 Результаты клинико-лабораторных исследований 49 Рентгенологические данные 52 Анализ летальных исходов среди пациентов с пневмонией 53 Качество антибиотикопрофилактики 53 ^ ^ Анализ диагностических критериев и основных характеристик оперативного вмешательства 60 Динамика уровня прокальцитонина 63 Оценка клинической эффективности и проведенной антибактериальной терапии 65 Результаты микробиологических исследований 66 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 71 Алгоритм адекватной антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированной пневмонии после операций с искусственным кровообращением 71 Выводы 79 Практические рекомендации 81 АК – аортальный клапан АКШ - аортокоронарное шунтирование БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра грам(-) - грамотрицательный грам(+) - грамположительный ДИ - доверительный интервал ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИВЛ - искусственная вентиляция легких МК – митральный клапан МКШ - маммарокоронарное шунтирование ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром взрослых ПОН - полиорганная недостаточность ПТ – пластика трикуспидального клапана ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦС - цефалоспорин APACHE II – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation MRE – метициллинрезистентный энтерококк MRS – метициллинрезистентный стафилококк MRSA – метициллинрезистентный S. aureus MRSE – метициллинрезистентный S.epidermidis Введение^ Инфекции нижних дыхательных путей являются наиболее частым инфекционным осложнением в ОРИТ. Частота развития пневмонии после кардиохирургических операций по данным зарубежных авторов составляет от 2 до 30 % [Shen YZ. et al., 1990, . Mateo E et al., 1999]. Госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, является независимым фактором риска смертельного исхода [J.Y.Fagon с соавт., 1996]. Возникновение пневмонии после кардиохирургических операций значительно увеличивает смертность среди пациентов [Leal-Noval SR et al., 2000], а также длительность пребывания в ОРИТ. Kollef MH [1993] с соавторами было показано, что ИВЛ-ассоциированная пневмония у кардиохирургических пациентов развивается значительно чаще (21,6%) по сравнению с другими хирургическими (14%) и терапевтическими (9,3%) пациентами. Отличительными особенностями возникновения ИВЛ-ассоциированных пневмоний после операций на открытом сердце является дополнительное воздействие на организм больного таких неблагоприятных факторов, как обширная хирургическая травма, искусственное кровообращение, значительные нарушения гемодинамики, общая гипотермия (до 28оС) и др. В кардиохирургии инфекции нижних дыхательных путей занимают ведущее место, составляя около 30% в структуре послеоперационных инфекционных осложнений. Среди 4 тысяч операций с ИК высшей (5-6) категории сложности, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2004 году, частота послеоперационных пневмоний составила 1% [Белобородова с соавт., 2005]. ^ Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать режимы адекватной антибиотикотерапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний, развивающихся после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения (ИК). ^
^ Впервые показано, что ИВЛ-ассоциированные пневмонии, возникающие после операций на открытом сердце, чаще развиваются в ранние сроки (до 5-7 дней после операции) и значительно реже – при длительной ИВЛ (более 7 дней). Выявлены особенности лабораторных и рентгенологических критериев для данной категории больных. Для этиологической диагностики пневмоний показано преимущество инвазивных методов забора материала трахеобронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) по сравнению с неинвазивными методиками. Впервые оценена роль атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм) в развитии ИВЛ-ассоциированных пневмоний у кардиохирургических пациентов. Впервые для оценки тяжести течения ИВЛ-ассоциированных пневмоний, а также мониторинга адекватности проводимой антибиотикотерапии, использован тест на прокальцитонин (маркер сепсиса). Обоснована целесообразность назначения комбинации цефалоспорина 4-го поколения (цефепима) и макролидного антибиотика (кларитромицина) при ранних ИВЛ-ассоциированных пневмониях. Разработан алгоритм дифференцированного выбора антибиотиков при ИВЛ-ассоциированных пневмониях у кардиохирургических больных. ^ В результате проведенной работы показано, что:
^
^ Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки и использования алгоритмов рациональной антибиотикопрофилактики и терапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний в ОРИТ и хирургических отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. В работу отделений клинической микробиологии и ОРИТ была внедрена методика забора материала для микробиологического исследования с помощью БАЛ. Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах, съездах и конференциях в виде устных и стендовых докладов. Материалы исследований опубликованы в российских и зарубежных медицинских периодических изданиях. ^ Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии, неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и отделения пульмонологии ЦКБ 6 октября 2005 года. Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на следующих мероприятиях:
г. Москва (2004),
Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе методические рекомендации (1), 6 статей, 8 тезисов (из них 3 - на английском языке). ^ Диссертация написана на русском языке, на 96 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 источников, в том числе 14 работ отечественных авторов и 97 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям