Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья

Скачать 30.26 Kb. Название Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья Дата конвертации 01.04.2013 Размер 30.26 Kb. Тип Анкета

Содержание Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Правила семинара

АНКЕТА участника семинара Фамилия______________________________________________________________________ Имя__________________________________________________________________________ Отчество______________________________________________________________________ День, месяц и год рождения_____________________________________________________ Страна _______________________________________________________________________ Город________________________________________________________________________ Телефоны_____________________________________________________________________ E-mail________________________________________________________________________ Место работы, должность_______________________________________________________ Сформулируйте ЦЕЛЬ участия в семинаре_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья Пожалуйста, дайте подробные ответы на все ниже перечисленные вопросы. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер. Имеются ли у Вас хронические заболевания? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то какие?_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарственные препараты? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то какие?______________________________________________________ ______________________________________________________________________ Проходили ли Вы когда-нибудь консультацию у психотерапевта или психолога? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то когда и по какому поводу?____________________________________ ______________________________________________________________________ Были ли Вы когда-либо госпитализированы с психическим расстройством? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то когда и с каким диагнозом? (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, невроз навязчивых состояний, истерия, наркомания, эпилепсия и другие) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Назначались ли Вам когда-либо ранее, или же Вы принимаете в настоящий момент препараты, которые обычно используются для лечения психических расстройств: нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и другие психотропные средства? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то какие?_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Был ли когда-нибудь Вам диагностирован врачом нервный срыв? ДА_____ НЕТ_____ Если ДА, то когда?_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Отправив анкету, я подтверждаю, что не являюсь беременной! (для женщин) ^ Правила семинара Это правила, которым должны следовать участники. Если участник нарушает эти правила, ему придется покинуть семинар (по решению организаторов). Запрещается наносить ущерб или применять насилие по отношению к себе, к другим участникам семинара, ассистентам и ведущему. Запрещено применение наркотиков или алкоголя в течение семинара. Запрещено есть мясо и рыбу в течение семинара. Обязательно участие полностью во всех практиках семинара, от начала до конца. Необходимо относиться с уважением и уважать личные границы других участников. Необходимо соблюдать конфиденциальность в отношении всех участников группы: их имена, переживания и содержание рассказов. Удостоверение: Я удостоверяю, что все данные, которые в анкете, истинны и правильны, я не утаил никакую информацию, относящуюся к участию в этом семинаре. Я обязуюсь выполнять перечисленные выше правила. Я знаю, что если мне придется покинуть семинар в результате нарушения мною правил, деньги за семинар возвращены не будут. Если я почувствую себя плохо и/или заболею и/или произойдет изменение в состоянии моего здоровья, физического и/или психического, я немедленно сообщу об этом организаторам, и они, если посчитают нужным, будут иметь право прекратить мое участие в семинаре. Мне известно, что семинар ни в коем случае не является медицинской, психологической или психиатрической терапией, и не заменяет такую терапию. Я удостоверяю, что участвую в семинаре по собственному желанию. Любой вред, который может быть нанесен прямо и/или косвенно на семинаре и/или в результате семинара, является исключительно моей ответственностью. Я заранее отказываюсь от подачи любой жалобы против организаторов семинара и/или ведущего за причиненный ущерб. Данный отказ от претензий распространяется на моих возможных наследников и опекунов. Имя и фамилия полностью (разборчиво) _______________________________ Дата ________________________ Подпись ____________________

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья		Право на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31 “Основ законодательства РФ об охране здоровья
	Государственный образовательный стандарт Специальность 022500 Физическая культура для лиц с отклонениями Общая характеристика специальности 022500 физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии...		Медицинское заявление запись о состоянии здоровья клиента
	Вегетативный резонансный тест Преимущества метода врт перед другими исследованиями и анализами: Максимально В нашем консультационном центре мы проводим полное тестирование организма человека методом вегетативного...		Сведения о состоянии здоровья обучающихся за 2011-2012 уч год
	О состоянии здоровья населения Заболеваемость злокачественными новообразованиями и организация онкологической помощи		Приказ от 25 июня 2010 г. N 480н о порядке предоставления сведений о состоянии здоровья
	По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г		Физические упражнения для школьников с отклонением в состоянии здоровья (специальные медицинские

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---