Медицинское заявление запись о состоянии здоровья клиента

Скачать 39.5 Kb. Название Медицинское заявление запись о состоянии здоровья клиента Дата 24.03.2013 Размер 39.5 Kb. Тип Анкета

Содержание Анкета для клиента

Приложение N_________ к Контракту N_________ От «___»_________ 200 г. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ Запись о состоянии здоровья клиента (Конфиденциальная информация) Пожалуйста, внимательно прочитайте перед тем, как подписывать. В этом заявлении содержится информация о некотором риске, связанном с занятиями фитнесом, а также о правилах поведения во время занятий. Ваша подпись под данным заявлением необходима для оформления контракта на оказание физкультурнo-оздоровительных и спортивных услуг в Фитнес-центре, расположенном по адресу: г. Москва, ул. Кожевническая, д.15, стр.1. Если Вы являетесь несовершеннолетним, заявление должно быть подписано родителями. Фитнес - это полезное для здоровья занятие. Если следовать определенным правилам и придерживаться правильной техники, фитнес достаточно безопасен. Однако, если установленные правила безопасности не соблюдаются, существует определенный риск. Чтобы занятия фитнесом были безопасны, Вы должны быть в хорошей форме. Медицинская ^ Анкета для клиента: Цель данной анкеты - выяснить, следует ли Вам пройти медицинский осмотр, перед тем как приступить к физкультурно-оздоровительным занятиям. Положительный ответ на один из вопросов вовсе не означает, что Вам противопоказаны занятия фитнесом, а лишь свидетельствует о наличии некоторых условий, которые могут представлять опасность во время занятий фитнесом. В случае положительного ответа Вам необходимо проконсультироваться с лечащим врачом до начала занятий. В определенных ситуациях фитнес может требовать физического напряжения, поэтому Ваша дыхательная система, система кровообращения и другие системы организма должны быть в полном порядке. Лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, простудными заболеваниями, заболеваниями сосудов, эпилепсией, либо другими серьезными заболеваниями; а также лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, не должны осуществлять занятия фитнесом. Если у Вас астма, порок сердца или другие хронические заболевания и если Вы регулярно принимаете лекарства, проконсультируйтесь с лечащим врачом до начала занятий по той или иной программе, а также в течение срока действия контракта, так как Вы несете персональную ответственность за свое здоровье. Неправильное использование оборудования для фитнеса также может привести и серьезным травмам. Вы должны пройти тщательную подготовку по его использованию под непосредственным руководством квалифицированного инструктора для обеспечения собственной безопасности. Если у Вас возникли дополнительные вопросы в отношении данного Медицинского заявления или раздела «Медицинская Анкета» обсудите их с врачом Фитнес-центра или Вашим лечащим врачом перед тем, как подписывать. Заявление. Настоящим я_______________________________________________________________________(Ф.И.О.), заявляю, что страдаю (не страдаю) следующими заболеваниями: Да Нет Заболевания нейрo-психической сферы (в первую очередь сопровождающиеся нарушением двигательной функции) Болезни сердечно-сосудистой системы: аневризма сердца и крупных сердечных сосудов, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда (до 6 месяцев), недостаточность кровообращения 2-3 степеней, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, сложные нарушения ритма и проводимости, пароксизмальная тахикардия, АВ - блокада высоких градаций), гипертоническая болезнь 2-3 стадий Болезни органов дыхания: бронхиальная астма с тяжелым течением, тяжелые формы бронхоэктатической болезни и т.д. Заболевания почек с явлениями функциональной недостаточности Заболевания печени с явлениями функциональной недостаточности Нарушения свёртывающей и противосвёртывающей системы крови (коагyлопатии). Наличие ранее перенесенных тромбозов. Повышенная кровоточивость Заболевания органов зрения. Глаукома, миопия высокой степени, ранее перенесенная отслойка сетчатки Болезни опорнo-двигательного аппарата и коллагенозы с выраженным нарушением функции (с грубыми костными деформациями и ограниченным подвижности суставов) Болезни эндокринной системы {в первую очередь сопровождающиеся склонностью к гипогликемическим состояниям и к повышению артериального давления) Болезни обмена веществ (симптоматическое ожирение высокой степени, подагра) Кожно-венерические заболевания Я заявляю, что все сведения, приведенные мной при заполнении данной медицинской анкеты, являются достоверными. Я признаю себя ответственным (ой) за упущения, которые возникли в результат моей неосведомленности о существовавших у меня ранее или существующих сейчас заболеваниях, а также за возможные негативные последствия, связанные с моими занятиями в ООО «Спорт Лайн Клаб». Подпись Дата Подпись родителя или опекуна Дата

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья		Обязательно заполните страничку о состоянии здоровья! Информация о состоянии здоровья
	Заявление на добровольное медицинское страхование физических лиц		Право на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31 “Основ законодательства РФ об охране здоровья
	Государственный образовательный стандарт Специальность 022500 Физическая культура для лиц с отклонениями Общая характеристика специальности 022500 физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии...		Сведения о состоянии здоровья обучающихся за 2011-2012 уч год
	О состоянии здоровья населения Заболеваемость злокачественными новообразованиями и организация онкологической помощи		Приказ от 25 июня 2010 г. N 480н о порядке предоставления сведений о состоянии здоровья
	По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г		По личной инициативе граждан*: медицинское освидетельствование водителей транспортных средств; экспертиза

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---