Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком ободочной кишки в условиях общехирургических отделений 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 356.7 Kb.
|
|
На правах рукописи Пшуков Залимгери Султанович ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нальчик - 2011 Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор Мизаушев Борис Асланбиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович Северо-Осетинская государственная медицинская академия доктор медицинских наук, профессор ^ Кубанский государственный медицинский университет Ведущее учреждение: Ростовский государственный медицинский университет Защита состоится ''17' марта 2011 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.076.10 при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (360051, г.Нальчик, ул. И.Арманд,1) Автореферат разослан ''____''__________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Р.М. Захохов ^ Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем в абдоминальной хирургии и на сегодняшний день остаётся стенозирующий рак ободочной кишки (РОК), который занимает четвёртое место среди наиболее часто выявляемых опухолей. Ежегодно рак толстой кишки диагностируют более чем у миллиона человек, половина которых умирает от этого заболевания (В.В. Мартынюк, 2000; М.И. Давыдов и соавт., 2006; J. Meyerhardt et all., 2009). В России, как и во многих европейских странах, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, превысив аналогичные показатели рака прямой кишки - это соотношение примерно соответствует 70% - к 30% (Е.М.Аксель, 2006; F.Guyot et all. 2008). Широкий круг врачей ещё мало знаком с клиническими проявлениями рака различных отделов ободочной кишки. Не случайно, что именно хирурги обсуждают вопросы осложнённого рака ободочной кишки, поскольку эти больные, как правило, поступают не в специализированные онкологические учреждения, а в стационары общехирургического профиля по экстренным показаниям в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перитонитом (И.Е. Соловьёв, 2001; В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, 2009). Анализ статистических данных последних лет свидетельствует о том, что в группе экстренно оперированных непосредственная летальность составляет от 30 % до 42,2%, при плановых операциях - от 6% до 16,8% (С.А. Алиев и соавт., 2008; В.И. Помазкин и соавт., 2008; S.Huddy et all., 2010). Каждый четвёртый больной с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки относится к 4 клинической группе. Такой высокий процент запоздалой диагностики объясняется многообразием клинических форм и малой выраженностью ранних признаков рака ободочной кишки. Слабая теоретическая и практическая подготовка врачей первичных звеньев здравоохранения в области онкологии является одной из причин, влияющих на эффективность лечения (М.Б.Стенина, 2000; И.В Поддубная и соавт., 2003). Многие вопросы хирургического лечения рака ободочной кишки до настоящего времени остаются дискуссионными. Не существует единой тактики хирургического лечения больных раком ободочной кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью, окончательно не определён объем оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном порядке, существенные разногласия вызывают вопросы дальнейшей тактики ведения этих больных (В.З. Тотиков и соавт.,2010). ^ разработать систему мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных раком ободочной кишки в стационарах общехирургического профиля. ^
^
^ Изучение выживаемости у больных сравниваемых групп дало возможность оценить эффективность радикального лечения и адекватность проведения дальнейшей системной терапии. Теоретически обоснован новый подход к улучшению результатов хирургического лечения больных РОК. Показано, что для улучшения отдалённых результатов лечения больных РОК необходимо дополнительное системное лечение, при этом лимфаденэктомия и полноценная химиотерапия должны стать обязательными элементами радикального лечения пациентов РОК. В ходе выполнения работы удалось выявить основные ошибки, допускаемые в диагностике и лечении рака ободочной кишки, а также опасности и осложнения у больных, получавших лечение в общехирургических отделениях, применительно к этапам и периодам медицинской помощи: догоспитальному, госпитальному, предоперационному, операционному и послеоперационному. На достаточном клиническом материале показаны пути улучшения отдалённых результатов лечения у больных, оперированных в общехирургических отделениях. Предложенные рекомендации позволят выбрать рациональный подход к планированию и проведению комплекса мероприятий, направленных на улучшение хирургического лечения больных РОК. ^
^ Полученные результаты иследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканской клинической больницы, хирургического отделения Городской клинической больницы №1, отделения абдоминальной хирургии Республиканского онкологического диспансера. Основные положения диссертации включены также в курс лекций и практических занятий со студентами 5-6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. ^ Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2005-2008гг. Основные положения диссертации доложены на: – Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2005-2008 г). – Заседании научного хирургического общества (Нальчик, 2007). – V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2006). – VII Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов, докторантов и молодых учёных «Наука ХХI Веку» (II сессия) (Майкоп, 2005). Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканской клинической больницы, хирургического отделения Городской клинической больницы №1 и отделения абдоминальной хирургии Республиканского онкологического диспансера г. Нальчика 18 декабря 2009 г (протокол № 152). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них две в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 отечественных и 89 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 45 таблицами и 42 рисунками. ^ Материал и методы исследования В основу данного исследования положены результаты анализа комплексного обследования и лечения 1092 больных РОК, находившихся в различных стационарах г. Нальчика в период с 1993 по 2008 годы. Из них 347 (31,8%) больных из-за тяжести состояния не были оперированы, им проводился комплекс консервативных мероприятий. Паллиативные оперативные вмешательства выполнены у 436 (39,9%) больных. Указанных больных в основную статистическую обработку мы не включали. Нами рассматривались только случаи радикального лечения осложнённого и неосложнённого рака ободочной кишки. Радикальному оперативному лечению подвергнуто 309 (28,3%) больных. Мужчин было 146 (47,2%), женщин – 163 (52,8%). Наиболее часто рак ободочной кишки встречался в возрастных группах 50-59 лет (75 больных) и 60-69 лет (122 пациента). Пик заболеваемости раком ободочной кишки приходился на возрастную группу 60-69 лет (39,5%). Все больные разделены нами на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 167 (54,0%) пациентов, оперированных в хирургических стационарах различных ЛПУ г. Нальчика. Вторая группа (основная или группа сравнения) представлена 142 (46,0%) больными, получавшими лечение в РОД. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах было практически одинаковым. Правомерность сопоставления по полу и возрасту больных контрольной и основной групп подтверждалась как их количественным составом, так и величиной коэффициента. По частоте поражения опухолевым процессом на первом месте в обеих группах была левая половина ободочной кишки. Второй по частоте локализации опухоли оказалась правая половина ободочной кишки. На третьем месте по частоте локализации была поперечная ободочная кишка. При этом частота поражения опухолевым процессом правой и левой половины ободочной кишки у больных основной группы составляла 47,9% и 49,3% соответственно. У больных контрольной группы поражение опухолевым процессом левой половины ободочной кишки встречалось у 74,9% больных, правой – у 20,4%. В этой связи, обтурационная толстокишечная непроходимость у больных контрольной группы при левосторонней локализации опухоли встречалась в 3 раза чаще, чем при раке правой половины ободочной кишки. Процент случаев поражения ободочной кишки эндофитным раком контрольной и основной групп был преимущественно одинаковым и составил 82,0% и 65,5% соответственно. При этом в основной группе больных преобладала экзофитная форма роста опухоли – 34,5%, у больных контрольной группы она отмечена в 18,0% случаев. Репрезентативность пациентов основной и контрольной групп по стадии опухолевого процесса рассматривалась в соответствии с классификацией TNM с учётом морфологической верификации опухолевого процесса. По стадии развития опухолевого процесса распределение больных РОК в контрольной группе было следующим: I стадия установлена у 12 пациентов (7,2%), II – у 121 (72,4%), III – у 34 (20,4%), в основной группе – I стадия установлена у 14 пациентов (9,9%), II – у 100 (70,4%), III – у 28 (19,7%). Преобладающим гистологическим типом у сравниваемых групп была железистая аденокарцинома умеренной степени дифференцировки: у 46,7% больных контрольной группы и у 45,8% – основной группы При общей характеристике наших наблюдений мы обратили внимание на большой процент пациентов пожилого и старческого возраста, имевших в прошлом или к моменту поступления ту или иную сопутствующую патологию, а некоторые больные по два и более заболевания. Последние были связанны с патологией заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и мочевыделительной системы. Так, у больных контрольной и основной группы в основном превалировала кардиальная патология, которая сочеталась с патологией других органов и систем (легочной, эндокринной, патологией желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы). С увеличением возраста присоединялись многочисленные заболевания внутренних органов (сердечно-сосудистой системы и органов дыхания), которые резко ухудшали исход радикальных операций с пониженными общефизиологическими ответными реакциями организма, особенно в условиях развившейся острой кишечной непроходимости. Главным различием между этими двумя группами было то, что у больных, оперированных в Республиканском онкологическом диспансере, вопросы тактики не требовали экстренного решения и позволяли применить весь комплекс диагностических методов обследования. В условиях хирургических отделений оперативное вмешательство выполняли при тяжёлом состоянии пациентов на фоне обтурационной кишечной непроходимости, после короткой предоперационной подготовки. Практически всех больных, которые поступали с явлениями острой кишечной непроходимости, диастатическим разрывом, перфорацией опухоли оперировали по экстренным показаниям, что отражалось на недостаточном предоперационном обследовании и выяснении характера распространенности опухолевого процесса. Мы же в дальнейшем, называя подобные операции радикальными, хотели лишь подчеркнуть стремление хирургов при их выполнении к резекции ободочной кишки в объеме согласно законам онкологии и максимально возможной в конкретных условиях лимфаденэктомии, при этом понимая, что речь, конечно, идет об условно радикальных операциях. С целью постановки диагноза и выбора метода хирургического лечения больным проводили комплексное предоперационное обследование. Общеклиническое исследование крови и мочи проводилось при поступлении больных в клинику и на 2-3,4-6,7-9,10-12,13-15 сутки. Определяли общий белок и белковые фракции рефрактометрическим способом. Холестерин, электролиты, АЛАТ, АСАТ, лактатдегидрогеназу, щелочную фосфатазу определяли калориметрическим методом с использованием набора реактивов Vital-Diagnostik. Содержание билирубина и отношение непрямой/прямой билирубин определяли по Иендрашику, глюкозу - глюкозо - оксидантным методом, амилазу крови по методу Каравая или кинетическим полуавтоматическим методом на аппарате «Hospitex», диастазу мочи по Вольгемуту. Об изменениях свёртывающей системы крови судили по показателям коагулограммы: время свёртывания по Сухареву, толерантность плазмы к гепарину по Вудд, время рекальцификации по Хоуэллу, протромбиновый индекс по Квику. Мочевину в сыворотке крови, креатинин определяли ферментативным методом с использованием набора «Laxem»(Чехия) со стандартными реактивами. Состояние сердечно сосудистой системы оценивали по частоте сердечных сокращений, артериальному давлению и на основании данных ЭКГ на отечественных аппаратах марки ЭКУТ-02 и ЭКПФТ-4. Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах ЭДР-750 и ТУР-800 с электронно-оптическим преобразователем. Важную диагностическую ценность имеет обзорная R-графия брюшной полости и контроль за пассажем бария. Высокой информативностью обладает рентгеноконтрастное исследование толстой кишки- ирригография, позволяющая поставить правильный диагноз и выбрать характер и объём намечаемого оперативного вмешательства. Фиброколоноскопия является ценным диагностическим и лечебным методом, необходимым в практике обследования и лечения больных с заболеваниями ободочной кишки. Нами применялись фиброколоноскопы японской фирмы Olympus»(модели CF-SB и CF-LB). В дооперационном периоде производили колоноскопию с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием субстрата. В нашем исследовании была сформирована база данных для компьютерной программы «Acсsess», позволяющая проводить сопоставление любых анализируемых признаков, количественный и качественный анализ исследуемых данных. Результаты исследований обработаны на персональном компьютере типа Intel – Pentium 4 c использованием пакета прикладных программ для статистической обработки в среде Windows ME и XP. Достоверность различий сравниваемых показателей определялись с использованием критерия Стьюдента(t). Различие считалось достоверным при t > 2. Вероятность ошибки (p) при этом < 0,05, а доверительная вероятность составляет 95,0%. ^ и результаты 1 года наблюдения в контрольной и основной группе Одногодичная летальность после радикального хирургического лечения в контрольной группе составила 26,9% (из 167 умерли 45 больных), в основной группе – 9,2% (из 142 умерли 13 больных). Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). Одногодичная летальность в основной и контрольной группе представлена на рисунке 1.  Рис.1. Одногодичная летальность в контрольной и основной группе Причины летальных исходов в течение 1-го года наблюдения после радикального хирургического лечения были объединены нами в три группы. В первую группу вошли причины смерти от осложнений со стороны брюшной полости (внутрибрюшные), во вторую – со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (внебрюшные) и в третью – со стороны операционной раны. К ранним причинам смерти были отнесены сердечно - сосудистая недостаточность, ТЭЛА, почечная недостаточность, интоксикация, несостоятельность швов анастомоза, к поздним – интеркурентная патология, рецидив и метастазы рака. После операций, предпринятых в контрольной группе, умерло 45 больных: от несостоятельности швов анастомоза – 13, нарастающей интоксикации – 17, острой сердечно-сосудистой недостаточности – 5, эмболии легочной артерии – 3, почечной недостаточности – 1, интеркурентной патологии – 1, рецидива и метастазов рака – 5. В основной группе умерло 13 больных: от перитонита, развившегося вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов – 2, интоксикации – 3, от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности – 1, почечной недостаточности – 1, интеркурентной патологии – 6. Признаков рецидивирования и метастазирования в этой группе больных в течение однолетнего срока наблюдения нами не отмечено. По нашему мнению это было связано с тем, что с увеличением возраста присоединялись многочисленные заболевания внутренних органов (сердечно-сосудистой системы и органов дыхания), которые резко ухудшали исход радикальных операций с пониженными общефизиологическими ответными реакциями организма, особенно в условиях развившейся острой кишечной непроходимости. Так, одногодичная летальность у больных контрольной группы в возрасте до 60 лет составила 16,9%, старше 60 лет – 34,4% . Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). Показатели одногодичной летальности у больных основной группы были статистически не достоверны (P>0,05) и составили в возрасте до 60 лет 8,5% и 9,6% у пациентов старше 60 лет (Рис.2).  ^ Вышеизложенное отразилось на исходах радикального хирургического лечения больных РОК в контрольной и основной группе. Так, радикальные оперативные вмешательства выполнены у 167 (54,0%) больных контрольной группы: правосторонняя гемиколэктомия – у 34 (из них в течение 1-го года после операции умерли 9 больных), обструктивная резекция поперечной ободочной кишки – у 8 (умерли 2), левосторонняя гемиколэктомия – у 32 (умерли 9), резекция сигмовидной кишки – у 33 (умерли 5), операция Гартмана – у 60 (умерли 20). Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 142 (46,0%) больных основной группы: правосторонняя гемиколэктомия – у 68 (из них в течение 1-го года после операции умерли 8 больных), субтотальная гемиколэктомия – у 4 (все живы), левосторонняя гемиколэктомия – у 27 (умер 1 больной), резекция сигмовидной кишки – у 35 (умерли 3), операция Гартмана – у 8 (умер 1 больной). Исходы радикального хирургического лечения в процентном отношении в обеих группах представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Исходы радикального хирургического лечения в контрольной группе
Таблица 2 Исходы радикального хирургического лечения в основной группе
В онкологический стационар больные поступают с явлениями хронической кишечной непроходимости, их тщательно готовят к операции в плановом порядке, что значительно улучшает их состояние, риск возникновения послеоперационных осложнений у таких больных минимальный. Напротив, при острой кишечной непроходимости операцию производят в отделениях экстренной хирурги после короткой предоперационной подготовки при тяжёлом и очень тяжелом общем состоянии пациентов, при заполненной каловыми массами толстой кишке. При этом возраст больных отягощал течение послеоперационного периода и вызывал ряд тяжёлых осложнений. С внедрением новых экономических отношений отделения общехирургических стационаров стали шире оперировать онкологических больных в плановом порядке. Часть операций производили в отделениях плановой хирургии, где осложнённые формы рака, как и в онкологических учреждениях, были относительно редки. В наших наблюдениях в 41,3% случаев (69 из 167 экстренно госпитализированных больных) оперировали в клиниках общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии в отсроченном или плановом порядке. Остальной половине пациентов 58,7% (98 больных из 167 экстренно госпитализированных), состояние которых не позволяло откладывать хирургическое лечение, оперативные вмешательства произведены по экстренным и неотложным показаниям. Характер оперативных вмешательств в контрольной группе представлен на рисунке 3.  Рис.3. Характер оперативных вмешательств в контрольной группе Отсроченные (от 3 до 7 суток) и плановые операции мало отличались по объёму и характеру так же как экстренные (в течение 1-х суток с момента поступления) и неотложные (в период от 1 до 3 суток), которые производили в тех случаях, когда консервативное лечение временно улучшало состояние больных, однако через некоторое время симптомы непроходимости возобновлялись. Несмотря на некоторую условность подобного разделения больных, результаты анализа показали, что разделение нами больных на экстренных и плановых с учётом вышеизложенного достаточно обоснованно. Оперативные вмешательства по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости в экстренном порядке производили в неблагоприятных условиях, у неподготовленных и ослабленных больных, часто по дежурству в ночное время. Всем больным производили обзорную рентгенографию брюшной полости для выявления уровней жидкости и пневматизации. Диагноз кишечной непроходимости вследствие позднего поступления больных, как правило, не представлял труда и устанавливался после клинического обследования. Место обтурации было установлено только после лапаротомии. Напротив, у больных, оперированных отсрочено или в плановом порядке, место обтурации устанавливали путём ирригоскопии, с помощью колоноскопии, при которой удавалось точно определить сужение просвета кишки, произвести биопсию со срочными цитологическими и гистологическими исследованиями. При этом оперативное вмешательство было выполнено после интенсивной консервативной терапии, направленной на дезинтоксикацию, коррекцию кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Большинство экстренных и плановых радикальных операций составили операция Гартмана, правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки. Радикальные оперативные вмешательства в плановом или отсроченном порядке выполнены у 69(41,3%) больных: правосторонняя гемиколэктомия – у 16 (из них в течение 1- го года после операции умерло 3 больных), обструктивная резекция поперечной ободочной кишки – у 2 (они живы), левосторонняя гемиколэктомия – у 11 (умерли 2), резекция сигмовидной кишки – у 25 (умер 1 больной), операция Гартмана – у 15 (умерли 2). Одногодичная летальность после радикальных операций, произведенных в плановом и экстренном порядке у больных контрольной группы, представлена в таблице 3. Таблица 3 Одногодичная летальность у больных контрольной группы после радикальных операций, произведенных в плановом и экстренном порядке
Как видно из таблицы 3, экстренное и неотложное радикальное оперативное вмешательство выполнены у 98(58,7%) больных: правосторонняя гемиколэктомия – у 18 (из них в течение 1-го года после операции умерли 6), обструктивная резекция поперечной ободочной кишки – у 6 (умерли 2), левосторонняя гемиколэктомия – у 21 (умерли 7), резекция сигмовидной кишки – у 8 (умерли 4 больных), операция Гартмана – у 45 (умерли 18). Общая одногодичная летальность после экстренных и неотложных операций составила 37,8% (37 больных), после плановых или отсроченных вмешательств оказалась достоверно ниже – 11,6% (8 больных). Анализ причин развития послеоперационных осложнений позволил разделить их на 4 группы: 1) развившиеся в результате поздней обращаемости и диагностических ошибок; 2) возникших в результате тактических ошибок; 3) явившихся следствием технических погрешностей при выполнении операции (операционный этап); 4) обусловленные гуморальными нарушениями (послеоперационный этап). Ошибки в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости опухолевого генеза, а также опасности и осложнения мы рассматривали у больных контрольной группы, которым оперативное лечение производилось по экстренным и неотложным показаниям, применительно к этапам и периодам медицинской помощи: догоспитальному, госпитальному, предоперационному, операционному и послеоперационному. Первая опасность, возникшая на догоспитальном этапе, у 42 (42,9%) больных была связана с их несвоевременным обращением за медицинской помощью и лечением домашними средствами. Кроме того, диагностические ошибки на догоспитальном этапе у 56 (57,1%) больных произошли из-за неясной клинической картины и длительного наблюдения за больными в домашних условиях вследствие поспешного и поверхностного осмотра больного и недостаточного опыта врача, что послужило причиной поздней госпитализации. В результате поздней обращаемости и диагностических ошибок 30 (30,6%) больных поступили в стационар позже суток, что отражалось в последующем на выполнении поздних оперативных вмешательств уже в условиях тяжёлой интоксикации и перитонита, ведущих к высокой послеоперационной летальности. В наших наблюдениях помимо организационных, диагностических и тактических ошибок у больных, оперированных по экстренным и неотложным показаниям, на первый план выступали также и ошибки, связанные с техническими погрешностями при выполнении операции. Хирургическая тактика определялась квалификацией операционной бригады, субъективной оценкой состояния больного и не всегда соответствовала принципам онкологического радикализма. При гистологическом исследовании у 4 больных после экстренных операций по линии отсечения препарата обнаружены клетки злокачественной опухоли. Кроме того, несмотря на стремление хирургов к выполнению радикальных операций, в условиях общехирургических отделений сохранялась тенденция к выполнению экономных операций, в позднем послеоперационном периоде у 2 больных развился рецидив рака, у 3 обнаружены метастазы. К сожалению, радикальность операции не всегда подтверждалась объективными факторами: в макро - и микроописании гистологического исследования удалённых препаратов не всегда описывали состояние краёв резекции и регионарных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что Международная классификация ТNM в общебольничных стационарах применяется редко, поэтому стадия может определяться неверно. Анализ показал, что тактика врачей общего профиля основана на синдромном подходе, а наступившее осложнение расценивается как признак запущенности опухоли. Резекции ободочной кишки на высоте острой кишечной непроходимости следует считать не радикальными, а лишь условно радикальными. Выполнение адекватной лимфодиссекции становится крайне затруднительным как ввиду технических сложностей оперирования при пневматизированной ободочной кишке с опасностью ее диастатических разрывов, так и необходимости максимального сокращения времени оперативного вмешательства в условиях белково-энергетических и водно-электролитных нарушений. Кроме того, у большинства больных оперативное вмешательство являлось окончательным видом лечения, так как в последующем оно не дополнялось химиотерапевтическим лечениям, а у некоторых больных оно проводилась неадекватно. ^ Показателями эффективности лечения больных РОК являются не только непосредственные исходы, но и отдалённые результаты. При оценке отдалённых результатов лечения мы исходили из трёхлетнего и пятилетнего срока выживаемости. Анализ результатов лечения в зависимости от возраста показал, что в группе больных до 60 лет прогноз заболевания относительно лучше, 3-летняя выживаемость составила 64,6%+4,2%, 5 - летняя – 48,5%+4,4%, а в группе больных старше 60 лет прогноз отдалённых результатов лечения плохой – 52,5%+3,7% и 32,9%+3,5%. При правосторонней локализации опухолевого процесса прогноз заболевания был более благоприятным, чем при раке левой половины ободочной кишки. Показатели 3-,5-летней выживаемости при раке правой половины ОК составили 71,6%+4,5% и 53,9%+4,9%, при раке левой половины ОК – 50,3%+3,6% и 32,3%+3,3%. Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). Значительно лучше отдалённые результаты лечения были у тех пациентов, у которых опухолевый процесс не распространялся на регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах резко ухудшали шансы на стойкое выздоровление больного. При I стадии (T2N0M0) заболевания 3-,5-летняя выживаемость составила соответственно 84,6%+7,1% и 69,2%+9,2%, при II стадии (T3-4N0M0) – 59,7%+3,3% и 41,2%+3,3%, при III стадии (TлюбаяN1-2M0) – 38,7%+6,2% и 20,9%+5,2%. Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). Более благоприятные показатели 3-,5-летней выживаемости получены при высоко и умереннодифференцированной аденокарциноме, чем при опухолях, имеющих низкодифференцированную структуру. При высоко – и умереннодифференцированной аденокарциноме 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 60,8%+3,2% и 42,6%+3,2%, при опухолях, имеющих низкодифференцированную структуру – 47,2%+5,9% и 29,2%+5,4%. Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). При экзофитном типе роста опухоли прогноз заболевания был более благоприятный, чем при эндофитном раке. При экзофитном типе роста опухоли 3-,5-выживаемость равнялась соответственно 75,9%+4,8% и 50,6%+5,6%, при эндофитном раке – 51,3%+3,3% и 35,7%+3,2%. Различия в группах статистически достоверны (P<0,05). Показатели выживаемости больных РОК после радикального лечения в зависимости от вида прогностических факторов представлены в таблице 4. Таблица 4 ^ в зависимости от вида прогностических факторов
–* различия достоверны в сравнении с предыдущими показателями –** различия достоверны в сравнении с предыдущими показателями Таким образом, нами выявлено, что на показатели 3-,5-летней выживаемости негативное влияние оказывают: метастатическое поражение лимфатических узлов, эндофитный тип роста, низкая степень дифференцировки опухоли, возраст старше 60 лет, поражение левой половины ободочной кишки; благоприятное влияние оказывают: отсутствие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, экзофитный тип роста опухоли, высокая степень дифференцировки опухоли, возраст до 60 лет, правосторонняя локализация опухоли. Полученные данные позволили рассмотреть 3-,5-летнюю выживаемость у больных основной и контрольной группы. Наиболее благоприятные результаты лечения в зависимости от возраста были у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы. Так, в возрасте до 60 лет, 3-,5-летняя выживаемость равнялась у больных основной группы 71,2%+5,9% и 55,9%+6,5%, у пациентов контрольной группы – 59,2%+5,8% и 42,3%+5,9%. В возрасте старше 60 лет у больных основной группы 3-,5-летняя выживаемость составила 71,1%+5,0% и 49,4%+5,5%, у пациентов контрольной группы – 36,5%+4,9% и 18,8%+3,9%. Анализ клинических данных дал возможность установить, что 3-,5-летняя выживаемость при раке правой и левой половины ободочной кишки оказалась выше у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы. При раке правой половины ободочной кишки 3-,5-летняя выживаемость составила 75,0%+5,3% и 57,3%+5,9% у пациентов основной группы и у больных контрольной группы – 64,7%+8,2% и 47,1%+8,6%. При раке левой половины ободочной кишки 3-,5-летняя выживаемость у больных основной группы составила 67,1%+5,6% и 47,1%+5,9%, у пациентов контрольной группы – 40,8%+4,4% и 24,0%+3,8%. Показатели 3-,5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса были лучше у больных основной, чем контрольной группы. Так, в основной группе 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 93,0% + 6,8% и 85,7%+9,4% у больных при I стадии, 75,0%+4,3% и 55,0%+5,0% – при II стадии и 46,2%+9,4% и 25,0%+8,2% – при III стадии. В контрольной группе 3-,5-летняя выживаемость составила соответственно 75,0%+12,5% и 50,0%+14,4% у больных при I стадии, 47,1%+4,5% и 29,8%+4,2% – при II стадии и 32,4%+8,0% и 17,6%+6,5% – при III стадии. Анализ данных показал, что 3-,5-летняя выживаемость в зависимости от микроскопического строения опухоли была лучше у пациентов основной группы, чем контрольной. При высоко – и умереннодифференцированной аденокарциноме 3-, 5-летняя выживаемость составила соответственно 77,1%+4,0% и 56,9%+4,7% у пациентов основной группы, и 46,8%+4,4% и 30,5%+4,1% – контрольной группы. При низкодифференцированной аденокарциноме 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 51,5%+8,7% и 36,4%+8,4% у пациентов основной группы и 43,6%+7,9% и 23,1%+6,7% у больных контрольной группы. Полученные данные выявили следующие особенности: 3-,5-летняя выживаемость в зависимости от макроскопического строения опухоли была лучше в основной группе, чем в контрольной группе. При экзофитной форме РОК 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 81,6%+5,5% и 57,1%+7,1% у пациентов основной группы и 66,7%+8,6% и 40,0%+8,9% у больных контрольной группы. При эндофитной форме РОК 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 65,6%+4,9% и 49,5%+5,2% у пациентов основной группы и 41,6%+4,2% и 26,3%+3,8% у больных контрольной группы. Таким образом, принимая во внимание доминирование разных клинических, анатомических и гистологических форм злокачественной опухоли, поражение правой и левой половины ободочной кишки, нами установлено независимо от клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса, что показатели 3-,5-летней выживаемости оказались лучше у больных основной, чем контрольной группы. На следующем этапе анализа мы рассмотрели показатели 3-,5-летней выживаемости после плановых и экстренных операций у больных контрольной группы в зависимости от неблагоприятных прогностических факторов. Нами установлено, что при поражении метастазами лимфатических узлов, эндофитном типе роста опухоли, низкой степени дифференцировки опухоли, возрасте пациентов старше 60 лет, поражении левой половины ободочной кишки, отдалённые результаты лечения были лучше после операций предпринятых в плановом порядке, чем после операций, произведенных по экстренным показаниям. Отдалённые результаты лечения больных РОК в зависимости от возраста были заметно лучше после планового, чем после экстренного лечения, у больных контрольной группы. Так, после операций, предпринятых в плановом порядке, в возрасте 60 лет и старше 3-,5-летняя выживаемость составила 56,8%+8,1% и 21,6%+6,8%, в группе экстренно оперированных – 23,7%+5,5% и 16,9%+4,9%. После операций, выполненных в плановом порядке 3-,5-летняя выживаемость при раке левой половины ОК равнялась 65,3%+6,8% и 32,7%+6,7%, заметно ниже после экстренных – 25,0%+4,9% и 18,4%+4,4% соответственно. Анализ 3-,5- летней выживаемости в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств (экстренное, плановое) у пациентов РОК при поражении метастазами лимфатических узлов показал, что при III стадии заболевания 3-,5-летняя выживаемость после плановых вмешательств равнялась соответственно 60,0%+15,5% и 20,0%+12,6%, после экстренных – 20,8%+8,3% и 16,7%+7,6%. При низкодифференцированном РОК 3-,5-летняя выживаемость равнялась соответственно 61,1%+11,5% и 27,8%+10,6% у пациентов, оперированных в плановом порядке и 28,6%+9,9% и 19,0%+8,6% – у экстренно оперированных. При эндофитном раке 3-,5-летняя выживаемость после операций, предпринятых в плановом порядке, равнялась 59,6%+6,8% и 34,6%+6,6%, после экстренных операций – 30,6%+4,9% и 20,0%+4,3%. Следовательно, на отдалённые результаты лечения оказывали влияние не только стадия заболевания, локализация опухолевого процесса, тип роста, степень дифференцировки опухоли, возраст и т. д, но и характер выполненного оперативного вмешательства (экстренное, плановое). При этом доминирующую роль играл профиль лечебного учреждения, в котором оказывалась хирургическая помощь, что также подтвердилось информацией о том, что показатели 5-летней выживаемости у больных основной группы составили 52,1%, у больных контрольной группы – 28,7%; после плановых вмешательств – 40,6%, после экстренных – 20,4%. Результаты лечения больных раком ободочной кишки в основной и контрольной группе, а также после плановых и экстренных операций у больных контрольной группы представлены на рисунке 4 и 5.   Рис.4 и 5. Результаты лечения больных раком ободочной кишки в основной и контрольной группе (плановые, экстренные) Как видно из представленных данных, выживаемость больных РОК статистически достоверно ниже в общехирургических стационарах по сравнению с РОД. Это во многом связанно с несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией и развитием острой кишечной непроходимости, а также условиями предоперационной подготовки в стационарах хирургического профиля (маленький срок подготовки, минимальное обследование, операции в ночное время, недостаточная квалификация хирургов и т.д.). Однако сравнительный анализ показывает существенное различие и у больных, оперированных в плановом порядке общими хирургами и онко-хирургами. По нашему мнению, это явление вызвано тем, что в общехирургических стационарах хирургическая тактика далеко не всегда соответствует принципам онкологического радикализма (практически редко выполняют лимфаденэктомию, недостаточно внимания уделяют химиотерапии, международная классификация TNM применяется редко). При составлении плана лечения и выборе метода операции у больных раком ободочной кишки распространённость опухолевого процесса имеет решающее значение. Неправильная оценка её приводит к тактической ошибке, поскольку недоучёт отдельных факторов влияет на непосредственный исход операции и отдалённые результаты лечения. Хирургам необходимо учитывать, что при выходе опухолевого процесса за пределы поражённого органа (прорастание за стенку кишки, метастазы в регионарных лимфатических узлах) значительно ухудшается прогноз заболевания. В таких случаях нельзя ограничиться выполнением оперативного вмешательства, однако, в условиях экстренной хирургии у большинства больных оно является окончательным видом лечения. Ургентная хирургическая помощь должна проводиться в общехирургических отделениях только по показаниям, при наличии острой кишечной непроходимости и её осложнённых форм. При разрешении острой кишечной непроходимости консервативными мероприятиями, если состояние больного стабилизировалось, выполнение оперативных вмешательств в отсроченном порядке в общехирургических отдалениях, а тем более в плановом порядке считаем нецелесообразным, таких больных следует переводить и лечить в условиях специализированного онкологического учреждения. ВЫВОДЫ
^
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям