Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
На правах рукописиЧЕРНЫХАЛЕКСАНДР ВЛАДИСЛАВОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЁГКОГО 14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Рязань 2010г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Полоцкий Борис Евсеевич ^ доктор медицинских наук, профессор Базаев Тамази Владимирович доктор медицинских наук, профессор Сигал Евгений Иосифович доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович ^ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Защита диссертации состоятся «22» октября 2010 года в 12.00. часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026 г.Рязань,ул. Высоковольтная, 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан «20» сентября 2010г.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Актуальность проблемы рака лёгкого связана с ростом заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. Рак лёгкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остаётся лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей. Низкая чувствительность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Аксель Е.М., 2003, Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2004., ЧиссовВ.И., Трахтенберг А.Х. 2008, Перельман М.И., Ясногородский О.О., 2009). В нашей стране и за рубежом периодически появляются статьи и монографические издания, посвящённые хирургическому лечению рака лёгкого. Вместе с тем работ по проблеме хирургического лечения рака лёгкого явно не достаточно. Имеющиеся отдельные главы в руководствах и журнальные статьи, на наш взгляд, не полностью отражают суть современного состояния проблемы. Несмотря на более чем полувековую историю разработки лечебной тактики при раке лёгкого, многие принципиальные вопросы хирургического лечения и сегодня требуют обсуждения и уточнения. Так, до сих пор нет единого мнения об объёме вмешательства на лёгком и регионарных лимфатических коллекторах. Спорным остаётся вопрос о профилактической медиастинальной билатеральной лимфаденэктомии, как о «золотом стандарте» при всех стадиях рака лёгкого. Но тем не менее хирургический метод лечения, как приоритетный при раке лёгкого, на сегодняшний день не имеет оппонентов (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003., Трахтенберг А.Х., 2008., Takizawa T., et al., 1997., Izbicki J.R. et al., 1998., Okada M., et al., 1998., Schinkel C., et al., 1999). Развитие анестезиологии и торакальной реаниматологии обеспечили эволюцию хирургического метода. Стали возможными резекции лёгких при местнораспростаненных и осложнённых формах рака лёгкого. Эту проблему пытаются решать комбинированные операции по поводу рака лёгкого – вмешательства нестандартные, включающие в это понятие множество различных по характеру, объёму, технике выполнения оперативных приёмов. Но ряд положений, касающихся принципиально важных вопросов хирургической техники, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, требуют специальной оценки, с точки зрения обязательного компонента комбинированной операции при раке лёгкого. Это, прежде всего, относится к необходимости выполнения медиастинальной лимфоаденэктомии. Иными словами, должна ли каждая комбинированная операция при раке лёгкого быть расширенной комбинированной резекцией? Существует также ряд объективных причин, препятствующих активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику: отсутствие конкретно сформулированных показаний к удалению различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в лёгком; отсутствие единой классификации типов операции в зависимости, от объёма удаления регионарных и отдалённых лимфоколлекторов, и самое главное, отсутствие чётко описанной методологии выполнения приёмов лимфоаденэктомии. Всё вышесказанное позволяет считать анализ различных аспектов хирургического лечения больных раком лёгкого, с целью определения оптимальной лечебной тактики, проблемой весьма актуальной на современном этапе и подтверждает необходимость её детального изучения. ^ Создание концептуального подхода хирургического лечения рака лёгкого, определяющего адекватность объёма операции без увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности. ^
Впервые с современных позиций клинической онкологии проведен анализ большого числа наблюдений больных раком лёгкого получавших лечение в торакальных отделениях Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и Липецкой областной клинической больницы. В результате анализа: - отработан методологический подход к решению актуальных задач хирургического лечения рака лёгкого. Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в лёгком, степени её распространения и состояния больного. - с учётом изученной прогностической значимости удаления различных групп лимфоколлекторов, впервые даны характеристики стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака лёгкого. Унифицирована методика медиастинальной лимфодиссекции. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов (частота послеоперационных осложнений, летальность, выживаемость) операций со стандартной и расширенной лимфодиссекцией у больных раком лёгкого. Обоснован оптимальный хирургический доступ при различной локализации опухоли и степени её распространения. - доказана целесообразность экстренных повторных вмешательств при возникновении недостаточности шва бронха и пути интраоперационной профилактики недостаточности бронхиального шва после пневмон-, лоб- и билобэктомии. - с целью корректного стадирования опухолевого процесса и определения показаний к проведению дополнительной терапии, разработан протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата. - доказана целесообразность применения хирургического метода в лечении мелкоклеточного рака лёгкого. - изучены значимые факторы индивидуального прогноза при раке лёгкого. ^ - Впервые с современных позиций проведен анализ большого числа наблюдений больных получавших хирургическое лечение рака лёгкого в двух крупных клиниках: отделение торакальной хирургии Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и отделение торакальной хирургии Липецкой областной клинической больницы. В результате проведенных клинических исследований получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность операций с расширенной лимфодиссекцией при раке лёгкого. - Усовершенствована методика уточняющей диагностики рака лёгкого, рационально оптимизирован процесс обследования больного. - Полученные данные дают возможность расширить границы хирургического метода. Обоснованы расширенно-комбинированные операции с резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения. - Обоснован и определён оптимальный хирургический доступ при раке лёгкого с возможной резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения, выполнения расширенной лимфодиссекции. - Показана целесообразность реоперации при ранней недостаточности бронхиального шва, унифицирована методика укрытия бронхиального шва, что позволяет повысить его надёжность и улучшить результаты лечения этого грозного осложнения. - Изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака лёгкого. - Обосновано использование хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого, что приводит к улучшению отдалённых результатов. - Разработан и внедрён в практику протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата, повысивший стадирование опухолевого процесса. Результаты диссертации внедрены в лечебную практику отделения торакального хирургического торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в практической работе отделения торакальной хирургии ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, отделения торакальной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», отделения торакальной хирургии ГУЗ Курская областная клиническая больница, отделения торакальной хирургии ГУЗ Липецкая областная клиническая больница, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Доказано, что основными клинико-морфологическими параметрами рака лёгкого, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются стадия процесса, размер опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, а наличие поражённых лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлечённых в процесс, коррелируют с основными клинико-морфологическими характеристиками рака лёгкого и оказывают влияние на отдалённые результаты хирургического лечения и прогноз заболевания. Разработаны предпосылки правомерности постановки вопроса о хирургическом лечении мелкоклеточного рака лёгкого с последующей химиотерапией в локо-регионарной стадии заболевания, изменив отношение к ним как к потенциально излеченным. Разработан протокол морфологического исследования способствующий совершенствованию хирургической техники оперирования на лимфатических коллекторах, позволяющий детально исследовать удалённый препарат и более точно стадировать опухолевый процесс, планировать дальнейшую лечебную тактику, облегчает статистическую обработку данных для специализированных стационаров в масштабах России. ^ У всех пациентов с диагностированным раком легкого необходимо проведение «расширенной» операции, в понятие которой мы вкладываем удаление или резекцию лёгкого с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией. Именно такой объем способствует уточнению распространённости опухолевого процесса и повышает радикальность операции. Наличие поражённых лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлечённых в процесс, оказывают влияние на отдалённые результаты хирургического лечения и прогноз заболевания, а их удаление является непременным условием обеспечения радикализма оперативных вмешательств. Общая выживаемость больных после «расширенных» операций лёгких, с учётом всех стадий опухоли на порядок выше выживаемости, чем после «типичных» операций с учётом аналогичных стадий. При этом процент послеоперационных осложнений и летальность при «расширенных» операциях на порядок ниже, чем при «типичных». Передне-боковой хирургический доступ наиболее оптимален при раке лёгкого, так как менее травматичен и адекватен для проведения резекции поражённых органов, магистральных сосудов средостения с выполнением систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией. Разработанный протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата повышает качество стадирования опухолевого процесса и прогнозирование течения заболевания. Пациентов с верифицированным МРЛ I-II стадии после полноценного обследования и проведении адекватной пред- и послеоперационной полихимиотерапии следует оперировать. Такой алгоритм позволяет на порядок улучшить результаты лечения. Разработанный способ укрытия перикарда после его резекции позволяет закрыть дефект перикарда аутотрансплантатом из одной операционной зоны, что даёт возможность устранить осложнения, наблюдаемые при применении традиционных методов. ^ Основные положения диссертации доложены на: Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28 мая – 1 июня 2008), «Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии», посвящённой к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008), XII Российском онкологическом конгрессе с международным участием (Москва, 18-20 ноября 2008), Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Спецвыпуск по материалам юбил. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии», посвящ. 90-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 11-12 октября 2007), Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2009). По теме исследования опубликовано 44 работы, в том числе 9 публикаций в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ^ Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 31 таблицей. Список литературы содержит 305 источников, из них 92 отечественных и 213 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста. ^ Материалы и методы исследования
лёгкого: а) ретроспективный анализ лечения рака лёгкого. По имеющимся архивным данным определено состояние хирургической помощи больным раком лёгкого на этапе образования, развития торакальной хирургии, её диагностических возможностях в Липецке и Липецкой области. б) проспективный анализ хирургии рака лёгкого. Анализ имеющегося материала (значительное количество анализируемых больных) позволил определить настоящее состояние хирургии рака лёгкого, её эволюционный рост на этапах диагностического обследования, техники хирургического лечения, объёма оперативного вмешательства. Критерии включения в исследование: больные раком лёгкого, которым было проведено радикальное (расширенные операции) или паллиативное (типичные операции) хирургическое лечение в период начала развития хирургии рака лёгкого, период созревания и становления хирургии рака лёгкого и период современного (настоящего) этапа хирургии рака лёгкого в Липецке и Липецкой области. Изучен и оценен эволюционный рост хирургии рака лёгкого в исследуемом регионе, уровень значимости объёма оперативного вмешательства в хирургическом лечении рака лёгкого. В основу работы положен анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком лёгкого, оперированных в торакальных отделениях Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и Липецкой областной клинической больнице в период с 1995 по 2008 годы. 150 пациентам в этой группе была выполнена операция (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия) без систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции – в дальнейшем именуемые, как «типичной» операции. 150 пациентам, в рамках программы хирургического лечения рака лёгкого, выполнялась систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция по принципиальным соображениям - в дальнейшем именуемые, как «расширенной» операции. Мужчин среди них было 281(93,7%) и женщин 19(6,3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40.3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33,7%. В возрасте 70 лет оперировано 2,7% (табл.1). Таблица 1 Распределение больных по возрасту
Оценка распространённости опухоли проводилась в соответствии с международной классификацией по системе TNM (5-е издание, 1997 год) на основании данных обследования, операционных и морфологических находок (табл. 2). Таблица 2
٭ Указан процент от количества операций в данной группе У 55(18,3%) больных была I стадия, у 103(34,3%) – II стадия и у 142(47,6%) – IIIA стадия. В группе «расширенных» операций, больные I стадией составили 10(6,7%), II стадия установлена у 60(40%) и IIIA у 80(53,3%) пациентов. Среди «типичных» операций I стадия диагностирована у 45(30,0%), II у 43(28,7%) и IIIA у 62(41,3%) больных. В большинстве наблюдений был отмечен плоскоклеточный рак – 158(52,7%), в группе «расширенных» операций он составил – 76(25,2%), в группе «типичных» – 82(27,4%). Аденокарцинома была выявлена у 102(34,0%) больных, в группе «расширенных» операций у 46(15,3%) и в группе «типичных» – 56(18,3%). Смешанный рак был выявлен у 10(3,3%) больных, в группе «расширенных» операций у 8(2,7%), в группе «типичных» – у 2(0,7%). Мелкоклеточный рак был выявлен у 30(10%) больных, в группе «расширенных» у 20(6,7%) больных, в группе «типичных» – у 10(3,3%). Центральный и периферический рак были установлены в 205(68,3%) и 95(31,7%) наблюдениях соответственно. Центральный рак встречался чаще в группе «расширенных» оперативных вмешательств, чем в «типичных» (37,0% и 31,3% соответственно). Периферический рак наоборот (13,0% и 18,7% соответственно). При I стадии частота центрального и периферического рака составила – 9(19,1%) и 38(80,9%), при II стадии – 44(43,6%) и 57(52,4%), а при IIIA стадии 152(100%) у всех больных отмечался центральный рак. Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146(48,7%), лоб- и билобэктомии – 154(57,3%). При I стадии это соотношение было 9(16,7%) против 45(83,3%), при II стадии – 49(41,2%) против 70(58,8%) и при IIIA стадии – 88(69,3%) против 39(31,0%) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий – 93(31,0%) были расширенными, 53(17,7%) – типичными. Среди лобэктомий – 57(19,0%) были выполнены в расширенном объёме, 97(32,3%) явились типичными (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных по распространённости и типу хирургического вмешательства после “расширенных” и “типичных” операций
* Указан процент от количества операций в данной группе При изучении особенностей регионарного метастазирования использован материал 150 пациентов оперированных в торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы в период с 2001 по 2008 годы. Маркировка лимфатических узлов производилась интраоперационно, и после удаления препарата. Удалённые лимфатические узлы подсчитывались и маркировались соответственно регионарным группам (на основании карты регионарных зон метастазирования рака лёгкого T. Naruke, 1978). Данные вносились в созданный в отделении протокол гистологического исследования и вместе с препаратом направлялись на микроскопическое исследование. У 111(74,0%) пациентов диагностирован центральный и у 39(26,0%) периферический рак. Верхнедолевые локализации справа составили 26,7% (40 из 150), слева 53,3% (50 из 150). В нижних долях опухоль локализовалась справа в 24,0% (36 из 150), слева в 16,0% (24 из 150). Для определения гистологического типа опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Предоперационное обследование больного раком лёгкого включало клинико-инструментальную оценку местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса, а также результаты лабораторного и функционального исследования органов и систем организма. В последнее десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики опухолей лёгких удалось выработать стройную систему (алгоритм) мероприятий, цель которых – установление точного диагноза. ^ . При центральной форме опухоли проводят:
1) стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов; 3) томо(зонно)графию: а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) в косых проекциях (получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей); в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов); 4) компьютерную томографию грудной клетки. III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
забрюшинного пространства, надключичных зон. При периферической опухоли лёгкого осуществляют:
грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода; 3) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (в срезе патологической тени); 4) компьютерную томографию грудной клетки.
морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, трантрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
забрюшинного пространства, надключичных зон. Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхологическое исследования, а также трансторакальная пункция и цитологическое исследование мокроты не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применения по показаниям специальных дополнительных методов диагностики. ^ 1. Рентгенологическое исследование: а) рентгеноскопия–изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам; б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография; г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий); д) диагностический пневмоторакс; е) рентгенография скелета грудной стенки; ж) компьютерная томография головного мозга и других органов. 2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга). 3. Хирургические методы: а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов; б) медиастиноскопия; в) парастеральная медиастинотимия; г) торакоскопия; д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия. 4. Пункция костного мозга. 5. Лабораторные методы исследования. Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого к обязательным методам исследования наряду с перечисленными следует отнести сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункция или трепанобиопсию костного мозга. ^ Хирургический метод остаётся по-прежнему ведущим в радикальном лечении больных раком лёгкого. Полувековой опыт его использования позволяет определиться по многим вопросам, в основном связанным с расширением возрастных и технических границ метода. В то же время остаются дискутабельными положения об онкологической целесообразности расширенных и комбинированных вмешательств, при выходе опухоли за пределы лёгкого. Снижение послеоперационной летальности определяет возможность расширения показаний к хирургическому лечению. Термин «расширенных» отражает увеличение, её объёма за счёт удаления клетчатки и лимфоузлов средостения, а «комбинированная операция» – резекции прилегающих к лёгкому анатомических образований. Необходимость полного удаления клетчатки и лимфоузлов средостения, как по принципиальным соображениям, так и вынужденно, может обосновываться изучением этапности лимфогенного метастазирования (Бисенков Л.Н. и соавт., 1998). Очевидна необходимость удаления всех групп лимфоузлов средостения, в том числе по принципиальным соображениям, при отсутствии явных изменений в них. Это определяется и сложностью обнаружения метастазов, которые остаются не распознанными при торакотомии. Вызывает недоумение, что в публикациях, анализирующих пути улучшения результатов хирургического метода, перспективы связаны именно с проведением адъювантной лучевой терапии, а проведению лимфодиссекции не предаётся должного значения. Отдельное внимание занимают больные мелкоклеточным раком лёгкого. В силу биологических особенностей этой опухоли и принятой концепции её первичной диссеминации длительное время получали только консервативное (химио-лучевое) лечение. Накопленный коллективный опыт в настоящее время позволяет занять своё место хирургическому методу, как компоненту комбинированного лечения этой формы рака лёгкого: операция оправдана при I и II стадии. Изучение особенностей регионарного метастазирования рака лёгкого в зависимости от гистологической принадлежности и значения символа Т позволило определить некоторые закономерности (табл. 4): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям