Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы 14. 01. 17 Хирургия
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
На правах рукописи Меньков Андрей Викторович Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Нижний Новгород – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – профессор Шахов Б.Е.). ^ Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Никифорович Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва (г. Саранск) Доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск) Доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Фёдорович Пермская государственная медицинская академия (г. Пермь) ^ Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова (г. Рязань) Защита диссертации состоится « »_____________2011 г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а. Автореферат разослан « »_____________2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков ^ История развития тиреоидологии насчитывает более 200 лет, но вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ и по сей день являются весьма актуальными. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост числа пациентов с тиреоидной патологией, что обусловлено не только недостаточностью йода, но и неблагополучной экологической и радиационной обстановкой [Хмельницкий О.К. и соавт., 2002; Стяжкина С.Н. и соавт., 2009; Tan G.H., Gharib H., 1997; Brix T., Hegedus L., 2000]. Чаще всего пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ – это люди трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой [Балаболкин М.И., 1998; Seiler C.A. et al., 1996]. В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных средств, позволяющих стабилизировать рост узловых образований в тиреоидной ткани [Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлов А.В. и соавт., 2009; Appetecchia M., 2005]. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ является хирургическое вмешательство [Калинин А.П., 2004; Шулутко А.М. и соавт., 2006]. Однако не стихают дискуссии относительно выбора адекватного объёма операции при этой патологии [Аристархов В.Г. и соавт., 2001; Семиков В.И., 2002; Ванушко В.Э., 2006; Bonnema S.et al., 2000; Friguglietti C.U. et al., 2003]. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию [Ветшев П. С. и соавт., 2004; Долидзе Д. Д., 2004; Taneri F. et al., 2005; Vaiman M. et al., 2008]. Такая позиция продиктована стремлением, избавить пациента от риска рецидива заболевания [Шулутко А.М. и соавт., 2002; Черкасов В.А. и соавт., 2004; Barbaro D. et al., 2003; Colak T. et al., 2004; Reeve T.S. et al., 2006]. Но осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию послеоперационного гипотиреоза, частота которого достигает 92,4% [Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009; Олифирова О.С., Белобородов В.А., 2009; Sivanandan R. et al., 2004]. Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохранённой тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства [Евменова Т.Д., Козлов М.И., 2009; Коваленко Ю.В., Гоч Е.М., 2009; Solymosi T., Gál I., 2003]. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определённые недостатки [Гребнёв А. Г., 2005; Тальченкова Т.Е. и соавт., 2007; Шевердова Е.А., Александров Ю.К., 2007; Parle J.V. et al., 2001]. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение её с помощью тиреоидных препаратов. Поэтому пристального внимания заслуживают методы аутотрансплантации и стимуляции регенерации ткани ЩЖ [Островский К.А., Щелкова Н.Д., 2005; Фёдоров С.В. и соавт., 2006; Абдурахманов Ш.М., 2007; Roy P.G. et al., 2003]. С позиции физиологического восполнения недостаточной функции органа оптимальным является восстановление его регенераторного потенциала и подавление аутоиммунной агрессии, обусловленной операционной травмой [Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Кузьмичёв П.П., 2004; Денисов С.А. и соавт., 2007; Пузин А.Д., 2007]. Объём операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ должен определяться не только характером и распространённостью патологического процесса, но и морфологическими изменениями в тиреоидной ткани [Пиксин И.Н., 2002; Денисов С.А. и соавт., 2007; Косивцев О.А., 2007; Константинова Н.Н. соавт., 2009; Rosato L. et al., 2004; Lozano-Gуmez M.J. et al. 2006; Kutev N. et al., 2007]. В этой связи особую значимость приобретают вопросы определения размеров и объёма, а так же оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани [Габбасов А.Р., Давыдович М.Г., 2009; Жураев Ш.Ш. и соавт., 2009]. Существуют разногласия и относительно выбора метода оперативного вмешательства. Ряд авторов придерживаются субфасциального способа мобилизации ЩЖ, обосновывая своё мнение минимальным риском развития послеоперационных осложнений [Брейдо И.С., 1998; Курихара Х., 2006; Медведев А.П. и соавт., 2007; Kutev N. et al., 2007]. Другие авторы считают необходимым выполнять экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ [Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Mittendorf E.A. et al., 2004; Grigsby P.W. et al., 2006; Miccoli P. et al., 2007]. Динамическое наблюдение и анализ структурно-функционального состояния тиреоидного остатка после резекции ЩЖ позволяют определить риск развития рецидива заболевания и оценить адекватность выбора объема первичной операции [Каминский А.В., 2001; Евменова Т.Д., и соавт., 2009; Гаспарян С.Н., и соавт., 2009]. Особое значение в коррекции функциональных нарушений, развивающихся после оперативного вмешательства на ЩЖ, играет своевременный мониторинг тиреоидного статуса и соответствующая коррекция проводимой заместительной терапии [Фадеев В.В. и соавт., 2004; Rotondi M., et al., 2000]. Недостаточно изученным остается и качество жизни пациентов после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ и проводимой заместительной терапии [Знаменский А.А. и соавт., 2009; Пиксин И.Н. и соавт., 2009; Bianchi G.P. et al., 2004]. Таким образом, неоднозначность мнений по перечисленным выше вопросам и послужила основанием для проведения настоящей работы. ^ Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. ^
Научная новизна исследования:
Практическая значимость:
^
^ Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова и эндокринологического отделения клиники госпитальной терапии Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко. Опубликовано практическое пособие: «Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы». Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии при подготовке студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов. ^ Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (г. Н. Новгород; сентябрь, 2005 г.); I и II национальных конгрессах терапевтов (г. Москва; 2006, 2007 г.г.); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007 г.); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 2007 г.); заседаниях Нижегородского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2007 г., 2008 г., 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009 г.); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009 г.); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009 г.); XIX Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010 г.) Публикации: По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 14 статей в рецензируемых изданиях, включённых ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата медицинских наук». Издано одно практическое пособие для врачей, получены 2 патента на изобретение. ^ Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 30 таблицами. Список литературы включает 422 источников, из которых 240 отечественных и 182 иностранных. ^ Исследователем лично проводилось обследование пациентов, разработка новых методов диагностики и оперативных вмешательств, выполнение операций и анализ отдалённых результатов хирургического лечения, статистическая обработка полученного материала, оформление работы. ^ Материал и методы исследования Исследование выполнено в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко (главный врач – к.м.н. Р. М. Зайцев). Оно основано на анализе данных обследования, лечения и изучении отдалённых результатов оперативных вмешательств у 871 пациента с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (протокол №14 от 19.06. 2006). Первый этап представлял собой ретроспективный анализ историй болезни и изучение отдалённых результатов хирургического лечения 302 пациентов, которым оперативные вмешательства были выполнены за период с 1997 по 2001 год. Мужчин было 22 (7,3%), женщин - 280 (92,7%). Возраст больных от 16 до 73 лет (49,2 ± 11,3 лет). Основой второго этапа диссертационной работы послужило проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 569 пациентов, находившихся на лечении в хирургической клинике за период с 2004 по 2009 гг. Мужчин было 41 (7,2%), женщин – 528 (92,8%). Возраст больных от 16 до 79 лет (48,3 ± 12,9 лет). В исследование включены:
Группа сравнения представлена 96 больными. Мужчин было 3 (3,1%); женщин – 93 (96,9%), в возрасте от 16 до 74 лет (47,0±11,4 лет). В исследуемую группу с этой нозологией вошли 254 пациента. Мужчин было 19 (7,5%); женщин – 235 (92,5%). Возраст от 19 до 79 лет (51,0±12,1).
Из них 58 – женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 63 лет (46,4 ± 8,3 лет).
Группа сравнения представлена 52 больными. Мужчин было 2 (3,8%); женщин – 50 (96,2%), в возрасте от 16 до 74 лет (51,0 ± 12,1). В исследуемую группу с этой нозологией вошли 154 пациента. Мужчин – 6 (3,9 %); женщин – 148 (96,1%), в возрасте от 16 до 73 лет (47,2 ± 9,3).
Первый этап исследования проведён у 154 пациентов. Женщин было 137 (88,9%); мужчин – 17 (11,1%). Возраст – от 16 до 67 лет (37,8 ± 12,7 лет). В исследуемую группу вошли 78 пациентов с диффузным токсическим зобом второго этапа исследования. Из них: женщин было 68; мужчин – 10. Возраст – от 19 до 72 лет (41,3 ± 9,2 лет).
Оперативные вмешательства на ЩЖ этим больным были выполнены за период с 2005 по 2009 гг. Все пациенты – женщины в возрасте от 39 до 56 лет (43,7 ± 3,1). Продолжительность заболевания от 1 года до 9 лет. Всем пациентам было осуществлено общеклиническое обследование. Лабораторные исследования проводились по стандартным методикам. Специальные методы исследования ЩЖ:
Оценку влияния хирургического лечения на качество жизни пациентов проводили на основе русской версии опросника SF-36 MOS (Medical Outcomes Study-Short Form) [Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992]. Опросник включал в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни с формированием 8 шкал. Значение каждой шкалы выражалось в баллах в диапазоне от 0 до 100, где 0 – наихудшее, а 100 – наилучшее качество жизни. Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определялся при помощи критериев Шапиро – Уилкса и Колмогорова – Смирнова. Параметрические данные представлены в виде М ± σ, где М – среднее значение показателей, σ – стандартное отклонение. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего (25 процентиль) и нижнего квартиля (75 процентиль) в формате Me [25; 75]. При нормальном распределении переменных для определения различий между группами использовался t-критерий Стьюдента, а при распределении отличном от нормального применялся непараметрический критерий Манна – Уитни (критерий U). Для качественного анализа признаков и сравнения относительных показателей использовали критерий χ2 (хи-квадрат). Для исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Пирсона (для параметрических данных) и Спирмена (для непараметрических данных). Корреляция считалась значимой при условии r≥0,4; р<0,05. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Методы определения размеров и объёма тиреоидного остатка Разработан способ интраоперационной тиреометрии с использованием калиброванного зажима с ценой деления 5 мм и проведено сравнительное изучение его эффективности с двумя другими способами измерения объёма тиреоидного остатка. В исследование были включены 70 пациентов (68 женщин и двое мужчин) в возрасте от 19 до 75 лет (49,4 ± 8.19 лет). Показаниями к операции являлись: у 36 пациентов – эутиреоидный многоузловой зоб с компрессией органов шеи, у 14 – многоузловой зоб с тиреотоксикозом, у 18 – ДТЗ и у двух больных – ХАИТ со сдавлением трахеи. У всех пациентов данные инструментального измерения соответствовали данным, полученным при выполнении ультразвукового сканирования тиреоидного остатка в послеоперационном периоде (p1 = 0,049; p2 = 0,038; p3 = 0,042 - соответственно) независимо от способа инструментальной тиреометрии. Предложенный нами способ измерения сохраняемой тиреоидной ткани с использованием калиброванного зажима оказался технически наиболее простым и удобным, особенно при глубоком, малодоступном для других инструментов расположении тиреоидного остатка. Интраоперационная морфометрия тиреоидной ткани Для выбора оптимального метода оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани мы проанализировали результаты интраоперационного цитоморфологического и гистоморфологического исследований и сравнили полученные данные с результатами гистологического изучения операционного материала. Среднее время, потребовавшееся для проведения цитоморфологического исследования, составило 21 ± 4 минуты. Среднее время, потребовавшееся для проведения гистоморфометрии, составило 34 ± 5 минут. В 95,7% случаев интерпретация микровизуальной картины, полученной при цитоморфометрии, полностью соответствовала заключениям о состоянии клеток фолликулярного эпителия и степени лимфоцитарной инфильтрации по данным планового гистологического исследования операционного материала. Неинформативных мазков не оказалось. Данные интраоперационной гистоморфометрии тиреоидной ткани оказались идентичными данным планового гистологического исследования операционного материала в 82,8% случаев. Таким образом, на проведение цитоморфометрии требуется значительно меньше времени, что позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства. Поэтому данный вид морфометрии нам представляется более предпочтительным. Способ аутотрансплантации ткани ЩЖ У пациентов с многоузловым двусторонним зобом после выполнения тиреоидэктомии или субтотальной резекции ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани применяли способ аутотрансплантация ткани ЩЖ в претиреоидные мышцы. Предложенный способ осуществлялся следующим образом: После ревизии ЩЖ и определения распространённости патологического процесса выполнялась субтотальная резекция ЩЖ. Из удалённой части ЩЖ формировались два фрагмента ткани, объёмом не менее 2 см3 каждый. Выполнялось срочное цитологическое исследование тканевого материала для оценки пролиферативной способности ткани, планируемой для трансплантации. После получения результатов цитоморфометрии, трансплантируемые фрагменты измельчались путём нанесения продольных и поперечных разрезов, помещались в пространство между грудино-щитовидными и грудино-подъязычными мышцами и фиксировались узловыми швами. Способ интраоперационной диатермоаблации узлов в сохраняемой тиреоидной ткани При наличии крупных узлов, вызывающих компрессию органов шеи или обладающих функциональной автономией, и небольших узловых образований без каких-либо клинических проявлений мы применяли следующую тактику: После резекции ЩЖ с крупными узлами проводилась ревизия сохраняемой тиреоидной ткани и её цитоморфометрия. При выявлении мелких узлов осуществляли их диатермоаблацию с использованием электрохирургического коагулятора ERBOTOM ICC 300-H (Германия) в режиме биполярной коагуляции. Способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой Для профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани после резекции ЩЖ по поводу узлового зоба нами разработан следующий способ: После выполнения резекции ЩЖ между наружным и внутренним фасциальными листками капсулы сохраняемой ткани ЩЖ, вводили суспензию гидрокортизона ацетата из расчёта 1 мл (25 мг гидрокортизона ацетата и 5 мг лидокаина гидрохлорида) суспензии на 3 см3 ткани ЩЖ. Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий Выбор времени начала заместительной терапии и дозы левотироксина натрия осуществляли с учётом возраста пациентов, характера, тяжести и продолжительности заболевания, а также в зависимости от объёма сохраняемой тиреоидной ткани (рис. 1).  Примечания: ДТЗ – диффузный токсический зоб; УТЗ – узловой токсический зоб; ТЭ – тиреоидэктомия; СРЩЖ – субтотальная резекция щитовидной железы; РЩЖ – резекция щитовидной железы; ГТЗ – гемитиреоидэктомия; VTO – объём тиреоидного остатка; ТТГ – тиреотропный гормон Рис. 1. Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий ^ Результаты хирургического лечения узлового нетоксического зоба Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом группы сравнения Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым нетоксическим зобом (УНЗ) группы сравнения (96 человек) были следующие:
Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 19 пациентам; гемитиреоидэктомия – 6; резекция обеих долей ЩЖ – 18; удаление перешейка – 4; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани – 36; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани – 5; тиреоидэктомия осуществлена – 8 больным. Осложнения после операций развились у шести пациентов (6,3%). Парез гортани – у трёх; послеоперационный гипопаратиреоз – у двух пациентов и у одного больного возникло послеоперационное кровотечение, источником которого являлась ветвь нижней щитовидной артерии. При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 69 пациентов имел место узловой коллоидный зоб, у 18 – фолликулярные, а у трёх – b-клеточные аденомы ЩЖ. У пяти больных выявлен папиллярный и у одной пациентки – фолликулярный рак ЩЖ. У четырёх из них операция оказалась неадекватной по объёму, что потребовало осуществления повторного вмешательства – тиреоидэктомии. Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с УНЗ группы сравнения представлены в табл. 1. Таблица 1 Функциональные результаты оперативных вмешательств у пациентов с узловым нетоксическим зобом группы сравнения
Примечание: VTO – объём тиреоидного остатка У всех пациентов после субтотальной резекции доли ЩЖ имело место эутиреоидное состояние. После гемитиреоидэктомии гипотиреоз был выявлен у одной пациентки, после резекции обеих долей – у двух. У всех больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз возник в ближайшие сроки после выписки. После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у 22 больных. Данные послеоперационного УЗИ ЩЖ у пациентов с УНЗ группы сравнения представлены в табл. 2. Таблица 2 Средний объём сохранённой тиреоидной ткани и количество рецидивов узлового зоба после различных видов операций у пациентов с узловым нетоксическим зобом группы сравнения по данным ультрасоноскопии
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям