Колонопатии
(синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой и прямой кишки)
Учебно-методическая разработка
к практическим занятиям и самостоятельной подготовке
по внутренним болезням
для студентов IV – VI курсов
Ассистент кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, к.м.н. Л.Ю.Долинина
2
007 год
Продолжительность изучения темы: 4 часа
Цели занятия.
Учебная цель: Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения колонопатий (синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой и прямой кишки).
Студент должен знать:
определение каждого заболевания;
классификацию синдрома раздраженной кишки, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, рака толстой и прямой кишки;
современные представления об этиологии и патогенезе каждого из изучаемых в этой теме заболеваний и их осложнений;
клинические синдромы и симптомы каждого заболевания;
принципы диагностики и дифференциальной диагностики синдрома раздраженной кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, рака толстой и прямой кишки;
основные принципы лечения и ведения больных с каждой из этой патологии.
Студент должен уметь:
целенаправленно проводить сбор жалоб и анамнеза жизни и заболевания;
проводить объективное обследование больного с патологией толстого кишечника;
самостоятельно формировать представление о больном, планировать обследование и тактику лечения;
правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных;
оценивая данные жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследований, формулировать развернутый диагноз, проводить дифференциальный диагноз и назначать необходимую терапию.
Задания для самоподготовки по теме «Синдром раздраженного кишечника»:
Определение синдрома раздраженного кишечника.
Классификация синдрома раздраженного кишечника.
Патофизиологические особенности развития и течения синдрома раздраженного кишечника.
Клинические симптомы, формирующие картину синдрома раздраженного кишечника.
Характерные анамнестические данные больных с синдромом раздраженного кишечника в сравнении с пациентами, страдающими органическими заболеваниями органов брюшной полости.
Алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника.
Группы и названия лекарственных средств, применяемых для лечения синдрома раздраженного кишечника
Решите контрольные тесты и ситуационные задачи.
План самостоятельной работы студентов
При опросе и осмотре больного особое внимание следует обратить на:
Жалобы - боли в животе, облегчающиеся при дефекации и/или сопровождающиеся изменениями в частоте или консистенции стула, частота дефекации, нарушение консистенции стула, наличие примесей, нарушение процесса дефекации, похудание, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез заболевания – длительность и течение болезни, с чего начиналось заболевание, провоцирующие ухудшение факторы, подробно расспросить о появлении новых симптомов и изменении характера жалоб, когда и где обследовался и лечился (ознакомиться с выписными справками, если они есть), эффективность терапии, повод для настоящей госпитализации.
Анамнез жизни – наличие профессиональных вредностей, употребление алкоголя, наркотиков и седативных препаратов. Условия жизни и характер питания. Эпиданамнез (вирусные гепатиты, переливания крови, операции), Перенесенные заболевания. Наследственность.
При объективном обследовании особое внимание обратить на не конкретную локализацию жалоб и отсутствие симптомов, подтверждающих органическое поражение кишечника. В остальном, осмотр по схеме истории болезни.
На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования формулируется представление о больном и выставляется предварительный диагноз, в котором указывается предположительные вариант СРК и степень тяжести.
Наметить план обследования и лечения данного больного.
Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования (клинический анализ крови, копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена), результаты инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости, ректороманоскопия, ФГДС), осмотра специалистов (невролог, хирург и др.). При необходимости назначить дообследование.
Составить окончательное суждение о больном, с развернутым клиническим диагнозом, проведением, при необходимости, дифференциального диагноза, обоснованием лечебных процедур и прогноза.
^
Основной: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Астено-вегетативный синдром.
^
Определение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний.
При постановке диагноза ориентируются на «Римские критерии» (1988), согласно которым у больных с СРК должны присутствовать непрерывные или рецидивирующие симптомы в течение 3-6 месяцев, включая:
Абдоминальную боль, облегчающуюся при дефекации и/или сопровождающуюся изменениями в частоте или консистенции стула.
Нарушения дефекации в течение, по крайней мере, 25% времени, состоящие из 2х и более отклонений от нормы:
- нарушения частоты дефекации (более 3х раз в день или менее3х раз в неделю),
-нарушения консистенции стула (твердый или жидкий),
-нарушения процесса дефекации (ургентность позыва, напряжение, ощущение неполного опорожнения),
-выделение слизи
- метеоризм.
^
В клинической классификации выделяют три варианта синдрома раздраженного кишечника: 1. Вариант, протекающий преимущественно с диареей. Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи. Неотложные позывы на дефекацию (изредка). Отсутствие диареи в ночное время.
2. Вариант, протекающий преимущественно с запором. Отсутствие дефекации в течение 2 и более суток. Чередование запоров с поносами. Чувство неполного опорожнения кишечника ( стул в виде овечьего кала).
3. Вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом. Схваткообразные абдоминальные боли, сочетающиеся с метеоризмом. Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки. Боли, как правило, усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.
По степени тяжести различают легкое течение, средней степени и тяжелое.
^
^
|
Органические заболевания
|
Синдром раздраженного кишечника
|
Длительность анамнеза
|
короткий
|
длительный
|
Постоянство жалоб
|
монотонные
|
Изменчивые
|
Локализация болей
|
Локализованные
|
Диффузные, мигрирующие
|
Потеря массы тела
|
++
|
+- (в результате диет)
|
Зависимость жалоб от стресса
|
+
|
+++
|
Зависимость жалоб от приема пищи
|
++
|
(+)
|
Нарушение ночного сна
|
++
|
(+)
|
Функциональные вегетативные сопутствующие нарушения
|
+
|
+++
|
Абдоминальные, не связанные с органами брюшной полости
|
(+)
|
+++
|
^
Отвечают ли симптомы «Римским критериям»
 
Да Нет (поиск других причин)
СРК вероятен
Ф  изикальное обследование
 Норма лабораторные данные
Патология (анализ крови, реакция Грегерсена)
( поиск других причин)
  ректороманоскопия
норма патология (поиск других причин)
СРК вероятен
Традиционная терапия (беседа врача, диета, пищевые добавки)
Нет улучшения Улучшение
 
 Поиск других факторов
Ф армакологическое лечение нет улучшения
(антидиарейные, антиспастические препараты, слабительные)
Задания для самоподготовки по теме «Неспецифический язвенный колит и Болезнь Крона»:
Определение неспецифического язвенного колита (НЯК) и Болезни Крона (БК).
Патофизиологические и гистологические особенности развития НЯК и БК.
Клинические (кишечные и внекишечные) симптомы, формирующие картину НЯК и БК, локализация преимущественных участков поражения.
Классификация (по степени тяжести и эндоскопическая) НЯК и БК.
Дифференциальный диагноз НЯК с Болезнью Крона.
Алгоритм диагностики и лечения НЯК и БК.
Группы и названия лекарственных средств, применяемых для лечения НЯК и БК.
Осложнения (местные и системные) НЯК и БК.
Решите контрольные тесты и ситуационные задачи.
План самостоятельной работы студентов
При опросе и осмотре больного особое внимание следует обратить на:
Жалобы - кишечные: частоту и консистенцию стула, патологические примеси в стуле, боли в животе, нарушение процесса дефекации, кишечные кровотечения, анальные трещины и свищи, некишечные: потерю массы тела, лихорадку, анемию, артралгии, глазные симптомы, узловатая эритема.
Анамнез заболевания – длительность и течение болезни, с чего начиналось заболевание, провоцирующие ухудшение факторы, подробно расспросить о появлении новых симптомов и изменении характера жалоб, когда и где обследовался и лечился (ознакомиться с выписными справками, если они есть), эффективность терапии, повод для настоящей госпитализации.
Анамнез жизни – наличие профессиональных вредностей, употребление алкоголя, наркотиков и седативных препаратов. Условия жизни и характер питания. Перенесенные вирусные и бактериальные (кишечные и некишечные) инфекции. Наследственность.
При объективном обследовании особое внимание обратить на локализацию абдоминальных жалоб, снижение массы тела, изменение и цвет кожи и суставов. В остальном, осмотр по схеме истории болезни.
На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования формулируется представление о больном, проводится дифференциальный диагноз НЯК и Болезни Крона, СРК и раком кишечника и выставляется предварительный диагноз с указанием степени тяжести.
Наметить план обследования и лечения данного больного.
Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена), результаты инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ФГДС), осмотра специалистов ( хирург и др.). При необходимости назначить дообследование.
Составить окончательное суждение о больном, с развернутым клиническим диагнозом, проведением, при необходимости, дифференциального диагноза, обоснованием лечебных процедур и прогноза.
Пример развернутого клинического диагноза:
Основной:
1. Болезнь Крона, хроническая форма в фазе обострения. Гранулематозный колит с преимущественным поражением слепой кишки. Наружный свищ в области проекции слепой кишки (дата). Артрит правого плечевого сустава (дата).
Неспецифический язвенный колит, хроническая рецидивирующая форма, в фазе обострения средней степени тяжести, дистальная форма (проктит, сигмоидит). Анемия смешанного происхождения. Артрит коленного сустава. Правосторонний увеит (дата).
^
Определение.
Болезнь Крона (региональный, терминальный илеит, или колит, гранулематозный илеит) – неспецифическое воспалительное заболевание слизистой оболочки пищеварительного тракта неустановленной этиологии с преимущественным поражением дистального отдела тонкой кишки, рецидивирующим течением и часто возникающими осложнениями в виде внутренних и наружных свищей, стриктур, а также внекишечными патологическими появлениями со стороны кожи, суставов, глаз.
Неспецифический язвенный колит – самостоятельное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в слизистой оболочке толстой кишки с ее эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс других органов (суставов, печени, кожи, глаз).
^
Болезнь Крона
|
Неспецифический язвенный колит
|
Сегментарное воспаление с преимущественным поражением дистального отдела подвздошной кишки.
Может быть поражен (прерывисто- очагами) весь желудочно-кишечный тракт (от полости рта до прямой кишки).
Гистология – трасмуральное воспаление с наличием гранулем, ассиметричное, прерывистое.
|
Непрерывное сплошное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке.
Примерно в 50% случаев распространяется проксимально
Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко
Периодические обострения чередуются с бессимптомными периодами
Гистология - поверхностное воспаление, сплошное, с криптами и абсцессами
|
Основные симптомы при первой манифестации
|
Кишечные
|
Некишечные
|
Кишечные
|
Некишечные
(не всегда)
|
Боли в животе77%
|
Снижение массы тела 54%
|
Кишечные кровотечения 80%
|
Лихорадка
|
Диарея 73%
|
Лихорадка 35%
|
Диарея 52%
|
Анемия
|
Кровотечения 22%
|
Анемия 27%
|
Абдоминальна боль 47%
|
Артралгии
|
Анальные трещины 16%
|
Артралгии 38%
|
Анальные трещины 4%
|
Снижение массы тела
|
|
Поражение глаз 10%
|
Анальные свищи 0%
|
Глазные симптомы
|
|
Узловатая эритема 8%
|
|
Узловатая эритема
|
Классификация.
Классификация НЯК.
Признак
|
Легкое течение
|
Средняя степень тяжести
|
Тяжелое течение
|
Частота и характер стула
|
≤ 4 раз в сутки, либо оформленный либо кашицеобразный, с примесью слизи и крови.
|
≤8 раз в сутки, значительная примесь гноя, крови, слизи, боли в животе
|
10 раз в сутки, может выделяться алая кровь без кала, слизь и гной в большом количестве
|
Кровотечение
|
Слабое
|
Профузное
|
Непрерывное
|
Лихорадка
|
Отсутствует
|
Фебрильная, до 38 С
|
Высокая лихорадка, до 39С, общая интоксикация
|
Потеря массы тела
|
Нет
|
До 10 кг за последние 1-2 месяца
|
10 кг за месяц
|
Гемоглобин
|
100 г/л
|
≤ 100 г/л
|
≤ 80 г/л
|
СОЭ
|
30 мм/ч
|
≥30 мм/ч
|
≥50 мм/ч
|
Альбумин
|
Норма
|
30-40 г/л
|
30 г/л
|
Эндоскопическая картина
|
Отек, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, ослабление сосудистого рисунка
|
Поверхностные язвы, псевдополипоз, контактная и спонтанная кровоточивость
|
Гной, спонтанные кровотечения, множественные изъязвления
|
^ различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты), левосторонние (вышележащие отделы толстой кишки) и тотальные формы. Течение молниеносное и острое, хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее.
Общепризнанной классификации БК нет. Обычно отмечается анатомическая локализация и распространенность изменений, констатируются осложнения, фаза течения (обострение, ремиссия), активность течения. Процесс может быть острым и хроническим, рецидивирующим.
^
Признаки
|
НЯК
|
БК
|
Кровь в стуле
|
Часто
|
Редко
|
Боли в животе
|
Редко
|
Часто
|
Вовлечение прямой кишки
|
Всегда
|
Редко
|
Перианальные поражения
|
Редко
|
Всегда
|
Свищи
|
Редко
|
Часто
|
Токсическая дилатация
|
Редко
|
Редко
|
Рецидив после хирургического вмешательства
|
Нет
|
Часто
|
Эндоскопические данные
|
Афты
|
Нет
|
Часто
|
Линейные язвы
|
Нет
|
Часто
|
Распространенные
|
Часто
|
Редко
|
Вовлечение терминального отдела подвздошной кишки
|
Нет
|
Часто
|
Эпителиально-клеточные гранулемы
|
Нет
|
Представлены
|
^
1 вариант
|
|
Преднизолон (чаще внутрь, реже-парентерально)
|
5 – аминосалициловая кислота (5-АСК)
|
Или Сульфосалазин
|
1 неделя
|
60 мг в день
|
3-4 раза по 0.5 г ежедневно per os
|
ежедневно per os
|
2 неделя
|
40 мг в день
|
3-4 раза по 0.5 г ежедневно per os
|
ежедневно per os
|
3 неделя
|
30 мг в день
|
3-4 раза по 0.5 г ежедневно per os
|
ежедневно per os
|
4 неделя
|
25 мг в день
|
3-4 раза по 0.5 г ежедневно per os
|
ежедневно per os
|
5 неделя
|
20 мг в день
|
3-4 раза по 0.5 г ежедневно per os
|
ежедневно per os
|
6 неделя
|
15 мг в день
|
Альтернирующий прием (по 1 г через день)
|
По 1 г через день
|
7 – 26 неделя
|
10 мг в день при условии клинической ремиссии
|
27-52 неделя
|
10,5 мг через день10 мг через день
|
2 вариант
|
- 4-12 недель «диеты астронавтов» (аминокислоты, минералы, глюкоза, микроэлементы, витамины, вода),
- при вовлечении только тонкой кишки – питание через назогастральной зонд,
- азатиоприн 2-3 мг/кг массы тела ежедневно в течение не менее 3 месяцев,
- метронидазол 500-1000 мг в день не менее 1 месяца
|
Задания для самоподготовки по теме «Колоректальный рак»:
Распространенность и этиология колоректального рака.
Морфологические особенности локализации опухоли.
Клинические симптомы, общие и в зависимости от локализации опухоли.
Классификация колоректального рака.
Дифференциальный диагноз НЯК с Болезнью Крона.
Методы лабораторной и инструментальной диагностики колоректального рака.
Течение (возможные осложнения), прогноз и тактика лечения колоректального рака.
Решите контрольные тесты и ситуационные задачи.
План самостоятельной работы студентов
При опросе и осмотре больного особое внимание следует обратить на:
Жалобы - общие – фебрильная температура, слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудание, анемия. Жалобы в зависимости от локализации - раннее развитие общей слабости и недомогания, тупые и острые схваткообразные боли в правой половине живота, правой подвздошной области, поносы, позднее развитие кишечной непроходимости, развитие анемии (правые отделы). Частичная и постепенно нарастающая кишечная непроходимость (урчание, запоры, схваткообразные боли), лентообразный или овечий кал, с примесью алой крови и слизи (левые отделы). Выделение крови, не смешанной с калом, в начале дефекации, тенезмы с последующим появлением крови или кровавой слизи, упорный запор, недержание кала и газов при поражении ануса (рак прямой кишки).
Анамнез заболевания – длительность и течение болезни, с чего начиналось заболевание, провоцирующие ухудшение факторы, подробно расспросить о появлении новых симптомов и изменении характера жалоб, когда и где обследовался и лечился (ознакомиться с выписными справками, если они есть), предшествующие заболевания, эффективность терапии, повод для настоящей госпитализации.
Анамнез жизни – Наследственность. Наличие профессиональных вредностей, употребление алкоголя, наркотиков и седативных препаратов. Условия жизни и характер питания. Перенесенные вирусные и бактериальные (кишечные и некишечные) инфекции.
При объективном обследовании особое внимание обратить на локализацию и характер абдоминальных жалоб, снижение массы тела, лихорадку. В остальном, осмотр по схеме истории болезни.
На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования формулируется представление о больном, проводится дифференциальный диагноз предполагаемого диагноза с НЯК и Болезнью Крона, СРК и выставляется предварительный диагноз с указанием стадии.
Наметить план обследования и дальнейшее тактики ведения данного больного.
Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена), результаты инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ФГДС), осмотра специалистов ( хирург и др.). При необходимости назначить дообследование.
Составить окончательное суждение о больном, с развернутым клиническим диагнозом, проведением, при необходимости, дифференциального диагноза, обоснованием лечебных процедур и прогноза.
Пример развернутого клинического диагноза:
Основной: Рак прямой кишки, 3Iстадия.
^
Классификация.
Различают несколько стадий колоректального рака.
I стадия – небольшая опухоль в слизистой оболочке и подслизистом слое кишечной стенки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
II стадия – опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки, не выходящая за пределы и не переходящая на соседние органы (возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы).
III стадия – опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку, соседнюю брюшину, без регионарных метастазов или опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия – большая опухоль, захватывающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.
Диагностика.
Клинический диагноз может быть заподозрен у лиц старше 40 лет с нарастающей слабостью, необъяснимой лихорадкой, анемией в сочетании с различными вариантами кишечного дискомфорта, нарушениями стула, возникшими внезапно.
Обследование должно включать:
Пальцевое исследование прямой кишки (80% случаев позволяет диагностировать рак прямой кишки).
Клинический (анемия и увеличение СОЭ) и биохимический (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы – метастазы в печень) анализы крови.
Исследование кала на скрытую кровь проводится при отсутствии явных признаков кровотечения.
Ирригоскопия методом двойного контрастирования (неправильной формы дефекты наполнения в стенке кишки, ригидность ее стенки, сужение просвета).
Ректороманоскопия (определяются опухоли прямой и сигмовидной кишки).
Колоноскопия. Позволяет увидеть опухоли, не обнаруженные при ирригоскопии, а также взять биоптат на исследование.
УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и другие исследования в целях поиска метастазов.
Течение
Колоректальный рак может осложняться кишечными кровотечениями, воспалительным процессом, перфорацией кишечной стенки, динамической, обтаруционной, инвагинационной формами кишечной непоходимости, прорастанием опухоли в другие ткани и органы. Метастазы чаще всего в печень, легкие, почки, надпочечники, головной мозг.
Прогноз. При опухолях, ограниченных слепой кишкой, пятилетняя выживаемость достигает 75-80%. При опухолях, прорастающих стенку кишки, но при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, это показатель снижается до 60%, а при и вовлечении до 30%. Установлено, что выскодифференцированные опухоли при любой стадии имеют лучший отдаленный прогноз. У лиц молодого возраста преобладают быстропрогрессирующие формы рака толстой кишки, женщины имеют лучший прогноз.
Список литературы, рекомендованный для самоподготовки:
Обязательная:
«Внутренние болезни»: Учебник для медицинских вузов /Под редакцией С.И.Рябова и других. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 861 с.
Джозеф М.Хендерсон Патофизиология органов пищеварения. Москва, 2001.- 286с.
Дополнительная:
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения, М., 1998.
Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника (руководство для врачей). М.: Медицина, 2000. – 632 с.
Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика, лечение) / Терапевтический архив. 1997. №2. С.68-71.
Рысс Е.С. Синдром раздраженного кишечника Лекция 1. / Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1998. №4. С. 40-41.
Рысс Е.С. Синдром раздраженного кишечника Лекция 2. / Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1999. №1. С. 38-42.
Пальцев А.И., Журова А.А. Синдром раздраженного кишечника. Вопросы клиники, диагностики и комплексной терапии. / Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1999. №3. С. 24-28.
Органические заболевания желудочно- кишечного тракта. Приложение к журналу «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости». 2001. №3.
--
|
