Методика исследования костной системы и суставов

Скачать 110.04 Kb.

Название	Методика исследования костной системы и суставов
Дата	31.01.2013
Размер	110.04 Kb.
Тип	Исследование

Содержание

Анталгическая походка
Особенности обследования суставов.
При осмотре лучезапястных суставов
В локтевых суставах
Обследование позвоночника
Дополнительные методы обследования.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ

Исследование включает оценку жалоб, изучение анамнеза, осмотр, пальпацию костей, исследование суставов.

Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или урогенитальными инфекциями), наличие травм.

Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т. д.). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.

Осмотр выполняют в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденного может наблюдаться асимметрия, деформация, связанная с прохождением головки ребенка через родовые пути, в виде черепицеобразного нахождения костей черепа друг на друга, вдавления или выпячивания, например при кефалогематоме.

При осмотре головы оценивают форму черепа (округлый, башенный череп, с уплощенным затылком, с наличием лобных и теменных бугров);

симметричность; состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную (с выпячиванием грудины), воронкообразную (с западением грудины), наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы). Оценивают эпигастральный угол, позволяющий определить конституциональный тип.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.

Выделяют следующие виды патологической походки. ^ Анталгическая походка - быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латеральную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперед, укорочением шага. Походка Тренделенбурга (при поражении тазобедренных суставов): в положении на пораженной ноге с противоположной стороны отмечается опускание таза. «Утиная» (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов. Спастическая (волочащаяся) походка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка характерна для детского церебрального паралича.

При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на симметричность, длину, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное - 0-образное), равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (проги6ание) -краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерение производят между средними точками противостоящих краев.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в месте перехода костной части ребра в хрящевую; нередко в этой области обнаруживают значительные утолщения, называемые рахитическими «четками».

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые при осмотре. Утолщение в области эпифизов лучевых и берцовых костей называют «браслетками» или «манжетками».

^ Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняется, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.

Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника.

Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.
Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава.

Дефигурация - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов.

Деформация - стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами, сопровождающимися изменением формы сустава, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза. Подвижность сустава определяют угломером (гониометром) при пассивном сгибании, разгибании, ротации в суставах ребенка.

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. Можно выявить поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопровождающееся гиперемией и отечностью пальцев, - «сосискообразные» пальцы; истончение концевых фаланг с формированием кисти типа «когтистой лапки», сопровождающееся уплотнением и истончением кожи, мышц, наличием контрактур, связанных с изменениями в околосуставных тканях; «веретенообразную» деформацию, обусловленную воспалительными изменениями в проксимальных межфаланговых суставах.

Объем движений в межфаланговых суставах можно определить, пассивно сгибая каждый палец, или предложив пациенту собрать «кулачок», при этом в пораженных суставах будет выявлено ограничение сгибания. В норме возможное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах составляет 100-120°, в дистальных-45-90°. В пястно-фаланговых суставах возможное сгибание может составлять 90-100°, разгибание - около 30°.

^ При осмотре лучезапястных суставов можно выявить ластообразную деформацию со сглаженностью контуров, с возможной девиацией (отклонением) кнаружи - типа «ласты моржа». Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах рекомендуется исследовать в положении предплечий горизонтально на уровне груди - углы сгибания и разгибания при этом составляют от 70 до 90°.

^ В локтевых суставах разгибание обследуют при вытянутых вперед руках с ладонями, обращенными вверх: рука составляет прямую линию (0°); в пределах нормы считается отклонение 5-10° при переразгибании. Пронация и супинация предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе и составляет 90° в каждую сторону. Положив руки на плечи (прикоснувшись кончиками пальцев к плечам), ребенок демонстрирует нормальное сгибание в локтевых суставах (160°).

Плечевой сустав имеет шаровидную форму, поэтому, помимо сгибания (подъем рук перед собой, над головой) и отведения (подъем рук над головой по бокам), возможны движения внутренней и наружной ротации, которая определяется при касании кистью противоположной лопатки за спиной.

При осмотре височно-челюстного сустава обращают внимание на правильность развития нижней челюсти. Сустав прощупывается кпереди от наружного слухового прохода при открытом рте больного. Тогда можно обнаружить все типичные черты артрита - припухлость, повышение местной температуры, болезненность. Височно-челюстной сустав обеспечивает возможность следующих движений: открывание и закрывание рта, выдвижение вперед и назад нижней челюсти, боковые движения из стороны в сторону.

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В суставе возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. Наибольшая степень сгибания достигается в том случае, если нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего разогнутого положения. При сгибании разогнутой ноги угол между бедром и осью тела будет около 90°. Отведение вытянутых ног составляет 40-45°. При этом обследующий должен одновременно развести в стороны прямые ноги ребенка, удерживая их за голеностопные суставы.

Часто в практике пользуются исследованием коленно-пяточного симптома или его вариантом - одновременным отведением согнутых в коленях и тазобедренных суставах ног. Этот симптом позволяет одновременно исследовать объем сгибания, отведения и наружной ротации в тазобедренных суставах. Наличие боли, мышечного напряжения или ограничение подвижности заставляют думать о патологии тазобедренных суставов. Этим же приемом определяется наличие подвывиха одного или обоих бедер, при котором, помимо ограничения разведения, выявляется симптом скольжения - при потягивании за ногу отмечается смещение головки бедра относительно таза. Ротация в тазобедренном суставе определяется при положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в то время как обследующий, взявшись одной рукой за область коленного сустава, а другой за стопу, отклоняет стопу кнутри для определения наружной ротации и кнаружи - для определения внутренней ротации. Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет кнаружи 45° и внутрь около 40° .

Коленный сустав - самый крупный из всех суставов - является сложным мыщелковым, состоящим из трех сочленений с общей суставной полостью. При осмотре сустава необходимо обратить внимание на наличие деформации - вальгусной или варусной. Прогиб коленного сустава кзади называется рекурвацией коленей. Воспаление коленного сустава (синовит) характеризуется растяжением и припухлостью надпателлярного (верхнего), реже предпателлярного (нижнего) заворота. Важным симптомом экссудативного артрита коленного сустава является симптом баллотации надколенника. Для его определения обследующий левой рукой сжимает надпателлярный заворот и кончиками пальцев правой руки надавливает на надколенник в переднезаднем направлении. Объем движений в коленном суставе включает разгибание до прямой линии (0 или 180°). Иногда отмечается переразгибание дополнительно на 10-15°. Сгибание в коленном суставе составляет 130-150°. Чаще используют более простой способ:

в положении лежа определяют расстояния между пяткой и ягодицей при согнутых до предела коленях. У большинства здоровых детей пятка полностью приводится к ягодице.

Голеностопный сустав - блоковидный, обеспечивающий подошвенное сгибание и тыльное разгибание. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90°, возможно разгибание на 20° и сгибание на 45°. При супинации стопа поворачивается внутрь на 30°, а при пронации - наружу на 20°.

При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. «Конская» стопа является следствием контрактуры ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела стопы. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы. Воспаление в суставах стопы проявляется болезненностью, отечностью, покраснением кожи над тылом стопы. Воспалительные изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп аналогичны таковым в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах рук. Объем движений в плюснефаланговых суставах составляет 40° при разгибании и 40° при сгибании, за исключением I плюснефалангового сустава, где объем движений равен 80° и 35° соответственно. В проксимальных межфаланговых суставах сгибание 50° и разгибание дальше 0° невозможно, в дистальных межфаланговых разгибание может достичь 30°, сгибание 40-50°.

^ Обследование позвоночника можно проводить отдельно, после исследования всех периферических суставов. Осмотр позволяет выявить наличие сколиозов, если перпендикуляр, опущенный из вершины остистого отростка I грудного позвонка, отклоняется в сторону от межягодичной складки. При осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы позвоночника (физиологические), их усиление или уменьшение. При пальпации позвоночника болезненность может быть связана с воспалительными или дегенеративными изменениями в позвонках, межпозвоночных дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе. В позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклон в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижным - грудной и поясничный; в крестцовом отделе подвижность отсутствует. Сгибание позвоночника происходит главным образом в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. При сгибании из вертикального положения позвоночник в целом описывает дугу 90°. Если посмотреть сбоку на нормально согнутую спину, она представляет плавную дугу. Сглаженность дуги или сохранение поясничного лордоза свидетельствует о ригидности позвоночника.

Подвижность позвоночника в том или ином отделе можно оценить с помощью ряда специфических методов. Сгибание в шейном отделе позвоночника: при сгибании головы в норме подбородок касается грудины. Сгибание в грудном отделе позвоночника: у вертикально стоящего больного отмечают две точки: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см книзу от него; после максимального сгибания это расстояние измеряют вновь. У здоровых детей расстояние увеличивается на 4-5 см. При ригидности позвоночника в грудном отделе это расстояние остается неизменным или увеличивается незначительно (на 1-2 см). Сгибание в поясничном отделе позвоночника определяется пробой Шобера: отмечают две точки у вертикально стоящего ребенка на уровне остистого отростка ? и на 10 см выше этого; при сгибании расстояние между точками увеличивается в норме на 4-4,5 см. Отсутствие или незначительность увеличения этого расстояния свидетельствует о ригидности. Симптом Томайера: расстояние от кончиков пальцев до пола при полном сгибании в норме равно 0-5 см.

Разгибание позвоночника происходит только в шейном и поясничном отделах. При сгибании в стороны отклонение позвоночника составляет 60°. Это движение совершается в основном в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Ротация позвоночника происходит большей частью в шейном отделе, меньше в грудном и поясничном. Она равна 90° в каждую сторону.

Большое значение придается исследованию подвижности шейного отдела позвоночника. Нормальный объем движений в нем составляет: сгибание - 45°, разгибание - 50-60°, ротация - 60-80° и боковое сгибание - 40°.

^ Дополнительные методы обследования. Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития костей, воспалительные, опухолевые и дегенеративные процессы. Уменьшение плотности костей (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгенологические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и ревматоидный артриты, обнаружить опухоли костей.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Методика исследования нервной системы		Методика и техника аускультации. Значение работ отечественных ученых 21. Методика исследования системы
	Методика исследования. 28 Методика компьютерной стабилографии. 28 Клиническая характеристика исследуемого		Учебные вопросы занятия: Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыделительной системы
	Курс «Лечебное дело» Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жирового слоя, лимфатической		Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек).
	Методика исследования 23 Анализ результатов исследования 25 Основы коррекционной работы 30		Методика исследования двигательной сферы у детей разного возраста. Поверхностные, глубокие и патологические
	Методика исследования двигательной сферы у детей разного возраста. Поверхностные, глубокие и патологические		Заболевания височно-нижнечелюстного сустава По Международной классификации болезней воз (1978) заболевания суставов относятся к группе болезней...

Методика исследования костной системы и суставов

Похожие: