Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 14 онкология
|
|
Скачать 324.3 Kb.
|
|
На правах рукописи ШЕГАЙ ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста 14.00.14 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 Работа выполнена в НИИ онкологии СО РАМН и Кемеровском областном клиническом онкологическом диспансере Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коломиец Лариса Александровна ^ кандидат медицинских наук, доцент Магарилл Юрий Абрамович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск. З      ащита состоится « 23 » декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН, по адресу: г. Томск, пер. Кооперативный, 5. А  втореферат разослан « 16 » ноября 2009 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г. ^ Рак шейки матки занимает ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности. В общей структуре заболеваемости женского населения России рак шейки матки находится на 6-м месте, что составляет 5,2%. Показатель запущенности больных раком шейки матки в РФ в 2003 году составил 39,7% (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Основным компонентом лечения рака шейки матки, используемым более чем у 90% больных, является лучевая терапия. У 75% больных раком шейки матки лучевая терапия применяется в качестве самостоятельного и единственного метода лечения. Общие принципы ЛТ рака шейки матки в настоящее время являются достаточно определенными. Основные задачи ДЛТ - воздействие на зоны регионарного метастазирования и на краевые отделы первичной опухоли, внутриполостной лучевой терапии - инактивация первичного опухолевого очага (ВОЗ, 2000). Несмотря на то, что в настоящее время проводится совершенствование лучевой техники, дозиметрического обеспечения, внедрение различных вариантов фракционирования доз, применения радиомодификаторов, отдаленные результаты лечения РШМ практически мало изменились (Ашрафян Л. А., Харченко Н. В., Огрызкова В. Л., Антонова И. Б., 2007). От 30% до 45% больных погибают в течение первых лет от прогрессирования и метастазирования основного заболевания (Мкртчян Л. С., 2001; Бохман Я. В., 2002). По последним опубликованным данным в отечественной и зарубежной литературе 5-летняя выживаемость у больных РШМ составляет 65% и варьирует от 15 до 80%, в зависимости от распространения опухолевого процесса (Вишневская Е. Е., 2002; Гранов А. М., Винокуров В. Л., 2002; Марьина Л. А., Чехонадский В. Н., 2004; Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2008). При этом пятилетняя выживаемость при II В стадии составляет 48–63%, при III А – 35-44%, при III В – 12-31,5% (Киселева М. В., Крикунова Л. И., 2000; Урманчеева А. Ф., Мерабишвили В. М., 2001; Крикунова Л. И., Мкртчян Л. С., 2003). В связи с этим повышение эффективности лучевой терапии представляет важную задачу, и прежде всего связано с изучением факторов прогноза. В настоящее время выделено большое количество факторов, которые обладают заметным влиянием на прогноз течения рака шейки матки: характер и степень распространения опухолевого процесса, морфологическое строение опухоли, отягощенный наследственный анамнез, методы лечения и др. (Умарова С. Г., 1992; Крикунова Л. И., Мкртчян Л. С., 2000). Однако биологическое поведение опухоли остается в достаточной степени непредсказуемым даже для больных с одинаковой стадией заболевания. Поэтому в настоящее время для оценки агрессивности опухоли, ее чувствительности к ЛТ, изучаются такие прогностические факторы как: фактор клеточных потерь (Жаринов Г. М., Некласова Н. Ю., 2006), клеточная пролиферация по наличию экспрессии антигена Ki-67 (Кузнецова М. Е., Пожарисский К. М., 2007), определение онкобелка р-53 (Гаспарян Н. А., Пожарисский К. М., 2007). Кроме того, существенное влияние на прогноз заболевания имеют возрастные аспекты. Снижение функциональной активности жизненно важных органов и систем, прогрессирующие метаболические нарушения и иммуносупрессия, атрофические процессы в половых органах, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у женщин пожилого и старческого возраста не только усугубляют течение основного заболевания, но и часто лимитируют проведение лечения по радикальной программе. Лечение пациенток старшей возрастной группы осложняется или не всегда оказывается успешным еще и потому, что заболевание часто диагностируется на поздних стадиях развития (Воронцова А. Э., 2000; Мавроди Т. В., 2005; Рахматуллина И. Р., Ручкин В. Н., 2005). В научных исследованиях последних лет большее внимание уделялось пациенткам молодой и средней возрастных групп, в то время как у больных пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются недостаточно изученными вопросы лечения и прогнозирования исходов заболевания. В доступной нам литературе удалось найти единичные работы, посвященные больным РШМ старшей возрастной группы. Так, в исследованиях Нуммаева Б. Г., Кузнецовой В. В. (2007) было показано, что для пожилых пациенток РШМ характерными клинико-морфологическими особенностями являются: преимущественно плоскоклеточный вариант рака, эндофитная форма роста - в 40,5%, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы - 27%, а наиболее частыми осложнениями СЛТ были эпителииты -33,1%, энтероколиты - 16%. По данным Мамедовой Л. Т. (2001) факторами неблагоприятного прогноза для больных старшей возрастной группы является глубина инвазии опухоли в строму шейки матки больше 1 см, при этом отмечено что общая 5-летняя выживаемость при III ст. у возрастных больных достоверно ниже - 61,7%, чем у больных до 45 лет - 81%. Таким образом, разработка комплексного подхода к оценке совокупности факторов, определяющих прогноз эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных, представляется актуальной, тем более что удельный вес рака шейки матки среди этой возрастной категории больных остается стабильно высоким. К тому же, по прогнозам специалистов, к 2020 году продолжительность жизни женщин увеличится в среднем до 90 лет, т.е. отмечается устойчивый рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста (Nikolaou K., 1996; Renetto L., 2002). ^ В  связи с этим была поставлена цель: изучить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп и разработать математическую модель прогноза эффективности лучевой терапии для этой категории больных.^ 1. Выявить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки (МР РШМ) у больных старших возрастных групп. 2. Оценить частоту, характер и выраженность ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений у больных МР РШМ пожилого и старческого возраста. 3. Оценить двух-, пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных пожилого и старческого возраста местно-распространенным раком шейки матки в зависимости от объема полученной лучевой терапии. 4. Выявить сроки возникновения и локализацию рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки старших возрастных групп после лучевой терапии. 5. Разработать математическую модель прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста с учетом основных, наиболее значимых прогностических критериев. ^ Впервые показано, что у больных старческого возраста практически не встречаются эндофитная форма роста, маточно-параметральный и маточно-вагинальный варианты распространения опухоли. Основным клиническим проявлением МР РШМ у больных пожилого и старческого возраста был болевой синдром, а у пациенток старческого возраста и бессимптомное течение заболевания. Впервые проведенный анализ программ лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста показал, что сочетанную лучевую терапию по радикальной программе получили половина больных пожилого и треть больных старческого возраста, в том числе и расщепленным курсом. Анализ эффективности проведенной сочетанной лучевой терапии МР РШМ показал, что двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость у больных старших возрастных групп достоверно не отличалась от группы сравнения, а общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость - достоверно ниже, чем в группе сравнения. У больных старческого возраста наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при СОД в точке «А» 51-70 Гр и 41-50 Гр в точке «В». Анализ отдаленных результатов сочетанной лучевой терапии впервые показал, что наибольшая частота рецидивов у больных старшей возрастной группы выявляется в первые два года наблюдения и в срок от трех до пяти лет, при этом, преобладает местное прогрессирование, тогда как у 30,8% больных старческого возраста наблюдается диссеминация процесса с развитием канцероматоза брюшины. Впервые разработана математическая модель прогноза эффективности СЛТ больных МР РШМ старших возрастных групп с учетом наиболее информативных критериев. ^
^ Проведенный анализ позволил выделить как особенности клинического проявления МР РШМ у больных старших возрастных групп, а также определить сроки и частоту рецидивирования, выявить оптимальные суммарные очаговые дозы в точках «А» и «В», позволяющие добиться наибольшей двухлетней выживаемости при наименьшем количестве лучевых осложнений. Разработанная математическая модель, включающая наиболее значимые прогностические факторы: жалобы - болевой синдром и кровотечение из половых путей, развитие ранних лучевых реакций в виде эпителиита и кольпита, уровень гемоглобина крови и скорость оседания эритроцитов при поступлении, позволяет прогнозировать эффективность сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп со специфичностью 80,9% и чувствительностью – 81,3%. Апробация Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании онкологического общества (Томск, 2009), на научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах», Челябинск, 2009; на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», 2009, Барнаул. Результаты исследования используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации на кафедре онкологии ГУЗ ООД (Иркутск). Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов клинических исследований, обсуждения, выводов, библиографического списка, включающего 223 источника, из которых 159 на русском и 64 на иностранном языках. Диссертация содержит 21 таблицу, 5 рисунков. ^ В работе представлены результаты обследования 176 больных раком шейки матки II В - III В стадий в возрасте старше 60 лет. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995) эта группа была подразделена на подгруппу больных раком шейки матки пожилого (60-74 года) – 150 больных и старческого возраста (старше 75 лет) – 26 больных. Средний возраст в основной группе составил 68 ± 0,7 лет. Группа сравнения была представлена 65 больными раком шейки матки II В – III В стадиями в возрасте 40 – 50 лет. Средний возраст больных этой группы составил 44 ± 0,6 лет. Удельный вес II В стадии в старшей возрастной группе составил – 2,5% , III В – 97,5%, в группе сравнения – 1,5% и 98,5% соответственно. Все больные получили курс сочетанной лучевой терапии по поводу местно-распространенного рака шейки матки в Кемеровском областном онкологическом диспансере за период с 1990 г. по 2007 г. включительно. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Анализ факторов прогноза проводился по комплексной анкете, включающей данные анамнеза, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей патологии, морфологических данных, проведенной сочетанной лучевой терапии с учетом суммарной очаговой дозы в точках «А» и «В», ранних и поздних лучевых осложнений, сроков возникновения рецидивов и метастазов, общей и безрецидивной выживаемости. Сочетанная лучевая терапия проводилась в режиме стандартного фракционирования дозы. Предлучевая подготовка включала рентгено-топометрию органов малого таза. Совместно с врачом-рентгенологом проводилось выполнение снимков в прямой и боковой проекциях. При участии врача-топометриста и медицинского физика составлялась индивидуальная топометрическая карта, проводилось дозиметрическое планирование по системе «Тонкий луч». Всем больным проводилась консервативная терапия сопутствующих заболеваний после консультации узких специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога), и продолжалась на протяжении всего курса лучевой терапии. Первым этапом проводилась дистанционная лучевая терапия первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования с двух открытых полей в РОД 2 Гр пять раз в неделю до СОД 16-18 Гр в точках «А» и «В». При достижении СОД 16 - 18 Гр на втором этапе присоединяли внутриполостную лучевую терапию на аппарате «Агат-ВУ» - (метракольпостат) в РОД 5 Гр на точку «А» - два раза в неделю, до СОД 50 Гр. В дни, свободные от проведения внутриполостной лучевой терапии, продолжали дистанционную лучевую терапию с четырех разведенных противолежащих полей в РОД 2 Гр на точку «В». Общая суммарная очаговая доза от двух этапов лечения составляла в точке «А» 80-85 Гр, в точке «В» - 55-60 Гр. Сочетанную лучевую терапию по радикальной программе получили 54% пожилых, 38,5% старческого возраста и 98,5% больных группы сравнения. У 67 пациенток основной группы из-за выраженной сопутствующей патологии, ее обострений или осложнений, лучевая терапия проводилась по расщепленному курсу, где на первом этапе выполняли дистанционную лучевую терапию на область патологического очага и зон метастазирования в РОД 2 Гр 5 раз в неделю, до СОД 42-44 Гр, после достижения указанной дозы делалась медицинская пауза (в течение двух недель) с продолжающимся курсом коррегирующей терапии сопутствующей патологии. После перерыва оценивался эффект от дистанционной лучевой терапии, проводилось повторное клинико-биохимическое обследование и консультация узких специалистов. Если состояние пациентки позволяло, то выполняли внутриполостную лучевую терапию в РОД 5 Гр два раза в неделю, СОД 35-40 Гр. Общая суммарная очаговая доза от двух этапов лечения составляла в точке «А» 80-85 Гр, в точке «В» - 55-60 Гр. Сочетанную лучевую терапию расщепленным курсом получили 39,3% больных пожилого, 30,8% старческого возраста и 4,5% пациенток группы сравнения. У 66 пациенток основной группы из-за выраженной сопутствующей патологии с целью инактивации первичного очага, уменьшения объема первичной опухоли, а также уменьшения болевого синдрома и с гемостатической целью, проводилась паллиативная лучевая терапия. Облучение велось с двух открытых противолежащих полей в РОД 2 Гр пять раз в неделю, до СОД 16-18 Гр на точки «А» и «В», затем методом 2-осевой ротации в РОД 2 Гр, с расстоянием между центрами осей качания – 6 см, до СОД 38-40 Гр на точки «А» и «В» от двух методов. Ранние лучевые реакции и поздние лучевые повреждения в обеих изучаемых группах оценивались по шкале лучевых повреждений RTOG/EORTC (1995). Эффективность сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки оценивалась по двух-, пятилетней общей и безрецидивной выживаемости по методу Каплана – Мейера, совместно с актуариальным методом (life – table). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программы Microsoft Excel 2000, проверка статистической достоверности полученных результатов проводилась с помощью доверительного критерия Стьюдента t и критерия согласия сравниваемых групп χ² Пирсона. Разработка математической модели прогноза эффективности лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки старшей возрастной группы проводилась с помощью пошаговой логистической регрессии. Критерием благоприятного прогноза была двухлетняя безрецидивная выживаемость.   Группа сравнения (n=65) Возраст 40-50 лет Возраст 40-50 лет Пожилой возраст (60-74 лет) Рентгено-топометрия органов малого таза Дозиметрическое планирование Старческий возраст >75 лет Предлучевая подготовка Консультация узких специалистов, оценка общего состояния по ECOG СЛТ Радикальная программа Радикальная по расщепленному курсу Паллиативная программа Незавершенное лечение Оценка лучевых реакций и повреждений RTOG/EORC Оценка двух-, пятилетней общей и безрецидивной выживаемости Оценка частоты, локализации, сроков возникновения рецидивов и метастазов Больные МР РШМ II B – III B стадии (n =241) Основная группа (n =176) Возраст >60 лет            Рис. 1. Дизайн исследования     ^ Анализ анамнестических данных выявил, что у пациенток старшей возрастной группы достоверно чаще выявлялись метахронные злокачественные опухоли (7,4%), а также злокачественные заболевания разных локализаций у ближайших родственников (7,8%). В развитии рака шейки матки у больных исследуемой группы имело место влияние предыдущего противоопухолевого лечения, а также наследственные факторы. Анализ овариально-менструальной функции выявил, что у пожилых больных чаще отмечалось позднее начало менструации (57%), у больных старческого возраста – в 38,5%, в группе сравнения - у 12,3% пациенток. Нарушения овариально-менструального цикла у больных пожилого возраста встречались в 31% случаев, у больных старческого возраста и группе сравнения – 7,7% и 6,1% соответственно. Многорожавших женщин среди пожилых пациенток было 14%, в подгруппе старческого возраста – 38,5%, медицинские аборты (больше 10) у пожилых и пациенток старческого возраста отмечены в 31% и 42,3% соответственно. У 33% больных пожилого и 15,4% старческого возраста была выявлена не леченая эрозия шейки матки. У пожилых больных достоверно чаще отмечались воспалительные заболевания тела и придатков матки (52,7%). Проведенный анализ сопутствующей патологии показал, что у больных старшей возрастной группы достоверно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (у 69,3% пожилых и 80,8% - старческого возраста), сахарный диабет (19,3% и 15,4% соответственно), а также три и более сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: в 93,3% и 92,3% случаев соответственно. Наиболее частой жалобой при поступлении в стационар у пожилых больных был болевой синдром (52,7%), а у пациенток старческого возраста - одинаково часто болевой синдром и бессимптомное течение (30,7%). Проведенный анализ морфологических особенностей местно-распространенного рака шейки матки выявил, что аденокарцинома достоверно чаще встречалась у больных старческого возраста (7,7%), у пожилых пациенток и в группе сравнения - 5,3% и 3% соответственно. Преобладала смешанная форма роста опухоли: у 81,4% больных пожилого, 88,5% пациенток старческого возраста и в группе сравнения – 70,8%. Эндофитная форма рака шейки матки у пожилых больных была в 15,3%, у пациенток старческого возраста – практически не встречалась. Экзофитная форма рака шейки матки наблюдалась у 3,3% пожилых и в 11,5% у пациенток старческого возраста. Во всех исследуемых группах преобладал параметрально-вагинальный вариант распространения опухоли: у 70,7% больных пожилого, 92,3% старческого возраста, в группе сравнения – 67,7%. Таблица 1 Программы лучевой терапии больных МР РШМ изучаемых групп
Примечание: *- достоверность различий с группой сравнения (p <0,05). Анализ проведенной лучевой терапии показал, что, по радикальной программе пролечены 54% пожилых и 38,5% пациенток старческого возраста, в том числе, расщепленным курсом – 39,3% и 30,8% соответственно. Паллиативный курс лучевой терапии получили 37,3% пожилых и 38,5% - больных старческого возраста, незавершенный курс – 8,7% и 23% соответственно (табл. 1). Анализ общей двух- и пятилетней выживаемости у больных изучаемых групп представлен на рисунке 2. Проведенное исследование показало, что у больных старших возрастных периодов общая двухлетняя выживаемость составила 41,6%, в группе сравнения - 50,9% (р=0,43), а общая пятилетняя выживаемость была достоверно ниже, чем в группе сравнения - 20,3% и 38,1% (р=0,01) соответственно. Б А р=0,4322 р=0,0122 В   Рис. 2 График общей двух- и пятилетней выживаемости в исследуемых группах больных. Примечание: А – общая двухгодичная выживаемость, В – общая пятилетняя выживаемость. 1 – группа сравнения; 2 – основная группа. Данные безрецидивной двух- и пятилетней выживаемости у больных МР РШМ в сравниваемых группах представлены на рисунке 3.  А р=0,4522 В р<0,0522  Рис.3 Безрецидивная двух- и пятилетняя выживаемость в изучаемых группах. Примечание: А – безрецидивная двухлетняя выживаемость, В – безрецидивная пятилетняя выживаемость. 1 – группа сравнения; 2 – основная группа. Выявлено, что двухлетняя безрецидивная выживаемость в изучаемых группах достоверно не различалась (25% и 35%, р=0,45), а пятилетняя безрецидивная выживаемость в старшей возрастной группе была статистически значимо меньше (8%), чем в группе сравнения (20%), (р<0,05). Учитывая, что группа больных старшего возрастного периода была неоднородна по объему полученной лучевой терапии, нами проведен анализ эффективности сочетанной лучевой терапии в зависимости от СОД в точке «А» (табл. 2). Таблица 2 Общая двухгодичная выживаемость у больных старших возрастных групп в зависимости от СОД в точке «А»
Анализ полученных данных показал, что общая двухгодичная выживаемость у больных пожилого возраста увеличивается с возрастанием доз в точке «А». Так, при радикальных дозах, общая двухгодичная выживаемость составляет 59,3%, а при дозе менее 30 Гр – всего 23%. У пациенток старческого возраста наибольшая общая двухгодичная выживаемость отмечена при СОД в точке «А» 51-70 Гр. Анализ общей двухгодичной выживаемости у больных местно-распространенным раком шейки матки разных возрастных групп в зависимости от СОД в точке «В» от сочетанной лучевой терапии представлен в таблице 3. Таблица 3 Двухлетняя общая выживаемость больных МР РШМ изучаемых групп после сочетанной лучевой терапии в зависимости от СОД в точке «В»
Как видно из представленных данных, в обеих изучаемых подгруппах наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при СОД в точке «В» 41-50 Гр. В диапазоне доз до 30 Гр и 31-40 Гр у пациенток старческого возраста общая двухлетняя выживаемость существенно не изменяется. В группе сравнения наибольшая общая выживаемость отмечена в диапазоне СОД в точке «В» 51-60 Гр. Проведенный анализ лучевых реакций и осложнений у больных изучаемых групп показал, что во время проведения сочетанной лучевой терапии и в первые 3 месяца после ее окончания у больных пожилого и старческого возраста наиболее частыми реакциями были: циститы (38,6% и 42% соответственно) и ректиты (37,3% и 23% соответственно). Достоверно чаще у больных старшей возрастной группы наблюдались лучевые реакции гнойно-воспалительного характера. Так, у 6,7% больных пожилого и 7,7% пациенток старческого периода развилась пиометра, а у больных старческого возраста еще и пельвиоперитонит (7,7%). При анализе лучевых осложнений выявлено, что с увеличением суммарной очаговой дозы в точках «А» и «В» увеличивается не только количество осложнений, но и их тяжесть. Так, с увеличением СОД до 71-90 Гр в точке «А», в старшей возрастной группе увеличивается частота эпителиитов (23,1%), циститов (15,6%), ректитов (13,8%). Язвенный цистит наблюдался в 1,1% случаев. У больных пожилого и старческого возраста частота циститов при СОД в точке «В» выше 50 Гр увеличилась до 13,4%, ректитов – до 10,5%, пиометры – до 4,5%. Пузырно-влагалищный свищ отмечен в 1,5% случаев. Проведенный анализ частоты прогрессирования местно-распространенного рака шейки матки выявил, что у больных старшей возрастной группы рецидивы и метастазы возникали чаще. Так, общая частота рецидивов у больных пожилого возраста составила 52%, у больных старческого возраста - 80,7%, в группе сравнения - 29,2%, что обусловлено достоверно частым проведением лучевой терапии по паллиативной программе, а также прерванными курсами лучевой терапии у возрастных больных. Анализ частоты рецидивирования в зависимости от гистологического типа опухоли выявил, что при плоскоклеточном неороговевающем типе опухоли рецидивы и метастазы возникли у 38,7% пожилых и 69,2% больных старческого возраста; при плоскоклеточном ороговевающем – 9,3% и 7,7% соответственно, при аденокарциноме – 2,7% и 3,8% соответственно. Локализация рецидивов и метастазов у больных изучаемых групп после сочетанной лучевой терапии представлена в таблице 4. Анализ характера прогрессирования заболевания выявил, что у 39,3% больных пожилого и 46,1% старческого возраста был локо-регионарный процесс, генерализация процесса с развитием канцероматоза брюшины выявлена у 6,7% и 30,7% соответственно. Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных старшей возрастной группы представлены в таблице 5. Анализ представленных данных показал, что высокая частота рецидивов и метастазов у больных пожилого и старческого возраста отмечается как в первые два года после окончания лечения – 18% и 30,8 % соответственно, так и в срок от трех до пяти лет – 22% и 30,8% соответственно. В группе сравнения 26,2% и 3% соответственно. Анализ клинического проявления рецидивов и метастазов у больных МР РШМ выявил, что у 30,8% - больных пожилого и 42,9% старческого возраста наиболее частой жалобой был болевой синдром. В тоже время, более чем у 20% больных старшей возрастной группы не было жалоб, в группе сравнения – в 5,3% случаев (р<0,05). Учитывая неоднозначность литературных данных об исходах лечения местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных периодов, нами разработана математическая модель прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у данной категории больных. П   ри разработке математической модели прогноза были включены признаки, обладающие наибольшей диагностической информативностью: анамнестические, клинические, морфологические. Всего было проанализировано 25 признаков у 139 обследованных больных. Проведенная пошаговая логистическая регрессия определила регрессионную функцию, в которую вошли информативные показатели с уровнем значимости р< 0,05: жалобы - болевой синдром и кровотечение при поступлении, лабораторные данные - уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, лучевые реакции - эпителииты и кольпиты. На следующем этапе было определено значение регрессионной функции (F) по формуле:F(X1,X2,X3,X4,X5)= а0 +a1X1+ a2X2+ a3X3 + a4X4+ a5X5, где: а0 = 7,032 – константа; а1 = -1,889; а2 = -2,529; а3 = - 0,041; а4 = -0,091; а5 = 1,608, Х – информативные показатели с уровнем значимости р<0,05: Х1 –боли при поступлении (1 – наличие болей, 0 – отсутствие болей); Х2 –кровотечение из половых путей при поступлении (1 – есть кровотечение, 0 – нет); Х3 – уровень гемоглобина крови при поступлении; Х4 – скорость оседания эритроцитов при поступлении; Х5 –ранние лучевые реакции в виде эпителиита и кольпита (1 – есть, 0 – нет). Затем, используя значение регрессионной функции и основание натурального логарифма (еxp) была разработана математическая модель в виде формулы для оценки факторов прогноза эффективности проведения сочетанной лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста. Таблица 4 Локализация рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки в изучаемых группах после сочетанной лучевой терапии
Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения (р <0,05). Общий вид модели представлен в виде формулы: P= еxpF[1+expF]-1 Где Р – вероятность эффективности планируемого лечения, F- регрессионная функция. При значении Р ≥ 0,5 проведение лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки будет эффективным; при Р ≤ 0,5 - прогноз неблагоприятный. Проверка модели проводилась на группе больных пожилого и старческого возраста местно-распространенным раком шейки матки, данные которых не включались в построение модели (n=37). Средний возраст пациенток, вошедших в проверочную группу, составил 66±0,5 лет. Таблица 5 Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки старших возрастных групп после сочетанной лучевой терапии
Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения (р<0,05). Зная значения выделенных факторов, можно прогнозировать эффективность лечения для вновь поступившей больной по формуле:  При проверке модели было получено 13 истинно-положительных результатов, 4 – ложноположительных, 17 – истинно-отрицательных и 3 – ложноотрицательных результатов. Специфичность разработанной математической модели прогноза эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки составила 80,9%, чувствительность - 81,3%. Таким образом, проведенное исследование позволило не только выявить клинико-морфологические особенности МР РШМ, объемы и отдаленные результаты ЛТ у больных старших возрастных групп, но и разработать математическую модель прогноза эффективности лучевой терапии. ВЫВОДЫ
^ 1. Учитывая высокий удельный вес местно-распространенного рака шейки матки у больных старше 60 лет, необходимо активизировать диспансеризацию неорганизованного женского населения старших возрастных групп. 2. Оптимальной дозой сочетанной лучевой терапии с наибольшей двухлетней выживаемостью и наименьшим количеством лучевых осложнений для больных местно-распространенным раком шейки матки старческого возраста является СОД в точке «А» 51-70 Гр и 41-50 Гр в точке «В». 3. Учитывая особенности и сроки клинического проявления прогрессирования заболевания у больных МР РШМ старших возрастных периодов, необходимо активное комплексное динамическое обследование этой категории больных не только в ранние сроки, но и в период от 3 до 5 лет. 4. Для прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у больных МР РШМ старших возрастных групп целесообразно использовать математическую модель в виде формулы: , гдеХ – информативные показатели с уровнем значимости р<0,05: Х1 –боли (1 – наличие болей, 0 – отсутствие болей); Х2 –кровотечение из половых путей (1 – есть кровотечение, 0 – нет); Х3 – уровень гемоглобина крови; Х4 – скорость оседания эритроцитов; Х5 –ранние лучевые реакции в виде эпителиита и кольпита (1 – есть, 0 – нет). При Р≥0,5 – прогноз благоприятный, при Р≤0,5 – неблагоприятный. Под благоприятным прогнозом подразумевается двухлетняя безрецидивная выживаемость. Специфичность модели 80,9%, чувствительность - 81,3%. 5.Учитывая выраженную сопутствующую патологию и более чем в половине случаев отсутствие условий для реализации радикальной программы СЛТ у больных МР РШМ старческого возраста рассмотреть возможность, в зависимости от клинических особенностей, проведение только дистанционной или внутриполостной лучевой терапии. ^ 1. Шегай Т.С. Местно-распространенный рак шейки матки у больных старших возрастных групп [текст] /Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: Материалы четвертой региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева. –Томск, 2009. - С. 217 - 218. 2. Шегай Т.С. Возможности проведения лучевой терапии у больных старших возрастных групп в зависимости от сопутствующей патологии [текст] / Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: Материалы четвертой региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева. –Томск, 2009. - С. 219. 3. Шегай Т.С. Лучевая терапия у больных местно-распространенным раком шейки матки старшего возрастного периода [текст] / Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: Материалы Российской научно-практической конференции. – Челябинск, 2009. – С. 136 - 137. 4. Шегай Т.С. Клинические особенности местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных [текст] / Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл // Проблемы современной онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009. - С. 291 – 292. 5. Шегай Т.С. Отдаленные результаты лучевой терапии МР РШМ у больных пожилого и старческого возраста [текст] / Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл, Н.А.Москвина // Современная онкология: достижения и перспективы развития: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием посвященная 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. - Томск, 2009. -С. 222. 6. Шегай Т.С. Особенности лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста [текст] / Т.С. Шегай, Л.А. Коломиец, Ю.А. Магарилл, Н.А. Москвина // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 4 (34). - С. 61-65. Список сокращений ЛУ – лимфатические узлы МР РШМ – местно-распространенный рак шейки матки РОД – разовая очаговая доза СЛТ – сочетанная лучевая терапия СОД – суммарная очаговая доза |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям