А. А. Ткаченко Судебная психиатрия является отраслью психиатрии, которая изучает психические расстройства применительно к задачам, решаемым в ходе осуществления правосудия по уголовным и гражданским делам. Вцелом
|
|
Скачать 193.43 Kb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 3  5СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ А.А.Ткаченко Судебная психиатрия является отраслью психиатрии, которая изучает психические расстройства применительно к задачам, решаемым в ходе осуществления правосудия по уголовным и гражданским делам. В целом, можно говорить о том, что судебная психиатрия вычленяет из всей совокупности психических расстройств те варианты, которые нарушают способность к осознанно-регулируемому поведению. Таким образом, к предмету судебной психиатрии относятся психические расстройства, имеющие правовое значение в уголовном и гражданском процессах. Если же рассматривать соотношение ее с общей психиатрией, то психиатрия судебная очерчивает объем знаний, включающий как общепсихиатрические, так и, в дополнение к ним, — специфические познания и навыки, определяемые ее особыми задачами. Так, помимо закономерностей возникновения, развития, возможного исхода психических болезней, принципов их лечения, по сути исчерпывающих границы общей психиатрии, компетенцию судебного психиатра к тому же обусловливают специфические познания, связанные со значительным кругом правовых вопросов, судеб-но-психиатрической оценкой, определением так называемой социальной опасности и т.д. 35.1. ПСИХИЧЕСКИЕ ^ Одним из кардинальных принципов судебно-пси-хиатрической экспертизы является единство юридического (психологического) и медицинского критерия, который может существенно различаться в зависимости от конкретной юридически значимой ситуации. При разграничении психических расстройств вследствие черепно-мозговой травмы в судебной психиатрии до сих пор актуально положение, согласно которому острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в момент получения ЧМТ. Принято выделять три периода ЧМТ: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленных последствий (2). В остром периоде наступает нарушение сознания — оглушение, сопор, кома. В последующем, если не присоединяются осложнения, наступает восстановление ясного сознания и регре-диентное течение травматической болезни. ^ Острый период травматической болезни является наиболее сложным для экспертной оценки. В связи с наступающей у больных ретро- кон- и антерог-радной амнезией в характеристике этого периода основную роль приобретает медицинская документация из хирургических и травматологических стационаров, позволяющая составить ретроспективную оценку психического состояния больного (4). Одной из наиболее распространенных экспертных ситуаций является судебно-психиатрическая оценка при дорожно-транспортных происшествиях. Здесь возможны два основных варианта, при которых необходим клинический анализ травматической болезни. Во-первых, ЧМТ могла иметь место в прошлом, и тоща становится важной оценка возможных абортивных эпилептиформных расстройств, абсанса или развернутого припадка в момент аварии. Во-вторых, во время ДТП водитель нередко сам 594 ^  получает травму с развитием в дальнейшем соответствующей симптоматики. Для принятия экспертного заключения в этих случаях используются данные анализа схемы движения транспортного средства, показания рядом находившихся лиц, констатация алкогольного опьянения. Понятно, что наличие нарушенного сознания в момент дорожно-транспортного происшествия приводит к решению о невменяемости. Сложнее экспертная оценка в тех случаях, когда ЧМТ была получена в момент аварии. С одной стороны, независимо от ее тяжести, лицо может быть признано вменяемым, с другой, отдельной оценке подлежит дальнейшее развитие травматической болезни, когда при выраженных психических расстройствах может оказаться нарушенной процессуальная дееспособность, а сам испытуемый — нуждаться r соответствующем лечении либо на общих основаниях, либо с применением принудительных мер медицинского характера. В результате глубина психической патологии может достигать такой выраженности что приобретает необратимый характер, когда испытуемый может быть освобожден от уголовной ответственности.Свою специфику имеет и СПЭ потерпевших, которые часто получают ЧМТ во время совершения в отношении них противоправных действий, сопровождающихся нанесением побоев, падением с высоты и т.п. При этом необходимо учитывать, что первые этапы травматической болезни могут усугубляться массивными повреждениями внутренних органов и о порно-двигательного аппарата, что ведет к развитию травматического шока. Однако кардинальным признаком острого периода является нарушение сознания (1). При легких ЧМТ нарушение сознания может быть кратковременным, исчисляться минутами и ограничиваться лишь легким оглушением, кратковременной дезориентировкой. При тяжелых ЧМТ восстановление сознания обычно идет медленно (7—10 дней), и отмечается определенная его последовательность (кома — сопор — оглушение) и т.д. Нарушение сознания длительно носит ундулирутощий, мерцающий характер, когда «светлые» промежутки сменяются периодами оглушения с неполной ориентировкой в окружающем. Оценка данных расстройств психики в остром периоде ЧМТ приобретает особое значение при определении способности потерпевших давать правильные показания. Тот факт, что восприятие юридически значимых событий потерпевшими совпадает со временем получения ими Ч МТ, нередко с расстройствами сознания, приводит к необходимости тщательного анализа психического состояния в различные периоды — до травмы, в момент ее получения и после нее — с экспертным выводом по каждому из них. Так, в процессе экспертизы первоначально устанавливается принципиальная возможность правильного восприятия и воспроизведения значимых для дела обстоятельств. Констатация нарушений даже одного из звеньев процесса формирования показаний (восприятие событий, их запоминание и переработка, а также воспроизведение) приводит к решению и о нарушении способности давать правильные показания в целом. К тому же длительность состояний нарушенного сознания может быть различной — от нескольких минут до нескольких дней и поэтому, наряду с альтернативными решениями о полной невозможности или же о сохранности правильного восприятия обстоятельств дела, перед экспертами нередко возникает еще одна сложная задача: максимально точно очертить временные рамки состояния нарушенного сознания с соотнесением его с отдельными эпизодами правонарушения. Еще одной из экспертных ситуаций, связанной с психическими расстройствами вследствие ЧМТ, полученной в криминальной ситуации, является установление «беспомощного» состояния. Само по себе понятие «беспомощного» состояния относится исключительно к определенному правонарушению и конкретному временному периоду. Поэтому в зависимости от продолжительности и глубины нарушенного сознания у потерпевших с ЧМТ возможны различные экспертные решения применительно к различным эпизодам правонарушения. При этом необходимо учитывать тот факт, что помимо собственно психических расстройств, вызванных Ч МТ, у потерпевших в момент деликта одновременно возникают и состояния выраженного эмоционального напряжения, страха, растерянности, которые сами по себе ограничивают возможность потерпевших в выборе адекватного поведения и принятии конструктивного решения, а также снижают их способность к сопротивлению. Выраженность подобных реакций во многом зависит и от индивидуально-психологических особенностей. В связи с этим в этих случаях целесообразно назначение комплексного судебного психолого-психиатрического исследования с совместной оценкой как глубины нарушенного сознания вследствие ЧМТ, так и эмоционального состояния, которое может протекать по типу физиологического аффекта с психогеным сужением сознания, дезорганизацией психической деятельности, снижением интеллектуального и волевого контроля и нарушением способности прогнозирования возможных последствий своих действий. ■; 595 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме В целом существенными для экспертной практики называются следующие моменты в клинике острого периода ЧМТ (3):
Нередки в судебно-психиатрической практике и синдромы помрачения сознания, возникающие на относительно отдаленных этапах травматической болезни. Причем спектр сумеречных помрачений сознания (органических диссоциативных расстройств согласно МКБ-10) достаточно широк. Приведем наблюдение Испытуемый С. 1966 г. р. обвиняемый в умышленном убийстве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в многодетной семье. Рос здоровым ребенком, в развитии от сверстников не отставал, среди братьев и сестер ничем по характеру не выделялся, помогал дома по хозяйству. В школу пошел с 7 лет, учился удовлетворительно, из преподаваемых предметов больше нравилась физическая подготовка. По характеру был спокойным, покладистым, послушным, ни с кем не ругался, не ссорился. Примерно в 15-16 лет увлекался мотоспортом, любил заниматься с техникой. По окончании 8 классов обучался на курсах шоферов, затем в течение года работал трактористом. В 1984 г. был призван в армию, служил шофером, был уволен на общих основаниях, вернулся домой. Работал шофером, монтажником, спиртное употреблял эпизодически. Был общительным, жизнерадостным, имел много друзей. С марта 1988 г. работал водителем, проявил себя на работе с положительной стороны, нарушений трудовой дисциплины не имел. В апреле 1989 г. испытуемый попал в аварию на мотоцикле, машиной скорой помощи был доставлен в больницу в бессознательном состоянии. При поступлении был установлен диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушибы, ссадины лица, ушных раковин. Алкогольное опьянение». Спустя несколько дней распознана и удалена субдуральная гематома слева с дренированием субдурального пространства. В июне 1989 г. он был выписан из больницы с диагнозом: «Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга. Субарахноидаль-ное кровоизлияние. Правосторонний гемипарез». После выписки из больницы испытуемый получил I группу инвалидности. Со слов сестры испытуемого известно, что в течение некоторого времени после травмы он не мог говорить, не узнавал родных. Они «заново учили» его всему необходимому (холить, разговаривать). С августа по сентябрь 1989 г. С. находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ЦРБ с диагнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ. Правосторонний гемипарез». Здоровье восстанавливалось очень медленно. Долгое время С. был беспомощен. Привязался к женщине, ухаживавшей за ним, через некоторое время расписался с ней. Вместе прожили примерно год. Жили дружно. Однако, со временем жена стала упрекать больного за беспомощность, жаловалась, что ей стыдно ходить с ним по улице. От брака родилась дочь. В течение месяца в 1991 г. С. находился на стационарном лечении с диагнозом: «Отдаленные последствия перенесенной ЧМТ в виде энцефалопатии и правостороннего гемипареза». Осенью 1991 г. брак по инициативе жены был расторгнут. После развода испытуемый приехал домой, жил в семье, ему помогали братья и сестры, и постепенно он стал способным что-то делать сам, немного помогал по хозяйству. Со времени травмы практически постоянно беспокоила сильная головная боль, боли в ноге. Ухуд- шилась память. Изменился характер: стал нервным, «дерганным», капризным, вспыльчивым. Со слов отца известно, что однажды он пытался вскрыть себе вены, по этому поводу обращались к врачу. При разговоре С. заикался, а при сильном волнении у него речь «совсем пропадала». Как следует из записей в амбулаторной карте, испытуемый обращался с жалобами на головную боль, головокружения, повышенную утомляемость. Устанавливался диагноз: «Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы. Посттравматическая энцефалопатия. Правосторонний гемипарез». В апреле 1992 г. в автокатастрофе погиб брат испытуемого. Со слов отца известно, что он тяжело переживал его смерть. Как следует из характеристики с места жительства, в последнее время испытуемый не работал, являясь инвалидом второй группы. По месту жительства характеризовался с положительной стороны, жалоб и замечаний в свой адрес не имел. На учете у психиатра не состоял. Со слов сестры известно, что во второй половине октября 1993 г. состояние его ухудшилось: он стал нервным, «несдержанным в эмоциях», отмечались сильные боли в ноге, он не мог на нее наступить. В связи с этим испытуемый поступил в ЦРБ по направлению врача-невропатолога с диагнозом: «Острая правосторонняя люмбаго-ишал-гия, последствия черепно-мозговой травмы, правосторонний гемипарез». Как следует из материалов уголовного дела, С. 12.11.93 г. в 5 часов 10 минут в палате нейрохирургического отделения ЦРБ взял с тумбочки больного К. складной нож и нанес им удары в область сердца Ф., который от полученных ранений скончался. Свидетель О. показал, что накануне около 18 часов потерпевший рассказывал об аварии, в которой его машина столкнулась с КАМАЗом, его водитель погиб, при этом испытуемый сказал, что, по его мнению, Ф. мог уклониться от столкновения с КАМАЗом. Ничего подозрительного он в поведении испытуемого не заметил. Свидетель С. при допросе показал, что, проснувшись утром от криков потерпевшего, он видел убегающего испытуемого, однако не обратил на него внимания, так как помогал потерпевшему. Свидетель Т. показал, что после того, как они легли спать около 23 часов, он видел, что испытуемый также лежал в постели и ничего подозрительного в его поведении он не заметил. В феврале 1994 г. на дополнительном допросе свидетель К. показал, что проснувшись утром от крика потерпевшего, он видел испытуемого, который стоял у своей постели, и когда больные вывели потерпевшего из палаты, мимо них к лестнице пробежал испытуемый. Также свидетель добавил, что знает со слов Т., что испытуемый «до 3 или 4 часов не спал, бродил по коридору и время от времени заглядывал в палату». Из показаний дежурной сестры В. известно, что ничего подозрительного в поведении С. она не заметила, он был спокоен. Проснулась она от крика потерпевшего, который на вопрос — кто его ударил, ответил: «Он убежал». Из показаний заведующей отделением известно, что за время пребывания испытуемого в отделении ничего подозрительного в его поведении она не заметила, он был спокоен, с другими больными палаты отношения у него были доброжелательными. Свидетель Б. показал, что утром 12.11.93 г. к нему домой пришел испытуемый; что-то говорил, примерно «Друган, Санек». Когда свидетель вернулся домой, испытуемый лежал на диване и сначала не узнал его, но потом «вспомнил». На следующее утро свидетель отвел испытуемого к сестре, по дороге тот «рассказывал какие-то истории», суть которых свидетель не мог разобрать, «тематика рассказов резко менялась — то одно говорил, то другое». Из показаний сестры испытуемого известно, что 13.11.93 г. С. пришел со своим другом, узнав от сестры, что он зарезал человека, «растерянно» спросил: «Как?». Узнав, что произошло, он сам предложил идти в милицию, куда его и проводила сестра. Допрошенный в период предварительного следствия, испытуемый заявил, что с потерпевшим у него были доброжелательные отношения, они не ругались. Накануне вечером в палате потерпевший рассказал, как однажды попал в аварию, столкнувшись с КАМАЗом, в результате чего водитель 596 ^ КАМАЗа погиб, в конце разговора испытуемый «догадался», что погибший водитель был его брат, после этого его «затрясло», и дальнейших событий он не помнит. Очнулся он у «каких-то больших домов», сильно замерз, потому что был без обуви и одет в спортивный костюм, с порога какого-то дома он взял старые ботинки, через некоторое время вспомнил, что где-то рядом живет его знакомый, нашел его дом и там лег спать. Проснувшись, у друга взял одежду и от него пошел к сестре, где застал родственников, от которых узнал о случившемся и сам явился в милицию, о происшедшем ничего не помнил. 16.11.93 г. на допросе испытуемый заявил, что ввиду сильных головных болей показания давать не может. В уголовном деле имелась справка, из которой следовало, что с 14 по 17.11.93 г. к испытуемому в СИЗО ежедневно вызывалась скорая помощь, ему устанавливался диагноз: «Последствия черепно-мозговой травмы, радикулит». 22.12.93 г. испытуемый был стационарно освидетельствован в психиатрической больнице, где при электроэнцефалографическом исследовании были выявлены умеренные общемозговые изменения биоритмов, высокая вегетативная возбудимость, пароксизмальной активности выявлено не было. На эхоэнцефалограмме смещения срединных структур обнаружено не было. Невропатологом был установлен диагноз: «Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы с правосторонним гемипарезом. Правосторонняя ишалгия». В психическом статусе было отмечено, что испытуемый был полностью ориентирован, неохотно вступал в беседу, волновался, был медлителен. Речь его была с негрубо выраженными явлениями моторной афазии, отмечались затруднения в воспроизведении дат, относящихся к предыдущим событиям жизни. Предъявлял жалобы на провалы в памяти, головные боли, боли и затруднение движений в правой ноге. Сообщал, что особенно плохо помнит те периоды, когда испытывал отрицательные, эмоционально насыщенные переживания. При расспросе о содеянном утверждал, что не помнит момента правонарушения, подтверждал показания, данные в период следствия. Считал, что обвинили его несправедливо, потому что «убивать Ф. не хотел и не помнит, как это произошло». Мышление испытуемого было конкретного типа, замедленное по темпу, с чертами инертности, суждения поверхностны, легковесны, крут интересов был ограничен. Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) отсутствовала. Эмоциональные реакции были неустойчивые, был раздражителен. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации была расценена как достаточная. При психологическом обследовании было выявлено умеренно выраженное снижение интеллектуально -мпестических процессов испытуемого, мал о продуктивность умственной деятельности с преимущественной сохранностью несложных обобщений, обедненный, упрощенный характер смысловых связей и ассоциаций, конкретность, слабость большинства суждений, тугоподвижноетъ, истошаемость психических процессов, недостаточная устойчивость и адекватность эмоциональных реакций. 2.03.94 г. во время предъявления ему материалов дела испытуемый заявил, что ему не надо проводить экспертизу, потому что он никого не убивал, просил освободить его из-под стражи, подчеркнул, что он болен и ему надо лечиться. Ему был установлен диагноз: «Остаточные явления травматического поражения головного мозга с умеренными изменениями психики», однако, комиссия, указав на отсутствие в деле материалов о психическом состоянии и поведении испытуемого в период совершения инкриминируемого ему деяния, не решила экспертных вопросов. При обследовании в Центре им.В.П.Сербского было выявлено следующее. Неврологическое состояние. В левой и правой височных областях послеоперационные рубцы. Конвергенция ослаблена. Асимметрия носогубных складок (слабее выражена слева), легкая девиация языка вправо. Нарушение походки (подтягивает правую ногу). Ограничены движения в поясничном отделе позвоночника. Сухожильные рефлексы высокие, асимметричные, брюшные спра-ва не вызываются, слева снижены. Глазное дно в норме. На ре-оэнцефалограмме сонных и позвоночных артерий пульсовое кровенаполнение ниже возрастной нормы, признаки выраженного повышения сосудистого тонуса, увеличения периферического сопротивления на фоне умеренной сосудистой дистонии, венозный отток затруднен более в зоне позвоночных артерий. На электроэнцефалограмме выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по органическому типу с признаками активации лимбико-ретикулярных структур. На эхоэнцефалограмме — смещение справа налево, что указывает на л евоп олуш арную гемиатрофию головного мозга, имеются признаки расширения ликворных путей (внутренняя гидроцефалия). Заключение невропатолога: «Органическое поражение головного мозга (последствия тяжелой черепно-мозговой травмы). Правосторонний гемипарез. Гипсртснзионно-гид-роцефальный синдром». Психическое состояние. В кабинет входит, заметно приволакивая ногу, во время беседы заметно волнуется, заикается. Говорит с затруднениями, речь несколько замедленная по темпу, смазанная. Жестикулирует, движения неловкие, угловатые. Мимика бедная, маловыразительная. Предъявляет жалобы па постоянную головную боль, головокружения, сильную боль в правой ноге. Считает себя больным человеком. Активно обращает внимание врачей на свои жалобы, подчеркивает, что он является инвалидом, просит направить его в больницу на лечение. Анамнестические сведения сообщает достаточно последовательно, периодически ссылается на «запамятование», что чаще бывает при обсуждении каких-либо событий, имевших место после перенесенной в 1989 году травмы. Неохотно рассказывает о жене, с горечью сообщает, что брак был расторгнут, потому что она «не хотела жить с инвалидом», при этом больше волнуется, мрачнеет, на глазах появляются слезы. Тепло рассказывает о своей семье, братьях и сестрах, подчеркивает, что они его «поставили на ноги», рассказывая о них, тоже волнуется, улыбается: «У нас самая хорошая семья*. Рассказывая о событиях, относящихся к инкриминируемому ему деянию, постоянно повторяет, что после разговора в палате он «сильно разволновался», его «затрясло» и это последнее, что он помнит. Далее практически дословно повторяет сказанное им на следствиии и во время предыдущей экспертизы. Говоря о событиях, относящихся к этому периоду, нервничает, возбуждается, на глазах появляются слезы, сильно заикается, речь становится трудно понятной, после этого успокаивается медленно. Вновь настойчиво обращает внимание врачей на то, что ему требуется медицинская помощь, говорит, что его «не долечили» в последний раз. Аффективно неустойчив, повышенно возбудим, быстро истощаем, фон настроения стойко снижен. Ипохондричен. Эмоциональные реакции грубые, малодифференцированные, неустойчивые, повышенно возбудим, раздражителен. Мышление конкретного типа, характеризуется вязкостью, обстоятельностью, ригидностью. Память снижена. Круг интересов резко сужен. Критика к своему состоянию и сложившейся судеб но-следственной ситуации в целом недостаточная. В отделении режим соблюдал, значительную часть времени проводил в пределах постели. С другими испытуемыми, персоналом отношения были ровными. При экспериментально-психологическом исследовании на фоне недостаточности активного внимания, трудностей сосредоточения, утомляемости, вязкости, интертпости, трудности самостоятельной организации собственной деятельности при повышении степени сложности заданий, выявляется способность испытуемого к проведению основных мыслительных операций по практически значимым признакам объектов на конкретном уровне. Ассоциативные образы адекватны, конкретны, эмоционально насыщены. Мнестические процессы снижены. Для испытуемого характерны эмоциональная неустойчивость, конфликтность, раздражительность, преобладание непосредственных форм реагирования, склонность к внешнеобвиняющим реакциям, об-легченность в оценке сложных проблем. 597 ^ Комиссия пришла к заключению, что испытуемый страдает органическим заболеванием головного мозга травматического генеза с выраженными изменениями психики. Об этом свидетельствовали анамнестические сведения о перенесенной им в 1989 г. тяжелой черепно-мозговой травме, формировании и усилении в последующем на фоне соответствующей неврологической симптоматики цереб-растенического (головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, истощаемость) и психоорганического синдромов, что явилось причиной повторных госпитализаций и установления ему группы инвалидности, развития стойкой трудовой дезадаптации. Указанное заключение подтверждалось также данными обследования в Центре, выявившем у испытуемого на фоне соответствующей неврологической симптоматики выраженные изменения в эмоционально-волевой сфере (аффективная неустойчивость, повышенная возбудимость и раздражительность, снижение фона настроения со стойкой ипохондрической фиксацией на отрицательно окрашенных переживаниях) в сочетании с изменениями в интеллектуально-мнестической сфере (конкретность, вязкость, ригидность, обстоятельность мышления, снижение памяти, ограничение круга интересов, недостаточность критических функций). Указанные изменения психики у испытуемого столь значительны, что лишали его в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, сопровождавшемуся к тому же помрачением сознания, и на момент обследования возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.35.1.2. Синдромы снижения психической деятельности Приведенный выше случай мог бы явиться одновременно и иллюстрацией выраженного психоорганического синдрома. Однако, помимо достаточно очевидных судебно-психиатрических оценок дементных состояний, особое значение в судебной психиатрии имеют амнестические синдромы. Чаще всего встречается ретроградная и конградная амнезия, когда выпадает период непосредственно предшествующий деликту и самих обстоятельств получения травмы. В этих случаях возможно надеяться на частичное обратное развитие ретроградной амнезии с постепенным сужением периода запамятования событий и появлением фрагментарных воспоминаний. Может иметь место и антерог-радная амнезия, охватывающая события, имевшие место после восстановления сознания, когда боль- ные отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период. Особую специфику имеет оценка амнестических расстройств у потерпевших. Так, наличие признаков ретро-антероградной амнезии явно свидетельствует и о нарушении способности правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. При этом следует учитывать, что нередко расстройства воспоминаний ими замещаются вымыслами и фантазиями. Наличие подобных конфабуляций — еще один из признаков нарушения данной процессуальной способности. Однако, несмотря на невозможность дать показания по происшедшему криминальному событию вследствие имевшегося в то время расстройства сознания, потерпевший может сохранять процессуальную дееспособность в отношении защиты своих прав и интересов. Поэтому он может самостоятельно осуществлять свое право на защиту и участвовать в судебном заседании. 35.1.3. Синдромы эмоциональных и пограничных психических нарушений Объединение данных групп синдромокомплексов не случайно, поскольку при судебно-психиатри-ческой оценке чаще всего аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные или дисфори-ческие) сочетаются с различными психопатологическими образованиями, рассматриваемыми как пограничные (астеническими, истерическими, паранойяльными, ипохондрическими и другими), создавая индивидуальное своеобразие психоорганического синдрома. При экспертизе потерпевших также необходимо учитывать тот факт, что помимо эмоциональных расстройств, находящихся в патогенетической связи с Ч МТ, у них могут наблюдаться и широкий регистр психопатологических проявлений психогенных состояний — от невротических — до психотических. Так, характерны психогенные реакции в виде кратковременных состояний с аффективной лабильностью и нарушениями сна, часто сопровождающегося сновидениями неприятного содержания, отражающего эпизоды криминального эпизода, раздражительностью, склонностью к аффективным реакциям. Особое значение имеет судебно-психиатричес-кая оценка психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ при экспертизе тяжести телесных повреждений, полученных потерпевшим в крими- 598 ^   нальной ситуации. Здесь учитываются тяжесть самой ЧМТ, продолжительность начального и острого периодов и выраженность собственно психических расстройств, а также длительность утраты трудоспособности, в том числе получение инвалидности.При экспертизе обвиняемых экспертная оценка противоправного поведения и особенностей саморегуляции усложняется также тем, что психопатологические расстройства, возникающие вследствие ЧМТ, накладываются часто на уже имеющийся аномальный склад психики, задаваемый в том числе органически и дизонтогенетически неблагополучной предиспозицией. 35.2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение следует отметить, что в судебной психиатрии психические нарушения вследствие ЧМТ на протяжении многих десятилетий представляют собой наиболее распространенную патологию, что объясняется, наряду с другими факторами, особой виктимностью в этом отношении лиц с криминальным анамнезом, а также наличием определенной зависимости между характером травматических расстройств и особенностями адаптации таких лиц и их поведением, в том числе противоправным. ■ Литература
4. Ражба Ю.А. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, перенесших черепно- мозговую травму. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.— 1999.— 196 стр. 599 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям