Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
1 2
На правах рукописиБОЛОТНИКОВ Александр Иванович ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ 14.00.27 ─ хирургия Авторефератдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква─2008Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны Российской Федерации, в 123 клинической больницы Федерального медико-биологического агентства ^ доктор медицинских наук, профессор Розанов Валерий Евгеньевич Официальные оппоненты Лауреат Государственной премии России, Доктор медицинских наук, профессор Брехов ^ Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович Ведущая организация: Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Защита диссертации состоится « » 2008 г. 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Автореферат разослан «____»_____________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф. ^ АГП содержание ацилгидроперекисей АТФ аденозинтрифосфат АТФ-аза аденозинтрифосфатаза БТШ белки теплового шока Г 6 ФДГ глюкозо 6 фосфатдегидрогеназа ИМ иммунорегуляторный индекс МНиСМ молекулы низко-и среднемолекулярных пептидов МП миелопероксидаза НАД•Н О НАД-зависимые оксидазы ^ +- зависимые оксидазы НСТ тест- тест восстановления нитросинего тетразолия ПЗФ показатель завершенного фагоцитоза ПИХЛ показатель интенсивности люминолзависимой хемолюминесценции ПЯЛ ПЯЛ полиморфноядерные лейкоциты СДГ сукцинатдегидрогеназа СРО свободнорадикальное окисление ТСТЖ тяжелая сочетанная травма живота ФАЛ фагоцитарная активность лейкоцитов ФИ фагоцитарный индекс ФЧ фагоцитарное число ЦХО цитохромоксидаза ЭКА эффективная концентрация альбумина Н2О2 перекись водорода iNOS индуцибельная синтаза оксида азота NBT тест - индекс завершенности фагоцитоза и активность внутриклеточного переваривания NО● оксид азота О2- супероксидный анион-радикал ^ Увеличение числа тяжелых сочетанных повреждений в структуре современной автодорожной и рельсовой травмы и связанное с этим значительное учащение развития тяжелых, в том числе и инфекционных, осложнений делают эту проблему одной из актуальнейших [Гуманенко Е.К. и др., 2001, 2005; Лебедев В.Ф. и др., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Апарцин К.А. и др., 2004; Пронских А.А. и др., 2004; Галлеев Б.Р., 2005; Агаджанян В.В. и др., 2006; Замерова Л.Н. и др., 2006]. Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, занимает в структуре сочетанной травмы одно из ведущих мест, достигая 25,9-37,8% [Brotman S. et al.,2001; Palugan G. et al.,2004] и несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность остается высокой, составляя 38,9-53,8% [Абакумов М.М. и др.,2003,2004; Ермолов А.С. и др.,2006; Bardenheuer M.et al.,2000; Petersen S. et al.,2007]. Высокая летальность обусловлена тем, что последняя создает в организме патологическую ситуацию, которая неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, причем в первую очередь при этом страдают высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма, такие как детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция [Немченко Н.С. и др., 2001,2005; Ерюхин И.А., 2002; Гайдук С.В. и др., 2007; Matthes G. et al., 2001], коррекция которых представляет значительные трудности [Biolo G. et al., 2000; Kritharides L. et al., 2002; McKay D. et al., 2002]. He вызывает сомнений, что благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с адекватной коррекцией внеабдоминальных повреждений, устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости [Рухляда Н.В. и др.,2001; Лебедев Н.В., 2005; Урман М.Г., 2005; Уткин А.К.,2005], рациональной антибактериальной и интенсивной терапией [Ефименко Н.А. и др., 2004,2007; Рожков А.С. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2006; Яковлев С.В. и др.,2007], также своевременной и обоснованной иммунокорригирующей терапией [Абакумов М.М. и др.,2006; Гуманенко Е.К. и др.,2006; Wilmore D.,2000; Galifer R. et al.,2001; Uecker J. et al.,2001]. В последние годы предприняты многочисленные попытки коррекции иммунного статуса пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и перитонитом как в до, так и в послеоперационном периодах различными препаратами отечественных и зарубежных фирм, которые особого успеха не имели [Малинин В.В. и др.,1997; Лебедев М.Ф. и др., 2001; Малинин В.В., 2001; Хавинсон В.Х. и др., 2001; Габдулхаков Р.М. и др., 2004; Нечеткий А.В. и др., 2004; Никитина О.В. и др., 2005; O'Suilleabhain C. et al., 2001]. Это обусловлено тем, что имеющиеся в литературе данные об иммунологических нарушениях при травме неоднозначны и чаще носят констатирующий характер [Пилигина Е.Г. и др., 2000; Чеснокова И.Г. и др.,2000; Гуманенко Е.К. и др.,2001; Ягудина Л.А.,2005], не связаны с выяснением происходящих в них молекулярно-биологических процессов, позволяющих установить «тонкие» механизмы повреждения иммунокомпетентных клеток, а также обосновать правильность выбора их коррекции [Altura В.,2000; Balk R.,2000; Majetschak M. et al.,2000; Ostanin A.et al.,2000; Selighsohn U.,2005]. Очевидно, что существующие на сегодняшний день принципы оценки иммунного статуса и его коррекция не отвечают современным требованиям и не могут существенно улучшить результаты лечения [Хаитов Р. М. и др.,2000; Annane D. et al.,2003; Bochud P. et al.,2003; Bernard G. et al.,2003,2004; Romano F. et al.,2004]. Современное понимание особенностей иммунных реакций при тяжелой сочетанной травме живота и перитоните невозможно без оценки характера секреции и функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, комплемента, ПЯЛ и фагоцитоза, активности в них метаболических процессов, состоянии рецепторно-антигенного аппарата и механизмов активации и ингибировании апоптоза этих клеток, характера сбалансированности различных компонентов иммунной системы с целью определения степени мобилизации резервных возможностей организма [Wanner G. et al.,2000; Lawrence S. et al.,2002; Chermesh I. et al.,2004; Seghatchian M. et al.,2006]. Лечение тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, требует активной хирургической тактики, в то время как операции сами по себе усугубляют нарушения во всех звеньях иммунной защиты (фагоцитозе, клеточном и гуморальном ответе), что сопровождается развитием иммунодепрессии и иммунодефицита [Макаров А. И.,2006, 2007; Lendy J.et al.,1998; Lennard T. et al.,2005; Slade M. et al.,2005]. Изложенное выше, подчеркивает актуальность изучения молекулярно-биологических маркеров иммунокомпетентных клеток, как раннего выявления механизмов и характера развития иммунодефицита, что позволит проводить как целенаправленную иммунноориентированную терапию, так и будет способствовать применению адекватной хирургической тактики. ^ на основе комплексных молекулярно-биологических исследований определить закономерности изменений иммунологической системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для выяснения механизмов патогенеза перитонита и разработки рациональных схем иммунотерапии и адекватной хирургической тактики. ^ 1. Установить характер иммунологических нарушений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести травмы и перитонита. 2. Выявить основные механизмы продукции цитокинов и определить их возможные механизмы участия в патогенезе перитонита. 3. Определить основные пути и состояния, при которых происходит образование различных производных О2, белков теплового шока (БТШ70), оксида азота, а также описать их природу, пути инактивации и степень участия в формировании апоптоза Т-, В-лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, играющих основную роль в защите организма от бактериальной инфекции. 4. Уточнить характер экспрессии CD95(Fas/APO-1)-антигена и молекулярно-генетических «маркеров» (р53, bcl2, с-fos и c-myc) и определить их роль в процессах апоптоза иммунокомпетентных клеток. 5. Определить критерии функциональной активности и эффекторные ресурсы полиморфноядерных лейкоцитов, для оценки механизмов и качества процессов фагоцитоза. 6. Уточнить основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора». 7. Уточнить хирургическую тактику коррекции повреждений тяжелой сочетанной травмы живота, устранения источников перитонита и санации брюшной полости, способную осуществлять снижение тяжести развития иммунных нарушений или проводить их профилактику. 8. Обосновать применение пентаглобина и лазеротерапии лимфы в целях «пассивной» иммунорегуляции, а также галавита, полиоксидония и препаратов рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона) для «активной» иммунокоррекции и оценить их эффективность. ^ 1. В настоящем исследовании впервые в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждений, шока и перитонита, величиной острой массивной кровопотери был проведен анализ молекулярно-биологических механизмов изменений иммунологической системы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота. 2. Установлено, что у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии при снижении ИМ, нарушение сбалансированности продукции цитокинов, повреждение функции системы ПЯЛ. Эти изменения с высокой степенью корреляционной достоверности ассоциируются с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy= +0,89±0,007; p<0,01). 3. Обнаружено неизвестное ранее при ТСТЖ свойство активированных ПЯЛ принимать участие в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести течения перитонита. 4. Дана комплексная оценка особенностей генерации полиморфно-ядерными лейкоцитами активных форм кислорода, оксида азота и белков теплового шока и их роли в генезе развития острой иммунологической недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом. 5. Получены новые сведения об изменениях кислороднезависимого и кислородзависимого метаболизма ПЯЛ в процессах фагоцитоза в зависимости от тяжести травмы и перитонита. Выявленное снижение активности фосфатаз, катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой степенью достоверности с нарушением биоцидности (бактерицидности) кислороднезависимой системы ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003; р<0,001) в условиях развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности выявила снижение супероксидгенерирующей энзиматической активности ПЯЛ, с высокой степенью достоверности коррелирующей (rxy=+0,89±0,007; р<0,001) с критериями их способности к незавершенности фагоцитоза и прогрессированием перитонита. 6. На основании характера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков р53, bcl2, с-fos и c-myc, впервые изучены основные механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом. 7. Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, обусловленные, с одной стороны, синтезом антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном, с другой – за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности, с третьей- за счет избыточной продукциией микроорганизмами FasL, способных связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза, с четвертой - за счет нарушений функциональной активности системы комплемента. 8. Разработанная хирургическая тактика в зависимости от объективной оценки тяжести травмы и перитонита, включающая выполнение операций в один этап (симультанно или последовательно в ходе одного наркоза) и поэтапно типа «damage control», а также использование видеолапароскопической техники, ультразвуковых, лазерных и плазменных энергий, позволила выполнить адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев уменьшать тяжесть развития вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза. 9. Предложены схемы рациональной «пассивной» иммунокоррекции препаратами пентаглобин и лазеротерапией лимфы и «активной» иммунной терапии галавитом и полиоксидонием, а также рекомбинантными цитокинами беталейкином, ронколейкином и препаратами донорских лейкоцитов, обогащенных цитокинами ранней фазы воспалительной реакции (лейкинфероном). ^ Обоснована роль адекватной хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, как важнейшего компонента профилактики вторичного иммунодефицита. Расширены представления о патогенетической роли иммунных нарушений в развитии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота. Доказано, что при I ст. тяжести перитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжении (компенсированная форма) вторичного иммунодефицита; при II ст. – фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при III ст.– фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма). Своевременное определение основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволяет проводить раннюю корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии. Результаты проведенных исследований позволяют составить целостное представление о роли генерации ПЯЛ активных форм кислорода, оксида азота и БТШ в патогенезе повреждений иммунокомпетентных клеток. Изучение характера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков р53, bcl-2, c-fos, c-myc у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволило уточнить механизмы апоптоза иммунокомпетентных клеток в целях создания программы их терапевтической реабилитации. Комплексная оценка «традиционных» и молекулярно-биологических признаков вторичного иммунодефицита способствует прогнозированию распространенности и «агрессивности» течения как травмы в целом, так и перитонита, что позволяет определять особенности как медикаментозного, так и хирургического лечения. ^ Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопической хирургии Федерального Государственного образовательного учреждения института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, 123 клинической больнице Федерального медико-биологического агентства, ФГУ Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна, МУЗ Одинцовской центральной районной больнице, ФГУ МО РФ 150 Центральном военном госпитале космических войск, ФГУ МО РФ 25 Центральном военном клиническом госпитале ракетных войск стратегического назначения, ФГУ МО РФ 574 военном клиническом госпитале Московского военного округа. Результаты работы включены в монографии: «Иммунопатогенез и концепция современной иммунотерапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота» (Москва,2008), «Современные малоинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом» (Москва, 2008), а также учебные пособия: «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении инфекционных осложнений травмы груди» (Москва,2006), «Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры с использованием современных технологий» (Москва, 2006). ^ 1. Перитонит является частым осложнением тяжелой сочетанной травмы живота и развивается по специфическим патогенетическим механизмам. 2. Прогресс в улучшении хирургического лечения и медикаментозной терапии, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, возможен при уточнении молекулярно-биологических механизмов развития иммунологических нарушений. 3. Иммунологические нарушения коррелируют с тяжестью сочетанной травмы живота и перитонита, и связаны с изменениями секреции и функции Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, полиморфноядерных лейкоцитов и системы комплемента, дисбалансом продукции цитокинов. 4. Гиперпродукция CD95(Fas/APO-1)-антигена, активных форм кислорода, оксида азота и нарушения экспрессии и регуляторных функций белков теплового шока, р53, bcl-2, c-fos и c-myc способствуют развитию усиленного апоптоза иммунокомпетентных клеток. 5. Выявление основных механизмов «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, позволяет своевременно проводить корригирующую терапию и устранять резистентность бактерий к химиотерапии. 6. Разработанная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, является важнейшим компонентом профилактики иммунологических нарушений. 7. Включение в комплексную терапию перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота пентаглобина и лазеротерапии лимфы для «пассивной» и галавита, полиоксидония и рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина, лейкинферона) с целью «активной» иммунокоррекции, является патогенетически обоснованным средством иммунотропной терапии заместительно-инициирующего действия и способствует улучшению результатов лечения. ^ Материалы диссертации доложены на Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395 военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины (Рязань, 2006), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саров, 2006), VIII-й научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006), VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Подмосковье, 2007), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008), IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008). Публикации По теме диссертации опубликовано 88 печатных работ, из них 14 – в центральной печати, написано 2 монографии, 2 учебных пособия и 1 методическая рекомендация. ^ Диссертация написана по монографическому варианту, изложена в одном томе, на 269 страницах машинописи, включая 84 таблицы и 36 рисунков. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 311 отечественных и 310 иностранных источников. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из цели и задач диссертации нами обследовано 317 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Пострадавшие были в возрасте от 16 до 69 лет, средний возраст составил 37,9±1,7 лет. Травма получена в результате дорожно-транспортных и рельсовых происшествий. В первые 2 ч в стационар поступило 75,7% пострадавших. В 27,8% случаев повреждения были средней тяжести (12,8±1,3 баллов по ISS и 14,7±1,8 баллов по PATI), в 52,7%- тяжелые (25,6±1,6 баллов по ISS и 29,1±2,0 по PATI), в 20,5% - крайне тяжелые (35,8±2,9 баллов по ISS и 38,8±2,1 баллов по PATI). Средней тяжести состояние расценено в 22,4% наблюдений (20,1±1,8 баллов по AHACHE-II), тяжелое – в 54,9% (26,8±1,3 баллов по AHACHE-II), крайне тяжелое – в 19,2% (38,5±2,9 баллов по AHACHE-II) и терминальное – 3,5% (60,2±3,8 баллов по AHACHE-II). Шок I ст. диагностирован в 9,8% случаев (±I/T 8,9±0,4 баллов), II ст. – в 54,6% (±I/T16,0±1,7 баллов), IIIст.- в 32,1% (±I/T25,2±1,4 баллов). Острая кровопотеря было выявлена в 109 (34,4%). Дефицит ОЦК до 10% наблюдался в 27,6% случаев, от 10 до 20% - в 18,3%, от 21 до 41% - в 35,8% и более 41% - в 18,3% наблюдений. В 13,9% случаев были выявлены повреждения желудка, в 19,9% двенадцатиперстной кишки, 33,1% -тонкой кишки, в 24,0%- ободочной кишки, в 6,0% - внутрибрюшинного отдела прямой кишки и в 3,1% - внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Изолированные повреждения полых органов выявлены в 42 (13,2%) случаях, множественные в 214 (67,5%), повреждения полых органов в сочетании с паренхиматозными – в 61 (19,3%). Среди внеабдоминальных повреждений травма черепа и головного мозга встретилась в 22,7% случаев, груди – в 39,1%, таза – в 31,4%, конечностей – в 16,7%. Повреждения двух анатомических областей выявлены в 112 (35,3%) случаях, трех – в 92 (29,0%), четырех – в 72 (22,7%), пяти – в 41 (12,9%). Местный перитонит имел место у 27,1% пострадавших, распространенные формы - у 72,9%. Среди распространенных форм диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны) встретился в 26,5% случаев, разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости) – в 46,4%. При Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов перитонит расценивался I ст. тяжести, частота которого составила 27,1% (18,9±1,3 баллов), от 20 до 30 баллов - II ст. - 26,5% (27,1±1,9 баллов), и более 30 балов - III ст. – 46,4% (38,4±1,8 баллов). Концентрация микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36±0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора при местном перитоните составила 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, распространенном – 6,92±0,41 1g КОЕ/мл, аэробная – соответственно 3,99±0,48 1g КОЕ/мл и 7,43±0,581g КОЕ/мл. Методы исследования. Общую тяжесть травмы оценивали по ISS (Injury Severity Score) [Baker S. et al.,1974; Rowles J.M. et al.,1992], живота - по PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), состояния пострадавших- по АРАСНЕ-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) [Knaus W. et al,.1985,1989; Kruse J.,1989], шока - [±Т] критерию [Цибин Ю.Н. и др.,1975; Цибин Ю.Н.,1980; Гринев М.В. и др.,1994; Гринев М.В.,1997], кровопотерю- по дефициту ОЦК. Классификацию перитонита осуществляли по рекомендациям Федорова В.Д. и соавт. [2000]. Для устранения источников перитонита и санации брюшной полости использовали видеолапароскопическую технику фирм «Эндомедиум», «Сircon» и «Storz», а также лазерный («LFA-2M»), ультразвуковой (УРСК-7Н-22) и плазменный («Плазон») аппараты. Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлюоресцентным методом. Оценку результатов проводили на микроскопе-флюориметре ЛЮМАМ-ИЛ6А, учитывая процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих соответствующий антиген. Для определения иммуноглобулинов в сыворотке крови использовали метод одномерной радиальной иммунодиффузии [Mancini G. et al.,1964,1965] с применением моноспецифических сывороток против иммуноглобулина человека (НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Москва или Нижний Новгород). Уровень цитокинов определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург) и «Immunotech Coulter Company» (Франция). Исследование содержания цитокинов проводили в условиях базовой активации и стимуляции митогенами (ФГА и ЛПС). Для определения циркулирующих иммунных комплексов использовали метод преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) [Сафуанова Г. Ш. и др.,2004]. Концентрацию компонентов комплемента определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием антисывороток и стандартов фирм «SEVAC» (Чехия) и «Behring» (Германия). Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов осуществляли на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (BectonDickinson). Кислородзависимую микробицидность ПЯЛ оценивали в спектрофотометрическом варианте теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [Гордиенко С.М.,1983; Курсова Л. В. и др.,1997]. Активность ферментов в лимфоцитах периферической крови определяли по методике ряда авторов [Нарцисова Р. П.,1969; Меркулов В. Н. и др.,1997]. Процент клеток в состоянии апоптоза подсчитывали по программе STAT PACK, анализируя флюоресценцию 20000 клеток в каждом образце. Fas-лиганд определяли с помощью антисывороток в реакции поверхностной иммунофлюоресценции [Аббасова С. Г.,1999]. Структуру ДНК лимфоцитов изучали с помощью прямого флюориметрического метода [Birnboim H. et al.,1981; Thierry D. et al.,1985] с использованием в качестве флюорофора бромида этидия. Активность СРО изучали с помощью метода хемилюминесценции на люминометре «Биохиммак» (Россия) [Байборода Б.Д. и др.,1996]. Определяли содержание конечного стабильного продукта окисления NO•, т. е. нитрит-нитрат-анионов NO2 и NO3 в плазме крови, перитонеальном экссудате и моче [Палеев Н. Р. и др.,2003; Stainton M.,1974; Green L. et al.,1982]. Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/АТ-Р III с пакетом прикладных программ. Первый этап выполнялся с использованием компьютерной программы «Exel-2000», в которую вводились формулы расчетов диапазонов значений исследуемых показателей в группах наблюдений, принятые в медико-биологической статистике. Второй блок последовательности статистического анализа данных поддерживался компьютерной программой «Statistica 5.5A». В работе использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования. При оценке корреляции (r) считали, что связь выражена умеренно, если r <0,5; значительна - при 0,5< r< 0,7 и сильно выражена - при r>0,7. Под прямой, или положительной, связью рассматривали одновременное нарастание значений изучаемых показателей (r- положительный), под обратной, или отрицательной, – нарастание значения одного из показателей при снижении другого. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p<0,05. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины [Ioannidis J. et al.,1999; Clifford G. еt al.,2000; Pignon J. et al.,2001; Wheatley K.,2001]. В данной работе мы использовали рекомендации по диагностике, профилактике и лечению посттравматического перитонита не ниже уровня А и В. ^ Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, приводила к нарушениям во всех звеньях иммунной защиты: клеточном и гуморальном ответе, фагоцитозе. В системе клеточного иммунитета нарушения характеризовались лимфопенией при снижении количества CD3+, CD4+, CD25+ и увеличении уровня CD8+ и CD16+, а также низкими показателями иммуннорегуляторного индекса (табл.1). Таблица 1 ^ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
Именно низкий уровень общих (CD3+) и активированных (CD25+) Т-лимфоцитов, почти двукратное уменьшение хелперных (CD4+) с увеличением содержания супрессорных (CD8+) субпопуляций и снижением ИМ, ассоциируется со вторичным иммунодефицитом [Пилигина Е.Г. и др.,2000; Arslan E. et al.,2000]. В то же время возрастает секреция субпопуляции лимфоцитов CD16+, идентифицируемых как «натуральные киллеры» (NK-клетки), что связано с увеличением в последнее время частоты внутриклеточной инфекции при перитонитах, в защите от которой, важное значение имеют именно NK-клетки [Khandwala H. et al.,2001; O'Suilleabhain C. et al.,2001]. Динамика как количества В-лимфоцитов и их субпопуляций у пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП реализовывалась в пределах нормальных значений (табл.2). Таблица 2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям