Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
1 2
Характер и динамика изменений показателей В-клеточного иммунитета у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести течения перитонита, M±m
При II ст. тяжести перитонита по МИП отмечалось их снижение в среднем на 23,9±1,95% по сравнению с контрольными данными, а при III ст. – на 78,7±3,9% (p<0,01). Наряду с этим выявлен дисбаланс иммуноглобулинового спектра, выраженность которого была пропорциональна тяжести течения перитонита (rxy=+0,79±0,005; p<0,01). Кроме количественных изменений продукции Т-лимфоцитов развивалась функциональная недостаточность этих клеток, связанная с угнетением их пролиферации на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном – КонА (табл.3). Таблица 3 ^ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
Особенно резкое снижение пролиферативного ответа клеток на стимуляцию митогеном или анти-СD3-антителами наблюдали при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, а также при развитии интраабдоминальных инфекционных осложнений (rxy=+0,79±0,009; p<0,01). Установлены механизмы нарушений продукции и функции лимфоцитов. Так, анализ закономерностей формирования метаболического ответа лимфоцитов выявил в первую очередь снижение активности фермент-субстратного комплекса (АТФ-азы, ЦХО и Г 6 ФДГ), ответственного за утилизацию кислорода в дыхательной цепи и процессов биологического окисления клетки, а следовательно, и за выработку энергетических ресурсов (АТФ) в ней (табл.4). Таблица 4 ^
Высокая степень корреляционной связи между функциональной активностью лимфоцитов и содержанием в них АТФ (rxy=+0,831±0,007; p<0,001) свидетельствует о важности исследования процессов метаболизма иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Зарегистрированное нами синхронное снижение в лейкоцитах активности ЦХО и СДГ - наиболее энергетически мощных ферментов участка дыхательной цепи, в сочетании с уменьшением интенсивности обмена глюкозы свидетельствует о переходе на новый пониженный, более экономный уровень функционирования. Это важная качественная характеристика сущности адаптированности популяции лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Резюмируя данные по исследованию состояния энергетического обмена в лимфоцитах, необходимо прежде всего подчеркнуть глубину депрессии ферментативного звена процессов окислительного фосфорилирования. При этом степень угнетения энзимов, пропорциональная тяжести травмы, и перитонита (соответственно rxy=+0,89±0,005; p<0,01 и rxy=+0,79±0,004; p<0,05) усиливается при развитии как интраабдоминальных, так и внеабдоминальных инфекционных осложнений. Известно, что NО● является свободным радикалом и участвует в регуляции иммунокомпетентных клеток [Арзамасцев А. П. и др..,2003; Luo В. et al.,2004]. Проведенное исследование продемонстрировало, что система повышенной генерации и метаболизма NО● является составной частью многокомпонентного ответа у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.5). Таблица 5 ^
*Относительным контролем отделяемого из брюшной полости служила жидкость, полученная при «плановых» хирургических вмешательствах с использованием видеолапароскопической техники. Полагаем, что вследствие эндотоксинстимулированной активации iNOS вырабатывается избыточное количество NО●, который, воздействуя на метаболизм иммунокомпетентных клеток, ингибирует в нем три жизненно важных группы ферментов: митохондриальной дыхательной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в результате чего такая клетка может погибнуть из-за дефицита энергии [Lisziewicz J. et al., 1998; Changolkar A. et al.,2002]. Эти данные были подтверждены при изучении NО●-зависимого апоптоза Т-лимфоцитов, показавшем, что токсический эффект NО● усиливал апоптоз Т-лимфоцитов, доводя его в среднем до 59,4±4,1% при тяжелом перитоните (норма 8,9±1,3%). Полученные нами данные по исследованию NО● как соединения, выполняющего функции посредника в межклеточных взаимодействиях и цитотоксического эффектора иммунологической защиты организма, позволили прояснить важные аспекты в механизмах инициации и прогрессии перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Программированная гибель (апоптоз) иммунокомпетентных клеток представляет собой процесс, столь же важный и неотъемлемый от формирования и функционирования иммунной системы, как их пролиферация и дифференцировка. Избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток был характерным явлением для ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.6). Таблица 6 ^ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
В связи с тем, что апоптоз иммунокомпетентных клеток регулируется Fas (АРО-1/СЕ)95) - антигеном, БТШ, а также рядом молекулярно-генетических «маркеров» [Барышников А.Ю. и др., 2002; Ohno S. et al., 2000; Bernasconi С., 2001; Marktel S. et al., 2001], исследована их продукция в организме пострадавших в зависимости от тяжести перитонита (табл.7). Таблица 7 ^ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
Анализируя полученные данные, установлено, что повышение количества CD95+ клеток и уровня экспрессии на них Fas-рецептора, р53, c-fos и с-mус, являющихся «активаторами» апоптоза, на фоне снижения «блокаторов» апоптоза bcl-2, является реакцией, направленной на гибель лимфоцитов [Donina S. et. al.,1999; Voutsadakis L. et al.,2000]. Подтверждением полученных данных стал корреляционный анализ, установивший высокую степень зависимости между долей лимфоцитов с морфологическим признаками апоптоза и уровнем экспрессии СD95+(Fas, АРО-1) (rxy=+0,89±0,005; p<0,01), c-fos и с-mус (rxy=+0,71±0,006; p<0,05), продукцией р53 (rxy=+0,72±0,009; p<0,05) и bcl-2 (rxy=+0,77±0,003; p<0,01), а также данные иммуноблоттинга, показавшие о снижении содержания БТШ70, защищающих лимфоциты от апоптоза [Richardson A. et al.,1998; Gray С. et al.,1999]. Было показано, что исследование иммунологических механизмов развития и течения ряда гнойно-воспалительных процессов было не полным без изучения секреции и функции цитокинов [Armstrong L. et al., 2000; Schefold J. et al., 2005]. Наши исследования показали также, что продукция провоспалительных цитокинов многократно превышала нормальные значения. В частности, уровень ИЛ-1α и ИЛ-1β был повышен в среднем в 10,4 раза, ИЛ-6 – в 17,4 раза, ФНО – в 17,8 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,001). Ряд авторов показали, что провоспалительные цитокины играли защитную роль, поскольку обеспечивали рекрутирование в очаг инфекции дополнительного количества эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулировали их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцировали запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствовало элиминации патогена [Останин А.А. и др., 2002]. По мнению авторов, защитная роль провоспалительных цитокинов проявлялась тогда, когда эти медиаторы работали локально, в очаге воспаления, однако их системная гиперпродукция не означала высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводила к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций [Козлов В.К., 2006; Armstrong L. et al., 2000], что и происходило у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Для избегания негативных влияний провоспалительных цитокинов в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов [Uin E. et al., 2000; Toft P. et al., 2003], продукция которых была значительно снижена в наших исследованиях. Так, секреция ИЛ-2 была ниже контрольных значений в среднем в 8,8 раза, ИЛ-4 – в 6,1 раза, ИЛ-10 – в 6,8 раза, ТФР-1β - в 6 раз (p<0,01). Нарушение же баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy=+0,792±0,009; p<0,01), так как происходит снижение бактерицидной активности ПЯЛ (rxy=+0,79±0,007; p<0,01), что приводит к длительной персистенции бактерий как в циркулирующей крови, так и в перитонеальном экссудате, способствуя прогрессированию инфекционного процесса. В клинической практике диагностики и лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом, важное значение имеет понимание механизмов уклонения микроорганизмов от иммунологического «надзора». Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора», обусловленные с одной стороны, синтезом антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05), с другой – за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности (rxy=+0,69±0,005; p<0,05), с третьей - за счет избыточной продукции микроорганизмами FasL, способного связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01), с четвертой - за счет нарушений функциональной активности системы комплемента (снижение содержания С1-4 и увеличение С5 компонентов) (rxy=+0,76±0,006; p<0,01). Однако в большей степени эти механизмы были связаны с количественными и качественными изменениями в фагоцитарной системе (rxy=+0,86±0,005; p<0,01) (табл.8). Таблица 8 ^
Накопленные литературные данные позволяют считать, что фагоцитоз вносит существенный вклад в иммунологическую защиту организма от бактериальной инфекции, а ПЯЛ играют в нем ведущую роль [Макарьева И. В. и др., 2004; Ando Т. et al., 2000; Boley S. et al., 2006], в то время как наши исследования показали, что депрессия фагоцитоза (снижение ФАЛ, ПЗФ и ФЧ, ФИ, NBT-теста) ПЯЛ прослеживается у всех пострадавших с ТСТЖ, но наиболее выражена при III ст. тяжести перитонита по МИП. Было также установлено, что качественные изменения выражались в понижении способности ПЯЛ захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленной снижением основных компонентов микробицидной системы ПЯЛ. Выявленное снижение активности фосфатаз, катионных белков, лизоцима и лактоферрина коррелировало с высокой степенью достоверности с нарушением биоцидности кислороднезависимой системы (бактерицидности) ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003, р<0,001) в условиях развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ. Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, нарушается кислородзависимая бактерицидная активность ПЯЛ. Процесс биоцидности ПЯЛ в физиологических условиях сопровождается «респираторным взрывом», т. е. образованием активных форм кислорода (О2-, ОН*, О21, Н2О2, С1О-, NО●). Этот достаточно эффективный механизм умерщвления и переваривания бактерий. Он хорошо работает в физиологических условиях, а именно: в условиях адекватного обеспечения тканей кислородом. Однако при ТСТЖ, кардинальным синдромом которой является циркуляторная гипоксия [Немченко Н.С. и др., 2001; Kazanjawala Z., 1998], функция кислородзависимой бактерицидной системы ПЯЛ резко угнетается (табл.9). Таблица 9 Функциональная активность кислородзависимой бактерицидной системы полимофноядерных лейкоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, (M±m)
Угнетение функция кислородзависимой бактерицидной системы ПЯЛ заключается в снижении показателя интенсивности люминолзависимой хемолюминесценции, продукции супероксида в 2,5 раза, супероксидного анион-радикала – в 1,7 раза и перекиси водорода – в 1,8 раза по сравнению с контрольными данными (р<0,05), которые играют важную роль в реализации их микробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия [Beeh K. et al., 2000]. Полагаем, что снижение супероксидгенерирующей активности ПЯЛ у пострадавших с ТСТЖ может использоваться как один из критериев их способности к незавершенности фагоцитозу и являться одной из причин прогрессирования перитонита. Давая общую оценку состояния иммуногенеза при I ст. тяжести перитонита по МИП, можно сделать вывод о его стимуляции и напряжении (компенсированная форма вторичного иммунодефицита); при II ст. тяжести перитонита по МИП – об иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма вторичного иммунодефицита) и при III ст. тяжести перитонита по МИП – об иммунной депрессии (декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита). Одним из важных направлений в лечении пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, является рациональная хирургическая тактика. Главными составляющими этой тактики явились: выбор временных параметров и характера оперативных вмешательств в соответствии с объективной оценкой тяжести повреждения и состояния пострадавших, а также критериев прогноза; активная хирургическая тактика при переломах длинных костей и костей таза, включающая их внеочаговую фиксацию стрежневыми аппаратами по неотложным показаниям; внедрение операций, выполняемых симультанно или последовательно в ходе одного наркоза, а также многоэтапной хирургической тактики типа «damage control». Хирургические вмешательства на органах брюшной полости выполнены в 317 случаях: по поводу повреждения полых органов - в 256 (80,7%) наблюдений, по поводу повреждений полых и паренхиматозных органов – в 61 (19,3%) случаев. На других анатомических областях операции были выполнены в 224 (70,7%) наблюдениях: на черепе и головном мозге – в 8,8% случаев, на груди – в 8,8%, на тазе – в 13,9%, на конечностях – в 10,7%. При повреждении двух анатомических областей операции были выполнены в 71,5% случаев, трех - в 22,2%, четырех – в 1,9%, пяти – в 4,4%. Все оперативные вмешательства мы разделили на неотложные, срочные и отсроченные, удельный вес которых составил соответственно 30, 60,9 и 9,1%. Экстренные хирургические вмешательства (первой очереди) были выполнены у пострадавших с общей тяжестью травмы 34,8±2,1 баллов по ISS, живота по PATI – 37,6±2,2 баллов, состояния по APACHE-II- 39,9±2,1 балла. Срочные хирургические вмешательства (второй очереди) мы выполнили пострадавшим в целях предупреждения развития угрожающих жизни осложнений при повреждениях, сопровождавшихся относительно медленным нарастанием нарушений жизненно важных функций. Тяжесть травмы у них была равной 23,1±1,1 баллов по ISS, живота по PATI – 33,0±2,0 баллов и состояния по APACHE-III- 34,1±2,8 балла. Отсроченные хирургические вмешательства (третьей очереди) выполнили пострадавшим с тяжестью травмы 14,1±0,89 баллов по ISS, живота по PATI –17,8±0,98 баллов, состояния по APACHE-II - 19,1±1,0 балла. Все виды хирургических вмешательств оказывали свое негативное влияние на иммунную систему организма пострадавшего, характер изменений которых представлен в табл.10. Таблица 10 ^
Согласно данным, представленным в табл.10, операции при ТСТЖ сопровождались развитием Т- и В-клеточного иммунодефицита, в меньшей степени выраженного при отсроченных вмешательствах. Хирургическая тактика предполагала выполнение операций в один этап, частота которых составила 22,1%, и поэтапно, когда хирургические вмешательства были выполнены в 77,9% случаев. Среди поэтапных вмешательств операции симультанно были выполнены в 18,3% наблюдений, последовательно в ходе одного наркоза – в 41,0%, а у 18,6% пострадавших была применена тактика типа «damage control». Среди экстренных операций последовательные в ходе одного наркоза вмешательства были выполнены у 36 (37,9%) пострадавших, а тактика типа «damage control» была применена у 59 (62,1%). Хирургическая тактика при срочных вмешательствах включала выполнение одномоментных операций типа «source control» у 41 (21,2%), симультанных – у 58 (30,0%) и последовательного в ходе одного наркоза - у 94 (48,8%). Отсроченные операции у всех 29 пострадавших выполнялись одномоментно при всех не устраненных до этого повреждениях. Изучено влияние хирургической тактики на показатели иммунитета (табл.11). Таблица 11 ^
Наши данные показали, что изменения иммунологических параметров в меньшей степени отмечались при выполнении операций последовательно в ходе одного наркоза. Существенный вклад в улучшение результатов лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ вносило внедрение в практику видеолапароскопической техники и «терапевтических» энергий (лазерных, плазменных и ультразвуковых), так как при их применении изменения показателей иммунитета в меньшей степени подвергались негативным влияниям (табл.12). Таблица 12 ^
Использование видеолапароскопической техники позволяло проводить исчерпывающую диагностику повреждений полых органов брюшной полости и перитонита, устранять источник перитонита в случаях повреждения тонкой кишки. Использование же видеолапароскопической техники, лазерных, плазменных и ультразвуковых энергий позволяло не только проводить адекватную санацию брюшной полости, но и способствовало снижению эндотоксемии. Так, показатели СРО до операции составляли 1,91±0,09•10-фот/с., после выполнения лапаротомии –1,17±0,11•10-фот/с, после применения «терапевтических» энергий-0,88±0,04•10-фот/с и использовании видеолапароскопической техники -0,81±0,02•10-фот/с. Такая же тенденция прослеживалась и при изучении содержания ацилгидроперекисей, составивших соответственно 8,17±0,5; 7,11±0,56; 5,12±0,33; и 5,01±0,27 нМ/1 мг липидов; низко-и среднемолекулярных пептидов плазмы, составивших соответственно 12,9±2,7; 11,0±1,7; 8,35±0,78; 7,69±0,81 усл.ед.; эффективной концентрации альбумина -36,8±1,55; 37,2±2,1; 39,0±1,6; 41,1±2,0 г/л. Разработанный алгоритм хирургической тактики, использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» при перитоните у пострадавших с ТСТЖ позволяют выполнять адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев уменьшать тяжесть развития вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза, частоту развития осложнений – с 55 до 29,8%, летальность – с 47,9 до 25,3%. Приоритетными направлениями лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, наряду с устранением источника и санацией брюшной полости, интенсивной инфузионной терапией (коррекция гиповолемии и устранение эндотоксикоза), адекватной ранней антибиотикотерапией, респираторной, инотропной, сосудистой и нутритивной поддержкой, управляемой гипокоагуляцией в обязательном порядке должна осуществляться иммуноориентированная терапия - «пассивная» или «активная» иммунокоррекция. Необходимо отметить, что всем пострадавшим, которым проводили иммунотерапию, начиная с первых минут пребывания в стационаре проводили энергопластическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела/сут., с содержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30% суточных ккал, без которого такая терапия не достигает своей максимальной эффективности [Keilholz U. et al., 1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al., 2003]. Разработана комплексная программа применения для «пассивной» иммунокоррекции препарата обогащенных донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин), а также лазеротерапии лимфы и «активной» - иммуномодуляторов (полиоксидоний, галавит) и рекомбинантных цитокинов (беталейкин, ронколекин и лейкинферон). Пентаглобин применяли у 27 пострадавших в возрасте от 19 до 66 лет. Тяжесть травмы составила 29,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 30,2±1,7 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 18,1±1,3 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 25,1±1,6 баллов по МИП. Препарат вводили из расчёта 5 мл на 1 кг массы тела в сутки ежедневно или через день, в течение 3 дней внутривенно 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата. Применение пентаглобина сопровождалось достоверным (р<0,05) ростом как абсолютного числа, так и процентного соотношения В-лимфоцитов, а также нормализацией продукции гамма-глобулинов и С3 и С4 (р<0,01). При этом опсонизация с помощью различных компонентов комплемента (С3 и С4) возрастала в среднем в 630±43 раз (р<0,05). Пентаглобин не оказывал влияния ни на секрецию, ни на функцию Т-лимфоцитов и фагоцитоз. Лазеротерапию лимфы осуществляли после ее получения путем дренирования грудного лимфатического протока у 28 пострадавших, преимущественно мужчин (71,4%), средний возраст которых составил 32,7±1,5 лет. Средний балл тяжести травмы по ISS составил 23,2±1,1, состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шока по [±Т] критерию - 16,6±1,1, перитонита – 22,0±1,7 баллов по МИП. Для облучения центральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порция лимфы, полученная из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась и не проводилось переливание, как бактериально загрязненная и токсичная. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл облучалась в течение 10 мин, после чего проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Длительность лечения составляла 3-5 сут. У пострадавших, которым в комплексном лечении использовали лазеротерапию лимфы, отмечалась нормализация в большей степени субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и в меньшей - В-лимфоцитов (CD19+) по сравнению с данными, полученными при перитоните без лечения (p<0,01). Отмечалась явная тенденция к увеличению числа активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активности мембранносвязанных НАДФ•Н-оксидазных систем и увеличении показателей интенсивности индуцированного «респираторного взрыва», что являлось показателями увеличения противоинфекционной защиты организма, связанной в первую очередь с элиминацией их организма токсических веществ [Wolfgang C.et al.,2000]. Иммуномодулятор галавит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль) применяли у 29 пострадавших с тяжестью травмы 19,1±0,97 баллов по ISS, с состояния пострадавших- 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, с шоком - 15,1±1,7 баллов по [±Т] критерию, с перитонитом - 17,4±1,3 баллов по МИП. Препарат назначали по 100 мг внутримышечно с первого дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъекций). Иммуномодулятор полиоксидоний [сополимер N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (N -карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазинил бромида] применяли у 28 пострадавших с тяжестью травмы 19,1±0,97 баллов по ISS, с состоянием пострадавших- 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, с шоком - 15,1±1,7 баллов по [±Т] критерию, с перитонитом 17,0±1,7 баллов по МИП. Препарат вводили внутримышечно или внутривенно (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций. В группе пострадавших, получавших галавит, отмечено увеличение абсолютных показателей CD3+ в среднем на 30,7±2,3%, CD4+ - на 40,1±3,5%, снижение CD8+- на 32,1±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат (p<0,05). В группе пострадавших получавших полиоксидоний отмечено увеличение абсолютных показателей CD3+ в среднем на 36,9±2,4%, CD4+ - на 42,0±3,1%, снижение CD8+- на 36,2±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами не получавшими этот препарат (p<0,05). Кроме того, отмечено умеренное регулирующее действие препаратов на систему В-лимфоцитов, без оказания влияния на иммуноглобулиновый комплекс. Регистрировалось также достоверное (р<0,05) умеренное усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток. Отмечаем, несмотря на то, что в литературе имелись сведения о регулирующем влиянии полиоксидония и галавита на цитокиновую систему, заключающемся в обратимом ингибировании избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, а также в способности к восстановлению антиген-представляющей и регулирующей их функции [Алиханов Х. А. и др., 2006; Seghatchian M. еt al., 2006]. В наших исследованиях коррекция каких-либо цитокинов под действием указанных препаратов не наступала. Рекомбинантные цитокины применяли в режиме экстракорпорального введения (ЭИТ), который, по мнению ряда авторов, позволяет в более низких дозировках и эффективнее использовать препарат, нивелируя при этом их побочные эффекты [Дробинская А. Н. и др.,2006; Cogos C. et al.,2000]. При ЭИТ осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использованием мультикомпонентной системы MCs3p фирмы «HAEMONETICS» (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell). Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400 мл, количество лейкоцитов - 1,3•109-6,5•109, лимфоцитов - 1,0•109-2,2•109, нейтрофилов - 0,3•109-4,3• 109 (отмытые аутоэритроциты возвращались пострадавшему в этот же день). Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 мин при температуре 37°С в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в 33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл и в 28 - с ронколейкином в той же дозировке и антибиотиком (тиенам в количестве 0,5г), в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл, обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, который экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов, и сразу же после окончания времени инкубации осуществляли реинфузию [Дударев И.В. и др.,2002]. Рекомбинантный интерлейкин-1β (беталейкин; рИЛ1β) применяли у 24 пострадавших с СТЖ, осложненной перитонитом, в возрасте от 18 до 59 лет. Тяжесть травмы составила 30,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 19,9±1,0 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 35,8±1,9 баллов по МИП. Применение беталейкина в комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета. Получено статистически значимое по сравнению с исходным уменьшение (р<0,001) содержания супрессорных лимфоцитов (CD8+) через 4 ч до 49,8±3,4% против исходно 62,1±3,7%, а к концу 3-х суток этот показатель снизился до 38,6±1,9%, при контрольных значениях -31,7±1,75%. Наблюдался рост индекса CD4+/CD8+ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04 (р<0,05) за счет увеличения количества Т-хелперов (CD4+) в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечение беталейкином сопровождалось повышением абсолютного и относительного количества CD3+, CD25+, а также CD19+ и CD22+-лимфоцитов. На фоне терапии беталейкином отмечали также более чем у трети пациентов (36,4%) снижение количества натуральных киллеров. Положительный эффект от применения беталейкина был отмечен и при изучении пролиферативной активности лимфоцитов отмечается увеличение в среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходными данными при перитоните (р<0,01) пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном КонА. Следует отметить слабое влияние беталейкина на спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов: он снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения, до 25,8±1,0% после лечения беталейкином (р<0,01), при этом совершенно отсутствовало влияние этого препарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05). Комплексная терапия с применением беталейкина оказывала положительное влияние преимущественно на продукцию и секрецию ИЛ-1β. Так, уже через 4-8 ч после первой инъекции беталейкина наблюдалось резкое снижение данного интерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольных значениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл. А к исходу всей терапии отмечалась нормализация этого показателя в 69,6% случаев, составляя в среднем по группе 5,2±0,33 пг/мл. Отмечаем, что беталейкин приводил к нормализации лишь лабораторные показатели эндотоксемии (МНиСМ, ЭКА) и практически не оказывал влияния на СРО, продукцию АГП, супероксида ПЯЛ. Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применяли у 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет. Тяжесть травмы составила 31,4±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 18,9±1,1 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 36,3±1,4 баллов по МИП. Терапия ронколейкином сопровождалось регистрацией увеличения как абсолютного количества лимфоцитов (CD3+), так и процентного содержания CD4+, что происходило на фоне снижения CD8+. В целом это сопровождалось нормализацией иммунорегуляторного индекса (р<0,05). Отмечалась также недостоверная (р>0,05) умеренная ликвидация дисбаланса в продукции В-лимфоцитов. Происходили снижение продукции провоспалительных (ИЛ-1α,β, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-α,γ) цитокинов в среднем в 5,5 раза и увеличение секреции противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Кроме того, регистрируется достоверное (р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток. Очень важным, с нашей точки зрения, оказалось участие ронколейкина в нормализации процессов апоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения до 10,6±0,77% после лечения ронколейкином (р<0,01). Особенно важным в этом плане следует считать нормализацию процесса конА-индуцированного апоптоза. Включение ронколейкина в программу комплексного лечения пострадавших с перитонитом сопровождалось достоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП, продукции супероксида ПЯЛ, МНиСМ, ЭКА. Лейкинферон представляет собой донорские лейкоциты, обогащенные цитокинами ранней фазы воспалительной реакции, преимущественно ИНФ-α (10000 ЕД в ампуле), а также ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, ИФН-γ [Кузнецов В. П. и др.,2000,2002; Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применяли у 33 пострадавших в возрасте от 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила 32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 19,0±1,8 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 35,9±1,1 баллов по МИП. После проведения лечения лейкинфероном у всех пострадавших наблюдалась положительная динамика иммунологических показателей: нормализация абсолютного содержания лимфоцитов и восстановление пролиферативной активности Т-клеток, проявляющейся возрастанием показателя КонА-индуцированной пролиферации и повышением ответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровня нормативных значений. Положительным качеством лейкинферона следует считать его способность оказывать позитивное влияние на процессы апоптоза лимфоцитов. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения до 11,1±0,29% после лечения лейкинфероном (р<0,01), при этом происходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза- достоверное (р<0,01) снижение его показателей с 45,3±2,2 до 28,8±1,7%. Использование лейкинферона в комплексном лечении способствовало нормализации про- и противовоспалительных цитокинов: отмечалось снижение провоспалительных цитокинов в 3,5 раза и увеличение противовоспалительных медиаторов в 2,8 раза, что являлось недостаточным для устранения цитокинового дисбаланса. Существенным оказался вклад лейкинферона в нормализацию процессов свободнорадикального оксиления и эндотоксемии. Отмечалось снижение показателей СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза и увеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ, нМ/109кл в среднем в 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения (р<0,01). Сравнительные результаты эффективности применения различных препаратов для коррекции иммунологических нарушений показали, что клиническая эффективность их была выше, чем при «традиционном» лечении и заключалась в снижение частоты развития пневмоний с 46,6 до 28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности – с 36,8 до 23,5%, койко-дня в среднем на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ – практически на 3 дня (табл.13). Таблица 13 ^
Из материала работы видно, что оптимизация лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ возможна за счет «активной» избирательной хирургической тактики, включающей выполнение операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а при крайне тяжелых повреждениях (средний балл общей тяжести травмы по шкале ISS составил 31,1±2,2, живота по PATI - 39,9±1,8, состояния по APACHE-II - 38,2±2,8, шока по [±Т] критерию Цибина - 28,1±1,8, дефицит ОЦК - 40,2±2,1%) - за счет применения методики типа «damage control». Использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» способствует адекватной санации брюшной полости и сокращает частоту повторных вмешательств. Применение препаратов для «активной» и «пассивной» иммунокоррекции приводит к позитивным структурно-функциональным изменения лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, что способствует повышению резистентности организма к бактериальной инфекции и может рассматриваться как способ выбора для улучшения результатов лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом. ВЫВОДЫ 1.Тяжелая сочетанная травма живота, осложненная перитонитом, во всех случаях сопровождается развитием вторичного иммунодефицита. При I ст. тяжести перитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжении (компенсированная форма); при II ст. – фаза иммунной недостаточности (субкомпенсированная форма) и при III ст.– фаза иммунной депрессии (декомпенсированная форма). 2. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, развивается комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии при снижении иммунорегуляторного индекса, нарушение продукции цитокинов, повреждение функции системы полиморфноядерных лейкоцитов. 3. Основными механизмами изменения продукции иммунокомпе-тентных клеток при тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, являются неадекватная секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53, белков bcl-2, c-fos, c-myc, «включающих» механизмы гиперактивации процессов апоптоза лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. 4.Нарушение баланса между продукцией провоспалительных (увеличение ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ФНО-β, ИНФ-α, ИНФ-γ) и противовоспалительных (снижение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-β) цитокинов ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений. 5. Механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, обусловлены следующими причинами: 1)синтезом «дефектных» антител, не обладающие высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном; 2) снижением количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности; 3) избыточной продукцией микроорганизмами FasL, способный связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем включать у них программу избыточного апоптоза; 4) за счет нарушений функциональной активности системы комплемента; 5) кислороднезависимыми и кислородзависимыми механизмами нарушения фагоцитоза полиморфноядерными лейкоцитами, первичная задача которых состоит в уничтожении внедрившегося инфекционного агента. 6. Разработанный алгоритм хирургической тактики, включающей выполнения операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а также типа «damage control», использование видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» при перитоните у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, позволяет выполнить адекватный объём оперативного пособия и в 48,9% случаев - уменьшать тяжесть развития иммунологических нарушений. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) снижается в 2,9 раза, а частота развития летальности с 47,9% до 25,3%. 7. Включение в комплексную программу лечения перитонита, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота пентаглобина, лазеротерапии лимфы, галавита и полиоксидония, а также препаратов рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина и лейкинферона), способствует как нормализации иммунологических показателей, так улучшению клинических результатов лечении, заключающихся в уменьшении развития частоты пневмоний с 46,6% до 28,9%, сепсиса- с 14,4% до 6,1%, летальности – с 36,8% до 23,5%, койко-дня - на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ – на 3 дня. ^ Показанная ведущая роль иммунных нарушений с дисбалансом оппозитные пулов цитокинов в патогенезе тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, определяет необходимость раннего мониторинга количества и функции иммунокомпетентых клеток у этой категории пострадавших. Выявленная взаимосвязь показателей секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53, белков bcl-2, c-fos, c-myc, положены в основу оценки степени апоптоза Т-лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Для устранения способности микроорганизмов к «уклонению» от иммунологического «надзора», целесообразно ликвидировать синтез «дефектных» антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам; повышать количество таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+, ответственных за формирование резистентности; предупреждать избыточную продукцию микроорганизмами FasL-антигена, а также нарушения функциональной активности системы комплемента. Для уменьшения тяжести развития вторичного иммунодефицита, необходимо использовать хирургическую тактику в соответствии с тяжестью травмы и перитонита, а также с учетом прогноза для хирургического лечения. У пострадавших находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения (тяжесть травмы 12,8±1,3 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,1±1,8 баллов по APACHE-II, шока - 8,9±0,4 баллов по [±Т] критерию) операции можно выполнять в один этап или симультанно. У пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (тяжесть травмы 25,6±1,6 баллов по ISS, состояния пострадавших - 26,8±1,3 баллов по APACHE-II, шока - 16,0±1,7 баллов по [±Т] критерию), операции следует выполнять поэтапно, используя тактику их выполнения последовательно в ходе одного наркоза. В тех случаях, когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения (тяжесть травмы 35,8±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших - 38,5±2,9 баллов по APACHE-II, шока - 25,2±1,4 баллов по [±Т] критерию), операции рекомендовано выполнять используя тактику «damade control». Использование в хирургическом лечении перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, видеолапароскопической техники и «хирургических энергий» (лазеров, плазменных потоков, ультразвуковых и радиочастотных средств), позволяет выполнить адекватный объём оперативного пособия, качественную санацию брюшной полости и в 48,9% случаев уменьшает тяжесть развития вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) снижается в 2,9 раза. Представлено комплексное клинико-иммунологическое обоснование применения для «пассивной» иммунокоррекции препарата обогащенных донорских иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглоин), а также лазеротерапию лимфы и «активной» - иммуномодуляторов (полиоксидоний и галавит) и рекомбинантных цитокинов ( беталейкин, ронколекин и лейкинферон). Оптимальная схема иммунотропной терапии пострадавших с перитонитом следующая: пентаглобин из расчёта 5 мл на 1 кг массы тела в сутки, ежедневно, или через день, в течение 3 дней внутривенно 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата; галавит 100 мг внутримышечно с 1 дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъекций); полиоксидоний внутримышечно или внутривенно (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций. Лазеротерапию лимфы осуществляли после ее получения путем дренирования грудного лимфатического протока. Для облучения центральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длинной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порция лимфы, полученной из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась и не проводилась переливание, как бактериально загрязненная и токсичная. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл. облучалась в течение 10 мин., после чего проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Длительность лечения составляла 3-5 суток. Рекомбинантные цитокины применяли в режиме экстракорпорального введения. Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 минут при температуре 37°С в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в 33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл и в 28 - с ронколейкином в той же дозировке и антибиотиком (тиенам в количестве 0,5г), в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл, обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, которая экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов и сразу же после окончания времени инкубации, осуществляли реинфузию. ^ 1. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: Дисс. канд. мед. наук.-М.,1998.-180с. 2. Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях: Методические рекомендации.- М., ВЦМК «Защита».-1999.-40с. (соавт.: Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П., Бондаренко Л.П., Сюрин А.В.). 3. Хирургическая тактика при осложнениях тяжелой сочетанной травмы// Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре: Тез. докл.2-й науч.-практ. конф. 574 ВКГ.-М.,1999.-С.58. (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 4. Восстановление системного и клеточного метаболизма у пострадавших с гнойно-септическими осложнениями методами квантовой гемокоррекции// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. науч.-практ. тр. 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1-С.57-60 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 5. Диагностика инфекционных осложнений сочетанной травмы с использованием сцинтиграфии: Матер. науч.-практ. конф.: Инновационные технологии в медицине.-Саров,2006.-С.40 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.). 6. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов- ведущая причина острых посттравматических инфекционных осложнений в легких//Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.39-42 (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.). 7. Достижения и проблемы гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практич. конф. хир. фед. медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.13-14 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 8. Иммунореабилитация при тяжелой сочетанной травме //Медицинские науки.-2006.-№3(21).-С.36-38 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Майлова Г.Е., Розанова М.В.). 9. Использование видеолапароскопической техники для лечения посттравматического перитонита// Военно-медицинский журнал.-2006.-№12.-С.32-33 (соавт.: Розанов В.Е., Болотников А.И., Бондаренко А.В.). 10. Использование современных технологий в лечении травматического перитонита: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.- Северск,2006.-С.48-49 (соавт.: Розанов В.Е. Бондаренко А.В.). 11. Классификация и некоторые механизмы развития хирургической инфекции// Современные и новые технологии в медицинской практике: Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.- Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1-С.26-39 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 12. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.36-37 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.) 13. Некоторые механизмы развития гнойно-септических осложнений при тяжелой механической сочетанной травме// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т3,Ч.2.-С.155-159 (соавт.: Бондаренко А.В., Болотников А.И.). 14. Новые данные по патогенезу, диагностике и лечению посттравматического перитонита// Медицинские науки.-2006.-№6 (18).-С.71-73 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е.). 15. Новые направления в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.101-102 (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.А.). 16. Общие принципы лечения хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.60-69 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 17. Общие принципы устранения эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3, Ч.1.-С.47-57 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 18. Основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи при инфекционных осложнениях сочетанной травмы// Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№4 (18).-С.22-30 (соавт.: Розанов В.Е., Болотников А.И., Уйба В.В., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.). 19. Применение хирургических энергий при некоторых хирургических инфекциях у пострадавших с сочетанной травмой// Совр. и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.69-71. 20. Принципы диагностики хирургической инфекции у пострадавших с сочетанной травмой// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.39-47 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 21. Принципы иммунокоррегирующей терапии при гнойно-септических осложнениях сочетанной травмы// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.1.-С.24-26. 22.Профилактика посттравматических гнойно-септических осложнений поджелудочной железы с использованием видеолапароскопической техники: Матер. VIII научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.100-101 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 23. Роль активированных форм кислорода в патогенезе гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы // Медицина экстремальных ситуаций.-М.,2006.-№3 (17).-С.17-24 (соавт.: Болотников А.И., Бондаренко А.В.). 24. Роль некоторых цитокинов в механизмах развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.37-38 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 25. Роль свободнорадикальных процессов в патогенезе сочетанной травмы // Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.205-224 (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е.). 26. Роль сцинтиграфии в диагностике инфекционных осложнений сочетанной травмы: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.113-114 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В., Шабатин С.А.). 27. Свободно-радикальные процессы в механизмах формирования гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.39-40 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 28. Синдром иммунодефицита как причина развития гнойно-септических осложнений тяжелой сочетанной травмы//Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3.,Ч.1.-С.23-24. 29. Современные возможности диагностики и лечения внутрибрюшных абсцессов// Современные и новые технологии в медицинской практике:Сб. научно-практических трудов 150 Центрального военного госпиталя космических войск.-Краснознаменск, 2006.-Т.3,Ч.2.-С.202-204 (соавт.: Сухоруков А.Л.). 30. Современные достижения в лечении травматического перитонита: Сб. научно-практических работ по орг. военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.125-126 (соавт.: Сахаров А.В.,Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.). 31. Современные методы диагностики и лечения абсцессов брюшной полости: Сб. научно-практических работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины.-Рязань,2006.-С.123-124 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е.). 32. Современные патогенетические методы профилактики гнойно-септических осложнений повреждений поджелудочной железы: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.14-15 (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.Л.). 33. Хирургическое лечение при травме прямой кишки: Матер. VIII научно-практической конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.83-84 (соавт.: Истомин Н.П., Островский Е.М., Степаньянц Л.В., Степаньянц В.В., Угольникова Н.А.). 34. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексном лечении инфекционных осложнений травматической болезни: Матер. научно-практической конф.: Инновационные технологии в медицине.-Саров,2006.-С.55 (соавт.: Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.). 35. Fas/CD95-oпосредованный апоптоз иммунокомпетентных клеток в инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. VIII научно-практ. конф. хирургов федерального медико-биологического агентства.-Северск,2006.-С.35-36 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 36. Алгоритмы антибактериальной терапии хирургических инфекционных осложнений //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.59-62 (соавт.: Юдин В.Е., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..). 37. Бактериальные факторы в развитии анаэробных осложнений тяжелой сочетанной травмы и острых деструктивных процессов (обзор литературы) //Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007.-С.55.58 (соавт.: Юдин В.Е., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Душкина И.А..). 38. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости: Тез. докл. Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.83 (соавт.: Сахаров А.В., Розанов В.Е., Болотников А.И., Кривцов А.В.). 39. Видеопанкреатоскопия в хирургическом лечении осложненных посттравматических кист поджелудочной железы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.64-66 (соавт.: Кильдяшов А.В., Розанова М.В.). 40. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у пострадавших с инфекционными осложнениями тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.62-64 (соавт.: Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х..). 41. Возможности видеолапароскопической техники в лечении посттравматического перитонита:Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.22-23 (соавт.: Розанов В.Е., Сахаров А.В.). 42. Возможности видеолапароскопической техники в диагностике и лечении внутрибрюшных посттравматических абсцессов: Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.23. (соавт.: Розанов В.Е., Сухоруков А.Л., Сахаров А.В.) 43. Диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при инфекционных осложнениях сочетанной травмы живота// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.173-175 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 44. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов - ведущая причина развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.206-209 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.). 45. Иммунопатогенетическое обоснование развития посттравма-тического перитонита // Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.15-17 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В.). 46. Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности у пострадавших с инфекционными осложнениями травмы печени// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.44-45 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В., Розанова М.В.). 47. Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Материалы II Всерос. научно-практ. конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.78-79 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.). 48. Классификация инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы- залог успеха ранней диагностика и эффективного лечения: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части №119.-М.,2007.-С.56-57 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 49.Комплексная оценка показателей иммунитета при комбинированной иммунокоррекции лейкинфероном инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конференции.-Подмосковье,2007.-С.55-56 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 50. Консервативные методы лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.59-62 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанова М.В.). 51. Механизмы иммунодефицита и их коррекция у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер.VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.63-64 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Розанова М.В., Харрасова Т.Х., Згирский Р.Ф.). 52. Механизмы развития эндотоксемии у пострадавших с сочетанной травмой// Военно-медицинский журнал.-2007.-№1.-С.69 (соавт.: Хайкин И.В., Розанов В.Е., Майлова Г.Е., Кривцов А.В.). 53. Механизмы формирования инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Материалы VII Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»//Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.). 54. Некоторые вопросы патогенеза кишечной недостаточности и методы ее коррекции при травматическом перитоните//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.211-221 (соавт.: Розанов В.Е., Юдин В.Е., Евлентьев С.А., Кильядяшов А.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 55. Некоторые механизмы нарушений функции лимфоцитов и их значение в развитии инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск.-2007, С.201-202 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.). 56. Некоторые механизмы развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой//Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.17-18 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.). 57. Оптимизация инфузионной терапии перитонита у пострадавших с сочетанной травмой// Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: VI Всерос. научно-практическая конф.-М.,2007.-С.53-54 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Розанова М.В.). 58. Особенности хирургической тактики при лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.190-193 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В., Розанова М.В., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 59. Прогнозирование и профилактика инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме: Матер. VII Всерос. научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П.). 60. Разработка организационных принципов решения проблемы инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части №119.-М.,2007.-С.57-58 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 61. Результаты оперативного лечения инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы и экономическая эффективность: Матер. научно –практ. конф., посвященной 35-летию образования центральной медико-санитарной части №119.-М.,2007.-С.58-59 (соавт.: Сахаров А.В., Розанова М.В., Розанов В.Е., Бондаренко А.В.). 62. Роль активности миелопероксидазы полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Матер.II Всероссийской научно-практической конференции.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.39 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В., Харрасова Т.Х.). 63. Роль антистафилококковой плазмы в комплексном лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.-Пермь, 2007.-С.19-21 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Душкина И.А.). 64. Роль апоптоза иммунокомпетентных клеток в механизмах развития инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.197-201 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А.). 65. Роль внутрисосудистого лазерного облучения крови в профилактике инфекционных осложнений при сочетанной травме груди// Военно-медицинский журнал.-2007.-№4.-С.76-77 (соавт.: Сахаров А.В., Бондаренко А.В., Розанов В.Е.). 66. Роль иммунорегуляторных цитокинов в механизмах развития инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. матер. VII Всеармейской международной конф.-Подмосковье,2007.-С.113-114 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 67. Роль ронколейкина в комплексном лечении инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы: Тез. докл. III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.).68. Современные возможности диагностики и лечения посттравматической эмпиемы плевры: Матер. VII Всерос. научно-практ. конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении //Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.755 (соавт.: Бондаренко А.В., Розанов В.Е.). 69. Современные возможности лечения посттравматических абсцессов печени: Матер. VII Всероссийской научно-практическая конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении // Вестник Российской военно-медицинской академии.-1007.-№1(17).-С.756-757 (соавт.: Розанов В.Е., Кривцов А.В.) 70. Состояние системы нейтрофильных лейкоцитов при посттравматических перитонитах//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.253-254 (соавт.: Харрасова Т.Х., Розанова М.В.). 71. Тактика хирургического лечения осложнений тяжелой сочетанной травмы// Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений:Матер. II Всерос. научно-практической конф.-Ленинск-Кузнецкий,2007.-С.105-106 (соавт.: Розанов В.Е. Душкина И.А., Кривцов А.В., Розанова М.В.). 72. Уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов крови при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы: Тез. докладов III научно-образовательной конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства.-Дубна, 2007.-С.15 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х., Розанова М.В., Бондаренко А.И.).73. Эффективность лазеротерапии лимфы при инфекционных осложнениях тяжелой сочетанной травмы//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений:Матер. конф., посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.-Краснознаменск, 2007.-С.201-206 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко А.В., Харрасова Т.Х., Душкина И.А., Розанова М.В.). 74. Ядерные белки лимфоцитов в иммунопатогенезе инфекционных осложнений тяжелой сочетанной травмы// Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сборник материалов VII Всеарм. международной конф.-Подмосковье,2007.-С.143-145 (соавт.: Розанов В.Е., Душкина И.А., Харрасова Т.Х.). 75. Динамика маркеров апоптоза лимфоцитов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом//Военно-медицинский журнал.-2008.-№6.-С.57. 76. Значение иммунологических исследований в оценке степени хирургического риска при операциях у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практической конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.28 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 77. Нарушения иммунной системы при тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, и методы их коррекции//Военно-медицинский журнал.-2008.-№6.-С.61. 78. Новые направления в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости:Тез.IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.145-146 (соавт.: Розанов В.Е., Бондаренко Л.П., Розанова М.В.). 79. Новые направления в прогнозировании течения посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.141-142 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 80. Перспективы применения видеолапароскопической техники при посттравматическом перитоните:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.37-38 (соавт.: Розанов В.Е., Розанова М.В.). 81. Результаты применения тактики «damage control» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.139-140 (соавт.: Розанов В.Е.,Кривцов А.В., Чиж С.И., Розанова М.В.). 82. Результаты экономического анализа внедрения видеолапароскопической техники в лечение посттравматического перитонита:Тез. IX научно-практической конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.31-32 (соавт.: Розанов В.Е.). 83. Роль лечебной видеолапароскопии при травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России».-М.,2008.-С.314-315.(соавт. Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.). 84. Роль повышенного апоптоза лимфоцитов в прогрессировании перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.35-36 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 85. Роль полиморфноядерных лейкоцитов в фагоцитозе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практ. конф. хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.143-144 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 86. Роль ронколейкина в лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом:Тез. IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.33-34 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 87. Роль цитокинов в развитии и течении перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота:Тезисы IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России.-Северодвинск, 2008.-С.29-30 (соавт.: Розанов В.Е., Чиж С.И., Розанова М.В.). 88. Роль экзогенного монооксида озота в коррекции нарушений иммунокомпетентных клеток при травматическом перитоните: Материалы 3 международного конгресса Научные исследования в реализации программы здоровья населения России.-М.,2008.-С.337 (соавт.: Розанов В.Е., Кильдяшов А.В.). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям