Механизмы развития миелотоксических эффектов в процессе противоопухолевой химиотерапии у больных злокачественными новообразованиями

Скачать 0.78 Mb. Название Механизмы развития миелотоксических эффектов в процессе противоопухолевой химиотерапии у больных злокачественными новообразованиями страница 1/2 Амосова Е.Н Дата конвертации 03.04.2013 Размер 0.78 Mb. Тип Автореферат

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Положения, выносимые на защиту Научная новизна. Теоретическое и практическое значение работы. Апробация работы Объем и структура работы. Материал и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Список работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

На правах рукописи Хричкова Татьяна Юрьевна МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МИЕЛОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.14 – онкология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте фармакологии и ГУ Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук ^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Гольдберг Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Жданов Вадим Вадимович ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Суслов Николай Иннокентьевич доктор медицинских наук Ваизова Ольга Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Кондакова Ирина Викторовна ^ Ведущая организация: ГУ НИИ фармакологии РАМН им. В.В. Закусова Защита состоится “____”______________2009 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан “____”_______________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук Амосова Е.Н. ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последние два десятилетия произошел несомненный прогресс в клинической онкологии. С появлением противоопухолевых препаратов с принципиально новыми механизмами действия расширился контингент больных, получающих специфическую терапию, улучшилось качество их жизни, а по некоторым нозологическим формам увеличилась ее продолжительность [Моисеенко Б.М. и др., 1997; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Тюляндин С.А., 2001; Давыдов М.И., Нормантович В.А., 2003; Бычков М.Б., 2004; Гарин А.М., 2005; Переводчикова Н.И., 2005; Стенина М.Б., 2006; Smith I.E., 2008]. Работы по созданию новых противоопухолевых средств, в первую очередь, направлены на получение таких препаратов, которые при максимальном ингибирующем воздействии на опухолевые клетки минимально повреждали бы здоровые ткани организма, что возможно лишь в случае понимания механизмов миелотоксичности химиотерапевтических режимов [Матэ Ж., 1983; Гарин А.М., 1998; Горбунова В.А., 1998; Личиницер М.Р., 2001; Miknyoczki S. et al., 2007; Braumann C. et al., 2008]. Несмотря на позитивные сдвиги в лечении онкологических больных, частота побочных явлений современной противоопухолевой терапии, нередко угрожающих жизни больного, остается достаточно высокой, что связано с токсическим действием цитостатических препаратов на активно пролиферирующие клеточные системы организма [Гершанович М.Л., 1982; Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986; Кузник Б.Н., 1989; Переводчикова Н.И., 2005; Clemons M. et al., 2000]. Выраженность наступающей миелосупрессии, наиболее распространенного вида токсичности, зависит как от механизма действия и сочетания противоопухолевых препаратов, входящих в используемую комбинацию, так и от доз и длительности химиотерапии [Новицкий В.В., 1988; Barrios L., Poletti O.H., 2000, 2005]. Накопленные к настоящему времени экспериментальные данные о действии антибластомных средств на костномозговой гемопоэз свидетельствуют о том, что его регенерация имеет в каждом случае свои специфические особенности, связанные, по мнению большинства авторов, с неодинаковой степенью повреждения различными цитостатиками кроветворных клеток [Гольдберг Д.И., 1973; Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986; Гаврилов О.К., 1987; Новицкий В.В., 1988; Булкина З.П., 1991; Lohrmann H.P., 1982; Janni W. et al., 2001; Blumenthal R.D. et al., 2002]. В то же время известно, что важнейшая роль в регуляции кроветворения при экстремальных состояниях различного генеза принадлежит гемопоэзиндуцирующему микроокружению (ГИМ), представляющему собой комплекс костномозговых стромальных клеток, мобильных клеток-регуляторов, а также нервных окончаний, элементов микроциркуляторного русла и внеклеточного матрикса [Гольдберг Е.Д. и др., 1988; Дыгай А.М., Шахов В.П., 1989; Маянский А.Н., 1989; Северин М.В.,1993; Гольдберг Е.Д. и др., 1996, 1999, 2000, 2007; Gordon M.Y., 1988; Yang G.S. et al., 1991; Laver J.H., 1992; Williams M.E., Quesenberry P.J., 1992; Mytar B. et al., 1995]. Очевидно, что изменение свойств элементов ГИМ под действием экстремальных факторов, и в том числе - цитостатиков, может оказывать существенное влияние на характер течения процессов подавления и восстановления гемопоэза [Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986; Дыгай А.М. и др., 1992, 2003, 2007; Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Barrios L., Poletti O.H., 2000, 2005]. Несмотря на достаточное количество экспериментальных работ, исследования повреждающих эффектов химиотерапии в отношении как гемопоэтического, так и регуляторного звеньев системы крови онкологических больных крайне немногочисленны, разрознены и достаточно поверхностны [Переводчикова Н.И., 2005; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Поэтому важнейшей задачей онкологов, фармакологов и гематологов является глубокое изучение механизмов гемодепрессивного действия применяемых и разрабатываемых комбинаций цитостатиков, что, в свою очередь, необходимо для адекватного патогенетически обоснованного подбора гемостимулирующих средств. На сегодняшний день препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) являются наиболее эффективными стимуляторами гранулоцитарного ростка кроветворения и широко применяются при целом ряде заболеваний, сопровождающихся миелосупрессией и инфекционными осложнениями, как например при химио- и радиотерапии рака, СПИДе, тяжелой хронической нейтропении, остром миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, а также при трансплантации костного мозга и мобилизации клеток периферической крови для трансплантации [Yamamoto Y. et al., 1993; Welte K. et al., 1996; Leavey P.J. et al., 1998; Lida S. et al., 2005; Parvez T. et al., 2005; Roberts A.W., 2005; Sasse E.C. et al., 2005; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Kanbayashi Y. et al., 2006; Anderlini P., Champlin R.E., 2007; Méndez-Ferrer S., Frenette P.S., 2007]. Вместе с тем, становятся известными все новые эффекты Г-КСФ в отношении кроветворения, которые требуют дальнейшего изучения механизмов его действия. Принимая во внимание большой перечень экспериментальных работ [Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986; Дыгай А.М. и др., 1992, 2003, 2007; Гольдберг Е.Д. и др., 1999, 2001, 2005; Barrios L., Poletti O.H., 2000, 2005], логично предположить, что такие признанные гемостимулирующие средства, как препараты Г-КСФ, при назначении онкологическим больным, получавшим различные режимы цитостатической терапии, способны реализовывать свои эффекты, воздействуя на разные звенья регуляции системы крови. ^ Цель исследования. Изучить миелотоксичность современных режимов химиотерапии у больных с различной локализацией опухолевого процесса и вскрыть механизмы, лежащие в основе различий их гематологических эффектов, а также оценить эффективность коррекции выявленных изменений препаратом гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. ^ Задачи исследования Изучить динамику показателей периферической крови и костного мозга у больных раком легкого III-IV стадии в процессе проведения полихимиотерапии по схемам CVC и ТР. Изучить динамику показателей периферической крови и костного мозга у больных раком молочной железы III-IV стадии в процессе проведения полихимиотерапии по схемам CAF и АТ. Изучить динамику показателей периферической крови и костного мозга у больных раком желудка IV стадии в процессе проведения полихимиотерапии по схеме капецитабин/цисплатин. Исследовать изменения функциональной активности гемопоэтических клеток-предшественников, возникающие у онкологических больных с различной локализацией опухолевого процесса в ходе химиотерапии. Оценить активность локального аппарата регуляции системы крови у онкологических больных в процессе цитостатической терапии. Провести сравнительную оценку гематологической токсичности изучаемых схем полихимиотерапии и вскрыть механизмы, лежащие в основе их гематологических эффектов. Оценить эффективность коррекции нарушений, возникающих в системе крови больных раком молочной железы в условиях химиотерапии по схемам CAF и АТ, с помощью препарата Г-КСФ. Вскрыть механизмы, лежащие в основе различий гемостимулирующего эффекта препарата Г-КСФ при его применении на фоне режимов CAF и АТ. ^ Положения, выносимые на защиту Использование схемы CVC в терапии больных раком легкого III-IV стадии приводит к большему угнетению (по сравнению со схемой ТР) функционирования предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза, морфологически дифференцируемых миелокариоцитов и к уменьшению костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов. Указанные явления лежат в основе более выраженной депрессии отдельных показателей периферической крови. Активация дифференцировки и пролиферации гемопоэтических прекурсоров при использовании схемы АТ у больных раком молочной железы III-IV стадии (в отличие от схемы CAF) обусловлена возрастанием функциональной активности клеток микроокружения, что свидетельствует о сохранности адекватного механизма реагирования кроветворной ткани на цитостатическую травму. Благодаря этому в случае применения режима АТ гемопоэтическая ткань в большей степени сохраняет способность к регенерации, что проявляется значительным ростом числа гемопоэтических элементов в костном мозге, и как следствие – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови. Наличие фторпиримидинового антиметаболита в схеме химиотерапевтического лечения приводит к депрессии функциональной активности адгезирующих и неадгезирующих элементов микроокружения, что обусловливает угнетение пролиферации и дифференцировки кроветворных прекурсоров и, соответственно, тормозит постцитостатическое восстановление гемопоэза. Назначение препарата Г-КСФ в перерывах между курсами лечения по схеме АТ сопровождается повышением пролиферативной активности и интенсивности созревания гранулоцитарных клеток-предшественников на фоне выраженного роста гуморальных активностей как в сыворотке крови, так и в супернатантах от прилипающей и неприлипающей фракции ГИМ. Данные изменения играют важную роль в обеспечении более эффективной коррекции нейпогеном нарушений кроветворения, вызванных цитостатическими препаратами, в условиях схемы АТ по сравнению с CAF. Лечение в режиме CAF ведет к нарушению функционирования ГИМ и к блоку универсального механизма ускоренного созревания гемопоэтических прекурсоров, а следовательно, затрудняет образование зрелых нейтрофильных гранулоцитов, формирование костномозгового резерва нейтрофилов под действием гемостимулятора и реализацию его мобилизующего действия. ^ Научная новизна. В настоящей работе впервые определены механизмы изменений в системе крови онкологических больных с различной локализацией опухолевого процесса, лежащие в основе гематологических эффектов, возникающих в ходе цитостатической терапии. При этом показано, что неодинаковый характер изменений в системе крови обусловлен не только прямым действием антибластомных средств на кроветворные клетки, но и их влиянием на функциональную активность элементов ГИМ. Впервые в онкологической клинике установлено, что условия, создаваемые гемопоэтическим окружением для созревания кроветворных клеток в ходе развития цитостатической болезни, во многом определяют интенсивность восстановления подавленного гемопоэза. Возрастание функциональной активности клеток микроокружения при использовании схемы АТ у больных раком молочной железы III-IV стадии обеспечивает активацию процессов пролиферации и дифференцировки предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза, чем обусловлена меньшая степень выраженности анемии, тромбоцитопении и лейкопении по сравнению со схемой CAF. Впервые показано, что включение в схемы химиотерапевтического лечения препаратов из группы фторпиримидиновых антиметаболитов блокирует запуск универсальных механизмов восстановления кроветворной ткани (связанных с ускорением созревания гемопоэтических предшественников) вследствие угнетения функций клеток ГИМ. Продемонстрирована меньшая выраженность миелотоксических эффектов у больных раком легкого при лечении по схеме ТР по сравнению с режимом CVC, проявляющихся со стороны как центральных, так и периферических отделов системы крови. Впервые в клинической практике продемонстрирована неодинаковая эффективность препарата Г-КСФ в качестве гемостимулятора в зависимости от режима противоопухолевой химиотерапии, на фоне которой он назначался. Во многом благодаря повышению уровней колониестимулирующей и эритропоэтической активностей в сыворотке крови, усилению продукции соответствующих веществ клетками гемопоэзиндуцирующего микроокружения, активирующее влияние филграстима на гемопоэз проявляется в большей степени при миелосупрессии, вызванной лечением больных РМЖ по схеме АТ. В то же время режим сравнения – CAF, сопровождающийся нарушениями функционирования элементов ГИМ, не позволяет в полной мере реализоваться всем эффектам рекомбинантного гемопоэтина. ^ Теоретическое и практическое значение работы. Проведенные клинические исследования позволили показать важную роль гемопоэзиндуцирующего микроокружения в регуляции процессов кроветворения, регенерирующего после воздействия противоопухолевых препаратов. Благодаря данным, полученным при изучении системы крови онкологических больных в процессе цитостатического лечения, удалось внести существенный вклад в понимание значения процессов пролиферации и дифференцировки гемопоэтических клеток для восстановления подавленного кроветворения. Полученные данные позволили вскрыть механизмы, лежащие в основе различного характера подавления и восстановления гемопоэза под влиянием комбинаций CVC, ТР, капецитабин/цисплатин, CAF и АТ, что дало возможность оценить схемы ТР и АТ как менее токсичные в отношении кроветворения. С учетом более высокой эффективности нового режима ТР (по сравнению с CVC) в лечении рака легкого и АТ (по сравнению с CAF) в лечении рака молочной железы, можно считать данные протоколы более предпочтительными при химиотерапии указанных видов опухолей. Тот факт, что препарат Г-КСФ проявляет неодинаковую эффективность на фоне различных схем химиотерапевтического лечения, позволил нам предложить дифференцированный подход к его применению в зависимости от механизмов действия цитостатических препаратов, входящих в схему химиотерапии. Результаты работы дают возможность определить рациональные пути влияния на процессы регенерации поврежденной цитостатиками кроветворной ткани и создать базовые предпосылки для разработки новых гемостимуляторов. По материалам работы получены 4 патента РФ на изобретение, подготовлены методические указания по изучению гемостимулирующей активности фармакологических веществ. ^ Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на VII, Х Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2000, 2003), на конференции молодых ученых СО РАМН “Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины” (Новосибирск, 2000), на международной научной конференции «Поиск, разработка и внедрение новых лекарственных средств и организационных форм фармацевтической деятельности» (Томск, 2000), на II, III Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000, 2004), на конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2000, 2001, 2002, 2007), на конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2005, 2006, 2007), на конференции «Актуальные проблемы фармакологии», посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2003), на III международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003), на 2-м съезде Российского научного общества фармакологов (Москва, 2003), на конференции «Актуальные проблемы фармакологии», посвященной 20-летию НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004), на 1-й Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (Санкт- Петербург, 2005), на III съезде физиологов Урала (Екатеринбург, 2006), на Российской научной конференции «Создание новых лекарственных препаратов» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы онкофармакологии» (Томск, 2008), на Всероссийских научно-практических конференциях «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007, 2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 19 – в центральных журналах, рекомендованных перечнем ВАК. ^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 405 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 54 таблицами. Библиографический указатель включает 667 источников, из них 139 отечественных и 528 иностранных. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Представленная работа содержит данные по изучению системы крови у онкологических больных следующих нозологических форм: рак молочной железы (РМЖ) III – IV стадии, рак легкого (РЛ) III – IV стадии, рак желудка (РЖ) IV стадии, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии и в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1999 по 2007 годы и не получавших ранее специальной терапии. Материалом исследования являлись костный мозг, капиллярная и венозная кровь. В работу включены результаты изучения системы крови 140 больных раком молочной железы III-IV стадий, женщин в возрасте от 42 до 55 лет. Диагноз рака молочной железы в каждом случае устанавливался на основании данных маммографического, рентгенологического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически. Определялась степень распространенности процесса: у 62 больных установлена IIIБ стадия рака молочной железы и у 78 – IV стадия. 63 человека из общей группы обследованных пациентов с диагнозом РМЖ получали противоопухолевую полихимиотерапию по схеме CAF, которая включала введение доксорубицина (адриабластин, Фармация и Апджон С.п.А., Италия) по 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, 5- фторурацила (Украина, химфармобъединение «Дарница») по 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, циклофосфамида (циклофосфан, ЛЭНС-Фарм, Одинцово) по 400 мг/м2 внутривенно через день (суммарная доза - 2400 мг/м2). Длительность цикла – 14 дней, интервал между курсами – 3 недели. Программа лечения в рамках данного исследования предусматривала проведение 3-х циклов полихимиотерапии. Наряду с указанным лечением 20-ти больным в перерывах между курсами химиотерапии на 8 и 12 день от последнего введения цитостатиков назначался филграстим в дозе 300 мкг подкожно. 77 человек из общей группы обследованных пациентов с диагнозом РМЖ получали противоопухолевую полихимиотерапию по схеме АТ, включающей внутривенное введение 50 мг/м2 доксорубицина (адриабластин, Фармация и Апджон С.п.А., Италия) в 1-й день и 75 мг/м2 доцетаксела (таксотер, Авентис Фарма, С.A., Франция) – во 2-й день. Длительность цикла составляла два дня, а интервал между курсами – 3 недели. Показатели системы крови оценивали на протяжении 3-х курсов химиотерапии. Из выше представленной группы 30 больных в перерывах между курсами специального лечения также получали филграстим подкожно в дозе 300 мкг двукратно на 8 и 12 день от последнего введения доцетаксела. Характеристика филграстима Нейпоген, (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария) (активное вещество – филграстим): препарат негликозилированного рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Филграстим представляет собой высокоочищенный негликозилированный белок, состоящий из 175 аминокислот. Вырабатывается лабораторным штаммом бактерии Escherichia coli, в которую методами генной инженерии введен ген гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека. В работу включены также результаты изучения системы крови 78 больных раком легкого III-IV стадий, мужчин и женщин в возрасте от 45 до 62 лет. Диагноз рака легкого в каждом случае устанавливался на основании данных рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически. Определялась степень распространенности процесса: у 40 больных установлена III стадия рака легкого и у 38 – IV стадия. Дифференцированные формы рака легкого (плоскоклеточный, крупноклеточный, аденокарцинома) верифицированы у 36 пациентов, мелкоклеточный вариант – у 42. 33 человека из общей группы обследованных с диагнозом рака легкого получали противоопухолевую полихимиотерапию по схеме CVC, которая включала внутривенное введение винкристина (Гедеон Рихтер А/О, Венгрия) 1,4 мг/м2 и циклофосфамида (циклофосфан, ЛЭНС-Фарм, Одинцово) 600 мг/м2 в первый день и введение карбоплатина (Ebewe, Австрия) 300 мг/м2 во второй день. Длительность цикла – 2 дня, интервал между курсами – 3 недели. Программа лечения в рамках данного исследования предусматривала проведение 3-х циклов полихимиотерапии. Другая группа, включающая 45 пациентов с диагнозом РЛ, получала специальную терапию по схеме ТР с использованием внутривенного введения 75 мг/м2 доцетаксела (таксотер, Авентис Фарма, С.A., Франция), а затем 75 мг/м2 цисплатина (Бристол-Майерс Сквибб, Италия) так же внутривенно. Длительность цикла – 1 день, интервал между курсами – 3 недели. Показатели системы крови оценивали на протяжении 3-х курсов химиотерапии. В ходе работы также было обследовано 32 больных с морфологически верифицированным раком желудка IV стадии после паллиативных хирургических операций. Пациенты получали противоопухолевую полихимиотерапию по следующей программе: цисплатин (Бристол-Майерс Сквибб, Италия) 30 мг/м2 интраперитонеально в 1-е и 4-е сутки после операции, капецитабин (кселода, Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) 2500 мг/м2 per os с 1-х по 14-е сутки и цисплатин 50 мг/м2 внутривенно в 8-ой и 15-ый день с момента начала приема капецитабина. Показатели системы крови оценивались на протяжении 3-х курсов химиотерапии, перерыв между курсами составлял 3 недели. Материал для исследования (капиллярную и венозную кровь) у больных со злокачественными опухолями всех локализаций забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения. Проведение преднизолоновый проб и стернальный пункций было запланировано до начала специального лечения, либо перед хирургическим вмешательством для больных РЖ, а также перед II и III курсом химиотерапии. Определение показателей периферической крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты) и дифференциальный подсчет миелограмм в стернальном пунктате производили стандартными гематологическими методами [Кост Е.А., 1977]. Изучение колониеобразующей способности клеток-предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза из костного мозга и периферической крови проводили по методу Е.Д. Гольдберга и соавт. (1992) в метилцеллюлозе. Интенсивность созревания эритроидных и гранулоцито-макрофагальных прекурсоров определяли по величине индекса созревания (отношение числа кластеров к количеству колоний, выросших в той же лунке). Исследование пролиферативной активности предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза производили с помощью метода “клеточного самоубийства” путем поглощения гидроксимочевины в культуре ткани. Эритропоэтическую (ЭПА) и колониестимулирующую (КСА) активности тестировали микрометодом в 96-луночных планшетах. ЭПА и КСА выражали количеством выросших эритроидных и гранулоцито-макрофагальных колоний (на 105 миелокариоцитов) [Гольдберг Е.Д. и др., 1992]. Для оценки костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов использовали преднизолоновую пробу [Dall D. et al., 1975]. Содержание лейкоцитов и их отдельных морфологических форм определяли до, а также через 2, 3, 4, 5 и 6 часов после введения препарата. Результат пробы оценивали по величине выброса нейтрофильных гранулоцитов в процентах от исходного уровня, отмечали величину максимального выброса нейтрофилов в процентах и абсолютных числах. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики. В случае нормального распределения признаков для статистической оценки применяли параметрический t-критерий Стьюдента. При больших отклонениях распределений признака от нормального для независимых выборок использовали непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При исследовании периферической крови больных с установленным диагнозом РЛ в процессе химиотерапевтического лечения по схемам CVC и ТР, нами было зафиксировано незначительное уменьшение числа эритроцитов относительно данных, полученных до начала терапии. Содержание в костном мозге эритроидных клеток, способных к активной пролиферации, снижалось на фоне режима CVC более чем вдвое после первого курса химиотерапии. Несмотря на это, количество зрелых костномозговых эритрокариоцитов существенно не изменялось. Совершенно иные изменения определялись со стороны морфологически идентифицируемых элементов эритроидного ростка костного мозга в случае применения режима ТР: на фоне статистически значимого возрастания (в среднем в 2,5 раза) числа незрелых эритрокариоцитов во все сроки исследования имело место достоверное падение (в среднем в 1,9 раза) уровня зрелых представителей эритроидных костномозговых клеток. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение по схеме CVC, оказывает угнетающее влияние на состояние периферического звена эритрона и вызывает достаточно выраженное опустошение эритроидного ростка костного мозга. Данное обстоятельство связано, по всей вероятности, с тем, что эритронормобласты, представляя собой интенсивно делящуюся популяцию клеток костного мозга, весьма чувствительны к токсическому действию цитостатиков с разными механизмами действия, входящих в схему CVC [Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982]. Известно также, что противоопухолевый препарат карбоплатин, входящий в схему CVC, обладает выраженным нефротоксическим действием [Переводчикова Н.И., 2005; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007; Masunaga H. et al., 1991] и подавляет продукцию почечного эритропоэтина, что ведет к активации наработки эритропоэзстимулирующих веществ костномозговыми макрофагами [Гольдберг Е.Д. и др., 2007; Дыгай А.М. и др., 2007]. Такая изолированная активация системы локальной регуляции эритропоэза вызывает увеличение содержания в костном мозге клоногенных эритроидных клеток, однако оказывается недостаточной для эффективного восстановления эритрона в нижележащих отделах. Одновременно с этим, в эксперименте на животных была показана способность карбоплатина значительно усиливать интенсивность гемолиза эритроцитов [Карпова Г.В., Боровская Т.Г., 2004]. В то же время лечение по протоколу ТР, вероятно, не ведет к значительным повреждениям способных к митозу предшественников эритропоэза, что создает основу для активации регенераторных процессов в костном мозге и, соответственно, выраженному накоплению незрелых эритрокариоцитов на протяжении всего периода исследования. По-видимому, процессы пролиферации данной группы клеток преобладают над процессами их дифференцировки. В отделе же зрелых эритрокариоцитов, напротив, имеет место ускоренное созревание клеток и выход в периферическую кровь, что, в свою очередь, объясняет значительное истощение пула зрелых эритрокариоцитов на фоне отсутствия лабораторных признаков анемии. При этом лечение по обоим изучаемым протоколам оставляло неповрежденными коммитированные клетки-предшественники красного ростка гемопоэза, составляющие его глубокий резерв. К началу второго курса лечения по схемам CVC и ТР число КОЕ-Э достоверно возросло на 61,1% и 48,7% соответственно и сохранялось на этом уровне до третьего курса химиотерапии, что можно объяснить компенсаторными усилиями эритрона, направленными на восполнение дефицита его элементов. Таким образом, репродуктивная способность эритрона, несмотря на активное цитостатическое воздействие препаратами обеих исследуемых схем сохраняется, причем на более высоком уровне при использовании режима ТР, что обеспечивает быстрое восстановление числа клеток эритроидного ростка в костном мозге и периферической крови. Число тромбоцитов у больных раком легкого достоверно уменьшалось на 24% перед вторым курсом приема препаратов, входящих в схему CVC, и после завершения второго и третьего курсов химиотерапии по схеме ТР на 28% и 32% соответственно. Уменьшение числа тромбоцитов обусловлено, вероятно, разнообразными ДНК-повреждающими эффектами цитостатических препаратов обеих схем, которые, оказывая воздействие на нуклеиновый аппарат клетки, вызывают нарушение течения нормальных эндомитотических процессов в мегакариоцитах [Гольдберг В.Е. и др, 1992; Новицкий В.В. и др., 2000]. Следовательно, мегакариоцитарный росток подвержен токсическому влиянию обеих изучаемых схем химиотерапии рака легкого, причем степень выраженности этого влияния в условиях режима ТР более значительна. К наиболее частым осложнениям при проведении химиотерапии относится лейкопения с преимущественным снижением количества нейтрофильных гранулоцитов [Гершанович М.Л., 1982; Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986], которые, с одной стороны, обеспечивают защиту организма от разного рода инфекций, а с другой – участвуют в формировании противоопухолевой резистентности [Лаврова В.С. и др., 1992]. Проведенные нами исследования показали, что общее количество лейкоцитов при использовании схемы CVC достоверно снижалось на протяжении второго курса лечения и на момент начала третьего, с минимальным уровнем, составившим 60% от исходного, к концу второго курса химиотерапии. В то же время применение режима ТР у больных РЛ приводило к прогрессирующему уменьшению общего числа лейкоцитов по завершении каждого курса цитостатического лечения с восстановлением к началу следующего. Уменьшение числа лейкоцитов под воздействием цитостатических препаратов обеих исследуемых схем было обусловлено снижением содержания лимфоцитов, моноцитов и, в большей степени, сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови. В нашем исследовании указанные изменения были выражены в несколько большей степени при использовании схемы ТР. Возможно это связано с максимально коротким однодневным по сравнению с CVC введением препаратов, а также со свойствами доцетаксела, обладающего выраженным митогенным, умеренным мутагенным и апоптозиндуцирующим действием [Чурин А.А. и др., 2008]. В то же время число палочкоядерных нейтрофилов при использовании данной комбинации значительно превосходило уровень такового при лечении больных РЛ препаратами схемы CVC. Данный факт свидетельствует о том, что в условиях применения схемы ТР происходит быстрый выход из костного мозга молодых нейтрофильных гранулоцитов, достигающий максимума после второго курса химиотерапии. Описанное явление становится возможным вследствие значительного накопления зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге на протяжении всего периода исследования как по сравнению с исходным уровнем (на 18,4%), так и с данными, полученными при использовании схемы CVC. Число же незрелых нейтрофильных гранулоцитов при лечении препаратами обеих изучаемых схем не претерпевало каких-либо существенных изменений по сравнению с исходным уровнем. При использовании в лечении больных РЛ схемы ТР в ускоренную дифференцировку вовлечены все отделы гранулоцитарного ростка. При этом, вероятно, наряду с усилением пролиферации гранулоцитарных предшественников, происходит форсированное созревание менее дифференцированных прекурсоров, благодаря чему нижележащие отделы пополняются довольно быстро и мы фиксируем достоверный рост числа зрелых нейтрофильных гранулоцитов на все сроки наблюдения. Участие процессов ускоренного созревания гемопоэтических предшественников в восстановлении кроветворения при цитостатических миелосупрессиях не вызывает в настоящее время сомнений, и по мнению А.М.Дыгая и др. (1997), роль его трудно переоценить [Дыгай А.М. и др., 1997]. Убедительно показано, что основным звеном системы крови, обеспечивающим восполнение отдела морфологически распознаваемых гемопоэтических клеток в экстремальных ситуациях, являются не полипотентные стволовые кроветворные клетки, а элементы «буферного» отдела кроветворной ткани – коммитированные прекурсоры [Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982; Дыгай А.М., Шахов В.П., 1989; Гольдберг Е.Д. и др., 1999, 2000, 2007; Дыгай А.М. и др., 2007]. Поэтому мы уделили особое внимание изучению клеток именно этого класса, находящихся как в костном мозге, так и в циркуляции. Уже перед началом второго курса химиотерапии с использованием обеих изучаемых схем наблюдалось существенное увеличение содержания в кроветворной ткани клеток-предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза. Перед третьим курсом специального лечения и тот, и другой показатели оставались достоверно повышены лишь в случае применения режима ТР как по сравнению с исходным уровнем (КОЕ-ГМ, КОЕ-Э), так и с аналогичной величиной в группе больных, леченых по схеме CVC (КОЕ-ГМ). Увеличение колониеобразующей способности кроветворной ткани является неотъемлемой составляющей универсальной реакции гемопоэза на действие любого чрезвычайного раздражителя, каковым и является цитостатическая травма [Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Crawford J. et al., 1991; Udut V.V. et al., 1997]. При этом центральные стрессреализующие структуры посредством активации нейро-эндокринных механизмов, действующих как непосредственно на гемопоэтические клетки, так и через элементы ГИМ, вызывают повышение интенсивности процессов пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток [Гольдберг Е.Д. и др., 1997, 2007; Crawford J. et al., 1991; Udut V.V. et al., 1997]. Подтверждением вышесказанному служит зафиксированное нами усиление скорости созревания гемопоэтических предшественников перед вторым курсом химиотерапии по схеме ТР. Кроме того, усиление апоптоза гемопоэтических элементов под действием цитостатиков ведет к образованию большого количества продуктов деструкции, которые, в свою очередь, посредством повышения активности целого ряда акцессорных клеток – компонентов ГИМ, также стимулируют функционирование кроветворных предшественников [Crawford J. et al., 1991; Ringel I., Horwitz S., 1991; Gottlieb R.A. et al., 1995; Udut V.V. et al., 1997; Oguma K. et al., 2005]. Поэтому увеличение числа клоногенных клеток уже перед началом второго курса химиотерапии, обнаруженное у больных, леченых по протоколам CVC и ТР, представляется вполне естественным. Несколько различной оказалась и динамика содержания кроветворных прекурсоров в периферической крови больных сравниваемых групп. В то время как в ходе химиотерапии по схеме CVC число предшественников и эритро-, и грануломоноцитопоэза было существенно повышено вплоть до начала третьего курса лечения, число циркулирующих колониеобразующих единиц у больных, получавших препараты доцетаксел и цисплатин, практически не отличалось от исходного уровня на протяжении всего периода исследования, за исключением возрастания числа КОЕ-Э в периферической крови на один срок оценки. Известно, что некоторые цитостатические препараты при введении в достаточно высоких дозах способны вызывать выход кроветворных предшественников из гемопоэтической ткани в периферическую кровь [Nikkels P.G.J. et al., 1987; Moynihan J., Cohen N., 1989; Saunders G., 2001; Sparano J.A., Winer E.P., 2001; Semerad C.L. et al., 2002; Rodriguez Z.N. et al., 2005]. Механизм этого явления изучен недостаточно, однако установлено, что в нем принимают участие рецепторы для гемопоэтических ростовых факторов, имеющиеся в большом количестве на кроветворных прекурсорах [Lohrmann H.P., Schreml W., 1982; Nikkels P.G.J. et al., 1987; Hauser S.P. et al., 1996; Guest I., Uetrecht J., 2000]. Определенную роль в мобилизации предшественников играет снижение их сродства к элементам стромы костного мозга [Berdel W.E. et al., 1991]. Отсутствие усиления выхода КОЕ в циркуляцию в условиях применения схемы ТР может быть связано, с одной стороны, с нарушением описанных механизмов мобилизации клоногенных элементов под действием цитостатиков данной схемы, а с другой – с негативным воздействием на механизмы мобилизации длительной премедикации дексаметазоном, являющейся обязательной составной частью в лечении онкологических больных с использованием химиотерапевтических схем на основе таксоидов. Кроме того, входящий в схему CVC циклофосфамид является наиболее мощным стимулятором мобилизации клеток-предшественников в периферическую кровь [Winkler I. G., Le´vesque J.P., 2006]. Выше отмечалось, что в периферической крови больных раком легкого, получавших лечение по обеим исследуемым схемам, происходило снижение числа лимфоцитов. Причем наиболее значительным и прогрессирующим описанное изменение было у больных, леченых по схеме CVC. В то же время в костном мозге пациентов указанной группы, напротив, регистрировалось увеличение числа лимфоидных клеток, превосходящее не только величины, полученные при использовании схемы ТР, но и результаты, полученные до начала лечения. Исследования, проведенные А.М. Дыгаем с соавт. показали, что наблюдаемое в костном мозге накопление лимфоцитов не является следствием их пролиферации, а развивается в результате миграции лимфоцитов из лимфоидных органов в кроветворную ткань под действием цитостатиков [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Дыгай А.М. и др., 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Вероятно, при использовании схемы CVC эти процессы выражены в большей степени, нежели при использовании режима ТР, при котором содержание лимфоцитов в костном мозге достоверно не меняется. Как известно, лимфоциты тимического происхождения относятся к полифункциональным элементам, легко образуют структурные комплексы с макрофагами и стромальными механоцитами, участвуют в формировании ГИМ и контроле процессов пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников миелопоэза [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Дыгай А.М. и др., 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Мы провели достаточно подробное изучение изменений содержания основных категорий лейкоцитов и их предшественников в различных отделах системы крови. Однако не только количественные, но и качественные характеристики гемопоэтических клеток представляются чрезвычайно важными для выполнения ими своих функций. В полной мере это относится к элементам нейтрофильного ростка – одного из важнейших звеньев системы противоопухолевой резистентности организма. Поэтому мы обратили особое внимание на функциональное состояние клеток именно этого ряда кроветворной ткани. Одной из наиболее важных особенностей нейтрофилов костномозгового пула является их свойство выходить в большом количестве в циркуляцию в ответ на введение глюкокортикоидов. При введении преднизолона больным раком легкого нами было выявлено преходящее повышение числа нейтрофилов в периферической крови у пациентов, леченых по обеим схемам, что свидетельствует о наличии типичной реакции костномозговых нейтрофилов на гормональный препарат. Развивающийся лейкоцитоз был более выражен у больных, получавших лечение по схеме ТР, как перед вторым, так и перед третьим курсами цитостатического лечения. Так, прирост числа нейтрофилов в ответ на глюкокортикоид в периферической крови пациентов, получавших препараты схемы ТР, в среднем в полтора раза превышал таковой при лечении по схеме CVC на протяжении всего срока изучения. Достоверно выше перед вторым и третьим курсами химиотерапии по схеме ТР оказалась и величина максимального выброса нейтрофилов (в процентах) в ответ на фармакологическую стимуляцию по сравнению с аналогичным показателем у больных, леченых по протоколу CVC (на 55% и 46% соответственно). Одним из факторов, косвенно влияющих на выраженность лейкоцитарных реакций на преднизолон, является уровень нейтрофилов в периферической крови больных перед проведением проб [Осадчая Т.И., 1978]. Полученные нами результаты показали отсутствие достоверного снижения числа лейкоцитов и их отдельных морфологических форм как перед вторым, так и перед третьим курсами химиотерапии по схеме ТР, в то время как лечение с использованием режима CVC, напротив, вызывало выраженное падение ОКЛ и сегментоядерных нейтрофилов в указанные сроки. Поэтому снижение величин показателей преднизолоновых проб в случае применения схемы CVC может быть связано с уменьшением числа нейтрофилов в результате более агрессивного воздействия цитостатиков, вызывающих угнетение продукции лейкоцитов и деструкцию циркулирующих клеток [Кулагина И.В., 1990]. Ослабление реакции на преднизолон может быть обусловлено повреждением эндотелия синусоидов костного мозга цитостатическими препаратами (циклофосфан) [Юшков Б.Г., 1985; Rubenstein M. et al., 1990; Rinehart J. et al., 1995], что, в свою очередь, влияет на перераспределение поступающих в периферическую кровь нейтрофилов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что механизмы, обеспечивающие восполнение и мобилизацию костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов, в меньшей степени страдают в процессе лечения по схеме ТР, нежели при применении схемы CVC. Подводя итог изучению системы крови у больных раком легкого, получавшим химиотерапию по двум исследуемым схемам, можно заключить, что токсический эффект режима CVC выражен в большей степени. При использовании же схемы ТР, несмотря на выраженное угнетение отдельных параметров периферической крови (содержание тромбоцитов и моноцитов) реактивность системы крови страдает в меньшей степени. Благодаря этому наблюдается более значительная активация центральных звеньев эритроидного и гранулоцитарного ростков гемопоэза, что приводит к накоплению незрелых и зрелых миелокариоцитов, увеличению костномозгового пула зрелых нейтрофилов, а также к возрастанию числа костномозговых клеток-предшественников гемопоэза в условиях ускорения их созревания. Следующим этапом проведенной нами работы по изучению миелотоксичности различных химиотерапевтических схем, применяемых для лечения онкологических больных, явилось исследование системы крови у больных раком молочной железы при химиотерапии по схемам CAF и АТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение по схеме CAF негативно сказывается на состоянии периферического звена эритрона и вызывает достаточно выраженное опустошение эритроидного ростка костного мозга. Известно, что наибольшей чувствительностью к действию доксорубицина характеризуется именно эритроидный росток кроветворения [Черниговский В.Н., 1967; Гольдберг Е.Д. и др., 1999], суммарная же доза доксорубицина в схеме CAF превышает таковую при АТ. Возможно, что процессы дифференцировки эритронормобластов преобладают в условиях химиотерапии по схеме CAF над процессами их пролиферации, но, несмотря на это, данные механизмы оказываются не в состоянии предотвратить развитие анемического синдрома. При применении схемы АТ в лечении больных РМЖ, напротив, прослеживается адекватность компенсаторных сдвигов со стороны эритроидного ростка кроветворения: ускоренная дифференцировка незрелых эритрокариоцитов приводит к значительному возрастанию содержания в костном мозге зрелых элементов эритропоэза, способных восполнять дефицит клеток в периферической крови, что, вероятно, и объясняет отсутствие лабораторных признаков анемии у данной группы пациентов. Несмотря на выраженные различия в отделе морфологически дифференцируемых элементов эритроидного ростка гемопоэза у исследуемых групп больных, глубокий резерв красного ростка, представленный коммитированными клетками-предшественниками, возрастал в условиях химиотерапии по обеим изучаемым схемам. К настоящему времени доказано, что в восстановлении гемопоэза и отдельных его ростков после цитостатических воздействий участвуют как генетически запрограммированные механизмы, лежащие в основе реакции системы крови на любое экстремальное воздействие, так и процессы, характерные исключительно для определенного раздражителя и определенного отдела кроветворной ткани [Greenberger J.S., 1991; Udut V.V. et al., 1997; Crawford J., 2002]. В основе восстановления эритрона в нашем случае, наряду с универсальными механизмами, лежит, несомненно, тесная связь между собой процессов эритродиереза и эритропоэза. При повреждении эритронормобластов и эритроцитов цитостатиками в циркуляцию поступают продукты их распада, способные активировать эритропоэз. Н.М.Новиковым с соавторами была выдвинута гипотеза, в соответствии с которой макрофаги костного мозга, печени, селезенки и почек, захватывая фрагменты разрушенных эритроцитов и эритрокариоцитов, передают стимулирующую информацию в строму костного мозга [Новиков Н.М., 1988]. В качестве посредников передачи активирующих сигналов, помимо соответствующих цитокинов [Дыгай А.М. и др., 1995, 2003; Гольдберг Е.Д. и др., 1999], по данным Б.Г.Юшкова, могут выступать нейтральные гликозаминогликаны, реализующие свое действие через систему циклических нуклеотидов и обмен кальция [Юшков Б.Г., 1985]. Как известно, полноценным механизмом гемопоэтической репарации является ускорение деления кроветворных предшественников на фоне высокой интенсивности их созревания [Дыгай А.М. и др., 1995, 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Именно такая ситуация наблюдалась нами со стороны КОЕ-Э в костном мозге у больных РМЖ при применении химиотерапевтического режима АТ, что проявлялось в росте на 35% от исходного уровня доли эритроидных прекурсоров в S-фазе митотического цикла уже перед вторым курсом лечения. Далее имело место снижение указанного показателя на фоне прогрессивного нарастания (до 127% от уровня до начала химиотерапии) скорости созревания колониеобразующих единиц эритропоэза. Анализ регенерации эритропоэза у больных, леченых по схеме CAF, выявил достоверное снижение пролиферативной активности КОЕ-Э во все сроки исследования при сохранении исходного темпа созревания эритроидных прекурсоров перед вторым курсом специального лечения. Нарастание числа КОЕ-Э в костном мозге в указанный срок объясняется, вероятно, ускорением созревания менее дифференцированных (частично детерминированных) предшественников. Выраженное падение индекса дифференцировки эритроидных предшественников к началу третьего курса цитостатического воздействия ведет к еще большему накоплению КОЕ-Э в костном мозге. Как известно, изменения свойств элементов ГИМ под действием цитостатических препаратов могут оказывать существенное влияние на характер течения процессов подавления и восстановления гемопоэза [Гольдберг Е.Д. и др., 1999, 2000, 2002]. При этом большое значение во взаимодействиях элементов ГИМ между собой, а также с кроветворными прекурсорами, наряду с межклеточными трансмембранными контактами, имеют секретируемые клетками микроокружения цитокины. Они участвуют в локальном контроле кроветворения и являются наиболее мощными среди гормоноподобных веществ, выполняющих роль регуляторов гемопоэза [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Натан Д.Г., Зифф К.А., 1994; Lau A.S. et al., 1996]. Однако в организме вырабатываются и другие весьма активные эндогенные гуморальные вещества, в частности гормоны коры надпочечников, половые гормоны, эйкозаноиды, биогенные амины и др., способные существенно влиять на процессы пролиферации и дифференцировки гемопоэтических клеток [Зак К.П., 1982; Ястребов А.П. и др., 1988; Дыгай А.М. и др., 1990; Бала Ю.М. и др., 1991; Гольдберг Е.Д. и др., 1997; Хлусов И.А. и др., 1999; Metcalf D., 1969, 2008]. Полученные нами данные четко согласуются с теоретическими представлениями: кинетика эритроидных предшественников в динамике наблюдения оказалась связанной с изменениями секреторной активности клеток микроокружения. В частности, повышение пролиферативной активности КОЕ-Э у больных РМЖ, леченых по схеме АТ, перед вторым курсом химиотерапии обусловлено усилением секреции эритропоэз- стимулирующих факторов как адгезирующими, так и неадгезирующими клетками ГИМ. Снижение же пролиферативной активности эритроидных прекурсоров, имеющее место при терапии больных с использованием режима CAF, напротив, обусловлено угнетением секреции веществ, составляющих ЭПА, прилипающими и неприлипающими клетками под действием цитостатиков указанной схемы. Ни одна из исследуемых нами схем цитостатического лечения не вызывала повышения ЭПА в сыворотке крови больных РМЖ. Полученные в настоящей работе результаты свидетельствуют о том, что эритропоэтические ростовые факторы, выделяемые клетками ГИМ, играют гораздо более существенную роль в восстановлении эритропоэза при цитостатических миелосупрессиях, нежели гуморальные факторы периферической крови, что согласуется с данными полученными ранее на экспериментальных моделях [Гольдберг Е.Д. и др., 1988, 1993, 1999, 2000, 2001; Дыгай А.М. и др., 1997]. Подводя итог описанию состояния эритроидного ростка кроветворения у больных двух исследуемых групп, можно заключить, что при применении препаратов схемы АТ (в отличие от CAF) происходит запуск полноценных механизмов репарации эритропоэза, приводящих к накоплению КОЕ-Э в костном мозге за счет усиления пролиферации и дифференцировки эритроидных прекурсоров на фоне возрастания функциональной активности адгезирующих и неадгезирующих клеток ГИМ. Соответственно, у данной категории пациентов не наблюдается развития анемического синдрома. Химиотерапевтический режим CAF, напротив, оказался достаточно токсичным в отношении эритроидного ростка гемопоэза (развитие анемии в периферической крови, снижение числа морфологически распознаваемых элементов эритроидного ростка в костном мозге, угнетение процессов пролиферации и созревания КОЕ-Э на фоне падения уровней ЭПА от прилипающих и неприлипающих элементов ГИМ), что обусловлено особенностями действия входящих в него цитостатиков. Число тромбоцитов у больных РМЖ уже после первого курса приема цитостатических препаратов, входящих в схему CAF, уменьшалось на 30 %. В дальнейшем, вероятно за счет компенсаторных усилий мегакариоцитарного ростка, наблюдалась нормализация указанного параметра. Лечение же больных в рамках режима АТ не приводило к каким-либо значимым изменениям содержания тромбоцитов в периферической крови на протяжении всего периода исследования. Вероятно, в случае применения схемы CAF, разнообразные ДНК-повреждающие эффекты цитостатических препаратов выражены в большей степени и затрагивают мегакариоцитарный росток кроветворения [Горбунова В.А., 1982; Переводчикова Н.И., 2005]. Кроме того, препараты данной комбинации, наряду с нуклеофильной "атакой", оказывают выраженное токсическое действие на мембрану тромбоцитов, вызывая их повышенную деструкцию в периферической крови [Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986]. В частности, немаловажным механизмом действия доксорубицина является прямой повреждающий эффект в отношении мембран клеток и митохондрий, связанный с липофильностью антрациклинов [Tritton T.R.,1982; Lampidis T.J. et al., 1997; de Jong W.K. et al., 2007; Francis P. et al., 2008]. В большинстве клинических случаев выраженная токсическая миелодепрессия проявляется следующей последовательностью изменений в периферической крови: в первую очередь лейкопения, затем тромбоцитопения и – в последнюю очередь – анемия [Алмазов В.А., 1981; Гершанович М.Л., 1982; Гаврилов О.К. и др., 1987; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Полученные нами собственные данные продемонстрировали отсутствие признаков анемии и тромбоцитопении у больных РМЖ в процессе лечения по схеме АТ и, напротив, достаточно выраженные проявления (со стороны периферической крови) угнетения эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения в случае использования режима CAF. Что же касается самой первой составляющей токсического воздействия цитостатических препаратов – лейкопении, то ее развитие наблюдалось при использовании обоих режимов противоопухолевого лечения. Проведенные нами исследования показали, что ОКЛ у пациентов, леченных по схеме CAF, закономерно уменьшилось почти в 2 раза уже после первого курса химиотерапии. К началу второго курса цитостатической терапии общее число белых клеток крови несколько возросло, не достигая при этом исходного уровня, а далее происходило прогрессирующее уменьшение ОКЛ после завершения каждого курса химиотерапии, с максимальным падением (в 3 раза) на момент окончания третьего курса специального лечения. Лечение больных РМЖ с использованием препарата из группы таксанов в сочетании с доксорубицином также приводило к статистически значимому снижению количества лейкоцитов почти в 2 раза после завершения 1 курса химиотерапии. По окончании трехнедельных перерывов отмечалось почти полное восстановление числа лейкоцитов, сменявшееся достоверными падениями в ответ на второй и третий курсы специального лечения, однако, менее выраженными, чем после завершения первого курса. Таким образом, лейкопения в случае применения схемы АТ была выражена в меньшей степени, чем при использовании схемы CAF. Анализ стернальных пунктатов в процессе химиотерапии показал наличие компенсаторных сдвигов со стороны гранулоцитарного ростка кроветворения, причем более выраженными оказались эти изменения при использовании комбинации доксорубицина с доцетакселом. Так, уже перед началом второго курса химиотерапии CAF содержание незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов достоверно выросло на 22 и 16 % соответственно в сравнении с уровнем до начала лечения. В те же сроки введение доксорубицина/доцетаксела приводило к возрастанию числа ЗНГ более чем на 31 %. Это обстоятельство, возможно, обусловлено отсутствием значительных повреждений цитостатическими препаратами как комбинации CAF, так и АТ способных к митозу предшественников гранулоцитопоэза, что создает основу для активации регенераторных процессов в костном мозге на ранних этапах цитостатической болезни [Гольдберг Е.Д., Козинец Г.И., 1982]. Однако в ходе дальнейшего лечения по протоколу CAF происходило истощение репаративных возможностей гранулоцитарного ростка. Назначение же больным РМЖ комбинации доксорубицина с доцетакселом приводило к достоверному возрастанию числа незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов перед третьим курсом специального лечения по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о нарастающей активации в ходе химиотерапии как процессов пролиферации, так и дифференцировки клеток гранулоцитарного ряда в ответ на воздействие указанных препаратов. Отражением описанной ситуации в костном мозге является выраженный рост числа палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови практически во все сроки наблюдения у больных, леченых по схеме АТ. Угнетение костномозгового лимфопоэза и моноцитарно-макрофагального ростка гемопоэза имело место при назначении обеих схем цитостатического лечения, хотя степень выраженности этого процесса в случае выбора схемы CAF несколько превалировала над режимом АТ. Увеличение содержания клеток-предшественников грануломоноцитопоэза в кроветворной ткани наблюдалось уже перед началом второго курса химиотерапии как по схеме CAF, так и по схеме АТ на 26,6% и 47% соответственно, далее величина указанного параметра возвращалась к исходному уровню в обеих исследуемых группах больных. Феномен гиперплазии кроветворной ткани костного мозга вследствие активации гипофизадреналовой и симпатоадреналовой систем представляется естественной реакцией организма на цитостатический стресс [Дыгай А.М., Клименко Н.А., 1992; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. В основе активации гемопоэза при этом лежит усиление миграции Т-лимфоцитов – регуляторов в костный мозг под действием глюкокортикоидов и катехоламинов. Т-клетки повышают функциональную активность резидентных макрофагов и стромальных механоцитов, формирующих ГИМ, во многом ответственное за пролиферацию и созревание кроветворных клеток от родоначальных до зрелых форм. Кроме того, имеют место прямые (рецепторные) и опосредованные (через Т-лимфоциты, макрофаги, стромальные механоциты) эффекты гормонов мозгового и коркового слоев надпочечников на кроветворные клетки, приводящие к синхронизации и повышению их пролиферативных и дифференцировочных потенций. Изучение пролиферативного и дифференцировочного статуса гранулоцитарных предшественников в двух группах пациентов выявило разнонаправленность развивающихся изменений. Так, при лечении больных РМЖ в рамках протокола АТ, усиление пролиферативной активности гранулоцитарных предшественников перед вторым курсом химиотерапии настолько выражено, что, несмотря на параллельное ускорение их созревания, содержание КОЕ-ГМ в кроветворной ткани значительно возрастает. Выявленные изменения можно трактовать, как реализацию всех возможных механизмов регенерации грануломоноцитопоэза в условиях химиотерапевтического лечения доксорубицином и доцетакселом. Это становится возможным благодаря тому, что при применении данной схемы не происходит существенных повреждений механизмов, ответственных за регуляцию системы крови, в частности элементов, составляющих гемопоэзиндуцирующее микроокружение. При этом еще большее ускорение созревания КОЕ-ГМ к началу третьего курса химиотерапии по схеме АТ (даже в условиях сниженного пролиферативного индекса) обуславливает нарастание содержания незрелых и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что ускоренная дифференцировка гемопоэтических прекурсоров является важнейшим механизмом репарации кроветворения при цитостатических гемодепрессиях у онкологических больных, а участие этого процесса в восстановлении отдельных ростков костного мозга существенно ускоряет их регенерацию даже без увеличения темпа пролиферации соответствующих предшественников. Это полностью согласуется с постулатами динамической теории регуляции кроветворения, разработанной в нашей лаборатории на основе результатов экспериментальных исследований [Дыгай А.М. и др., 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. В то же время рост числа клоногенных клеток гранулоцитарного ростка гемопоэза в костном мозге больных, леченых по схеме CAF, был выражен в меньшей степени вследствие наблюдаемого падения интенсивности их пролиферации на протяжении всего периода изучения на фоне существенного угнетения созревания указанных элементов на поздних этапах исследования. Обнаруженные различия в скорости деления гранулоцитомакрофагальных прекурсоров оказались обусловлены в первую очередь неодинаковой секреторной активностью клеток ГИМ (в большей степени неадгезирующего компонента) при применении сравниваемых схем цитостатического лечения. Так, уровни КСА в супернатантах как от прилипающей, так и от неприлипающей фракций костного мозга больных РМЖ, леченых по схеме CAF, перед вторым курсом химиотерапии снижались. В то же время концентрация соответствующих факторов в кондиционных средах от неадгезирующих клеток костного мозга больных, леченных в режиме АТ, достоверно возрастала. Отсутствие стимуляции секреторной функции элементов ГИМ перед третьим курсом специального лечения препаратами схемы АТ объясняет, вероятно, резкий спад пролиферативной активности гранулоцитарных предшественников в этот период. Принимая во внимание тот факт, что митотическая активность кроветворных прекурсоров зависит прежде всего от концентрации гемопоэтических ростовых факторов, объединенных понятием КСА и ЭПА в окружении клетки, можно предположить негативное влияние режима CAF на секреторную активность клеток ГИМ. Экспериментальные данные, полученные в нашей лаборатории, убедительно демонстрируют выраженное токсическое влияние препаратов из группы фторпиримидиновых антиметаболитов на функциональную активность фибробластов, моноцитов и макрофагов, являющихся не только клетками с высокой секреторной активностью, но и основными компонентами адгезирующей фракции гемопоэзиндуцирующего микроокружения [Гольдберг Е.Д. и др., 1992, 1999; Дыгай А.М. и др., 1995, 2003; Жданов В.В. и др., 1998]. В частности, так называемый альтернативный механизм действия 5-фторурацила (одного из компонентов схемы CAF) заключается в угнетении образования всех фракций рибосомальной, информационной и транспортной РНК, что ведет к глубоким нарушениям белкового синтеза [Rojas E. et al., 1993; Ghoshal K., Jacob S.T., 1997]. Кроме того, изменения метаболизма РНК под влиянием 5-фторурацила инициируют экспрессию гена P53, что ведет к выраженной индукции апоптоза [Piazza G.A. et al., 1997; Pritchard D.M. et al., 1997]. Снижение же секреторной активности неприлипающих компонентов ГИМ в случае использования режима CAF обусловлено, вероятно, известным токсическим влиянием циклофосфана на лимфоидные клетки, считающиеся основными продуцентами гемопоэтических ростовых факторов неадгезирующей составляющей системы локальной регуляции костного мозга [Hemendinger R.A., Bloom S.E., 1996]. Анализируя изменения колониестимулирующей активности сыворотки крови у больных обеих исследуемых групп в процессе химиотерапевтического лечения, мы опять пришли к выводу (как и в случае изучения ЭПА), что гемопоэтические ростовые факторы, выделяемые клетками ГИМ, играют гораздо более существенную роль в восстановлении гемопоэза при цитостатических миелосупрессиях, нежели гуморальные факторы периферической крови. Объясняя возможные механизмы снижения интенсивности созревания гемопоэтических предшественников в условиях лечения по схеме CAF, необходимо отметить, что важным условием нормального кроветворения в костном мозге является не только достаточная клеточность кроветворного микроокружения, но и непосредственный контакт его с гемопоэтическими клетками [Дыгай А.М., Шахов В.П., 1989; Науменко О.И., 1992; Gordon M.Y., 1988; Hardy C.L., Minguell J.J., 1993; Kobayashi M. et al., 1994]. Межмембранное связывание служит при этом для сообщения регуляторной информации, передачи необходимых веществ, миграции и последующего хоминга клеток-предшественников в специфических участках кроветворной ткани и представления гемопоэтических ростовых факторов в биологически доступной форме [Науменко О.И., 1992; Hardy C.L., Minguell J.J., 1993]. Проведенные экспериментальные исследования четко продемонстрировали тот факт, что введение 5-фторурацила животным вызывает длительно сохраняющиеся нарушения структурно-функциональной организации костного мозга, связанные с мощным деструктивным эффектом антиметаболита в отношении стромальных элементов ГИМ [Гольдберг Е.Д. и др., 1999, 2000]. Весьма интересны полученные нами данные по динамике содержания кроветворных прекурсоров в периферической крови у больных РМЖ в процессе цитостатической химиотерапии. Так, в случае выбора схемы CAF, число предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза прогрессивно снижалось от курса к курсу, достигая своих минимальных значений к окончанию периода наблюдения. В то же время лечение препаратами схемы АТ не вызывало каких-либо значимых колебаний уровня циркулирующих клеток-предшественников на протяжении всего периода наблюдения. Известно, что некоторые цитостатические препараты, в частности циклофосфамид, при введении в достаточно высоких дозах способны вызывать выход кроветворных предшественников из гемопоэтической ткани в периферическую кровь [Neben S. et al., 1993; Venturini M. et al., 1996; Liu F. et al., 1997; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Ingrid G. Winkler, 2006]. Механизм этого явления изучен недостаточно, однако установлено, что в нем принимают участие рецепторы для гемопоэтических ростовых факторов, имеющиеся в большом количестве на кроветворных прекурсорах [Liu F. et al., 1997; Ingrid G. Winkler, 2006]. Определенную роль в мобилизации предшественников играет снижение их сродства к элементам стромы костного мозга [Жданов В.В. и др., 1998]. Установлено, что в условиях длительного курсового воздействия цитостатических препаратов (что имеет место при лечении в режиме CAF) и ионизирующего излучения в системе крови развиваются нарушения, способные отрицательно влиять на процесс мобилизации кроветворных клеток-предшественников в периферическую кровь. Во-первых, на уровне синусов костного мозга происходит изменение проницаемости выстилающего их эндотелия [Berthou C. et al., 1995; Mohle R. et al., 1995; Daldrup-Link H.E. et al., 2000; Tordjman R. et al., 2001] и во-вторых, возникает постепенное истощение продукции гемопоэзстимулирующих цитокинов (вследствие ее постоянного напряжения), таких как Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИЛ-3, фактор Стила (SF). При однократном применении цитостатиков в больших дозах указанные гемопоэтины вызывают выход кроветворных предшественников из костного мозга в периферическую кровь за счет воздействия на специфические рецепторы [Neben S. et al., 1993; Knopinska-Posluszny W. et al., 1998; Daldrup-Link H.E. et al., 2000; Ingrid G. Winkler, 2006]. Вероятно, использование режима АТ ведет к меньшей выраженности описанных нарушений мобилизации кроветворных прекурсоров в циркуляцию, что значительно расширяет возможность расселения гемопоэтических предшественников на внекостномозговые территории. При введении преднизолона больным РМЖ нами было выявлено преходящее повышение числа нейтрофилов в периферической крови, что свидетельствует о наличии типичной реакции на гормональный препарат. Результаты проведенных проб перед вторым и третьим курсами химиотерапии по схеме CAF существенно не отличались от реакции на введение преднизолона у больных РМЖ до начала лечения. Однако при этом величина максимального выброса нейтрофилов как в абсолютных, так и в относительных значениях неуклонно падала, достигая минимального уровня перед третьим курсом цитостатического воздействия. Совершенно другая картина имела место при сочетанном использовании доксорубицина с доцетакселом. Перед вторым курсом химиотерапии выброс нейтрофилов уже на 2-ой час после введения преднизолона превосходил аналогичные значения, полученные у больных до приема цитостатиков, на 2,05 Г/л. Указанные отличия оставались статистически достоверными и на 5, 6 часы пробы. Максимальный выброс превосходил значения, полученные у больных до начала химиотерапии, на 2,13 Г/л, а у пациентов, леченных по схеме CAF, на 2,3 Г/л. Проведение гормональной пробы перед началом третьего курса химиотерапии продемонстрировало еще большее возрастание выброса нейтрофилов. Ослабление реакции на преднизолон в случае использования режима CAF может быть обусловлено повреждением эндотелия синусов костного мозга циклофосфамидом, что, в свою очередь, влияет на перераспределение поступающих в периферическую кровь нейтрофилов [Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Булкина З.П., 1991; Переводчикова Н.И., 1993]. Снижение величин максимального выброса нейтрофилов может быть связано также с уменьшением числа нейтрофилов в крови в результате более длительного воздействия цитостатиков, вызывающих угнетение продукции лейкоцитов и деструкцию циркулирующих клеток [Кулагина И.В., 1990]. Кроме того, уже отмечалось, что препараты группы фторпиримидиновых антиметаболитов (5-фторурацил) обладают мощным деструктивным влиянием в отношении стромальных элементов ГИМ, что приводит к нарушению процессов дифференцировки гранулоцитарных предшественников в зрелые сегментоядерные нейтрофилы, либо к снижению функциональной активности последних [Дыгай А.М. и др., 1995; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Значительное улучшение показателей гормональной пробы при лечении больных с использованием схемы АТ, по-видимому, обусловлено отсутствием вышеперечисленных отрицательных моментов, а также, возможно, потенцирующим действием дексаметазона – обязательного компонента премедикации в случае применения препаратов из группы таксанов [Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2006], в отношении мобилизующего эффекта преднизолона. Таким образом можно заключить, что в условиях назначения комбинации доксорубицина с доцетакселом больным РМЖ эритроидный, мегакариоцитарный и гранулоцитарный ростки гемопоэза сохраняют достаточно широкие возможности компенсации повреждений, вызванных цитостатическими препаратами. Важнейшее значение в регенерации кроветворной ткани имеет при этом ускорение созревания гемопоэтических предшественников, накапливающихся в костном мозге в результате возрастания их пролиферативной активности на ранних этапах цитостатической болезни. Увеличение интенсивности дифференцировки указанных элементов (даже в условиях подавления пролиферации) приводит к возрастанию клеточности в отделах морфологически дифференцируемых и зрелых элементов костного мозга и периферической крови, а также к увеличению костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов. Высокий уровень пролиферативной активности эритроидных и грануломоноцитарных прекурсоров обусловлен при этом увеличением продукции гемопоэзстимулирующих активностей элементами микроокружения (рис. 2). Полученные результаты представляют значительный интерес в связи с тем, что за последние годы доцетаксел стал основой комбинированной химиотерапии при лечении наиболее распространенных злокачественных опухолей [Sandler A.B. et al., 2000, 2005; Kelly K. et al., 2001; Nabholtz J.M. et al., 2001, 2005; Schiller J.H. et al., 2002; Johnson D.H. et al., 2004; Ishikawa T. Et al., 2006; Heigener D.F. et al., 2007; Jazieh A.R. et al., 2007; Choong N.W. et al., 2008; Ramalingam S.S. et al., 2008]. Признанный наиболее эффективным препаратом при лечении больных раком молочной железы, яичников и немелкоклеточного рака легкого, доцетаксел продемонстрировал преимущество перед стандартными схемами лечения у больных гормонорезистентным раком простаты, раком желудка и плоскоклеточным раком головы и шеи [Johnson D.H. et al., 2004; Sandler A.B. et al., 2005; O'Brien M. et al., 2007; Ramalingam S.S. et al., 2008]. Внедрение новых схем на основе доцетаксела существенно улучшило результаты терапии вышеназванных заболеваний, в лечении которых в течение длительного времени отсутствовал клинически значимый прогресс [Моисеенко Б.М.,1997; Тюляндин С.А., 2001; Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2006; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. В то же время мы вынуждены констатировать, что на фоне химиотерапии по схеме CAF в системе крови отсутствовали полноценные механизмы гемопоэтической репарации, что проявлялось в торможении созревания и выраженном угнетении пролиферации гемопоэтических предшественников, обусловленном депрессией продукции гуморальных активностей как адгезирующими, так и неадгезирующими элементами ГИМ, что, в конечном итоге, приводило к развитию анемии, тромбоцитопении и лейкопении в периферической крови у данной группы больных (рис. 1). Мы склонны связывать указанные нарушения регуляции кроветворения, в первую очередь, с наличием в схеме препарата из группы антиметаболитов и алкилирующего агента, обладающих токсическим действием в отношении клеток ГИМ. Учитывая большую вероятность того, что именно присутствие препарата из группы фторпиримидиновых антиметаболитов в режиме химиотерапевтического лечения CAF привело к выраженным нарушениям локальной регуляции гемопоэза и более глубокому угнетению кроветворения, мы решили продолжить исследование эффектов цитостатических комбинаций с включением антиметаболитов в отношении системы крови, но уже при другой локализации опухолевого процесса и в комбинации с платиноидом. В связи с тем, что до сих пор не определена оптимальная схема цитостатического лечения диссеминированного рака желудка, большой интерес представляет новый режим комбинированной химиотерапии, разработанный в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Проведенные клинические исследования показали более выраженный и длительный противоопухолевый эффект с улучшением показателей функциональной шкалы, общего статуса здоровья и снижением выраженности симптомов заболевания в случае применения предложенного способа лечения, включающего, наряду с оперативным вмешательством, назначение цисплатина (внутрибрюшинно, внутривенно) и капецитабина (per os), по сравнению с исключительно паллиативной хирургической операцией [Тюляндин С.А., 2001; Чубенко В.А., Орлова Р.В., 2007; Janunger K.G. et al., 2002; Terashima M. et al., 2003; Enzinger P.C. et al., 2005; Newman E. et al., 2005; Sharma A. Et al., 2006; Lorenzen S. et al., 2007; Seymour M.T. et al., 2007]. Исследование периферической крови больных с установленным диагнозом рака желудка IV стадии в процессе химиотерапевтического лечения показало достоверное уменьшение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина во все сроки исследования относительно данных, полученных до начала терапии. Изучение качественного и количественного состава эритроидных клеток в костном мозге продемонстрировало наличие компенсаторных сдвигов со стороны красного ростка гемопоэза. Так, уже перед началом второго курса химиотерапии содержание зрелых эритрокариоцитов выросло на 40,2%, а к началу третьего курса цитостатического лечения превысило значение данного показателя до начала лечения более чем в 2 раза. Количество же незрелых эритроидных клеток существенно не изменялось. Это обстоятельство, вероятно, связано с ускорением процессов пролиферации и созревания незрелых эритрокариоцитов, о чем свидетельствует отсутствие депрессии их числа на фоне возрастания содержания зрелых эритрокариоцитов в костном мозге. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение по схеме цисплатин+капецитабин весьма негативно сказывается на состоянии периферического звена эритрона. Следствием снижения темпа дифференцировки КОЕ-Э явился рост их числа в костном мозге больных раком желудка перед третьим курсом химиотерапии на 46,8% от исходного уровня. Как известно, цисплатин относится к препаратам, обладающим выраженным кумулятивным нефротоксическим эффектом. Повреждение почек при этом проявляется в виде некроза извитых канальцев, интерстициального нефрита, сосудистых нарушений [Переводчикова Н.И., 2005; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007; Masunaga H. et al., 1991]. Как следствие, угнетается продукция почечного эритропоэтина, что приводит к усилению секреции эритропоэзстимулирующих веществ костномозговыми макрофагами [Гольдберг Е.Д. и др., 2007; Дыгай А.М. и др., 2007]. Такая изолированная активация системы локальной регуляции эритропоэза вызывает увеличение содержания в костном мозге клоногенных и морфологически дифференцируемых эритроидных клеток, однако оказывается недостаточной для эффективного восстановления содержания эритроцитов в периферической крови. Кроме того, в эксперименте на животных была продемонстрирована способность платиносодержащих препаратов значительно усиливать интенсивность гемолиза эритроцитов [Карпова Г.В., Боровская Т.Г., 2004]. Одновременно с этим необходимо учитывать, что капецитабин и его метаболиты выводятся в основном с мочой (95,5%), а следовательно могут усугублять токсическое действие цисплатина в отношении почек [Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Достаточно токсичной представленная схема лечения больных РЖ оказалась и в отношении мегакариоцитарного ростка кроветворения, что проявлялось в статистически значимом снижении числа тромбоцитов на протяжении практически всего периода оценки, с минимальным уровнем (64,8% от значения до начала лечения) на момент завершения второго курса цитостатического лечения. У исследуемой нами группы больных РЖ на фоне лечения цисплатином и капецитабином имело место развитие выраженной лейкопении, усугубляющейся от курса к курсу, при этом минимальный уровень ОКЛ (48% от исходного) отмечался перед третьим курсом химиотерапии. Уменьшение числа лейкоцитов было обусловлено снижением содержания лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов, в частности сегментоядерных нейтрофилов, в периферической крови. Уже перед началом второго курса химиотерапии наблюдалась тенденция к снижению содержания как зрелых, так и незрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге больных, леченных по исследуемой программе послеоперационной химиотерапии. Наметившаяся тенденция приобрела достоверный характер к началу третьего курса лечения: число незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов уменьшилось на 22,6% и 23,5% соответственно по сравнению со значениями данных показателей до начала комбинированного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение выбранной комбинацией цитостатических препаратов негативно сказывается не только на состоянии периферического лейкоцитарного звена, но и вызывает выраженное опустошение гранулоцитарного ростка костного мозга. Опираясь на количественный и качественный состав морфологически идентифицируемых элементов гранулоцитарного ряда, мы можем говорить о нарушении не только процессов пролиферации, но и созревания в отделе незрелых нейтрофильных гранулоцитов, что и влечет за собой снижение числа ЗНГ в костном мозге и ОКЛ в периферической крови. Динамика содержания грануломоноцитарных предшественников в костном мозге больных РЖ характеризовалась выраженной тенденцией к угнетению перед вторым курсом с последующим возрастанием выше исходного уровня начала химиотерапии. Что касается интенсивности созревания кроветворных клеток-предшественников в костном мозге, то она достоверно падала и к началу второго, и к началу третьего курсов цитостатического воздействия. Как и при использовании режима CAF, это обстоятельство может быть связано c включением в схему цитостатического лечения препарата из широко применяемой в клинической онкологии группы фторпиримидиновых антиметаболитов. Развивающиеся при этом нарушения структурно-функциональной организации кроветворной ткани и обусловливают сбой нормального течения процессов дифференцировки гемопоэтических предшественников, что служит дополнительным фактором снижения числа морфологически идентифицируемых клеток гранулоцитарного ростка и препятствием к развитию генетически детерминированных адаптивных изменений со стороны клоногенных элементов. Используемый же в лечении больных РЖ капецитабин является производным фторпиримидинкарбамата и под влиянием фермента тимидинфосфорилазы способен превращаться в 5-фторурацил, при этом концентрация 5-фторурацила в ткани опухоли в 3,2 раза выше, чем в прилежащих здоровых тканях. Метаболиты капецитабина становятся цитотоксичными лишь после превращения в 5-фторурацил и метаболиты 5-фторурацила [Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Эти метаболиты повреждают клетки посредством двух различных механизмов. Во-первых, угнетают клеточное деление, а во-вторых - нарушает процессинг РНК и синтез белка. Содержание кроветворных прекурсоров грануломоноцитопоэза в периферической крови у больных РЖ в процессе цитостатической химиотерапии достоверно снижалось почти на все сроки наблюдения, причем минимальный уровень КОЕ-ГМ отмечался уже после первого курса лечения и составлял 69% от первоначального значения. Число же циркулирующих предшественников эритропоэза статистически значимо снижалось лишь после завершения второго курса цитостатической терапии на 21,6% от уровня до начала лечения. Нарушение выхода КОЕ в циркуляцию в условиях применения цисплатина и капецитабина может быть связано с нарушением механизмов мобилизации клоногенных элементов (описанных выше) под действием цитостатиков данной схемы. Таким образом, при использовании данного метода химиотерапевтического лечения ограничивается возможность расселения гемопоэтических предшественников на внекостномозговые территории. При введении преднизолона больным РЖ было выявлено преходящее повышение числа нейтрофилов в периферической крови, что свидетельствует о наличии типичной реакции костномозговых нейтрофилов на гормональный препарат. Результаты проведенных проб перед вторым курсом лечения, несмотря на имевшую место тенденцию к снижению освобождения нейтрофильных гранулоцитов, статистически значимо не отличались от реакции на введение преднизолона у больных РЖ до начала лечения. Однако при этом величина максимального выброса нейтрофилов как в абсолютных (в 1,8 раза), так и в относительных значениях (в 2 раза) достоверно падала. Перед третьим курсом цитостатического воздействия, наметившаяся ранее тенденция к снижению реакции на введение преднизолона усугублялась и приобретала достоверный характер, причем разница между приростом числа нейтрофилов в ответ на введение глюкокортикоида у больных на фоне лечения, либо до его начала, становилась статистически значимой на все часы гормональной пробы. Достоверно ниже на данном этапе исследования оказалась и величина максимального выброса нейтрофилов в ответ на фармакологическую стимуляцию по сравнению с аналогичным показателем у нелеченых больных. Известно, что полноценность ответа на преднизолон зависит от объема костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов [Грибова И.А., Свинкина Н.В., 1968; Кулагина И.В., 1990]. Использование цисплатина и капецитабина в лечении больных РЖ вело к значительному снижению содержания в костном мозге как незрелых, так и зрелых морфологически дифференцируемых элементов гранулоцитарного ростка (более выраженному именно перед третьим курсом химиотерапии), от которых и зависит восполнение костномозгового резерва нейтрофилов. С другой стороны ослабление реакции на преднизолон может быть обусловлено повреждением эндотелия сосудов костного мозга цитостатическими препаратами [Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Булкина З.П., 1991; Переводчикова Н.И., 1993]. Многие цитостатики способны стать причиной васкулярных фиброзов за счет стимуляции пролиферации фибробластов, атонии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, функциональной активации эндотелия сосудов и тромбоцитов [Гершанович М.Л., 1982]. Веноокклюзионные осложнения развиваются у больных раком желудка, получавших 5-фторурацил, доксорубицин и митомицин. Непосредственные причины веноокклюзионных осложнений вследствие химиотерапии не ясны, однако повреждение эндотелия и стимуляция пролиферации фибробластов доказаны гистологическими исследованиями [Тюляндин С.А., 2001; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Кроме того, применение комбинаций, в которые входит цисплатин, часто приводит к развитию цереброваскулярных нарушений, синдрома Рейно, тромботической микроангиопатии [Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007]. Полученные результаты позволяют заключить, что механизмы, обеспечивающие мобилизацию костномозговых нейтрофилов в периферическую кровь, нарушаются в процессе лечения больных РЖ цисплатином и капецитабином. Таким образом, применение химиотерапевтического режима цисплатин+капецитабин у больных раком желудка IV стадии вызывало наиболее выраженное угнетение (по сравнению со всеми представленными выше цитостатическими схемами) центральных и периферических звеньев системы крови. Токсический эффект платиносодержащего препарата усугублялся длительным приемом препарата группы фторпиримидиновых антиметаболитов, что приводило к выраженному угнетению темпа созревания гемопоэтических предшественников с вытекающим отсюда падением общей численности клеток гранулоцитарного ряда и резким снижением костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов. При этом со стороны периферической крови имело место развитие анемии, тромбоцитопении и лейкопении. Представленные результаты изучения системы крови на фоне химиотерапии цисплатином и капецитабином подтверждают высказанное ранее заключение о том, что присутствие препарата группы фторпиримидиновых антиметаболитов в терапевтических режимах вызывает глубокое угнетение кроветворения, механизмы развития которого были достаточно подробно рассмотрены нами на примере схемы CAF (рис.1). В настоящее время в тех ситуациях, когда желательно быстро увеличить количество гранулоцитов в крови, используют преимущественно препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [Carlo-Stella C. et al., 2000; Holmes F.A. et al., 2002; Lokich J. et al., 2005; Lyman G.H. et al., 2005; Ng R., Green M.D., 2005; Sasse E.C. et al., 2005; Stathopoulos G.P. et al., 2005; tePoele E.M. et al., 2005; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Pro B. et al., 2006; Anderlini P., Champlin R.E., 2007; Méndez-Ferrer S., Frenette P.S., 2007; Morrison V.A. et al., 2007].

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Сведения о больных злокачественными новообразованиями за 20 г		Сведения о больных со злокачественными новообразованиями за 20 г
	Сведения о больных злокачественными новообразованиями за 20 г		Отчет о клиническом испытании препарата «биовестин» (жидкий концентрат бифидобактерий) на фоне проведения
	Инструкция № по составлению государственных статистических отчетов о заболеваниях и больных со злокачественными		Патогенез, диагностика и профилактика нарушений системы гемостаза у больных злокачественными новообразованиями
	Инструкция по составленив государственных статистических отчетов о заболеваниях ( форма n 7) и больных		Лучевые осложнения у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне
	Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных		Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---