Приказ от 22 апреля 2002 г. N 50 об утверждении федеральных авиационных правил медицинское освидетельствование летного
|
|
Скачать 1.68 Mb.
|
|
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано печатью М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи "__" ______________ 20__ г. Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство Аэропорт ________________________ Организация _____________________ Структурное подразделение _______ ЖУРНАЛ N _____ ^ Начало ведения журнала ___________________ Окончание ведения журнала ________________
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи "__" ______________ 20__ г. Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство Аэропорт ________________________ Организация _____________________ Структурное подразделение _______ ЖУРНАЛ N _____ ^ Начало ведения журнала ___________________ Окончание ведения журнала ________________
В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи "__" ______________ 20__ г. Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство Штамп медицинского учреждения СПРАВКА N ___ ^ __________________________________________________________________ фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре "__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин. Предварительный диагноз __________________________________________ __________________________________________________________________ Краткие объективные данные _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г. наименование лечебного учреждения _______________________ _______________ ________________________ должность подпись расшифровка подписи "__" _______________ 20__ г. Треугольный штамп для справок Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство Организация _________________________ Структурное подразделение ___________ Дата составления "__" ____________ ____ г. СВЕДЕНИЯ ^ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД
Руководитель подразделения ____________ _________________________ подпись расшифровка подписи Приложение N 6 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство (введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125) НАПРАВЛЕНИЕ ^ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Место работы, должность ___________________________________ __________________________________________________________________ 3. Причина направления на освидетельствование ________________ __________________________________________________________________ 4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________ __________________________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись должностного лица, выдавшего направление М.П. Приложение N 7 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство (введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125) АКТ ^ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ "__" ___________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ___________________________ Возраст (год рождения) _______________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________ 2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________ __________________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________ __________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _____________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________ __________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ Пульс _________ артериальное давление ____________________________ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________ Нистагм __________________________________________________________ 8. Двигательная сфера ____________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга _________________________________________________________ Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____ __________________________________________________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________ __________________________________________________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________ __________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________________ Время и результаты исследования __________________________________ повторного исследования __________________________________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____ __________________________________________________________________ методами ________________ время отбора пробы _____________________ Время и результаты исследования __________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть): трезв, признаков употребления алкоголя нет; установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет; алкогольное опьянение; состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________ __________________________________________________________________ состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом. Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________ __________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям