Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни icon

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни





Скачать 308.6 Kb.
НазваниеОптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни
ЧЕРНЕТСКИЙ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ
Дата04.04.2013
Размер308.6 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


ЧЕРНЕТСКИЙ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ


Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации.


14.00.08 – глазные болезни.


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2009


Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук ^ Макаров Павел Васильевич


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

Доктор медицинских наук Плескова Алла Вячеславовна


^ Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»


Защита диссертации состоится « 08 » декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу 105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.


Автореферат разослан 5 ноября 2009


Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Лечение ожоговой травмы и её последствий и особо тяжёлых ожогов глаз в частности является очень важным направлением в офтальмологии. Серьёзный опыт в этой области накоплен в небольшом количестве медицинских учреждений, в том числе в Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий. Опыт, переданный практическим врачам в виде рекомендаций, может послужить на пользу пациентам, получающим лечение в областях РФ, удалённых от таких учреждений как наш Институт.

Проблема лечения ожогов глаз не теряет своей актуальности, и различные ее аспекты требуют дальнейшей разработки и совершенствования (Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. - 1985 г., Волков В.В., Шиляев В.Г. - 1976г, Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. - 1983 г., Ченцова Е.В. - 1996г).

Опыт раннего активного хирургического лечения ожоговой травмы (Перетягина О. А., Легеза Г.В., - 1989) полностью оправдал себя (Макаров П.В., Дадашева З.Р.- 2004), что ещё раз подтверждено в данной работе. Лечение особо тяжёлых ожогов глаз не заканчивается лечением самого ожога. Путь, который приходится преодолевать пациенту и врачам, посвящающим себя его лечению это сложная и многоэтапная реабилитация, занимающая годы. Все подготовительные операции, кератопластики и кератопротезирования сопровождаются высокой частотой осложнений. В процессе лечения одного пациента зачастую участвуют разные врачи, лечение проводится в разных клиниках. В связи с этим важно иметь единый взгляд, единую схему для функциональной реабилитации пациентов с особо тяжёлыми ожогами и их последствиями.

Четко обрисованные алгоритмы лечения пациентов с особо тяжёлыми ожогами и их последствиями помогут преодолеть представление о малых шансах таких пациентов на возможность заново обрести зрение.

В настоящее время широко используются операции на сводах с применением лоскутов аутослизистой (Зайкова М.В. 1980; Пучковская Н.А., Якименко С.А.). Лимбальноклеточная недостаточность, приводящая к замедленной эпителизации роговицы, является одной из причин осложнённого течения ожоговой болезни, связанного с задержкой регенерации тканей роговицы, а проведение лимбальных трансплантаций способствует улучшению прогнозов лечения (Davanger M. - 1971, Copeland R.A. – 1990, Thoft R.A. – 1984, Pfister R.K. – 1994, Dua H. - 1999). Это свидетельствует о важности устранения лимбальноклеточной недостаточности и определения места лимбальных трансплантаций в лечении последствий ожогов. В литературе нет сведений о вариантах допустимых комбинаций пластических операций на сводах, и реконструктивных вмешательствах на глазном яблоке, например о комбинации пластики сводов слизистой с губы с пересадкой лимбальной зоны, что свидетельствует о важности исследований в этой области.

В работах разных авторов, касающихся кератопротезирования, было показано, что асептический некроз, является наиболее значимым осложнением кератопротезирования и главной причиной отторжения импланта. (Herbert Е., Castroviejo R., Cardona Н. - 1969, Barraquer J. - 1970, Малаева Л.В. - 1973, Бедило В.Я., Пучковская Н.А. Якименко С.А. – 1986) Существуют различные операции по укреплению истончённых бельм при кератопротезировании (R. Castroviejo – 1969, Бедило В.Я. – 1979, Фёдоровым С.Н. - 1970, Мороз З.И. - 1976 L. Girard – 1983). Для оптимизации сроков реабилитации пациентов важно определение сроков предварительного укрепления бельма и возможных комбинаций данного вмешательства с другими реконструктивными операциями.

В доступной литературе изложены предшествующие оптической кератопластике и кератопротезированию восстановительные операции, однако, нет сведений о наличии четкой последовательности долговременного лечения, опираясь на которые, врач, даже не обладая значительным опытом ведения пациентов с ожогами глаз, сможет определить последовательность предстоящего хирургического лечения. Иметь представление об объёме предстоящих реабилитационных мероприятий также важно и для разрешения задач оплаты многолетнего лечения страховыми компаниями, предприятиями, частными лицами. Для оптимизации результатов лечения пациентов с особо тяжёлыми ожогами глаз необходимо создание рациональных схем хирургической реабилитации.

^ Цель исследования.

Оптимизация отдаленных результатов лечения пациентов с особо тяжёлой ожоговой травмой и ее последствиями на основе рациональных схем хирургической реабилитации.
^

Задачи исследования.


  1. Провести анализ отдаленных результатов хирургической реабилитации больных с ожоговой травмой глаз по собственным и архивным данным «ФГУ Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» за последние 10 лет.

  2. Разработать прогностические критерии, позволяющие определить характер течения ожогового процесса, тактику хирургического лечения ожоговой травмы и стратегию последующих реабилитационных мероприятий.

  3. Усовершенствовать традиционные хирургические вмешательства при последствиях ожоговой травмы и разработать новые методы реконструкции поверхности глазного яблока для профилактики возможных осложнений при последующих реконструктивных операциях и сокращения количества этапов и сроков реабилитации.

  4. Разработать рациональные схемы хирургической реабилитации и оценить их эффективность

^ Научная новизна работы:

Проведен многофакторный анализ клинического течения и последствий особо тяжелой ожоговой травмы глаза и определено значение некоторых осложнений (таких как ранние осложнения ожога, интенсификация бельма, вторичная глаукома) в снижении эффективности функциональной реабилитации. Определены анамнестические критерии, позволяющие разработать тактику хирургического лечения последствий особо тяжелой ожоговой травмы.

Подтверждено, что применение схем раннего хирургического лечения позволяет избежать неоправданных осложнений (изъязвления и перфорации наружных оболочек глаза, рубцовая деформация век с формированием лагофтальма, заворота, выворота век, ксероза и др.), а также определить тактику дальнейших реабилитационных мероприятий.

Впервые предложен способ хирургического лечения симблефарона, заключающийся в комбинации пластики сводов лоскутами с губы и аллолимбальной трансплантации (АллоЛТ), позволяющий сохранить прозрачность роговицы после восстановления сводов лоскутами слизистой с губы (Патент №2358695 от 20 июня 2009).

Впервые доказано, что скорость эпителизации роговицы после АллоЛТ зависит от возраста донора аллолимбального трансплантата.

Разработаны новый способ и устройство для получения аллолимбального трансплантата (Патент №2361550 от 20 июля 2009).

Впервые в динамике послеоперационного наблюдения больных после АллоЛТ в условиях комбинированного лечения с применением кортикостероидов и циклоспорина А проведено изучение клеточного иммунного ответа (РТМЛ) на антигены роговицы (ведущее звено в трансплантологии тканей глаза). Впервые показана эффективность и необходимость продолжительной иммуносупрессивной терапии Циклоспорином А у больных перенесших АллоЛТ на основании лабораторных данных иммунологического мониторинга.

Впервые разработана научно-обоснованная этапность проведения реабилитационных мероприятий. Разработаны рациональные схемы хирургического лечения больных с последствиями особо тяжелой ожоговой травмы глаз.

^ Практическая значимость работы:

Разработаны новые рациональные схемы хирургического лечения больных с особо тяжелой ожоговой травмой глаз и её последствиями, позволяющие сократить сроки реабилитации и повысить функциональные результаты лечения. Доказана возможность улучшения исходов особо тяжелой ожоговой травмы глаза на основании принципа этапности хирургических вмешательств и разработан алгоритм последовательности конкретных операций.

Доказана высокая эффективность применения рациональных схем в клинической практике.

Определена возможность, сроки и результаты использования лимбальных пересадок на этапах реабилитации пациентов с особо тяжёлыми ожогами.

Разработаны практические рекомендации по применению рациональных схем хирургического лечения больных с особо тяжелой ожоговой травмой глаз и её последствиями.

^ Основные положения работы, выносимые на защиту:

Активная хирургическая тактика в первые дни после особо тяжёлой ожоговой травмы глаз (первичная хирургическая некрэктомия (ПХН), аутотенонопластика (АТП), кровавая блефарорафия (КБ)) позволяет предотвратить развитие деструктивных осложнений, снизить частоту развития вторичной глаукомы в первые 6 месяцев после травмы на 26,4%, уменьшить прогрессирование помутнения роговицы (в процессе реабилитации в постожоговом периоде).

Впервые предложенный способ хирургического лечения тотального симблефарона, заключающийся в комбинации пластики сводов лоскутами с губы и АллоЛТ, является эффективным методом лечения ЛКН, позволяет сохранить прозрачность роговицы и во многих случаях получить положительный функциональный результат на этапе реконструкции сводов.

Впервые разработанные рациональные схемы хирургического лечения больных с особо тяжелой ожоговой травмой глаз и её последствиями позволяют сократить сроки и повысить функциональные результаты лечения.

^ Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», элементы предложенной схемы внедрены в практику ожогового центра НИИ скорой помощи им. Склифосовского (руководитель – д.м.н., профессор С.В. Смирнов).

^ Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006); на Конгрессе Европейского офтальмологического общества – Congress of SOE/AAO (Vienna, Austria – 9-12 June 2007); на конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа (в том числе 3 в центральной печати и 2 в иностранной печати).

^ Объем и структура работы. Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста; иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками, 11 фотографиями. Список используемой литературы включает 269 источников, из них - 104 отечественных и 165 иностранных. Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, собственные клинические исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа выполнена на базе ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель - профессор Гундорова Р.А.).

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования

Материалы диссертации, выводы и практические рекомендации базируются на анализе клинического материала за период 2000 - 2009 гг.

За этот исследуемый период на стационарном лечении в отделении травматологии Института находилось 520 человек с ожогами глаз различной степени тяжести (по классификации предложенной Пучковской Н.А., 1973). В наше исследование вошло 84 пациента (111 глаз) с особо тяжелыми ожогами и тяжелой послеожоговой патологией органа зрения.

Средний возраст пациентов составил 40 лет, то есть в госпитализации нуждались люди преимущественно молодого трудоспособного возраста.

Значительная часть больных поступили в сроки от суток до месяца после травмы (33 человека или 49 случаев, 44,1%), ещё 29 пациентов, (32 случая, 28,8%) впервые обратились в институт от 1 месяца до 1 года после травмы, 22 человека (30 случаев, 27%) впервые поступили спустя год и более после ожога.

48 человек (57%) получили ожог обоих глаз, больных с поражением одного глаза было 36 человек (43%).

По тяжести поражения парного глаза из 48 (100%) больных у большинства - 37 человек (77%) на парном глазу имел место особо тяжёлый ожог, тяжёлый ожог был у 8 (16,7%) пациентов, у 3 больных (6,3%) ожог средней тяжести. Лёгких ожогов парного глаза у больных, поступивших для неотложного лечения, не наблюдалось.

По характеру поражающего агента ожоги распределились следующим образом: 39 (46,4%) (54 случая) получили ожог в результате действия щёлочи, кислотные ожоги имели место у 26 (31%) (36 случаев), термические ожоги наблюдались у 19 пострадавших (22,6%) (21 случай).

При обследовании больных применялись традиционные офтальмологические (визометрия, биомикроскопия, тонометрия – пальпаторно, если позволяло состояние глазного яблока проводили бесконтактную тонометрию), эхографические, электрофизиологические методы.

Период реабилитации пациентов был условно разделен на несколько этапов:

^ 1 этап (1 день- 2 недели) - Лечение ожоговой травмы (удаление некротических тканей, реваскуляризация наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактика рубцовой деформации век (лагофтальм, заворот век), стимуляция эпителизации ожоговых ран).

^ 2 этап (3 нед - 6 мес) - Лечение осложнений ожоговой болезни (рубцовая деформация век, персистирующие дефекты оболочек глазного яблока, синдром сухого глаза, вторичная глаукома) (КБ, максимальная гипотензивная терапия, экстракция набухающей травматической катаракты).

^ 3 этап (4-12 месяцев) - Реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока (трансплантация аутологичных лоскутов кожи, слизистой ротовой полости, пересадка лимбальной зоны, укрепление бельма аутослизистой, аутохрящем; экстракция травматической катаракты, эндоскопическая или транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция или криоциклокоагуляция).

^ 4 этап (12 и более месяцев) - Функциональная реабилитация (аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева).

На каждом этапе проведен анализ выявленных осложнений, предложены способы профилактики этих осложнений и оценена эффективность применения предложенных способов лечения в реабилитации пациентов с особо тяжелыми ожогами и их последствиями. При проведении АллоЛТ или кератопластик проводилась иммуносупрессия с использованием Циклоспорина.

В качестве клинических критериев оценки состояния глаза при ожогах использовались: сроки завершения эпителизации, вид и частота различных осложнений ожогового процесса, острота зрения при выписке, отдаленные результаты.

Полученные результаты легли в основу разработанной схемы хирургической реабилитации при особо тяжелых ожогах глаз и их последствиях.

Критериями сравнительной оценки характера течения ожогового процесса и эффективности лечения больных являлись:

  • вид и частота различных осложнений на разных этапах хирургической реабилитации.

частота развития офтальмогипертензии;

частота развития персистирующих эрозий роговицы;

частота развития изъязвлений и перфораций наружных оболочек глаза;

  • функциональный результат (острота зрения) в отдаленные сроки, после проведения завершающей операции с оптической целью.

Сроки наблюдения составили от 1,5 до 8 лет после травмы.

^ Результаты собственных исследований и их обсуждение:

Проведенный анализ клинического течения особо тяжелой ожоговой травмы глаз и лечения на 1 и 2 этапах показал, что:

Глубокое изъязвление и перфорация роговицы после особо тяжелой ожоговой травмы глаза имели место в 27 случаях (40,8%). В большинстве случаев (31,8%) осложнение наблюдалось спустя 3 недели и более после ожога.

Рубцовая деформация век развивалась в 100% случаев, исключая случаи формирования анкилоблефарона в ходе неотложных хирургических операций. Развитие рубцовой патологии век вызывало лагофтальм, трихиаз или заворот век, что неизменно сопровождалось изменениями в роговице в виде эрозий, изъязвлений, выраженного ксероза, перфорации.

На 5 глазах (7,6%) из оперированных нами на стадии особо тяжёлого ожога наблюдалось развитие атрофии глазного яблока через 2 – 6 месяцев несмотря на активное хирургическое и медикаментозное комплексное лечение ожога, до начала плановых реконструктивных операций.

Повышение ВГД в раннем периоде после ожога без набухающей катаракты было выявлено у четырёх пациентов (3,6%). Компенсация наблюдалась после назначения гипотензивных препаратов.

Травматическая катаракта развилась в большом проценте случаев после особо тяжёлых ожогов глаз. В значительном числе случаев диагностировать наличие травматической катаракты затруднительно из-за непрозрачной роговицы. Из случаев, где определить состояние хрусталика было возможно в сроки поступления до 2 недель после травмы, хрусталик был мутный в 61,9% случаев; от 2 до 4 недель на 80% исследованных глаз и более 1 месяца в 100% случаев.

Развитие гипопиона после особо тяжелых ожогов глаз имело место в 6,4% случаев, начиная с 3 до 10 суток после травмы (в среднем 5-7 сутки после особо тяжёлого ожога).

Своевременное применение КБ позволило избежать деформации век и тем самым осложнений со стороны роговицы, что значительно повысило эффективность лечения пациентов. По результатам наших исследований доказано, что наиболее эффективным способом раннего хирургического лечения особо тяжелой ожоговой травмы глаз является ПХН, а оптимальным методом реваскуляризации пораженных оболочек – АТП и КБ. ПХН, АТП и КБ при особо тяжелых ожогах являются единственным способом сохранения глазного яблока и при их проведении на 1 этапе реабилитации во всех случаях предотвращают развитие деструкции роговицы и склеры вследствие некроза.

На 2 этапе лечения находились пациенты впервые госпитализированные в отдел спустя 3 недели – 6 месяцев после ожога и только консервативного лечения по месту жительства с уже развившимися осложнениями ожогового процесса. Наибольшая частота перфораций – 87,9% встречалась позднее 2х недель после ожога. У всех пациентов имела место рубцовая деформация век, усугублявшая и без того тяжёлое состояние переднего отрезка глаза. Пациентов, находившихся на лечении в отделе на 2 этапе можно рассматривать как контрольную группу, анализ осложнений которой свидетельствует о необходимости активной тактики раннего хирургического лечения. По нашему мнению, активное хирургическое лечение пациентов с особо тяжёлыми ожогами на 1 этапе является профилактикой осложнений ожогового процесса, а осложнения на 2 этапе, в большинстве случаев, - следствием неадекватной хирургической тактики на 1 этапе.

В предлагаемую нами схему хирургического лечения на 1 этапе включены следующие положения: При поступлении в первые дни после травмы – проведение ПХН+АТП+КБ, при поступлении спустя неделю – проведение ОХН + АТП + КБ, проведение кератопластик при глубоких дефектах роговицы, при набухающей катаракте – проведение факоэмульсификации в дополнение к предложенной схеме. На 2 этапе кератопластики, АТП, рассечение симблефарона, удаление катаракты, КБ.

^ Анализ клинического течения особо тяжелой ожоговой травмы глаз и лечения на 3 этапе, этапе реконструкции сводов.

По архивным и собственным данным прослежены результаты лечения пациентов в 49 случаях. Во всех 49 случаях проведена пластика сводов лоскутами слизистой полости рта и собственными тканями. В 27 случаях тотального симблефарона при пластике сводов 4 лоскутами операцию завершали кровавой блефарорафией. В 22 случаях субтотального или частичного симблефарона при пластике сводов двумя и менее лоскутами слизистой блефарорафию не осуществляли. Во всех случаях в процессе операции с роговицы удаляли или мобилизовали для последующего использования при пластике свода рубцовую ткань и оценивали прозрачность роговицы по собственным критериям (1,2 и 3 степени прозрачности).

  1. степень «различима передняя камера, а также просматривается структура радужки и зрачок»

  2. степень «различима только передняя камера»

  3. степень «роговица непрозрачна»

В 8 (16,3%) случаях имела место 1 степень прозрачности, в 19 (38,8%) случаях 2 степень прозрачности и, в 22 (44,9%) случаях – 3 степень прозрачности. После приживления лоскутов слизистой отмечено уменьшение количества роговиц 1 степени прозрачности на 16,3%, уменьшение количества роговиц 2 степени прозрачности на 14,3 % и увеличение количества роговиц 3 степени прозрачности на 30,6% (рис 1).

^ Рисунок 1. Состояние роговицы на разных этапах реабилитации при пластике сводов.



Таким образом, как показано выше, при сравнении состояния роговиц (бельм) во время пластики и при наблюдении спустя 2 – 11 месяцев, в том числе после рассечения анкилоблефарона выявлено достоверное снижение прозрачности, усиление васкуляризации бельм.

По нашему мнению, причиной потери прозрачности роговицы после пластики сводов является лимбальноклеточная недостаточность как следствие особо тяжёлой ожоговой травмы, проявляющаяся длительной персистенции эпителиального дефекта роговицы, васкуляризацией, помутнением стромы роговицы в процессе замедленной эпителизации.

Мы полагаем, что компенсация лимбальноклеточной недостаточности - выполнение аллолимбальных трансплантаций на этапе пластики сводов может способствовать снижению выраженности или предотвращению описанных изменений.

^ В 32 случаях прослежены результаты пластики сводов лоскутами слизистой с губы в комбинации с лимбальной трансплантацией.(патент № 2358695 от 20.06.2009 г.)

Также как и в предварительном исследовании во всех случаях в процессе операции с роговицы удаляли рубцово-измененную конъюнктиву и оценивали прозрачность роговицы по собственным критериям. Степень прозрачности роговицы на всех 32 глазах была различной. В 6 случаях (18,75%) имела место 1 степень прозрачности, в 11 случаях (34,35%) 2 степень и в 15 случаях (46,9%) – 3 степень прозрачности. 1 и 2 степень прозрачности чаще (93,75%) была у пациентов, лечившихся в отделе с первых дней. После приживления лоскутов слизистой отмечено уменьшение количества роговиц 1 степени прозрачности на 6,25%, и увеличение количества роговиц 2 степени прозрачности на 3,1% и увеличение количества роговиц 3 степени прозрачности на 3,1%(рис 2).

Рисунок 2. Состояние роговицы на разных этапах реабилитации при пластике сводов в комбинации с лимбальной трансплантацией.



^ Таким образом, установлен эффект проведения запатентованной нами аллолимбальной трансплантации в комбинации с пластикой сводов аутослизистой с губы. Из 32 глаз, на которых была проведена лимбальная трансплантация одновременно с пластикой сводов, почти не отмечено ухудшения состояния стромы роговицы через полгода и более после операции в сравнении с её состоянием во время операции.

При соотнесении данных о лечении пациентов на стадии ожога с данными о проведении лимбальных трансплантаций, целью которых было восстановление зрения без пересадки роговицы в дальнейшем, установлено, что АллоЛТ с оптической целью были возможны и выполнялись у пациентов, перенесших ПХН (ОХН) с тотальной АТП и КБ на сроках до 2 недель после ожога, что объясняется сохранением относительной прозрачности стромы роговицы после тотальной АТП.

Применение разработанного способа позволило сократить количество этапов и сроки реабилитации пациентов, повысить функциональные результаты лечения.

^ Анализ клинического течения особо тяжелой ожоговой травмы глаз и лечения на 4 этапе.

Изучены результаты лимбальных трансплантаций у пациентов с последствиями особо тяжёлых ожогов глаз. В среднем эпителизация после операции начиналась на 2 – 5 день и заканчивалась на 7 – 12 день после пересадки. Выявлена зависимость скорости эпителизации от возраста донора. При использовании трансплантатов от доноров в возрасте от 35 до 60 лет эпителизация занимала значительно большее время (рис 3).

^ Рисунок 3. Средняя скорость эпителизации роговицы после аллолимбальных пересадок в зависимости от возраста донора.



При конфокальной микроскопии подтверждено, что эпителий на поверхности роговицы имеет лимбальное происхождение. Значимым для отдаленных результатов лимбальных пересадок был процесс реконъюнктивизации. В среднем через год после АллоЛТ на покрытой эпителием роговице был отмечен рост тонкой бессосудистой ткани (в 5 случаях) или более толстой фиброваскулярной ткани (в 11 случаях), выражавшийся в снижении прозрачности роговицы. В зависимости от степени толщины фиброзной ткани процесс по-разному отражался на функциональном результате. В целом, улучшение зрения на 0,01-0,3 после операции получено у большинства пациентов, а сохранение эффекта в течение 2-х лет - у 50% больных (таб. 1).

Таблица 1. Динамика остроты зрения у больных у больных до и

в различные сроки после лимбальной трансплантации.

Острота


зрения

Количество больных


При поступлении

При выписке

В отдаленные сроки (1-2 года), в том числе после кератопластик.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

анкилоблефарон

7

14,3

24

49

-




Pr. сerta- 0,01

39

79,6

11

22,4

16

32,7

0,02-0,05

3

6,1

14

28,6

27

55,1

0,06-0,3

0

-

0

-

6

12,2

Всего

49

100

49

100

49

100

Иммунологический контроль при аллолимбальной кератопластике (АллоЛТ) представляется особенно актуальным. АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождаются развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы. Всего с помощью РТМЛ было исследовано 22 больных, перенесших АллоЛТ; обследование проводилось в динамике.

Результаты иммунологического исследования показали, что операции АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождались развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы, то есть тенденцией к аутоиммунизации. Характерно, что после АллоЛТ тканеспецифический ответ развивался заметно быстрее (100% случаев в первые 2-3 дня), чем после кератопластик, когда пик (80%) выявления положительной РТМЛ отмечался через 2-4 недели (по данным Балаян Т.Г. 2007 г.).

Р
исунок 4. Динамика показателей РТМЛ после АллоЛТ (по нашим данным) в сравнении с показателями РТМЛ после кератопластик (по данным Т.Г. Балаян 2007г.)



Вместе с тем, если у больных, перенесших кератопластику, в условиях использованной схемы иммуносупрессивной терапии ослабить иммунную реакцию удавалось лишь

через 2 месяца (20%), то при АллоЛТ применение Циклоспорина позволило подавить ее уже через 7 (20%) - 14 дней лечения (рис 4). Применение иммуносупрессии, в частности Циклоспорина, после АллоЛТ и осторожный подход к отмене препарата с обязательным иммунологическим контролем является необходимым.

Анализ результатов лечения на четвертом этапе показал, что при оптических кератопластиках у пациентов с последствиями особо тяжёлых ожогов имела место высокая частота болезни, отторжения роговичного трансплантата, малое количество отдаленных положительных функциональных результатов.

Из 42 кератопластик в 8 случаях (25,8%) отмечено расплавление трансплантата. При ретроспективном анализе в отдаленные сроки на 18 глазах (58%) сохранилась светопроекция или движение руки у лица, и только на 5 глазах (16,1%) из 42 - улучшение остроты до сотых (0,01 – 0,02).

Если при проведении оптических кератопластик после предварительной лимбальной трансплантации в первые месяцы после операции и была отмечена меньшая частота непрозрачного приживления трансплантата, то в отдаленные сроки оптимизирующий эффект АллоЛТ угасал. Причинами неудовлетворительных результатов оптических кератопластик следует считать наличие грубых васкуляризированных бельм, относящихся к 5 категории.

В целом отмечена малая частота положительных результатов оптических кератопластик у наших пациентов как без, так и с предварительной АллоЛТ даже при проведении иммуносупрессии.

На наш взгляд лимбальноклеточная недостаточность не является ведущей причиной развития болезни роговичного трансплантата. Пациентам с последствиями особо тяжёлых ожогов и наличием тотальных васкуляризованных бельм показано проведение кератопротезирования.

Кератопротезирование протезом Фёдорова-Зуева осуществлено на 36 глазах. В группе пациентов без предварительного укрепления бельма аутохрящём ушной раковины или при укреплении слизистой или склерой (17 случаев) самым значимым осложнением кератопротезирования явился асептический некроз роговицы над кератопротезом и следовавшее за ним отторжение импланта. Осложнение наблюдалось в 93% случаев у пациентов без укрепления бельма. При предварительном укреплении бельма слизистой или консервированной склерой осложнение также имело место и развивалось в 66% случаев. В раннем послеоперационном периоде асептический некроз развивался в 12,5% случаев, на сроках до 2 лет после кератопротезирования осложнение имело место на 56,25% глаз и в 31,25% через 2,5 - 7 лет после кератопротезирования.

Острота зрения после кератопротезирования без укрепления бельма была следующей: В 3 случаях - светопроекция или движение руки у лица. Улучшение остроты зрения от 0,02 до 0,1 включительно на 4 глазах, 0,2 – 0,3 в 4 случаях, 0,4 – 1,0 на 5 глазах. В 1 случае в раннем послеоперационном периоде имел место эндофтальмит и остроту зрения оценить не удавалось. После возникновения осложнений и их хирургического устранения, из случаев с остротой зрения, составлявшей 0,2 – 1,0 на 5 глазах острота зрения в конечном итоге снизилась до сотых.

^ Результаты кератопротезирования с предварительным укреплением бельма аутохрящём ушной раковины изучены у 19 пациентов (19 случаев). На протяжении всего срока наблюдения асептический некроз конъюнктивы и хряща наблюдался только в трёх случаях (15,8%) из 19, локализовался исключительно у края оптического цилиндра кератопротеза и никогда не приводил к отторжению кератопротеза (рис 5).

Рисунок 5. Частота возникновения асептического некроза тканей над гаптической частью кератопротеза в разные сроки без предварительного укрепления бельма, при предварительном укреплении склерой или слизистой, при предварительном укреплении аутохрящём ушной раковины (%).



Анализ результатов показал - предварительное укрепление ожогового бельма при кератопротезировании является необходимым. Наилучшие результаты по частоте возникновения асептического некроза мы получили после предварительного укрепления бельма аутохрящём ушной раковины.

Острота зрения после кератопротезирования с предварительным укреплением бельма составила: В 3 случаях - светопроекция или движение руки у лица, от 0,02 до 0,1 включительно на 5 глазах, 0,2 – 0,3 в 4 случаях, 0,4 – 1,0 на 6 глазах. В 1 случае также имел место эндофтальмит, приведший к гибели глаза и отсутствию результата. Значительного изменения остроты зрения после устранения осложнений не было.

У 2 пациентов при недостатке собственной рубцово-измененной конъюнктивы укрепление бельма аутохрящём сопровождалось обнажением диска хряща. Для успешного проведения укрепления аутохрящём, в большинстве случаев необходима пересадка дополнительного фрагмента аутослизистой на поверхность роговицы. Укрепление бельма лоскутом аутослизистой после пластики сводов технически сложнее из-за необходимости удаления эпителия с его поверхности для приживления лоскута, в то время как при пластике сводов и удалении тканей с поверхности роговицы, эпителия на её поверхности нет. На основании этого у 6 пациентов нами выполнены комбинированные операции по пластики сводов с укреплением бельма при тотальном симблефароне. Осуществлена пластика поверхности глазного яблока (поверхности роговицы) дополнительным лоскутом аутослизистой во время пластики сводов. Через 3 месяца под лоскут был имплантирован диск аутохряща. Оптическое кератопротезирование было выполнено через 6 месяцев после укрепления хрящом. Осложнений на всех этапах реабилитации не было.

^ Таким образом, отдаленные функциональные результаты из всех 111 случаев составили: улучшение остроты зрения после лимбальных трансплантаций до 0,02 – 0,3 в 61,2% случаев; улучшение остроты зрения после кератопротезирования до 0,2 – 1,0 в 52,8% случаев как с предварительным укреплением бельма аутохрящем так и без укрепления и значительное снижение полученных результатов после возникновения и устранения осложнений в последнем случае.

Все полученные данные легли в основу разработанной нами схемы хирургической реабилитации пациентов с последствиями особо тяжёлых ожогов глаз.

Применение собственной схемы лечения на всех этапах реабилитации, заключающейся в активной хирургической тактике при ожоге, своевременном хирургическом лечении вторичной глаукомы, осуществлении комбинаций пластики сводов с АллоЛТ или укреплением бельма для кератопротезирования, применении иммуносупрессии после АллоЛТ и кератопластик, предварительном укреплении бельма аутохрящем позволило сократить сроки реабилитации и улучшить исходы лечения.

ВЫВОДЫ:


  1. Проведение первичной хирургической обработки и хирургической некрэктомии позволяет улучшить результаты лечения пациентов с особо тяжёлой ожоговой травмой и сократить число случаев функциональной гибели глаза. Осложнения, возникающие спустя 2 недели и более после ожога, в основном являются следствием неадекватной хирургической тактики или её отсутствия.

  2. Особо тяжелый ожог глаза является абсолютным показанием к первичной хирургической некрэктомии, аутотенонопластике и кровавой блефарорафии.

  3. Разработаны прогностические критерии, позволяющие определить оптимальную тактику хирургического лечения ожоговой травмы, проводимого в течение всего реабилитационного периода. Критериями, определяющими тактику лечения на 1 и 2 этапах являются: наличие некротизированных тканей; сроки проведения хирургических вмешательств после травмы, характер лечения в остром периоде. Критерием, определяющим тактику лечения после 1 или 2 этапов, является состояние ВГД. Критерием, определяющим тактику лечения на 3 этапе, является состояние роговицы (категория бельма) при устранении анкилоблефарона для пластики сводов.

  4. Новый способ реконструкции поверхности глазного яблока, хирургического лечения тотального симблефарона – пластика сводов аутослизистой одновременно с аллолимбальной трансплантацией позволяет повысить функциональные результаты лечения уже на 3 этапе, сократить количество этапов и сроки реабилитации пациентов.

  5. Лимбальные трансплантации являются эффективным методом коррекции лимбально-клеточной недостаточности и восстановления поверхности глазного яблока при последствиях ожоговой травмы глаз. Выполнение лимбальных трансплантаций предотвращает грубую васкуляризацию и помутнение роговицы в связи с обеспечением её эпителизации, в ряде случаев дает возможность получения функционального результата уже после реконструкции сводов и создает условия для повторных лимбальных пересадок и кератопластик в дальнейшем. При использовании трансплантатов от доноров в возрасте от 35 до 60 лет эпителизация роговицы занимает значительно большее время.

  6. Операции АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождаются развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы. Применение иммуносупрессии, в частности Циклоспорина, после АллоЛТ и осторожный подход к отмене препарата с обязательным иммунологическим контролем является необходимым.

  7. Наиболее значимым осложнением кератопротезирования является асептический некроз тканей бельма в разные сроки после операции. Для профилактики развития асептического некроза при кератопротезировании необходимо обязательное предварительное укрепление бельма аутохрящём с ушной раковины.

  8. Применение собственной схемы лечения, заключающейся в активной хирургической тактике на 1 этапе при ожоге, своевременном хирургическом лечении вторичной глаукомы на 2 – 3 этапах, в осуществлении комбинаций пластики сводов с АллоЛТ или укреплением бельма для кератопротезирования на 3 этапе, в применении иммуносупрессии после АллоЛТ и кератопластик на 4 этапе, позволило улучшить исходы лечения и сократить сроки реабилитации пациентов, перенесших особо тяжёлую ожоговую травму глаз.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В практике может быть использована схема рациональной тактики лечения и реабилитации пациентов, перенесших особо тяжелую ожоговую травму глаз, основанная на наших исследованиях:

^ Этап лечения, сроки после травмы

Особенности

Мероприятия

1 этап (1 день- 2 недели)

Поступление в первые дни после травмы

ПХН+АТП+КБ

^ Поступление спустя неделю

ОХН +АТП +КБ

Набухающая катаракта

+Факоэмульсификация

^ 2 этап (3 нед- 6 мес) при дефектах лечения на 1 этапе.*

Наличие некроза тканей

ОХН+АТП+КБ

Наличие глубокого дефекта роговицы

^ ПКПЛ (СКПЛ)+АТП+КБ

Набухающая катаракта

+ЭЭК



3 этап (4-12 месяцев)

^ Некомпенсированная глаукома до 6 мес после травмы

ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ДлЦК+КБ, эндоскопическая диодлазерная циклокоагуляция + КБ.

(При афакии - ДлЦК+КБ)

При устранении АБ - мутная роговица (неблагоприятный прогноз КПЛ) бельмо 5 кат

^ ПС+ укрепление бельма отдельнымй полнослойным лоскутом слизистой+КБ

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины+ЭЭК+КБ

^ При устранении АБ -полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз КПЛ) бельмо 2 – 4 кат

ПС+АллоЛТ+КБ+ иммуносупрессия ЦС-А до 12 месяцев.

^ Субкомпенсированная глаукома

+ДлЦК+КБ


4 этап (12 и более месяцев)

При сохранении благоприятного прогноза кератопластики*

ПКПЛ (СКПЛ)+ иммуносупрессия ЦС-А до 12 месяцев (по показателям иммунологичского исследования)

^ При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)

Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.

^ Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК

Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе

^ Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (ПОСЛЕ ЭЭК)

(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)


* - второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе.


Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, ^ И.С. Чернетский Имплантация кератопротезов Фёдорова-Зуева у пациентов с ожоговыми бельмами, признанными неперспективными для кератопластики //Проблемы современной офтальмологии // Сборник научных трудов, посвящённый 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней// Уфа 2006 - С. 34.

  2. ^ И.С. Чернетский, Р.А. Гундорова, П.В. Макаров Оптическое кератопротезирование протезом Фёдорова-Зуева у пациентов с ожоговыми бельмами, признанными неперспективными для кератопластики // Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах // Мат. Научно-практической конференции 12-13 апреля М., 2006. С. 93-94.

  3. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, О.Г. Оганесян Лимбальная трансплантация в хирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжёлые ожоги глаз // Вестник офтальмологии. Том 123 №3, 2007 С. 9-12.

  4. Chernetskiy I., Gundorova R., Makarov P. Results of combined limbal transplantation with conjunctival fornix reconstruction with mucous grafts in the treatment of the consequences of chemical burns // Congress of SOE/AAO 9-12 June 2007. Vienna, Austria P. 183.

  5. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Лимбальная трансплантация в комбинации с пластикой сводов лоскутами слизистой с губы при лечении последствий тяжелых ожогов глаз// Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф // Мат. Научно-практической конференции 11-13 апреля М., 2007. С. 74.

  6. И.С. Чернетский, П.В. Макаров Лимбальная трансплантация в хирургическом лечении пациентов с последствиями ожогов глаз // II всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» М., 2007 С. 430-432.

  7. ^ И.С. Чернетский, Р.А. Гундорова, О.Г. Оганесян, Н.И. Капелюшникова, П.В. Макаров Лимбальная трансплантация при пластике сводов лоскутами слизистой с губы // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С. 305 – 306.

  8. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Т.Г. Балаян, ^ И.С. Чернетский Ожоговая травма глаз: принципы хирургической реабилитации // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С. 535 – 536.

  9. П.В. Макаров, Л.П. Ахметханова, ^ И.С. Чернетский, Эффективность бесшовной трансплантации амниотической мембраны «Флексамер» в комплексном лечении тяжёлых ожогов глаз // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С.

  10. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский Оптическое кератопротезирование протезами Фёдорова-Зуева у пациентов, перенесших особо тяжёлые ожоги глаз // Офтальмохирургия – 2007. - № 3. – С. 20-23.

  11. П.В. Макаров, В.П. Быков, И.С. Чернетский, Исследование углерода для создания и модификации кератопротезов. // Сборник трудов научно-практической конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения», М., 2008 С. 76-77.

  12. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян Новое в принципах реабилитации пациентов с тяжёлой ожоговой травмой глаз // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием РООФ М., 2008 С. 214-216

  13. ^ И.С. Чернетский, Отдаленные результаты аллолимбальной трансплантации в хирургической реабилитации пациентов с лимбально-клеточной недостаточностью, развившейся после ожогов глаз // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием РООФ М., 2008 С. 214-216.

  14. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян Принципы реабилитации пациентов с тяжёлой и особо тяжёлой ожоговой травмой глаз// Oftalmologijas zurnals, #9, 2008 С. 34-39.

  15. И.С. Чернетский, П.В. Макаров, Д.С. Беляев, И.А. Кузнецова, Об истории и перспективах кератопротезирования // Российский офтальмологический журнал 2009; 2:47-51.

  16. Соловьева А.В., Гундорова Р.А., Чернетский И.С., Макаров П.В., Об эффективности различных методов лечения вторичной постожоговой глаукомы //Мат. 4 Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009, С. 423-425

  17. Беляев Д.С., Хорошилова-Маслова И.П., Макаров П.В., Киселева Е.В., Васильев А.В., ^ Чернетский И.С., Создание эквивалента хрящевой ткани и перспективы его применения для укрепления бельма роговицы (экспериментальное исследование) //Мат. 4 Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009, С. 318-320.

  18. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, ^ И.С. Чернетский, О.Г. Оганесян, Лимбальная трансплантация в хирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжёлые ожоги глаз // Сборник трудов 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2009» М., 2009 С. 544-546.

  19. О.С. Слепова, П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Ожоговая болезнь глаза// Сборник трудов 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2009» М., 2009 С. 521-522.

  20. Л.П. Ахметханова, И.С. Чернетский, П.В. Макаров, Лечение синдрома сухого глаза при ожоговой болезни // Рефракционная хирургия и офтальмология М., Том 9/ №2 июнь 2009, С. 27 – 30.

  21. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян, О реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз // Вестник офтальмологии. Том 125 №5, 2009 С. 52-57.



Список патентов по теме диссертации.


  1. Патент №2358695 от 20 июня 2009 – «Способ хирургического лечения симблефарона».

  2. Патент №2361550 от 20 июля 2009 – «Способ и устройство для получения аллолимбального трансплантата»



Сокращения:


АТП – аутотенонопластика,

АКП – аутоконъюнктивальная пластика,

АллоЛТ - аллолимбальная трансплантация,

ДлЦК – диодлазерная циклокоагуляция,

КБ – кровавая блефарорафия,

ЛКН – лимбально-клеточная недостаточность

П(О)(В)ХН первичная(отсроченная),(вторичная) хирургическая некрэктомия,

ПКП – послойная кератопластика,

ПС – пластика сводов

РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов

СКП – сквозная кератопластика,



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconОптимизация комплексного лечения герпетических кератоувеитов с применением иммуномодуляторов 14.

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconСистема комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconЗависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconОптимизация восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хроническими формами

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconСравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconКомбустиология: классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconСовременные возможности визуализации в офтальмологии на основе ультразвуковой биомикроскопии 14.

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconОптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы 14.

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconКлинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими

Оптимизация отдалённых результатов лечения особо тяжёлых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. 14. 00. 08 глазные болезни iconОглы особенности клинического течения сочетанной травмы глаза, последовательность оказания первой

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы