Агаджанов В. Г., Шулутко А. М., Асатрян К. В.
Кафедра факультетской хирургии № 2, ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
ЗАВИСИМОСТЬ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
ОТ МЕТОДИКИ ОПЕРИРОВАНИЯ
Изучены отдаленные результаты 110 операций из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», 100 видеолапароскопических и 100 традиционных операций при холецистохоледохолитиазе, в сроки до 10 лет. Изучение отдаленных результатов производилось на основе тщательного расспроса, проведения клинико-лабораторного исследования, УЗИ, при наличии показаний – ЭРХПГ.
Для изучения качества жизни пациентов использовалась анкета с вычислением индекса качества жизни (ИКЖ ФКХ). Результаты оценивались по шкале Likert от 0 до 4 баллов. Диапазон колебаний индекса качества жизни после видеолапароскопических операций и операций из минидоступа составил от 102 до 142 баллов, после традиционных операций – от 55 до 122 баллов, при максимальной сумме баллов 152.
Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:
При полном соблюдении разработанного в клинике алгоритма дооперационного обследования результаты двухэтапного лечения при минилапаротомной и видеолапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки практически одинаковы, иными словами – после эндоскопической санации гепатикохоледоха холецистэктомия может быть выполнена любым малоинвазивным способом. При этом уровень качества жизни пациентов достоверно выше, чем при традиционной лапаротомной холецистэктомии.
Неудовлетворительное качество жизни в отдаленном периоде при традиционном оперировании в основном обусловлено формированием послеоперационных грыж (у 7 из 100 обследованных пациентов). Из 210 оперированных малоинвазивно пациентов ни у одного не отмечено формирования послеоперационной грыжи.
Выявляемые в отдаленные сроки различные варианты нарушения желчеоттока и другие варианты «постхолецистэктомического синдрома» не зависят от стратегии лечения (одно- или двухэтапный способ) и от длины разреза брюшной стенки (минилапаротомия и видеолапароскопия), а зависят от качества предоперационного обследования.
Агаджанов В. Г., Шулутко А. М.
Кафедра факультетской хирургии № 2, лечебного факультета,
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
^
В период с 1998 по 2004 гг. у 48 больных молодого и среднего возраста имело место сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом без изменений терминального отдела ОЖП, что было подтверждено динамическими УЗИ и РПХГ. Холедохолитиаз у этих пациентов был представлен несколькими мелкими или единичными крупными конкрементами ОЖП, при его расширении не более 1,3 см. В этих случаях нами выполнялась интраоперационная коррекция холедохолитиаза путем выполнения санационной фиброхоледохоскопии (ФХС) из минидоступа без предварительной ЭПСТ с целью сохранения автономности сфинктерного аппарата. Интраоперационная ФХС выполнялась аппаратом Pentax 4,9 мм через пузырный проток или холедохотомное отверстие.
Выполнение интраоперационной ФХС через пузырный проток (43 пациента) и холедохотомное отверстие (5 больных) позволило добиться санации ОЖП, не нарушив автономности сфинктерного аппарата. В случаях единичного крупного конкремента сначала выполнялась механическая литотрипсия, а затем экстракция фрагментов. ФХС через пузырный проток, в случаях мелких и единичных крупных конкрементов, явилась окончательным, разрешившим ситуацию мероприятием.
Отдаленные результаты лечения были изучены у всех больных в сроки от 3 до 12 месяцев и, учитывая отсутствие существенных жалоб, были признаны хорошими.
Таким образом, операции из минидоступа при холедохолитиазе, реализуемые комплектом инструментов «Мини-Ассистент», в сочетании с интраоперационным выполнением санационной ФХС в ряде случаев позволяет выполнить одномоментное малоинвазивное пособие с сохранением автономности сфинктерного аппарата.
Бериашвили З. А., Беридзе И. Д., Кокосадзе М. З., Бериашвили И. З.
Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси
^
В неотложной хирургии острого деструктивного холецистита малоинвазивные методы лечения нашли свое применение. Проведение видеолапароскопических операций имеет ряд значительных ограничений в ургентной хурргии. Ценным дополнением к современным малоинвазивным методам являются операции через минилапаратомию с элементами открытой лапароскопии.
В нашей клинике за период 2002–2004 гг. оперировано 425 пациентов с применением минилапаротомного доступа. Из них у 140 больных был острый деструктивный холецистит. Женщин было 75, мужчин – 35. Возвраст больных колебался от 15 до 83 лет. Эмпиема желчного пузыря имелась у 35 больных, у 45 – флегмонозный, у 3 – гангренозный холецистит.
У 70% больных отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы. Наличие сопутствующих заболеваний являлось одним из показаний к операции из минидоступа.
Всем больным в срочном порядке производили стандартные исследования крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости. В сомнительных случаях (12 больных) проводилось спиральная комьютерная томография. Доступ длиной 2–4 см производился в правом подреберье транскраниально. Холицистектомия выполнялась комбинированным методом – после перевязки и пересечения пузырной артерии и протока желчный пузырь субсерозно удалялся от дна. При выраженном отеке гепатодуоденальной связки и наличии воспалительного инфильтрата (25 случаев) диссекция элементов связки требовала осторожной и скурпулезной работы, и поэтому холецистектомия производилась от дна. Во всех случаях брюшная полость дренировалась на 24 часа трубчатым дренажом. Продолжительность операции варьировала от 30 до 90 минут. Пребывание больного на койке составляло от 1 до 3 суток.
Конверсии, перехода на открытую лапаротомию не было. В 3 (2,75%) случаях произведено просто удлинение минилапаратомного разреза до 10–12 см, тогда как при лапароскопической операции требуется переход на более трамвматичную широкую, серединную лапаротомию. Осложнений и летальных исходов не отмечалось.
Таким образом, минилапаротомическая техника при остром деструктивном холецистите позволила в 99,25% случаев произвести адекватную и радикальную операцию, и поэтому при необходимости конверсии при проведении лапароскопических операций нами рекомендуется переход на более щадящую минилапаротомическую технику.
Бабышин В. В., Абдуллаев Э. Г., Кончугов Р. Ю.
Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир
^
В ГК БСМП г. Владимира, начиная с 1995 г., наряду с классической широкой лапаротомией и лапароскопическим доступом, для хирургических вмешательств при ЖКБ применяется минилапатотомия с использованием оригинального набора инструментов «Мини-Ассистент» профессора М. И. Прудкова. Всего за истекший период в стенах ГК БСМП из минилапаротомного доступа оперировано 1663 больных с ЖКБ.
Холецистэктомия из минидоступа по поводу неосложненного калькулезного холецистита не представляет сложности и не является проблемой.
Из 1663 операций по поводу ЖКБ 510 (34,6%) выполнены в экстренном порядке в связи с осложнением в виде деструкции желчного пузыря.
Из 510 больных у 70 (13,7%) имел место перипузырный инфильтрат с абсцедированием в 21 (4,1%) случае и формированием пузырно-дуоденального соустья в 4 (0,8%). Безусловно, холецистэктомия из минидоступа в таких условиях сопровождалась техническими сложностями. Однако нам удалось избежать повреждения холедоха и правой долевой артерии, в 14 случаях располагающейся на передней поверхности пузыря в виде дуги и симулирующей пузырную артерию. В 99 (19,4%) случаях из 510 операция завершена дренированием холедоха по Пиковскому либо Керу в связи с нарушением желчеоттока, в 1/3 обусловленным наличием инфильтрата. Всего дренирование холедоха предпринято в 113 (6,8%) случаев из 1663. Желчеотток восстановлен первым или вторым этапом посредством ЭПСТ в 8 (1,5%) случаях и антеградной ПСТ в 5 (1%). Продолжительность операции – от 35 до 120 мин., в среднем 66 мин.
Осложнение в виде желчеистечения из ходов Лушки и культи пузырного протока – 5 (1%), ликвидировано лапароскопически. Нагноение и серома послеоперационной раны случилось у 14 (2,7%) больных, тромбоэмболия легочной артерии, приведшая к летальному исходу – у 3 (0,6%), еще 3 (0,6%) больных 80 ,75 и 70 лет умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне выраженной сопутствующей патологии. В целом, сопутствующая патология имела место у 60% из числа больных оперированных в экстренном порядке и у 33% от общего числа оперированных из минидоступа.
Подавляющее большинство операций из минидоступа при ЖКБ завершены дренированием подпеченочного пространства, на сутки при не осложненном течении, на 3 суток при деструктивном процессе и на 12–14 в случае дренирования холедоха, в 6 случаях дренирование дополнено тампонированием гнойной полости. Средний послеоперационный койко-день в группе больных, оперированных в экстренном порядке, составил 9 дней, варьируя от 6 до 24.
В целом, послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом, оперированных в экстренном порядке из минидоступа, возникли в 4,9% случаев, а летальность составила 1,2%.
Таким образом, минидоступ позволяет щадящим способом осуществлять радикальные хирургические вмешательства, в том числе и при ЖКБ, осложненной гнойно-деструктивным процессом.
^
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии,
МГМСУ, ГКБ № 81, г. Москва
|
