Клиническое значение лабораторных маркеров s cd30 и рарр-а при трансплантации сердца. 14. 01. 24- трансплантология и искусственные органы 14. 03. 10 Клиническая лабораторная диагностика
|
|
Скачать 312.84 Kb.
|
|
На правах рукописи БУГРОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ sCD30 и РАРР-А при ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА. 14.01.24- ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.03.10 - КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2011 Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, ^ Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна Доктор медицинских наук, профессор Долгов Владимир Владимирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор^ � Член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Терентьев Александр Александрович ^ Научный Центр Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Защита состоится «___»____________ 2011 г. в _______ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.055.01 при ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан: «___»_____________2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна ^ Трансплантация сердца (ТС) является методом выбора при лечении застойной сердечной недостаточности. К настоящему времени число трансплантаций сердца во всем мире превысило 90000 операций (Stehlik J. еt al 2010). В ФГУ «Федеральный научный центр Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ» выполнено более 200 трансплантаций сердца и вопросы прогнозирования, диагностики и оценки эффективности лечения послеоперационных осложнений у реципиентов сердца имеют особую актуальность (Казаков Э.Н. с соавт., 2010). По данным 26 регистра Международного общества по трансплантации сердца и легкого, основными причинами, существенно ограничивающими выживаемость реципиентов в первые три года после трансплантации, являются инфекционные осложнения и острое отторжение пересаженного сердца, в отдаленные сроки - болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС) (Taylor D.O et al., 2009). Несмотря на совершенствование хирургических подходов, разработку и внедрение новых схем иммуносупрессии, стандартизацию и снижение рисков при подборе донорского материала, позволивших существенно увеличить выживаемость, продолжительность и качество жизни реципиентов с пересаженным сердцем, вопросы прогнозирования, раннего выявления и неинвазивного мониторинга развития послеоперационных осложнений остаются открытыми. Для решения этих вопросов исследуются возможности лабораторных маркеров, которые позволяли бы проводить длительное послеоперационное наблюдение реципиентов сердца с ограничением применения инвазивных диагностических вмешательств, своевременно выявлять развитие осложнений, обладали достаточной чувствительностью, специфичностью и информативностью. В качестве таких маркеров активно изучаются растворимая форма CD30 (sCD30) и ассоциированный с беременностью белок А плазмы крови (РАРР-А). Молекула CD30 – поверхностный трансмембранный гликопротеин с молекулярной массой 105-120 кDa, член суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли (TNF-R). Трансдукция сигнала через рецептор CD30 запускает развитие Т-хелперов 2 типа (Th-2) и секрецию ими цитокинов. Взаимодействие рецептора CD30 со своим лигандом играет роль в каскадных механизмах, влияющих на ключевые процессы жизнедеятельности клетки: дифференцировку, активацию, пролиферацию и клеточную гибель. Растворимая форма CD30 рассматривается как лабораторный маркер активации иммунной системы, а именно Т-клеток, концентрация которого может быть измерена в плазме крови. Установлено клиническое значение sCD30 как возможного индикатора риска развития острого и хронического отторжения трансплантата почки, коррекции иммуносупрессивной терапии и прогноза развития осложнений после трансплантации (Azarpira N et al, 2010, Fabrega E et al, 2007, Ypsilantis E et al, 2009). Ассоциированный с беременностью белок А плазмы крови (РАРР-А) – цинксодержащая металлопротеиназа, активирующая инсулиноподобный фактор роста. В настоящее время РАРР-А признан в качестве маркера нестабильного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и риска развития инфаркта миокарда у больных ИБС. (Cosin-Sales J. et al., 2005, Dekker M.S. et al., 2010). Диагностическое значение и возможность применения sCD30 и РАРР-А в качестве лабораторных биомаркеров у реципиентов сердца не изучены. ^ Определить клинико-диагностическое значение растворимой формы СD30 и белка плазмы А, ассоциированного с беременностью, у пациентов до и после ортотопической трансплантации сердца. ^
^ Новыми являются данные о повышенном содержании sCD30 в плазме крови реципиентов в отдаленные сроки после трансплантации сердца, что свидетельствует об активации Т-хелперного звена иммунной системы. Впервые установлено, что повышенный уровень sCD30, измеренный до операции, связан с риском развития острого клеточного отторжения трансплантата сердца. Впервые доказана связь РАРР-А с повреждением сосудов трансплантированного сердца на основании выявления его повышенных уровней у реципиентов с васкулопатией трансплантата. Впервые получены данные о прогностическом значении уровня РАРР-А, определяемого на этапе дооперационного обследования, в отношении раннего, развития васкулопатии трансплантированного сердца и сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что повышение уровня РАРР-А у реципиентов в первый год после ТС связано с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. ^ У больных сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, выявление повышенного уровня sCD30 позволяет обнаружить лабораторные признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы и прогнозировать риск развития острого клеточного отторжения после трансплантации. Обнаружение повышенного уровня маркера эндогенной деструкции – РАРР-А в плазме крови у больных на этапе дооперационного обследования и реципиентов сердца в первый год после трансплантации связано с неблагоприятным прогнозом и позволяет оценивать степень риска развития болезни коронарных артерий пересаженного сердца и сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов. Основные положения, выносимые на защиту: У больных застойной сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, выявление повышенного уровня sCD30 (≥8 Ед/мл) связано с высоким риском развития острого клеточного отторжения в первый год после трансплантации. Определение уровня РАРР-А (≥ 11 мМЕ/л) у реципиентов сердца до и в течение первого года после трансплантации имеет прогностическое значение относительно риска развития сердечно-сосудистых осложнений после трансплантации. ^ Автор самостоятельно осуществлял сбор и обработку клинического материала для исследования. Все лабораторные тесты, анализ получаемых результатов, их интерпретация и статистическая обработка выполнены автором лично. ^ Результаты исследования используются в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на циклах повышения квалификации врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». ^ : Апробация работы состоялась 17 июня 2010 года на совместной научной конференции сотрудников лаборатории клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «Федеральный научный центр Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России» (ФНЦТИО) и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» (ГОУ ДПО «РМАПО»). Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на III Конгрессе московских хирургов (Москва. 14-15 мая 2009г.); научно-практической конференции «Технологии инновации в лабораторной медицине» (30-31 марта Москва 2009г.), IV Всероссийском съезде трансплантологов, (Москва, 9-10 ноября, 2008), V Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 8-10 октября 2010 года). Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 6 выводов, практических рекомендаций, указатель используемой литературы включает 38 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 19 рисунками. ^ Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании реципиентов сердца, в динамике, до и в различные сроки после ТС. Обследование и лечение больных проводилось в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца ФНЦТИО (зав. – профессор Э.Н. Казаков). Обследовано 20 больных застойной сердечной недостаточностью, ожидающих ТС, у 4 пациентов была диагностирована ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), у 16 - дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). В первый год после ТС было обследовано 28 реципиентов (у 21 больного до операции ТС была ДКМП, у 7 – ИКМП). В отдаленные сроки после ТС (1-16 лет) было обследовано 40 реципиентов (26 больных с диагнозом до ТС ДКМП, 14 – с ИКМП). Всего в ходе работы был обследован 41 реципиент, 20 пациентов были обследованы до и в различные сроки после операции ТС и, таким образом, были включены в две или три группы обследуемых. (Таблица 1). ^
Всем реципиентам сердца ежегодно или по показаниям выполнялись электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования, коронароангиография в отделении рентгенохирургических методов лечения (зав. – профессор В.В. Честухин). Диагноз БКАПС у реципиентов сердца устанавливался на основании данных коронароангиографического исследования. Степень острого клеточного отторжения трансплантированного сердца оценивали на основании результатов морфологического исследования эндомиокардиального биоптата, проводимого в отделении клинической патологии (зав. – профессор Ильинский И.М.) по шкале Стенфордского центра: 0-нет отторжения, 1А-очаговое легкое отторжение; 1В-диффузное легкое отторжение; 2-очаговое умеренное отторжение; 3А-многоочаговое умеренное отторжение; 3В-диффузное, пограничное с тяжелым отторжение. Все реципиенты получали индивидуальную медикаментозную и трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, включающую преднизолон, циклоспорин или такролимус, и микофенолата мофетил. Плановое лабораторное обследование пациентов включало: общий и биохимический анализы крови и мочи, определение электролитного состава плазмы и показателей свертывающей системы. Материалом для исследования служила плазма крови, получаемая при плановом обследовании пациентов. Уровни РАРР-А и sCD30 определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов производства «Diagnostic Systems Laboratories Inc», США и «Bender Medsystems», Австрия соответственно. Измерение концентрации С-реактивного белка (СРБ) проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с использованием наборов реагентов «Aptec Diagnostics nv», (Бельгия). Также методом иммуноферментного анализа определяли концентрации неоптерина (НП, «IBL», Германия), сосудистых молекул клеточной адгезии (sVCAM-1), sFas («Bender MedSystems», Австрия), гомоцистеина (ГЦ, «Axis-Shield», Германия-Норвегия). Полученные данные обрабатывали на компьютере с использованием пакета STATISTICA 7.0. (STATSOFT, Россия) и MS OFFICE ЕХCЕL. При анализе результатов исследования использовали методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (s), верхней и нижней границ 95%-ого доверительного интервала (95% ДИ), медианы, нижних и верхних процентилей. Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по критерию Манна-Уитни. Достоверность различий частот исследуемых признаков в группах определялась с помощью точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи исследуемых маркеров использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмана. В качестве уровня статистической значимости принимали значение р<0,05. Выживаемость без развития послеоперационных осложнений в группах больных оценивалась при помощи метода Каплана-Мейера, сравнение выживаемости проводилось с использованием логрангового метода (log-rank). Конечными точками при анализе выживаемости являлись: обнаружение ангиографических признаков васкулопатии пересаженного сердца, развитие острого коронарного синдрома, острого клеточного отторжения степени 3А, смерть от сердечно-сосудистых причин. При исходно повышенных уровнях изучаемых маркеров оценивали относительный риск (RR) развития осложнений после трансплантации сердца. При оценке диагностических характеристик исследуемых маркеров применялся ROC анализ. ^ Динамика уровня sCD30 до и в различные сроки после трансплантации сердца. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью до трансплантации сердца средний уровень sCD30 составил 6,9±3,4Ед/мл (от 0,32 до 21,3 Ед/мл, n=20). В течение первого года после ТС средний уровень sCD30 составил 7,7±4,9 Ед/мл (от 0,13 до 22,3 Ед/мл, n=28) и достоверно не отличался от такового до трансплантации (р>0,05). У реципиентов в отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС уровень sCD30 составил 16,8±12,2 Ед/мл (от 1,6 до 100,2 Ед/мл, n=40) и был достоверно выше, чем уровень sCD30 у реципиентов в течение первого года после ТС и пациентов с застойной сердечной недостаточностью до трансплантации сердца (Рис.1).  6,9±3,4 7,7±4,9 16,8±12,2 *(**)  Рис 1.Средние уровни sCD30 у реципиентов до и в различные сроки после ТС. *- в сравнении с реципиентами до ТС (р=0,02).**- в сравнении с реципиентами в первый год после ТС (p=0,03). Медиана распределения значений уровней sCD30, определенных у всех обследованных пациентов, соответствовала 8 Ед/мл. Количество пациентов с уровнем sCD30 > 8 Ед/мл в отдаленные сроки после ТС (1-16 лет) увеличивалось. Так, до ТС уровень sCD30 > 8 Ед/мл был выявлен у 7 из 20 пациентов (35%), в течение первого года у 9 из 28 пациентов (32%), в отдаленные сроки – у 25 из 38 пациентов (66%).(Рис 2.).  Рис 2 . Увеличение доли пациентов с уровнем sCD30 > 8 Ед/мл в отдаленные сроки после ТС.*- в сравнении с частотой встречаемости до ТС (р=0,03) и до 1 года после ТС (р=0,01). Таким образом, в отдаленные сроки (1-16 лет после ТС) наблюдается увеличение содержания sCD30 в плазме крови реципиентов сердца и увеличивается количество пациентов с уровнем sCD30 выше медианы распределения. Связь уровня sCD30 с концентрациями лабораторных маркеров, потенциально значимых в развитии осложнений у реципиентов сердца. Не было выявлено связи уровня sCD30 с полом, возрастом, наличием артериальной гипертензии, уровнями липидов в плазме крови у пациентов до и после ТС. Для концентраций СРБ, неоптерина (НП), гомоцистеина (ГЦ), маркера дисфункции эндотелия (sVCAM-1) не было выявлено корреляционной взаимосвязи с уровнями sCD30 до и после трансплантации сердца. В течение первого года после ТС уровень sCD30 слабо коррелировал с концентрацией sFas (r=0,35, p=0,034).(Таблица 2). ^ реципиентов сердца .
Отсутствие корреляционной взаимосвязи указывает на независимость sCD30 от других факторов и маркеров при развитии осложнений после ТС. Исследование прогностического значения уровня sCD30 в отношении развития острого клеточного отторжения пересаженного сердца. Для оценки связи исходного уровня sCD30, определяемого на этапе дооперационного обследования, с прогнозом развития острого клеточного отторжения, был проведен сравнительный анализ концентрации sCD30 у реципиентов с острым клеточным отторжением выраженностью не более 1В по шкале Стенфордского университета и у пациентов с наибольшей выраженностью острого клеточного отторжения – 3А. (Рис. 3.) Из 20 пациентов с застойной СН, обследованных до ТС, в течение 12 месяцев после трансплантации острое клеточное отторжение 3А развилось у 9 пациентов. У 7 из них уровень sCD30 до развития этих осложнений был выше медианы распределения 8 Ед/мл (средний уровень sCD30 в группе составил 9,6±2,3 Ед/мл). Среди 11 пациентов, выраженность клеточного отторжения которых в первый год после ТС не превышала 1В, уровень sCD30 более 8 Ед/мл был выявлен только у одного пациента (средний уровень в группе sCD30 составил 5,2±2,4 Ед/мл).  5,2±2,4 Ед/мл 9,6±2,3 Ед/мл * Рис. 3. Концентрация sCD30 до ТС в группах пациентов с различной выраженностью острого клеточного отторжения в течение первого года после ТС. - -Медиана распределения уровня sCD30 – 8Ед/мл. * p<0,05 в сравнении с группой, выраженность клеточного отторжения в которой не превышала 1В. При исследовании взаимосвязи претрансплантационного уровня sCD30 и эпизодов острого клеточного отторжения в первый год после ТС с помощью критерия Манна-Уитни, выявлены статистически значимые различия в уровнях sCD30 между исследуемыми группами пациентов (р=0,023). На рисунке 4 представлены кривые, отражающие кумулятивную долю пациентов с острым клеточным отторжением 1В в группах больных с дотрансплантационным уровнем sCD30≥8 Ед/мл (n=8) и с уровнем <8 Ед/мл (n=12).  Рис.4 Кумулятивная доля пациентов с острым клеточным отторжением 1В, в группах с уровнем sCD30 более 8 Ед/мл и менее 8 Ед/мл. Из 8 реципиентов с исходно повышенным уровнем sCD30 (≥8 Ед/мл), у 7 больных (88%) в течение периода наблюдения (максимальный срок наблюдения после измерения уровня sCD30 составил 14 месяцев) наблюдались эпизоды острого клеточного отторжения, выраженность которых составила 3А по шкале Стенфордского университета. У 10 реципиентов из 12 (83%) с уровнем sCD30 менее 8 Ед/мл за весь период наблюдения выраженность клеточного отторжения не превышала 1В. Сравнительный анализ с использованием логрангового метода выявил достоверные различия в выживаемости без нежелательных событий в группах реципиентов с исходно высоким и исходно низким уровнем sCD30: 13% и 83% соответственно (p=0,006). Расчет относительного риска (RR) развития острого клеточного отторжения в первый год после ТС у реципиентов с исходно высоким уровнем sCD30 показал: относительный риск развития клеточного отторжения составил 5,3, разность рисков для изучаемого фактора: 0,71, стандартная ошибка показателя относительного риска: 0,66. С достоверностью 95% относительный риск попадал в пределы 1,4 – 19,1. Таким образом, вероятность развития острого клеточного отторжения выраженностью 3А у реципиентов с исходно высоким уровнем sCD30 в 5,3 раза выше, чем у реципиентов с низким уровнем до ТС sCD30. Выявление уровня sCD30 ≥ 8,0 Ед/мл на этапе дооперационного обследования пациентов, ожидающих ТС, имеет статистически значимое прогностическое значение в отношении риска развития острого клеточного отторжения у реципиентов в течение первого года после ТС, что объясняется, очевидно, исходно имеющейся активацией иммунных механизмов этих пациентов. Связь уровня sCD30 с развитием васкулопатии трансплантата в отдаленные сроки после ТС.  Уровень sCD30 в отдаленные сроки (1 – 16 лет после ТС) был выше у реципиентов с ангиографически подтвержденной БКАПС (13,3 ± 8,4 Ед/мл, от 4,9 до 43,6 Ед/мл, n = 25), чем у реципиентов без БКАПС (9,1 ± 4,6 Ед/мл, от 1,6 до 19 Ед/мл, n = 13,). (Рис 5)Рис 5. Уровни sCD30 у реципиентов с БКАПС и без таковой в отдаленные сроки (1-16) лет после ТС. Однако при статистическом сравнении с помощью критерия Манна-Уитни значимых различий между исследуемыми группами в уровнях sCD30 выявлено не было (р = 0,14). ^ Для оценки клинической эффективности определения уровней sCD30 в качестве диагностического теста для диагностики БКАПС в отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС, были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности. (Таблица 3). ^ с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца
При оценке диагностических характеристик sCD30 при развитии васкулопатии трансплантата за верхнюю границу принята медиана распределения уровня sCD30 - 8 Ед/мл. Результаты ROC-анализа представлены на рис 6.  Рис 6. ROC кривая теста на sCD30 для диагностики БКАПС. Площадь под кривой ROC для маркера sCD30 составляет 0,6 ± 0,09 ед2 (95% ДИ 0,4 ; 0,68, р = 0,024). Чувствительность означала вероятность развития БКАПС, у реципиента с уровнем sCD30 до ТС выше 8 Ед/мл, а специфичность показывала, какова вероятность того, что у больного без БКАПС уровень маркера будет ниже этого значения. Анализ показал, что чувствительность определения sCD30 для диагностики развития сердечно-сосудистых осложнений после ТС составляет 60%, а специфичность – 71%. Диагностическая значимость положительных результатов -84% означала, что в 84% случаев уровень sCD30 у пациентов с БКАПС превышал 8 Ед/мл. Диагностическая значимость отрицательных результатов составила 45%, т.е. только в 45% случаев уровни sCD30 ниже 8 Ед/мл были обнаружены у пациентов без БКАПС. ^ Оценку связи дотрансплантационных уровней sCD30 с прогнозом развития сердечно-сосудистых осложнений, а именно: болезни коронарных артерий пересаженного сердца, острого коронарного синдрома, летального исхода от сердечно-сосудистых причин, а также развития острого отторжения с нарушениями гемодинамики, проводили у пациентов с уровнями этого маркера в плазме крови выше и ниже медианы распределения: ≥ 8 Ед/мл и < 8 Ед/мл соответственно. Из 20 пациентов с застойной СН, обследованных до ТС, после трансплантации перечисленные выше сердечно-сосудистые осложнения возникли через 2 - 35 месяцев после ТС у 13 пациентов, и только у 5 из них исходный уровень sCD30 был выше 8 Ед/мл (средний уровень sCD30 составил 8,2 ± 4,3 Ед/мл). Среди 7 пациентов без указанных осложнений уровень sCD30 более 8 Ед/мл был выявлен только у 2 больных (средний уровень sCD30 составил 10,2 ± 0,6 Ед/мл). Из 22 пациентов, обследованных в течение первого года через 1 - 6 месяцев после трансплантации, сердечно-сосудистые осложнения после трансплантации (через 2 - 35 месяцев после ТС) возникли у 13 пациентов, и только у 5 был выше 8 Ед/мл (средний уровень sCD30 составил 7,8 ± 5,1 Ед/мл). Среди 9 пациентов без указанных осложнений уровень sCD30 > 8 Ед/мл был выявлен у 2 больных (средний уровень sCD30 составил 8,0 ± 5,6 Ед/мл). Сравнительный анализ (Рис. 7 А и Б) с использованием логрангового метода не выявил достоверных различий в выживаемости без сердечно-сосудистых осложнений в группах реципиентов с уровнем sCD30≥8 Ед/мл и sCD30 < 8 Ед/мл до ТС (р = 0,55) и в первый год после ТС (р = 0,22).   Рис 7. Кумулятивная доля пациентов без развившихся сердечно-сосудистых осложнений в группах с различным уровнем sCD30 до ТС - (A) и в первый год после ТС –(Б). Относительный риск (RR) развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов с повышенным уровнем sCD30 (≥ 8Ед/мл) до и в первый год после ТС составил: 2,4 (95% ДИ 0,8 - 6,5) и 2,6 (95% ДИ 0,6 - 8,8) соответственно, и признан статистически не значимым. Результаты настоящего исследования показали, что измерение уровня sCD30 у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и реципиентов в первый год после ТС, не имеет статистически значимого прогностического значения в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений после ТС, однако имеет прогностическое значение в отношении развития острого клеточного отторжения в течение первого года после трансплантации. Динамика уровня РАРР-А до и в различные сроки после трансплантации сердца. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, средний уровень РАРР-А составил 11,5 ± 3,7 мМЕ/л (от 6 до 20 мМЕ/л, n = 15). В течение года после ТС средний уровень РАРР-А составил 11,1 ± 3,2 мМЕ/л (от 2 до 16 мМЕ/л, n = 17) и достоверно не отличался от такового до трансплантации. У реципиентов в отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС уровень РАРР-А составил 12,9 ± 2,4 мМЕ/л (от 9 до 17 мМЕ/л, n=24) и достоверно не отличался от такового у реципиентов в первый год после ТС и пациентов с застойной сердечной недостаточностью до трансплантации сердца. (Рис.8.) Медиана распределения значений уровней РАРР-А, определенных у всех обследованных пациентов, соответствовала 11 мМЕ/л. Рис.8. Уровни РАРР-А у пациентов до и в различные сроки после ТС  Следует отметить, что хотя средние уровни РАРР-А у пациентов до и в различные сроки достоверно не отличались, количество пациентов с уровнем РАРР-А выше медианы распределения после ТС увеличивалось. (Рис. 9.) Так, до ТС, уровень РАРР-А >11 мМЕ/л был выявлен у 8 из 15 пациентов (53%), в течение первого года и в отдаленные сроки – встречался достоверно чаще: у 13 из 17 пациентов (77%) и у 19 из 24 пациентов (79%) соответственно.  Рис.9. Увеличение доли пациентов после ТС с уровнем РАРР-А > 11 мМЕ/л . Таким образом, у пациентов до и в различные сроки после трансплантации сердца уровни РАРР-А в плазме крови достоверно не отличаются, однако количество пациентов с уровнем РАРР-А >11 мМЕ/л после ТС увеличивается. Связь уровня РАРР-А с концентрациями лабораторных маркеров, потенциально значимых в развитии осложнений у реципиентов сердца. Не было выявлено связи уровня PAPP-A с полом, возрастом, наличием артериальной гипертензии, уровнями липидов в плазме крови у пациентов до и после ТС. Для СРБ, неоптерина, гомоцистеина, маркера дисфункции эндотелия (sVCAM-1), sCD30 и sFas не было выявлено корреляционной взаимосвязи уровней РАРР-А, в исследуемых группах пациентов до и после трансплантации сердца. (Таблица 4) ^ пациентов до и реципиентов после трансплантации сердца.
Отсутствие корреляционной взаимосвязи указывает на независимость РАРР-А от других факторов и маркеров при развитии осложнений после ТС. ^ В отдаленные сроки (1- 16 лет) после ТС уровень РАРР-А был связан с развитием БКАПС: концентрация РАРР-А была достоверно выше у реципиентов с ангиографически подтвержденной БКАПС (14,4 ± 1,8 мМЕ/л, от 12 до 17 мМЕ/л, n = 11), чем у реципиентов без БКАПС (10,6 ± 1,7 мМЕ/л, от 9 до 13 мМЕ/л, n= 13, p<0,05). (Рис.10). У всех реципиентов с БКАПС уровень РАРР-А был выше медианы распределения, у реципиентов без БКАПС уровень РАРР-А > 11 мМЕ/л был выявлен только у 3 из 13 (38%) пациентов.   Рис.10. Уровень РАРР-А у реципиентов с БКАПС и без таковой в отдаленные сроки (1-16 лет) *-р < 0,05 в сравнении с реципиентами без БКАПС) после ТС. Результаты проведенного исследования показывают что, повышенный уровень РАРР-А (>11 мМЕ/л) у реципиентов в отдаленные сроки после ТС может служить индикатором риска развития васкулопатии трансплантата. Диагностическая значимость PAPP-A при болезни коронарных артерий пересаженного сердца. ROC-анализ. В таблице 5 представлена оценка клинической эффективности теста на РАРР-А у реципиентов с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца. ^
При оценке диагностического значения РАРР-А при развитии болезни коронарных артерий пересаженного сердца за верхнюю границу принята медиана распределения уровня РАРР-А - 11 мМЕ/л. Диагностическая значимость положительных результатов составила 81%, т.е. в 81% образцов крови пациентов с БКАПС уровень РАРР-А превышал 11 мМЕ/л. Диагностическая значимость отрицательных результатов составила 100%, т.е. в 100% случаев уровни РАРР-А ниже 11мМЕ/л были обнаружены у пациентов без БКАПС. Результаты ROC-анализа представлены на рис 11.  Рис 11.ROC кривая теста на PAPP-A для диагностики БКАПС. Площадь под кривой ROC для маркера PAPP-A – 0,95±0,04 ед2 (95% ДИ 0,87 ; 1, р=0,006): при использовании в качестве отрезной (cut-off) точки значения концентрации 11 мМЕ/л, чувствительность метода составляет с поправкой Йетса 94%, а специфичность с поправкой Йетса – 89%. При сравнении нескольких маркеров наиболее информативным считается тот, у которого площадь под кривой ROC больше. Характеристики ROC кривых для исследуемых в настоящей работе маркеров – sCD30 и РАРР-А, при диагностике БКАПС после ТС представлены в таблице 6. ^
При сопоставлении площадей под кривой ROC для маркеров: sCD30 и PAPP-A установлено, что наибольшей диагностической ценностью для выявления БКАПС обладает PAPP-A: при использовании в качестве отрезной точки значения концентрации 11 мМЕ/л, чувствительность метода составляет – 94%, а специфичность – 89%. ^ Для оценки связи уровней PAPP-A с прогнозом развития сердечно-сосудистых осложнений - а именно: развития болезни коронарных артерий пересаженного сердца, острого коронарного синдрома, летального исхода от сердечно-сосудистых причин, а также развития острого отторжения с нарушениями гемодинамики, реципиенты были разделены на две подгруппы с уровнями этого маркера в плазме крови выше и ниже медианы распределения: ≥11 мМЕ/л и < 11 мМЕ/л соответственно. Величина уровня РАРР-А, определяемая на этапе дооперационного обследования у пациентов ожидающих трансплантацию сердца, имела прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений после ТС. Ни у одного пациента (n = 7) с исходно низким (<11 мМЕ/л) уровнем РАРР-А не развились сердечно-сосудистые осложнения после ТС в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев). У пациентов с исходно высоким (≥11 мМЕ/л) уровнем РАРР-А, сердечно-сосудистые осложнения развились у 6 из 8 пациентов, в среднем через 14,1±9,5 (от 2 до 36) месяцев после ТС: у 4 реципиентов были выявлены признаки БКАПС, одного - острое отторжение с нарушениями гемодинамики и у одного – острый инфаркт миокарда (Рис. 12.А).  Рис.12. Кумулятивная доля пациентов без развившихся сердечно-сосудистых осложнений в группах с различным уровнем РАРР-А до ТС (А) и в течение первого года (Б) после ТС.Величина уровня РАРР-А, определяемого у реципиентов в течение первого года после ТС, также имела прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений в более поздние сроки. Только у одного из 6 пациентов с низким (<11 мМЕ/л) уровнем РАРР-А была диагностирована БКАПС (через 12 месяцев после ТС), у остальных пяти пациентов в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев) не были выявлены конечные точки исследования. У пациентов с высоким (≥11 мМЕ/л) уровнем РАРР-А, сердечно-сосудистые осложнения развились у 10 из 13 пациентов, в среднем через 18,5 ± 13,0 (от 2 до 35) месяцев после измерения уровня РАРР-А: у 6 реципиентов была диагностирована БКАПС, у двух - тяжелое гуморальное отторжение, у одного – острое отторжение с нарушениями гемодинамики (Рис. 12.Б). Сравнительный анализ с использованием логрангового метода позволил выявить достоверные различия в выживаемости без развития сердечно-сосудистых осложнений в группах реципиентов с уровнем РАРР-А выше и ниже медианы распределения до ТС (р = 0,006) и в первый год после ТС (р = 0,046). Относительный риск (RR) развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов до и в первый год после ТС при повышенных уровнях РАРР-А (> 11 мМЕ/л) составил: 3,5 (95% ДИ 1,5-4,5) и 3,2 (95% ДИ 1,55-4,5) соответственно. Таким образом, уровень РАРР-А, определяемый на этапе дооперационного обследования, у пациентов, ожидающих трансплантацию, и у реципиентов в течение первого года после ТС, имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений после трансплантации, а именно - раннего, в течение трех лет после ТС, развития БКАПС, острого коронарного синдрома, летального исхода от сердечно-сосудистых причин, а также острого отторжения трансплантата с нарушениями гемодинамики. Результаты настоящего исследования показали, что определение лабораторных маркеров – маркера активации Т-хелперного звена иммунной системы – sCD30 и маркера эндогенной деструкции РАРР-А, имеет клиническое значение при трансплантации сердца. На этапе дооперационного обследования пациентов с застойной сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, выявление повышенного более 8 Ед/мл уровня sCD30 связано с риском развития острого клеточного отторжения трансплантата, а повышение более 11 мМЕ/л уровня РАРР-А с риском последующих сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов сердца. Выводы
^ БКАПС-болезнь коронарных артерий пересаженного сердца ГЦ–гомоцистеин; ДИ- доверительный интервал ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ИКМП – ишемическая кардиомиопатия НП-неоптерин, СН-сердечная недостаточность ТС-трансплантация сердца. sCD30-растворимая форма СD30 РАРР-А- белок плазмы А, ассоциированный с беременностью. TNF-R -рецептор фактора некроза опухоли Список работ, опубликованных по теме диссертации
</11></11></8> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям