Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” icon

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы”





Скачать 259.68 Kb.
НазваниеГепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы”
АММОСОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ
Дата04.04.2013
Размер259.68 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


АММОСОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ


ГЕПАТИКО-КАВАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ


14.00.41 – “Трансплантология и искусственные органы”


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН


Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

профессор ^ Готье С.В.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чжао А.В.

доктор медицинских наук, профессор Гранов Д.А.


^ Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы


Защита состоится « 27 » октября 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

(ул. Щукинская, д. 1).


Автореферат разослан « ____ » ___________ 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шевченко О.П.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При лечении больных с необратимыми диффузными и очаговыми заболеваниями печени трансплантация печени оказывается порой единственно возможным методом лечения (Готье С.В., 1999). Трансплантация трупной печени в течение продолжительного времени успешно применяется в мировой практике (Marcos A., 2000). Разработаны показания к данной операции, введены в практику листы ожидания донорской печени. Но наряду с развитием трупной пересадки печени резко стал нарастать дефицит подходящих доноров. Смертность пациентов, состоящих в листе ожидания трупной печени, достигает порой 60% (Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др., 2000). Кроме этого, в целом ряде регионов мира по этическим и религиозным соображениям изъятие органа от трупа не осуществляется в принципе (Tanaka K., 2004).

Казалось, что выход из положения найден в трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. Впервые пересадка левого латерального сектора от родственного донора ребенку была осуществлена R.W. Strong в Австралии в 1989 году. Но, как показала практика, взрослым реципиентам требовалась существенно большая масса трансплантата, чем можно было получить при использовании левого латерального сектора. Вариабельность анатомического строения и сосудистой ангиоархитектоники левой доли печени также препятствовали широкому распространению пересадки данной части печени, особенно у взрослых.

В соответствие с этим большой клинический и научный интерес представляла возможность трансплантации правой доли печени. Впервые успешная трансплантация правой доли печени была осуществлена в России (Готье С.В., 1997). Кроме этого, исследователи из Гонк-Конга докладывали о небольшой серии операций по трансплантации расширенной части правой доли печени (Lo C.M., 1997). Но в то время большинство специалистов в мире склонялись к мнению об излишней рискованности такого расширенного вмешательства для донора. Однако впоследствии трансплантация правой доли печени в виду более постоянной анатомии и большей массы трансплантата достаточно быстро получила распространение в мировой практике.

Следует отметить, что при относительном постоянстве портального и артериального кровоснабжения правой доли печени, весьма вариабельной является анатомия ее кавального оттока, что может иметь существенное значение в трансплантологии. Зависимость функции трансплантата от методики кавальной реконструкции получила различную, порой диаметрально противоположную оценку. Многими авторами пути улучшения венозного оттока усматривались в усложнении гепатико-кавальной реконструкции. В то же время, в ряде трансплантологических центров, в том числе, в РНЦХ, опыт проведения более 150 успешных родственных трансплантаций правой доли печени свидетельствует об ограниченности показаний к усложнению венозной реконструкции.

При трансплантации части печени от живого родственного донора взрослым реципиентам и детям старшего возраста ограничение кавального оттока на каком-либо участке паренхимы трансплантата может существенно уменьшить количество активно функционирующей печеночной ткани. С другой стороны, наложение излишних кавальных анастомозов удлиняет ход операции у донора и у реципиента, что теоретически может значительно увеличить время тепловой ишемии трансплантата.

В имеющейся литературе рекомендации по выполнению гепатико-кавальной реконструкции достаточно разнообразны. А для дальнейшего развития программы трансплантации печени в частности и трансплантологии в целом нужны четкие алгоритмы.

Соответственно, разработка единых показаний к наложению дополнительных гепатико-кавальных анастомозов, а также отсутствие единого мнения о принципах гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов правой доли печени послужили основанием для проведения настоящего исследования.


^ ЦЕЛЬ РАБОТЫ:


разработать клинико-анатомическое обоснование выбора объема гепатико-кавальной реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени.


^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить анатомические особенности кавального оттока от правой доли печени у доноров на дооперационном этапе методами ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии.

2. Сопоставить результаты дооперационного исследования с интраоперационной оценкой венозного оттока от правой доли печени у доноров.

3. Установить особенности гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов в зависимости от клинико-анатомических особенностей трансплантата и разработать показания к дополнительной венозной реконструкции.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени с учетом метода восстановления венозного оттока.


^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые произведен анализ результатов гепатико-кавальной реконструкции при трансплантации правой доли печени от родственных доноров, выполненных по единой методике. При этом установлено, что анатомические особенности венозного оттока от правой доли печени по интраоперационным данным предусматривают наличие одной доминирующей печеночной вены в 69,2% случаев. В 30,8% случаев выявляются дополнительные печеночные вены диаметром более 5 мм, из которых гемодинамически значимыми признаны 12,8% от общего числа трансплантатов, что демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при трансплантации правой доли печени. Особенности кавальной реконструкции предусматривают наложение одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике, что обеспечивает адекватный венозный отток в 87,2% случаев. Наложение двух или трех гепатико-кавальных анастомозов при гемодинамически значимых дополнительных печеночных венах имеет место в 9,4% и 3,4% случаев, соответственно. Особенности венозной ангиоархитектоники V и VIII сегментов предусматривают наличие дублирующих ветвей к правой и срединной печеночным венам, что дает основания считать ветви от указанных сегментов незначимыми и не подлежащими реконструкции при имплантации правой доли печени. В качестве компенсаторной реакции при пересечении значимой дополнительной печеночной вены возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по соответствующей сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.


^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Работа имеет практическую ценность для трансплантологов, занимающихся проблемами родственной трансплантации печени. Существенно, что потенциальные родственные доноры правой доли печени перед операцией в обязательном порядке должны проходить абдоминальное ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию для уточнения особенностей кавального оттока. Значимость дополнительных печеночных вен в эфферентном оттоке от правой доли печени уточняется интраоперационно путем временного наложения мягких кровоостанавливающих зажимов на сосуд. Дополнительные печеночные вены от правой доли печени к нижней полой вене диаметром менее 5 мм пересекаются без проведения гемодинамических проб. В ходе разделения паренхимы ветви от V и VIII сегментов пересекаются и не подлежат восстановлению при имплантации. В тех случаях, когда устье дополнительной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от основной правой печеночной вены, возможно наложение сближающего шва между ними и формирования из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза. Если дополнительная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в нижней полой вене на соответствующем расстоянии формируется достаточных размеров дополнительное окно и накладывается второй гепатико-кавальный анастомоз. У пациентов с синдромом Бадда-Киари гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, необходимо искать возможность наложения дополнительных кава-кавальных шунтов, что дает возможность обеспечить адекватный венозный отток.


^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе трансплантации органов, в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН; в отделении пересадки почки и печени ФГУ «Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».


АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 25.04.08 года на межотделенческой конференции ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.


Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

  • XII международный конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ

28-30 сентября 2005 г., Ташкент, Узбекистан

  • III Всероссийский съезде по трансплантологии и искусственным органам 28-30 октября 2005 г., Москва

  • Городской научно-практической конференции «Органное донорство» 11 мая 2006 г., Москва

  • Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» 1 июня 2007 г., Санкт-Петербург

  • Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)» 26-27 сентября 2007 г., Москва


ПУБЛИКАЦИИ

Результаты диссертационного исследования нашли отражение в 14 научных работах, из них 8 опубликовано в центральной печати, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.


^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием клинических наблюдений и методов исследования, две главы, посвященные результатам собственных исследований и их обсуждению, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 134 источника, в том числе 27 отечественных и 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 1 таблицей, а также дополнена клиническими наблюдениями.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

^

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В отделении трансплантации печени РНЦХ РАМН за период с ноября 1997 года по июнь 2006 года находилось на лечении 116 пациентов, которым выполнено 117 трансплантаций правой доли печени от живого родственного донора. Возраст реципиентов правой доли печени составлял от 4 лет до 61 года (21,28 ± 13,06). Среди них лиц мужского пола – 56 (48%), лиц женского пола – 60 (52%). Абсолютным показанием к трансплантации печени явились терминальные фазы ряда нозологических форм поражений печени (табл. 1).

^ Таблица 1

Нозологические формы поражений печени у реципиентов


Нозологии

n

%

Цирроз печени в исходе болезни Вильсона-Коновалова

42

35,9

Первичный склерозирующий холангит

18

15,5

Цирроз печени в исходе синдрома Бадда-Киари

6

5,1

Первичный билиарный цирроз

6

5,1

Болезнь Кароли

5

4,3

Цирроз печени в исходе дефицита альфа-1-антитрипсина

5

4,3

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита

4

3,4

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

4

3,4

Цирроз печени в исходе билиарной гипоплазии

4

3,4

Гепатоцеллюлярная карцинома

3

2,6

Вторичный билиарный цирроз

2

1,7

Веноокклюзионная болезнь

1

0,85

Болезнь Байлера

1

0,85

Врожденная аномалия печени

1

0,85

Цирроз печени неуточненной этиологии

14

12,0

Цирроз трансплантата в исходе хронического отторжения

1

0,85

Всего

117

100

Донорами правой доли печени стали здоровые и психологически готовые родственники пациентов (n=117), достигшие совершеннолетнего возраста. Возраст доноров составлял от 18 до 50 лет (36,7±9,27), среди них мужчин – 37 (31,6%), женщин – 80 (68,4%).

Протокол обязательного инструментального обследования потенциальных родственных доноров правой доли печени включал ультразвуковое исследование брюшной полости, которое помимо осмотра органов брюшной полости подразумевало оценку контуров, размеров, эхогенности ткани печени, состояния внутрипеченочных желчных протоков, выявление анатомических особенностей сосудистой архитектоники печени и скорости кровотока по портальной вене, печеночной артерии, оценку проходимости нижней полой вены, печеночных вен.

При положительном решении о возможности донорства фрагмента печени по результатам обследования на заключительном этапе выполняли ангиографию или спиральную компьютерную томографию. В первой серии исследование сосудистой ангиоархитектоники печени осуществляли при стандартном ангиографическом исследовании путем пункции общей бедренной артерии по Seldinger.

У второй серии доноров для уточнения сосудистой ангиоархитектоники проводили спиральную компьютерную томографию с контрастированием. Проведение ангиографии было прекращено после введения в практику спиральной компьютерной томографии. Различия между сериями исследований объясняются изменившимися техническими возможностями стационара.

Спиральная компьютерная томография выполнялась на аппарате Siemens SOMATOM Volume Zoom, методикой объемного сканирования с толщиной срезов 3 мм во время и после внутривенного введения 80 мл 76% раствора «Урографина» (международное непатентованное название – натрия амидотризоат) с последующим 3D преобразованием изображений.

Всем донорам выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия в условиях сохраненного кровообращения печени. Операция у реципиента заключалась в гепатэктомии при сохранении нижней полой вены. Во всех случаях трансплантации правой доли печени в беспеченочном периоде проводилось порто-бедренно-аксиллярное шунтирование. После завершения гепатэктомии ушивались дефекты в нижней полой вене. Устье левой и срединной печеночных вен ушивалось сосудистым швом. Проводилась проверка на герметичность ушитой нижней полой вены.

Гепатико-кавальный анастомоз накладывался по разработанной в клинике методике: в устье правой печеночной вены выкраивалось достаточно больших размеров окно, расширение устья правой печеночной вены на трансплантате достигалось путем иссечения медиальной стенки печеночной вены вниз. Накладываемый анастомоз имел размеры - до 3,0 - 3,5 см в длину, и до 2,0 – 2,5 см в ширину (Готье С.В., Цирульникова О.М. и соавт., 2002), как показано на рис. 1.




Рис. 1. Схема выкраивания широкого окна в нижней полой вене у реципиента.

В послеоперационном периоде и донорам, и реципиентам проводили ежедневное ультразвуковое исследование брюшной полости с доплеровским картированием на диагностических приборах “Acuson 128 X/P 10М” (США), “Logiq 700 MR” фирмы “GE Medical Systems” (США), “Sonoline Elegra” фирмы “Siemens” (Германия), “SSD-1700” фирмы “Aloka” (Япония), c использованием абдоминальных конвексных датчиков частотой от 2,0 до 4,0 МГц.

Срок наблюдения за реципиентами правой доли печени составлял от нескольких месяцев до 6 лет.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ЭВМ IBM PC AT по программе Microsoft Excel методами вариационной статистики с расчетом: 1) относительных величин (в %) и их ошибок; 2) средних величин (М), среднеквадратических отклонений () и ошибок средних (m); 3) статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин.
^
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом ультразвукового исследования можно разделить на 3 отдельные группы, представленные следующим образом:

1. Правая, срединная и левая печеночные вены впадают отдельными стволами в нижнюю полую вену, дополнительные печеночные вены не визуализируются. Такое строение венозного оттока выявлено у 74 доноров (63,2 %) (рис. 2).




Рис 2. Сонографическое изображение правой, срединной и левой печеночных вен, раздельно впадающих в нижнюю полую вену


2. В нижнюю полую вену впадает дополнительная правая печеночная вена – 33 донора (28,2%) (рис. 3).




Рис 3. Сонографическое изображение дополнительной правой печеночной вены, отдельно от основной впадающей в нижнюю полую вену


3. В срединную вену впадает дополнительная венозная ветвь от правой доли печени. Выявлено у 10 (8,5%) доноров (рис. 4).




Рис 4. Сонографическое изображение

дополнительной вены от VIII

сегмента, впадающей в срединную вену


Таким образом, по результатам ультразвукового сканирования у 43 (36,8%) родственных доноров правой доли печени были выявлены дополнительные печеночные вены, впадающие в срединную печеночную и нижнюю полую вены. Однако по интраоперационным результатам дополнительные печеночные вены действительно выявлены в 36 случаях (30,8%). Таким образом, чувствительность абдоминального комплексного ультразвукового метода исследования по выявлению дополнительных печеночных вен составила 83,7%, что, однако, не превысило порог статической значимости (p>0,1) и поэтому не уменьшает ценность ультразвуковой диагностики особенностей кавального оттока от правой доли печени у потенциальных родственных доноров.

Спиральная компьютерная томография была проведена 65 донорам (55,6%). Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом спиральной компьютерной томографии с контрастированием распределились следующим образом:

1. Раздельное впадение правой и срединной печеночных вен без крупных дополнительных вен в нижнюю полую вену и отсутствие крупных ветвей от V и VIII сегментов к срединной печеночной вене – 41 (63,1%) (рис. 13).

Примечательно, что томографическая визуализация раздельного впадения правой и срединной печеночной вен в нижнюю полую вену статистически не отличалась от сонографической визуализации, которая составила 63,8% (р>0,1).




Рис. 13. Томографическое изображение правой, срединной и левой печеночных вен, раздельно впадающих в нижнюю полую вену


2. Дополнительные венозные ветви от правой доли печени в нижнюю полую вену имели место в 13 случаях (20,0%). В основном добавочные вены зарегистрированы от V, VI и VIII сегментов печени (рис. 14).




Рис. 14. Томографическое изображение дополнительных венозных ветвей от V и VIII сегментов в нижнюю полую вену (указано стрелками)


3. Дополнительные венозные ветви от V и VIII сегментов печени, впадающие в срединную вену, выявлены в 5 случаях (7,7%) (рис. 15).




Рис. 15. Томографическое изображение дополнительных венозных ветвей от VIII сегмента в срединную печеночную вену


4. В 6 случаях (9,2%) дополнительные ветви впадали и в нижнюю полую, и в срединную печеночную вены.

Таким образом, дополнительные венозные ветви в срединную печеночную и нижнюю полую вену были выявлены в 24 случаях, что составило 36,9% от общего числа доноров, обследованных методом спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

Варианты венозного оттока от правой доли печени у доноров согласно интраоперационным данным можно разделить на следующие группы:

1. Правая печеночная вена вливалась в нижнюю полую вену одним стволом, кроме этого, от правой доли печени впадало от 6 до 14 печеночных вен диаметром менее 5 мм в нижнюю полую вену – 81 (69,2%) (рис. 16). При сопоставлении данного результата с дооперационным обследованием доноров методом ультразвукового исследования (63,8%) и спиральной компьютерной томографии (63,1%) было выявлено статически значимое отличие в пользу интраоперационных данных (р<0,01), исходя из чего окончательное решение об объеме гепатико-кавальной реконструкции должно приниматься в интраоперационных условиях.


Рис. 16. Дополнительные печеночные

вены различного диаметра


2. Помимо правой печеночной вены имеется одна или две дополнительных равнозначных вен (нижние правые печеночные), впадающие в нижнюю полую вену – 36 (30,8%). Наличие двух или трех правых печеночных вен не исключало существование мелких печеночных вен (рис. 17).




Рис. 17. Дополнительная правая печеночная вена от VI сегмента


Во всех случаях выявлялись от 2 до 6 дополнительных ветвей срединной вены, которые пересекались в ходе резекции правой доли печени. Дополнительные притоки к нижней полой вене диаметром до 5 мм от правой доли печени также перевязывались и пересекались, без проведения гемодинамических проб. По нашим наблюдениям диаметр гемодинамически значимых дополнительных печеночных вен колебался от 7 до 20 мм (11,13,6).

Таким образом, интраоперационно из 117 в 36 (30,8%) случаях были выявлены венозные коллекторы, диаметр которых превышал 5 мм.

При временном пережатии дополнительной вены в 21 случае не было выявлено нарушений венозного оттока. Из указанных случаев в 4 одна дополнительная вена перевязана, вторая дополнительная вена сохранена для дальнейшей венозной реконструкции.

О наличии либо об отсутствии нарушения венозного оттока судили по изменению цвета паренхимы прилегающего участка печени, что согласуется с литературными данными (Qing-Jia Ou., 1984; Sano K., 2002; Hwang S., 2004).

Соответственно, показанием для дополнительной реконструкции явилось наличие гемодинамически значимых дополнительных вен, диаметр которых превышал 5 мм.

На основании теста на пережатие в большей половине случаев (58,3%) выявления крупных венозных ветвей (более 5 мм) не требовалась дополнительная венозная реконструкция.

При серийном выполнении 117 правосторонних гемигепатэктомий отмечена высокая чувствительность печеночной паренхимы к изменениям центрального венозного давления в ходе проведения анестезии. Поэтому диаметр пересекаемых в ходе разделения паренхимы ветвей срединной вены от V и VIII сегментов зависел от степени наполнения и не мог отражать значимость данной вены в оттоке от медиальных сегментов правой доли печени. При последующей оценке результатов использования правой доли печени в аспекте сохранения венозного оттока были проанализированы компьютерные изображения строения печеночных вен у доноров.

При этом выявлено, что в 100% случаев отток от V сегмента представлен дублирующими друг друга ветвями правой печеночной вены. В то же время встретившаяся в 96% случаев ветвь, впадавшая в срединную вену в области VIII сегмента, получала кровь из отделов правой доли значительно дистальнее, тогда как через VIII сегмент печени проходит только ее ствол. Именно это давало основания считать ветви срединной вены от V и VIII сегментов незначимыми и не подлежавшими восстановлению при имплантации.

Кавальная реконструкция у реципиентов определялась анатомическими особенностями венозного оттока от правой доли печени, полученными на донорском этапе.

В ходе операции у реципиентов, где на донорском этапе у трансплантата была получена одна печеночная вена (n=81), реконструкция осуществлялась путем наложения одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике (Готье С.В., Цирульникова О.М. и соавт., 2002). При этом устье печеночной вены трансплантата расширялось путем максимально возможного рассечения нижней стенки до 3,0-3,5 см по длине, устье правой печеночной вены на нижней полой вене у реципиента расширялось путем рассечения переднемедиальной стенки до формы овального окна, размером до 3,5 см по длине и до 1,5-2,0 см в ширину.

Если позволяли конкретные анатомические условия, то реконструкция правых печеночных вен проводилась путем сближения вен и наложения шва между ними (рис. 18), соответственно, из двух устий формировалось одно. Сшивание устий печеночных вен трансплантата между собой проводилось на отдельно стоящем столике в операционной «back-table». При этом трансплантат находился в консервирующем растворе. На следующем этапе операции устье правой печеночной вены у реципиента расширялось до 2,5 – 3,5 см и накладывался анастомоз между сформированным единственным устьем печеночных вен трансплантата и отверстием в правой стенке нижней полой вены у реципиента. Данная модификация была применена у 6 пациентов. В одном случае было выполнено сшивание печеночных вен и наложение дополнительного гепатико-кавального анастомоза ниже основного.



Рис. 18. Наложение медиального сосудистого шва между двумя рядом расположенными правыми печеночными венами


Во второй группе (n=36), где на донорском этапе интраоперационно были обнаружены дополнительные вены диаметром более 5 мм, гепатико-кавальная реконструкция проводилась, исходя из конкретной анатомической ситуации.

Так, у 21 реципиента дополнительная венозная ветвь диаметром более 5 мм была перевязана на донорском этапе операции, так как на основе теста на пережатие она была признана гемодинамически не значимой. Данным реципиентам, так же, как и реципиентам 1 группы, был наложен один гепатико-кавальный анастомоз по описанной выше методике. Это составило 58,3% от числа трансплантатов с дополнительными венами и 18,1% от общего числа реципиентов.

У 11 реципиентов (9,4%) кавальная реконструкция осуществлялась путем наложения 2 (двух) гепатико-кавальных анастомозов. Для этого после наложения основного гепатико-кавального анастомоза, дистальнее на уровне дополнительной печеночной вены трансплантата (для каждого трансплантата уровень наложения дополнительного анастомоза зависел от уровня нахождения дополнительной печеночной вены) выкраивалось второе овальное окно.

Устье дополнительной печеночной вены трансплантата также несколько расширялось. Второй гепатико-кавальный анастомоз накладывался, как и основной, конец в бок (рис. 19).




Рис. 19. Наложение второго

гепатико-кавального анастомоза


У 4 реципиентов (3,4%) были наложены 3 (три) гепатико-кавальных анастомоза. Дополнительные анастомозы накладывались последовательно.

В первую очередь накладывался основной, то есть верхний гепатико-кавальный анастомоз. После чего по аналогичной методике с максимально возможным расширением устьев накладывались оставшиеся два анастомоза.

Таким образом, дополнительная гепатико-кавальная реконструкция проводилась у 15 реципиентов, что составило 41,7% от числа случаев с дополнительными печеночными венами и 12,8% от общего числа реципиентов и статистически значимо (р<0,001) демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени.

Мониторинг адекватности кавального оттока у реципиентов в послеоперационном периоде подразумевал проведение абдоминального ультразвукового исследования с доплеровским картированием сосудов (рис. 20). При этом проходимость дополнительной печеночной вены оценивалась по тем же параметрам, что и проходимость основной печеночной вены.

Во всех случаях (100%) трансплантации правой доли печени непосредственно сразу после операции была получена хорошая функция трансплантата. Случаев с первично нефункционирующим трансплантатом и тромбозов гепатико-кавального анастомоза в послеоперационном периоде не наблюдалось. Летальных исходов, связанных с нарушением оттока от трансплантата, не было.

Срок наблюдения за реципиентами правой доли печени составил от нескольких месяцев до 6 лет.




Рис. 20. Спектральное доплеровское исследование нормально функ-ционирующего гепатико-кавального анастомоза (форма кровотока HV0)


В двух случаях перевязка крупной ветви к срединной вене от V сегмента трансплантата повлекла за собой ограниченное изменение эхогенности трансплантата. Компенсация венозного оттока произошла за счет сегментарной портальной вены. В течение двух недель по локальной ветви портальной вены регистрировался ретроградный кровоток при наличии гепатопетального кровотока по основному стволу портальной вены. При этом компрометации функции трансплантата не наблюдалось. Дальнейшее послеоперационное течение характеризовалось компенсацией венозного оттока от правой доли печени с верифицированным гепатопетальным кровотоком по основному стволу и ветвям портальной системы, что показано в приведенном ниже клиническом наблюдении. Это позволило сделать вывод о том, что при пересечении значимой дополнительной печеночной вены в качестве компенсаторной реакции возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.

Трансплантация правой доли печени при синдроме Бадда-Киари имела особенность в силу дополнительной сложности венозной реконструкции. Поэтому пациенты с данной нозологией требовали тщательного предметного обследования до операции.

Среди наших наблюдений синдром Бадда-Киари явился показанием к трансплантации печени у 6 пациентов с развившимся вследствие данного заболевания циррозом печени. Все они в качестве трансплантатов получили правую долю печени от живых родственных доноров.

В случаях ограниченного стенозирования нижней полой вены гепатико-кавальный анастомоз, если это технически возможно, мы старались наложить выше сужения, то есть ближе к правому предсердию. Это имело место в 5 случаях. В одном из них сужение нижней полой вены удалось ликвидировать путем пластики избыточными стенками широкой правой печеночной вены трансплантата при наложении гепатико-кавального анастомоза.

В одном случае при невозможности наложить анастомоз выше сужения был наложен аутовенозный кава-кавальный шунт с использованием участка гипертрофированной левой диафрагмальной вены, впадавшей непосредственно в правое предсердие (рис. 21).


Рис. 21. Наложен обходной кавакавальный шунт с использованием левой диафрагмальной вены (указано стрелкой)


Таким образом, при синдроме Бадда-Киари в случае локального сужения нижней полой вены можно проводить трансплантацию правой доли печени от живого родственного донора с применением дополнительной гепатико-кавальной реконструкции для обеспечения беспрепятственного венозного оттока.

При этом гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, то следует искать пути выполнения дополнительных кава-кавальных шунтов.


ВЫВОДЫ


1. Анатомические особенности венозного оттока от правой доли печени по интраоперационным данным предусматривают наличие одной доминирующей печеночной вены в 69,2% случаев, что статистически значимо (р<0,01) отличается от аналогичных данных, полученных при ультразвуковом исследовании (63,8%) и спиральной компьютерной томографии (63,1%), исходя из чего окончательное решение об объеме гепатико-кавальной реконструкции должно приниматься в интраоперационных условиях.

2. В 30,8% случаев выявляются дополнительные печеночные вены диаметром более 5 мм, из которых гемодинамически значимыми признаны 12,8% от общего числа трансплантатов, что статистически значимо (р<0,001) демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при трансплантации правой доли печени.

3. Гепатико-кавальная реконструкция путем наложения одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике обеспечивает адекватный венозный отток в 87,2% случаев. Наложение двух или трех гепатико-кавальных анастомозов при гемодинамически значимых дополнительных печеночных венах имеет место в 9,4% и 3,4% случаев, соответственно.

4. При пересечении значимой дополнительной печеночной вены в качестве компенсаторной реакции возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.

5. При проведении гепатико-кавальной реконструкции во всех случаях трансплантации правой доли печени (100%) непосредственно сразу после операции была получена хорошая функция трансплантата, случаев с первично нефункционирующим трансплантатом и тромбозов гепатико-кавального анастомоза в послеоперационном периоде не наблюдалось.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Потенциальные родственные доноры правой доли печени перед операцией в обязательном порядке должны проходить абдоминальное ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию для уточнения особенностей кавального оттока.

2. Особенности венозной ангиоархитектоники V и VIII сегментов печени дают основания считать ветви срединной вены от V и VIII сегментов незначимыми и не подлежащими восстановлению при имплантации.

3. В тех случаях, когда устье дополнительной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от основной правой печеночной вены, возможно наложение сближающего шва между ними и формирования из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза.

4. Если дополнительная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в нижней полой вене на соответствующем расстоянии формируется достаточных размеров дополнительное окно и накладывается второй гепатико-кавальный анастомоз.

5. У пациентов с синдромом Бадда-Киари гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, необходимо искать пути выполнения дополнительных кава-кавальных шунтов.


^ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии. Родственная трансплантация печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, № 4. - С. 75. (Соавторы: Б.А.Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич Ю.Р.Камалов, Л.С.Локшин А.В.Семенков Х.М.Хизроев Е.А.Смирнов).

2. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт // Анналы хирургической гепатологии, 2005, т.10, № 3. - С. 23-24. (Соавторы: С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич, А.В.Семенков, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Б.А.Константинов).

3. Ортотопическая трансплантация печени: опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация, трансплантация печени детям // Органное донорство. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2006. – С. 27-29. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов. И.А.Ушакова, Е.Ю.Крыжановская, М.В.Кириллов, В.В.Ховрин, Д.С.Джаманчин, Е.А.Слуцкий, Б.А.Константинов).

4. Ортотопическая трансплантация печени: 16-летний опыт РНЦХ РАМН // Нижегородский медицинский журнал, 2006, № 2. - С. 3-10. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич А.В.Семенков. Х.М.Хизроев Е.А.Смирнов, И.А.Ушакова, М.В.Кириллов, Д.С.Джаманчин, Е.А.Слуцкий, Б.А.Константинов).

5. Клинические аспекты получения фрагментов печени от живых родственных доноров // Бюллетень сибирской медицины, 2007, №3. – С. 51-61. (Соавторы: С.В.Готье, Э.Ф.Ким, О.М.Цирульникова, Х.М.Хизроев, В.В.Ховрин, Е.Ю.Крыжановская.).

6. Особенности хирургической техники получения фрагментов печени от живых родственных доноров // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007. – С. 81-82 (Соавторы: Э.Ф.Ким, Х.М.Хизроев, С.В.Готье).

7. Привлечение фрагментов печени родственных доноров в условиях тотального дефицита донорских органов // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007. – С. 16. (Соавторы: Э.Ф.Ким, Х.М.Хизроев, С.В.Готье.).

8. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007. – С. 70-71. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Е.Ю.Крыжановская, В.В.Ховрин, М.В.Кириллов).

9. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007. – С. 9. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Е.Ю.Крыжановская, Б.А.Константинов).

10. Total venous reconstruction of right hepatic graft: is it obligatory? // World Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 723 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova, A.Semenkov, E.Smirnoff, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

11. Venous outflow reconstruction of right graft from living donor: where is the limit? // Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-88 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, M.Kaabak, A.Semenkov, O.Tsiroulnikova, E.Smirnoff, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

12. Hepatico-caval reconstruction of right hepatic lobe from living donor: 10 years experience // Transplant International, 2007, v. 20, suppl. 2, p. 268 (Coauthors: S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim, A.Semenkov, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

13. Ten years of living donor liver transplantation in single center // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 45 (Coauthors: S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim, A.Semenkov, E.Smirnov, A.Degtyareva, A.Vabischevich, M.Kirillov, E.Krizhanovskaja).

14. Ten years of living donor liver transplantation in one center: surgical considerations // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-205 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova, A.Semenkov, E.Smirnov, E.Krizhanovskaja, J.Kamalov, V.Hovrin).



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconМультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в обследовании доноров

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconМинимизация иммуносупрессии при трансплантации почки 14. 01. 24. трансплантология и искусственные

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconКлиническое значение лабораторных маркеров s cd30 и рарр-а при трансплантации сердца. 14. 01. 24-

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconРегуляция иммунного гомеостаза при трансплантации аутологичных клеток костного мозга кардиохирургическим

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconКлинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора 14. 00. 41

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconПрофилактика и лечение возвратных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconОсобенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора 14.

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconОптимизация хирургической тактики при селекции и использовании почек от доноров с расширенными критериями

Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconПрограмма-минимум кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 41 «Трансплантология и искусственные
В основу настоящей программы положены следующие разделы современной трансплантологии: трансплантационная...
Гепатико-кавальная реконструкция при родственной трансплантации правой доли печени 14. 00. 41 “Трансплантология и искусственные органы” iconИмплантация биологических материалов при склероукрепляющих операциях (экспериментально-клиническое

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы