«восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи»
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
III, IV, V, VI, VII группы), образовались в результате травм. Причинами травм (всего по группам) были дорожно-транспортные происшествия и «рельсовые травмы» - 29,1%, производственные травмы – 24,5%, бытовые травмы - 46,4%. Как правило, у больных имелись сопутствующие заболевания, чаще всего это были сахарный диабет, сердечная, лёгочная недостаточность, гипотрофия различного происхождения, лимфовенозный стаз в зоне раны любого происхождения, анемия. Всем больным этой группы проведение хирургического лечения было ограничено в связи с высоким операционным риском, неподготовленностью раны к свободной кожной пластике, неадекватностью поведения или отказом больного от оперативного лечения. Длительность существования дефекта в группах больных I, III, IV, V, VI, VII составила до 3 месяцев. Во II группе (с трофическими язвами) - от 3 месяцев до 20 лет. Микробная обсемененность ран у больных до начала лечения находилась в пределах от 105 до 108 в 1 г ткани. У больных с длительно существующими раневыми дефектами микрофлора была представлена в 59,3 % в виде ассоциаций и в 40,7% - в виде монокультуры. У больных с относительно свежими ранами микрофлора была представлена, в основном, в виде монокультуры 87,5%. Все микроорганизмы отличались высокой антибиотикорезистентностью. Наиболее эффективно применение «Амикацина» - к нему чувствительны 54,4% микроорганизмов высеянных из раневого отделяемого. Применение «Эритромицина» мало оправдано. К нему резистентно 93,3% микроорганизмов, а чувствительных вообще не оказалось. Для оценки динамики раневого процесса использовали субъективные и объективные критерии. В процессе исследования использовались общепринятые методы обследования: анамнестические данные, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, методы лабораторного исследования. Для лучшего математического анализа результатов состояние больного оценивалось по системе бальной оценки тяжести состояния SAPS. Для оценки реактивности использовалась методика подсчёта лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу. Для морфологического и иммуногистохимического исследования биоптаты, полученные в условиях операционной (перевязочной), доставляли в лабораторию в стерильном, охлажденном (+4˚С) физиологическом растворе в течение 2 – 3 часов с момента взятия. Часть полученного материала префиксировали смесью параформальдегида и глютаральдегида по Карновскому и фиксировали в 1% растворе тетраоксида осмия, заливали в аралдит по стандартной методике и в дальнейшем использовали для изготовления полутонких (1 мкм) срезов, которые окрашивали метиленовым синим - азуром II и основным фуксином. Другая часть материала, хранившаяся при температуре –70˚С, использовалась для приготовления криостатных срезов. Иммуногистохимические реакции проводили на криостатных срезах толщиной 5 мкм, фиксированных охлажденным ацетоном, по стандартному стрептавидин – биотин – пероксидазному методу с использованием моноклональных (“m”) и поликлональных (“p”) первичных антител. Для выявления продуктов реакции использовалась система визуализации HistoStain-Plus (Zymed, USA) с DAB (диаминобензидин) в качестве хромогена. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в эпоксидную смолу. Иммунофлюоресцентное исследование проводилось по аналогичной схеме (непрямой метод), с использованием ФИТЦ для визуализации продуктов реакции. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов реакций использовались позитивный (внутренний позитивный контроль – поиск положительной реакции в структурах, достоверно содержащих исследуемый антиген) и негативные (А: замещение первичных антител 0,1%-ым BSA (ZyMed, USA) и В: А + исключение из реакции вторичных биотинизированных антител) контроли. Для регистрации скорости уменьшения раневой поверхности использовали метод, предложенный Л.Н. Поповой (1942). Измерения рН раневых дефектов проводили на перевязках, сразу после снятия всех слоев повязки и до выполнения любых манипуляций на ране. Измерения производились с использованием универсальной индикаторной бумаги согласно инструкции. Результаты исследований заносили в специальные учетные карты для группировки и систематизации с последующей обработкой данных. ^ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Особенности межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в длительно незаживающих ранах и трофических язвах. Большинство зарубежных исследователей в своей практике пользуются исключительно понятием «длительно незаживающая рана» (в англоязычной литературе: chronic skin wounds, nonhealing chronic wounds, poorly healing wounds). Российские морфологи тоже давно объединили понятия «трофическая язва» и «длительно незаживающая рана», так как эти патологии в аспекте клинических проявлений и процессов происходящих на клеточном и субклеточном уровнях, характеризуются наличием хронического воспаления. Однако исторически сложилось, что для российских клиницистов «трофическая язва» и «длительно незаживающая рана» это разные понятия и основным критерием их деления является временной фактор, по окончании которого длительно незаживающая рана считается трофической язвой. Но здесь нет единого мнения. Некоторые исследователи называют срок 1,5 месяца, другие - 4-6 месяцев. При этом прослеживается тенденция - при употреблении термина «трофическая язва» подразумеваются трофические язвы нижних конечностей на фоне варикозной болезни, а в остальных случаях чаще используется термин «длительно незаживающая рана». Хотя иногда встречается и термин «длительно незаживающая венозная трофическая язва». Можно констатировать, что по настоящее время не определен временной фактор (как наиболее удобный в практике), по окончании которого длительно незаживающая рана считается трофической язвой. Поэтому с целью изучения особенностей репаративных процессов у больных с различной длительностью существования раневых дефектов эпителиальных тканей был проведен ряд морфологических и иммуногистохимических исследований. Всего было исследовано 112 биоптатов от 29 пациентов, в том числе 89 биоптатов от 23 пациентов с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами, составляющих основную группу, и 23 биоптата от 6 пациентов с нормальным заживлением послеоперационных ран, входящих в контрольную группу. В основной группе по нозологическим формам материал распределялся следующим образом: трофические язвы развившиеся на фоне варикозно-расширенных вен нижних конечностей – 14 наблюдений, длительно незаживающие раны развившиеся после некрэктомии, выполненной по поводу отморожения дистальных отделов нижних конечностей III – IV степени – 6, длительно незаживающие раны развившаяся на фоне рожистого воспаления – 3. Биопсии получали в соответствующие сроки: пластика аллодермотрансплантатов (острая операционная рана), затем на 5-е, 10-е и 15-е сутки. Размеры биоптатов и глубина взятия материала обеспечивали получение информативных образцов, содержащих все слои раны и прилежащие ткани. Возраст больных был от 30 до 55 лет. В результате исследований установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы, вне зависимости от факторов, обусловивших их развитие, характеризуются стереотипными изменениями со стороны состава воспалительного инфильтрата и внеклеточного матрикса: преобладанием клеток моноцитарно-макрофагального ряда в воспалительном инфильтрате в сочетании с недостаточным количеством Т-хелперов/Т-супрессоров; снижением содержания коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной формы фибронектина, изменением типичной локализации ламинина, минимальным количеством миофибробластов в области раневого дефекта. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции: обнаружены повышенное накопление провоспалительных цитокинов (IL-1, MIP-1/MIP-1) и нарушение их нормального соотношения, отсутствие фиброгенных факторов роста (TGF-1, bFGF) в сочетании с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы - 9 в области раны. Все это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга». Установлено, что данные изменения становятся выраженными в раневых дефектах эпителиальных тканей, существующих более 3 месяцев. Данный интервал времени целесообразно использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва». Это позволит упорядочить данные исследований, уточнить статистические данные, наметить оптимальную тактику в лечении пациентов. ^ Для пациентов с длительно незаживающими ранами применение криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов оказалось эффективным. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в I основной группе оценивалась в 2,3+0,5 балла, на 3 сутки была оценена в 2,1+0,6 балла. Клиническое состояние больных зависело от сроков временного приживления аллодермотрансплантата. В I основной группе отмечен период относительного ухудшения состояния на 8-11 сутки после выполнения аллодермотрансплантации, который связан с частичным лизисом аллодермотрансплантатов. В дальнейшем происходила постепенная стабилизация состояния, связанная с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. На это указывает также то, что в контрольной группе такие изменения менее выражены. При исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации установлено, что в начале лечения этот показатель составлял 2,9+0,9. В I основной группе на третьи сутки после выполнения пластики этот показатель снижался до 2,0+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки – до 1,6+0,5. В случае применения криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов уже на первой перевязке отмечали достоверный сдвиг рН до 6,7+0,3, сохранявшийся до эпителизации раны (в начале лечения рН составил 7,8+0,4). Также отмечали значительное уменьшение гиперемии, отека конечности. При проведении стандартной консервативной терапии наблюдали плавный сдвиг рН до 7,4+0,4 к концу 4 недели, независимо от этиологии заболевания. Вероятно, изменение кислотно-щелочного состояния в сторону незначительного ацидоза более благоприятно для течения репаративных процессов. Интересными являются результаты примененния жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов у 5 больных со скальпированными инфицированными ранами на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы, если учитывать выраженные изменения кожи при длительном приеме гормональных препаратов (“пергаментная кожа”) и связанные с этим сложности при проведении аутодермопластики. У данных больных наступило временное клиническое приживление жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов. Закрытие ран наступило за счет выраженной краевой эпителизации и постепенного замещения аллодермотрансплантатов собственной кожей. Вероятно, это связанно с выраженными изменениями иммунного статуса у таких больных. В ряде случаев у пострадавших с обширными раневыми дефектами после стабилизации их состояния и при готовности раны выполнялась свободная кожная пластика расщеплённым кожным лоскутом. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в I основной группе составила 3,4+0,4 % в сутки (отмечались колебания от 1,1% до 6,4%). У больных I контрольной группы эпителизация была выражена хуже, и сокращение площади раневой поверхности составило около 1,3+0,2 % в сутки в начале лечения и увеличивалось до 1,7+0,2 % в сутки через 3-4 недели. У большинства больных I основной группы к концу 4 недели наступило заживление (16,7%) или значительное уменьшение раневых дефектов (41,7%). У больных I контрольной группы репаративные процессы протекали значительно медленнее. Через 4 недели размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Первоначальная площадь длительно незаживающих ран составила в I основной группе 33,0+3,5 см2, в I контрольной - 35,5+3,6 см2. В I основной группе 39 больным (68,4%) производили однократную пластику жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов, после чего отмечали выраженную краевую эпителизацию, значительное уменьшение болей и отека, прогрессивное уменьшение размеров дефекта. Десяти больным (17,5%) аллодермопластику выполняли дважды, а 8 (14,1%) – трижды. Для пациентов с трофическими язвами применение криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов также оказалось эффективным. Но у больных с трофическими язвами чаще наступал первичный лизис аллодермотрансплантатов. Большинству больных (66,7%) производилась многократная пластика криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов. Как правило, чем длительнее существовал дефект и (или) чем больше была площадь дефекта, тем больше требовалось повторных наложений аллодермотрансплантатов. Двукратную пластику производили у 41,2% пациентов, трехкратную – у 11,8%, четырехкратную - у 13,7% больных. В среднем приходилось 2,1 аллодермотрансплантации на одного больного. При повторных аллодермотрансплантациях происходило или неравномерное отторжение трансплантата, протекающего по типу растянутого некробиоза (70,3% от числа повторных трансплантаций), или временное клиническое приживление кожи с последующим ее отторжением в различные сроки (29,7%). Аллодермотрансплантаты были жизнеспособными и фиксированными на ране от 3 дней до 6 недель и более. Но уже после первой пластики аллодермотрансплантата отмечалась выраженная положительная динамика, появлялась краевая эпителизация, происходило значительное уменьшение болей и отека, уменьшение размеров дефекта. При сравнительной клинической оценке лучшие результаты получены у больных, в местном лечении которых использовались криоконсервированные жизнеспособные аллодермотрансплантаты. В начале лечения тяжесть состояния больных по шкале SAPS во II основной группе оценивалась в 2,4+0,5 балла, на 3 сутки была оценена в 2,2+0,6 балла. Однако положительная динамика изменения показателей по шкале SAPS у больных II группы в целом менее выражена, чем у пациентов I группы. Вероятно, это связанно с длительностью существования процесса и менее выраженным эффектом от лечения. Также необходимо учитывать особенность начисления баллов в шкале SAPS за возраст и сопутствующую патологию. При исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации установлено, что в начале лечения этот показатель составлял 3,1+0,9. Но в дальнейшем динамика изменения во II основной и II контрольной группах принципиально не различалась, плавно снижаясь в процессе лечения до 2,1+0,5 к исходу второй недели. Данные показатели так же напрямую связаны с длительностью существования раневого дефекта. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными. Репаративные процессы, по сравнению с пациентами I группы менее выражены. У больных с трофическими язвами в области раневого дефекта наблюдались явления алколоза, более выраженные, чем у больных с длительно незаживающими ранами. В начале лечения рН ран составлял, в среднем, 7,9+0,4. При проведении стандартной консервативной терапии наблюдалось плавное снижение рН до 7,6+0,3 к исходу 4 недели лечения. В случае применения жизнеспособных кожных аллотрансплантатов уже на первой перевязке отмечалось достоверное уменьшение рН до 6,7+0,3. Также больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение болей. Необходимо более подробно остановиться на особенностях репаративных процессов в трофических язвах в зависимости от этиологии заболевания. В группе превалировали пациенты с трофическими язвами, возникшими на фоне варикозного изменения сосудов нижних конечностей - 47,2%. Оставшиеся 52,8% составили пациенты с трофическими язвами на фоне эндартериита, облитерирующего атеросклероза, диабетической ангиопатии нижних конечностей, системной красной волчанки. Так у большинства пациентов с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной недостаточностью, был выраженный эффект уже после первой аллодермотрансплантации. Отмечалась выраженная краевая эпителизация, а также «проявлялись» оставшиеся островки эпидермиса (от глубоких придатков кожи) пациентов в проекции раневого дефекта с последующим выраженным увеличением островков в размерах. За счет этого было прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта, интенсивность уменьшения площади раневой поверхности составила в среднем 3,4+0,6% в сутки, что близко к нормальным значениям. Также происходило значительное уменьшение болей и отека, количества отделяемого. Учитывая выраженное снижение болевого синдрома, проводили компрессию пораженной конечности эластичным бинтом и более раннюю активизацию больных, что так же способствовало лечению. Во II основной группе незначительная положительная динамика на проводимое лечение была только у одного больного с трофическими язвами на фоне варикозной болезни нижних конечностей, хотя пластика аллодермотрансплантатов производилась трижды. При лечении больных с трофическими язвами другой этиологии интенсивность эпителизации была ниже. Уменьшение площади раневой поверхности за сутки составило, в среднем, для больных с трофическими язвами на фоне облитерирующего атеросклероза 1,2+0,2%, эндартериита нижних конечностей - 1,9+0,3%, диабетической ангиопатии - 2,3+0,3%. Для всей второй основной группы (вместе с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной недостаточностью) скорость уменьшения площади раневой поверхности составила 2,9+0,8% в сутки. У 3 пациентов с трофическими язвами на фоне системной красной волчанки, несмотря на проводимое лечение, не отмечалось никакой положительной динамики. Сохранялись гиперемия, боль, характер и объём отделяемого. Изменение рН не происходило или оно было незначительным и кратковременным до лизиса аллодермотрансплантатов, который происходил на 2-3 сутки. Повторные аллодермопластики также эффекта не имели. Вероятно, это связанно с особенностями патологического процесса. Во всех остальных случаях у больных основной группы отмечалась выраженная положительная динамика. К концу 4 недели наступило заживление у 21,6% больных, значительное уменьшение размеров раневых дефектов - у 47,1%. У больных II контрольной группы репаративные процессы шли медленнее, эпителизация была хуже. Процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки составил от 1,2+0,1% в начале лечения до 1,6+0,1% - к концу 4 недели. К этому времени наступило заживление лишь у 4 % больных, значительное уменьшение размеров раневых дефектов - у 22 %., у 44% пациентов размеры ран сократились менее чем на 30%. У 50% пациентов полной эпителизации язвы не наступило и в более поздние сроки, рис. 2. Первоначальная площадь трофических язв составила во II основной группе 41,8+8,4 см, во II контрольной - 47,9+7,2 см.  Рис. 2. Динамика сокращения площади трофических язв после пластики криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов (% от начальной площади раны). Анализ исходов аллодермопластики как для больных с длительно незаживающими ранами, так и для больных с трофическими язвами позволяет выделить четыре её основных варианта:
Варианты исходов аллодермопластики зависят от степени подготовки раны, бактериальной загрязненности раны, исходной жизнеспособности аллодермотрансплантата, режимов и сроков хранения дермотрансплантата, общего состояния больного, а также этиологии заболевания и сопутствующей патологии. Достоверного различия в сроках приживления криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов к ране при сравнительном анализе в зависимости от совпадений групп крови и резус-фактора донора и реципиента не выявлено. Проведенные морфологические и иммуногистохимические исследования процессов, происходящих в длительно незаживающих ранах и трофических язвах после закрытия криоконсервированными жизнеспособными аллодермотрансплантатами на различных сроках после начала лечения и сопоставление полученных данных с результатами исследования нормально заживающих ран в аналогичные периоды времени наглядно продемонстрировало различия в ходе репаративных процессов, таблица 3. Таблица 3 Распределение компонентов внеклеточного матрикса, миофибробластов и моноцитов/макрофагов, экспрессия факторов роста, провоспалительных цитокинов, MMP-9 и TIMP-1/TIMP-2 в трофических язвах до начала лечения и на 5-е, 10-е и 15-е сутки после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
^ « - » – реакция отсутствует, « -/+ » - слабоположительная реакция, « + », « ++ », « +++ » - степени выраженности положительной реакции. Установлено, что использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов для закрытия ран активизирует процессы ремоделирования внеклеточного матрикса в области дефекта. Репарация в длительно незаживающих ранах и трофических язвах активизируется после закрытия ран криоконсервированными жизнеспособными аллодермотрансплантатами и характеризуется нормализацией состава внеклеточного матрикса: повышением содержания коллагена III типа, снижением аккумуляции тенасцина и плазменной формы фибронектина в строме, восстановлением баланса в экспрессии ММР-9 и ингибиторов матриксных металлопротеиназ; увеличением продукции фиброгенных факторов роста (TGF-β1, bFGF) и уменьшением экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-1β, MIP-1α/MIP-1β). В зоне контакта трансплантата и подлежащего матрикса формируется провизиональная базальная мембрана, необходимая для восстановления эпителиального покрова. Характерной особенностью репарации в длительно незаживающих ранах и трофических язвах является минимальное количество миофибробластов в течение всего периода репаративной регенерации, обусловливающее отсутствие контракции раневого дефекта и формирование рубцовой ткани. Способ восстановления кожного покрова с использованием криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов перспективен при обширных раневых дефектах, длительно незаживающих ранах и трофических язвах, в случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. Следует отметить возможность многократной повторной аллодермопластики и возможность заготовки и достаточно длительного хранения аллогенной донорской (кадаверной) кожи и то, что применение этого метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в стационарах и поликлиниках специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента. Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшении артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв на фоне варикозной болезни нижних конечностей подразумевают активную хирургическую тактику, но для этого необходимо не только специальное оборудование, но и подготовленные специалисты. Также не вызывает сомнения, что удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока. ^ Используя разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов, удалось улучшить результаты лечения раненых и пострадавших с использованием аутологичных дермотрансплантатов. Было выделено 4 основные группы: - ^ 17 пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте. Так как забор жизнеспособной кожи у пострадавшего с оторванного сегмента (в случае невозможности реимплантации) можно произвести в течение 17 часов после травмы, то у медперсонала имеется время для проведения всех неотложных мероприятий по спасению жизни пациента. А в дальнейшем, учитывая возможность достаточно длительного хранения жизнеспособных аутодермотрансплантатов (особенно при использовании температурного режима -700С), имеется возможность выждать необходимое время для очищения раны и уменьшения отека и произвести пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов на подготовленную поверхность. -^ ), 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей (пластика по Красовитову не производилась). Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов -^ � (V–О), 27 пациентов с обширными раневыми дефектами. У таких пациентов сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. При плановой аутодермопластике производился забор аутодермотрансплантатов с «запасом», хранение излишков аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» по разработанной методике. Это позволяет по мере необходимости производить повторную пластику жизнеспособной криоконсервированной аутологичной кожи, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного - ^ (VI – О), 30 пациентов с открытыми переломами нижних конечностей. Данным пострадавшим произведен внешний остеосинтез КДА Илизарова, а также непосредственно после выполнения операции остеосинтеза произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием. Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны. В силу характера современной травмы (увеличение числа автокатастроф, локальных вооруженных конфликтов, техногенные катастрофы, широкое распространение мощных режущих электроинструментов) кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить максимально возможную длину поврежденной конечности – этому способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными. Однако нередко встречаются случаи, когда усеченной в ходе ПХО кожи недостаточно для того, чтобы закрыть рану культи В III основной группе пострадавших производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов по разработанной методике после очищения раны от основного массива некротизированных тканей (на 10+4 сутки после предыдущей операции). Период подготовки раны в III контрольной группе к кожной пластике занимал более длительный интервал времени, от 12 до 27 дней, в среднем - 19+3 дней. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности при выполнении стандартной аутодермопластики. Учитывая различные сроки и подходы к выполнению кожной пластики в III основной и III контрольной группах, различается структура и частота повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей, таблица 4. Таблица 4 Структура повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей.
(* у некоторых пациентов выполнялось по несколько оперативных вмешательств). Частота выполнения реампутаций в группах сопоставима (9,3% и 8,7% соответственно) в основном связана с развитием гнойных осложнений (в том числе на фоне критической ишемии сегмента), выполнялась до применения пластических методов закрытия раневого дефекта. Сопоставима и частота закрытия раневого дефекта путем пластики местными тканями. В III основной группе пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами использовалась у 14 пациентов, составила 51,3% от всех выполненных оперативных пособий в данной группе и выполнялась 1,6 опер/чел. Повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 8 (47,1%) пострадавших в основной группе. Однако, учитывая наличие заготовленных «утильных» криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, плановая операция по забору аутодермотрансплантатов не выполнялась. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в III основной группе 43,0+3,5 см2, в контрольной - 45,5+3,6 см2. В III основной группе также реже выполнялась повторная хирургическая обработка 32,5% (в контрольной 54,3%), необходимости в выполнении плановой аутодермопластики не возникло. Это позволило существенно снизить психологическую нагрузку на большинство пострадавших (82,3%) путем уменьшения количества повторных операций (51,3% операций - пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами), отсутствием дополнительной травматизации донорской зоны. Вследствие этого приступить к более ранней реабилитации пострадавших и их предварительному протезированию. Необходимо также учитывать снижение нагрузки на операционную и перевязочную. В III контрольной группе аутодермопластика выполнялась у 9 пострадавших (26,1% от всех операций), 1,3 опер/чел, дольше сохранялся выраженный отек культи конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей. В целом длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре была больше на 12+4 дней, при этом до 45% пострадавших нуждалась в выполнении плановой аутодермопластики. IV основную группу (IV-О) составил 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, которым пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. При выполнении данной части исследования значительные технические сложности возникли при обработке поврежденных кожных лоскутов, особенно при удалении подкожной жировой клетчатки и формировании достаточно тонкого дермотрансплантата. Оптимальным представляется использование дерматома Колокольцева («клеевого дерматома»), однако в рамках проведенного исследования найти данный инструмент не удалось. В связи с этим размеры раневых дефектов в данной группе относительно небольшие - до 50 см2. В среднем составила в основной группе 35,0+7,5 см2, в контрольной - 33,5+6,6 см2. Однако и такие относительно небольшие дефекты требуют пластических методов закрытия. В IV основной группе пострадавших после очищения раны от основного массива некротизированных (инфицированных) тканей (на 9+3 сутки после предыдущей операции) производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. Однако вследствие сложностей при обработке лоскута и его повреждении при травме у 4 пострадавших IY основной группы наступил полный лизис аутодермотрансплантата и у 11 - частичный. Однако повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 10 (47,6%) пострадавших в IY основной группе. У 5 пострадавших, несмотря на частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, вследствие улучшения репаративных процессов раневые дефекты эпителизировались и необходимости в дополнительном оперативном пособии не возникло. У 4 пострадавших имелись запасы криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов (так как вследствие перфорации лоскутов происходит увеличение площади дермотрансплантатов), им была произведена повторная пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, и необходимости в плановой аутодермоплатике не возникло - в результате проведенного лечения раны эпителизировались полностью. У 6 (28,5%) пострадавших пришлось произвести аутодермопластику в плановом порядке по стандартной методике вследствие отсутствия достаточных запасов криоконсервированной аутологичной кожи. Однако потребности в размерах забираемых аутодермотрансплантатов были меньше вследствие значительного уменьшения площади ран после первичной пластики криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами. Таким образом, у 15 пострадавших или 71,5% IY основной группы удалось обойтись без аутодермопластики в плановом порядке и дополнительной травматизации больных. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 21 до 42, в среднем 28+6. У пациентов IY контрольной группы значительное время уходило на лизис (некроз) травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной пластике – до 30 дней, в среднем 21+7 (IY основной группе - на 9+3 сутки после предыдущей операции). В дальнейшем возникала необходимость в выполнении аутодермопластики и лечения в послеоперационном периоде (приживление аутодермотрансплантата и эпителизации донорской зоны), что занимало, в среднем, дополнительно 14+6 дней. А общая длительность лечения в IY контрольной группе достигала до двух месяцев, в среднем 35+9. Также у больных IY контрольной группы дольше сохранялся выраженный отек конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей. Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты лечения раненых и пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, у которых пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Существенно снижается необходимость в выполнении аутодермопластики в плановом порядке. В IY основной группе она производилась лишь у 28,5% пострадавших. Происходит значительное уменьшение сроков лечения в среднем, на две недели. У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. Поэтому на практике приходится сталкиваться с «мозаичностью» раневого дефекта: на одном участке раны имеются все признаки готовности к аутодермопластике, на другом грануляции уже «перезрели», а на оставшейся части раневого дефекта – некротизированные ткани и гнойное отделяемое. Возникает проблема: добиваться полного очищения раны от некротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом избыточных грануляций и рубцов, или производить аутодермопластику в несколько этапов. У пациентов V основной группы при выполнении плановой аутодермопластики дермотрансплантаты укладывались только на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Хранение «запланированных излишков» аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» при температурном режиме -180 и -700С. Это позволяло по мере готовности раны производить пластику криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов. Были использованы у 27 больных в возрасте от 20 до 75 лет. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в ^ контрольной - 235,5+23,6 см2. При сравнительной клинической оценке получены результаты, свидетельствующие о выраженном улучшении общего состояния у больных V основной группы, в местном лечении которых использовались криоконсервированные аутодермотрансплантаты при этапном закрытии обширных раневых дефектов. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в V основной группе оценивалось в 4,5+0,5 балла, на 3 сутки после плановой аутодермопластики была оценена в 3,5+0,6 балла, а на 6 сутки всего 2,6+0,5 балла. Стабилизация состояния связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. В V контрольной группе, в сопоставимые сроки, таких изменений не отмечается, рис 3. Исследовалась динамика лейкоцитарного индекса интоксикации. В начале лечения этот показатель составлял 3,2+0,9, на третьи сутки после выполнения аутодермотрансплантации в V основной группе этот показатель снижался до 2,6+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки – до 1,5+0,6. В V контрольной группе изменения менее значительны, даже после выполнения аутодермопластики. Вероятно, это связано с более травматичными манипуляциями, связанными с иссечением избыточных грануляций и рубцовых тканей, и реакцией организма. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными.  ^ После выполнения аутодермопластики происходит выраженный анальгетический эффект. Это связано с механическим прикрытием раны, приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений. Однако у пациентов V контрольной группы анальгетический эффект после проведения аутодермопластики менее выражен. Это связано с большим объемом и травматичностью манипуляций при подготовке раневого дефекта к выполнению пластики. Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась лишь 4 пациентам – 14,8%. Ее необходимость обусловлена в основном значительной площадью раневого дефекта - до 600 см 2. У всех 27 пострадавших V основной группы (с обширными раневыми дефектами) удалось обойтись без повторного забора аутодермотрансплантатов в плановом порядке. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 24 до 48, в среднем 30+6. У пациентов V контрольной группы этап подготовки раневой поверхности к проведению кожной пластики занимал более длительный интервал времени. Это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. В среднем на 10+5 дней. Так же, значительно увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 13+7) в случае частичного лизиса аутодермотрансплантата - у 7 (35%) пострадавших контрольной группы. При этом 3 пациентов (15%) отказалась от выполнения повторной аутодермопластики, несмотря на то, что часть раневого дефекта не эпителизировалась. В целом длительность пребывания пациентов V контрольной группы в стационаре была больше на 17+9 дней, при этом до 30% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики. У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей в случае наличия раневого дефекта и выраженных трофических расстройств кожных покровов возникают сложности при выполнении операции внутреннего (погружного) остеосинтеза и аутодермопластики (одновременно). Поэтому 30 пациентам (VI основная группа) произведен внешний остеосинтез КДА Илизарова, и сразу после этого в условиях операционной произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием по разработанной методике. Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны. Пациентам VI контрольной группы также производили внешний остеосинтез КДА Илизарова, но аутодермопластика выполнялась в плановом порядке – по достижении готовности раны. Выполнять операцию остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне неустраненного смещения отломков и неблагоприятного прогноза восстановления функции конечности. Метод Илизарова позволяет лечить самые сложные травмы и заболевания скелета, особенно при наличии ран с явлениями воспаления (нагноения), но имеет один весьма существенный недостаток: он сложен в использовании. А при разных видах переломов многие авторы предлагают самые разнообразные варианты компоновки фиксатора. Поэтому метод Илизарова не получил широкого распространения при оказании помощи пострадавшим с переломами области голеностопного сустава. С практическими целями все повреждения области голеностопного сустава разделили на две группы: простые и сложные. Это позволило разработать стандартные компоновки аппарата Илизарова для данных повреждений и существенно упростить выполнение оперативных пособий. Более подробно данный материал изложен: - Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Попов В.В. Ивашкин А.Н. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени.-М.:Гэотар-Мед, 2004, 96с; - Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова.- М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».- 2005.- 107 с. Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших основной и контрольной групп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации. Основные различия в тактике лечения и в течение раневого процесса происходили на 7+2 сутки после операции металоостеосинтеза. Пострадавшим VI основной группы производилась пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. В 5 наблюдениях дермопластика производилась ранее, на 2-3 сутки, с целью укрыть выступающие в рану сухожилия и кости. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты укладывались на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Также, учитывая определенный запас аутодермотрансплантатов, пластика производилась и на те участки, которые не полностью подходили для выполнения кожной пластики. Всего закрывалось 60-80 % от площади раны. Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки – на 11+4 сутки. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в VI основной группе 30,0+3,5 см2, в контрольной - 31,5+3,6 см2. У 5 пострадавших VI основной группы наступил частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, поэтому производилась повторная пластика. Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов не потребовалась. При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между обеими группами выявлено не было. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации, а также особенностями данных, используемых в системах клинических оценок. Также не очень показательна и интенсивность болевых ощущений. Это связанно с относительной травматичностью основной операции остеосинтеза, на фоне которой боли в области раневого дефекта не были такими значительными, тем более, что часто раны локализовались в проекции перелома. У всех 30 пострадавших VI основной группы (с раневыми дефектами на фоне открытых инфицированных переломов) при использовании криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных во время операции металлоостеосинтеза, удалось обойтись без повторной аутодермопластики в плановом порядке. Аутодермопластика заготовленными дермотрансплантатами производилась на 7+2 сутки после металоостеосинтеза. Средний койко-день, в зависимости от характера и тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 22 до 34, в среднем 25+3. Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки – на 12+4 сутки. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. Так же увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 9+3 дней) в случае полного (1 наблюдение) или частичного лизиса аутодермотрансплантата (4 пациента) у пострадавших контрольной группы. Длительность пребывания пациентов VI контрольной группы в стационаре была больше на 12+5 дней, при этом до 10% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики. В настоящее время в рамках регенеративной биомедицины развиваются новые подходы, основанные на применении клеточных технологий, поскольку регенеративные процессы во многих тканях не могут протекать из-за недостатка соответствующих клеток, хотя необходимое микроокружение для регенерации сохраняется. С использованием живого эквивалента кожи было проведено лечение 22 больных с раневыми дефектами кожных покровов - VII основная группа (VII-О). Контрольная группа -20 пациентов. При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между VII основной и VII контрольной группами не выявлено. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации. Более показательно изменение интенсивности болевых ощущений. Это связанно с безболезненностью самой манипуляции по трансплантации живого эквивалента кожи, а также с механическим укрытием раны и активизацией репаративных процессов. Первая перевязка после трансплантации осуществляется на 5-е сутки после трансплантации, при промокании повязки гнойным отделяемым производится немедленно. В дальнейшем перевязки производятся раз в 5 дней. Можно выделить три варианта исхода трансплантации: 1.трансплантат визуально определяется на ране; 2.частичный лизис трансплантата (до 50% от первоначальной площади); 3.полный лизис (гнойное расплавление) трансплантата; У большинства больных с длительно незаживающими ранами (VII основная группа) был выраженный эффект уже после первой пластики живого эквивалента кожи. Отмечалась выраженная краевая эпителизация. За счет этого было прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта. Отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и количества раневого отделяемого. Большинству больных с длительно незаживающими ранами (в 81,8% наблюдений) производилась однократная пластика живого эквивалента кожи. Двукратную пластику производили у 18,2% пациентов после более тщательной подготовки раневой поверхности. При трансплантации живого тканевого эквивалента под действием коллагенового геля с фибробластами происходит стимуляция контракции соединительной ткани и синтеза коллагена. Аллогеные фибробласты и кератиноциты продуцируют цитокины, в том числе интеpлейкины, фактоpы pоста, фибронектин, коллаген IV типа, ламинин, тpомбопластин, и дpугие вещества суммаpный эффект действия котоpых выражается в стимуляции процессов регенерации поврежденных тканей. Аллогенные кератиноциты также создают условия для краевой эпителизации за счет синтеза компонентов базальной мембраны. В дальнейшем аллогенный эпителий замещается аутологичным. На 20 сутки раневые дефекты у 15 пациентов эпителизировались полностью. У 4 пациентов (18,2%), которым выполнялась повторная трансплантация, раны значительно уменьшились в размерах. На 20-е сутки после пластики все пациенты VII основной группы лечились амбулаторно. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в VII основной группе составила 4,2+0,2 % в сутки, что близко к нормальным значениям. У больных VII контрольной группы репаративные процессы протекали медленнее. Через 25 дней размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Сокращение площади раневой поверхности составило около 2,1+0,2% в сутки. Способ восстановления кожного покрова с использованием живого эквивалента кожи перспективен при лечении обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран в тех случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов, или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. А также, в случае отказа пациента от операции аутодермопластики. Достоинства и недостатки использованных трансплантатов можно представить в виде следующей таблицы 5. Таблица 5. Сравнительная характеристика трансплантатов эпителиальных тканей
Следует отметить возможность многократной повторной трансплантации и то, что применение разработанного метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в клиниках и амбулаториях специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента. Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшении артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв подразумевают активную хирургическую тактику. Таким образом, сегодня можно говорить об эволюции методов восстановления целостности кожных покровов. Представленные результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло- и ауто дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине в целом. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов выращивания кожного покрова позволит выйти на более высокий уровень лечения, существенно снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв и обширных раневых дефектов. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям