Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных
|
|
Скачать 70.03 Kb.
|
| ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И.М. ДИЗЕНГОФ, Н.Н. ХАЧАТРЯН, Г.Г. СМИРНОВ, Л.И. ЛАЗУТКИНА В группе социально значимых болезней одно из ведущих мест занимает ВИЧ/СПИД, эпидемия которого началась в нашей стране с 1996 года среди молодёжи - потребителей инъекционных наркотических средств. В результате пандемии ВИЧ-инфекции в мире она как причина смерти занимает 3-е место после ОРВИ и туберкулёза. ВИЧ СПИД имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения. Разработанная антиретровирусная терапия лишь продлевает жизнь больного при условии пожизненного лечения. Пандемия ВИЧ-инфекции продолжает нарастать, по расчётным данным WHO UNAIDS (2006), на конец 2005 года с ВИЧ жило около 40 млн человек. Социально-экономические сдвиги последних десятилетий обусловили стремительный рост наркомании в России. Число наркоманов превысило 4 млн, большая часть из них — молодые люди в возрасте 14-30 лет. Эпидемия наркомании вызвала рост инфекций, передаваемых парентеральным путём: так, среди выявленных в России ВИЧ-инфицированных, 90% составляют потребители наркотических средств. По информации Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ инфицирован. Ежедневно регистрируется примерно 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. В настоящее время центр располагает данными о 387 тыс. ВИЧ-инфицированных гражданах России. Большинство же экспертов склоняются к тому, что сейчас в России с ней живут 1-1,5 млн человек. Как отмечает В.В. Покровский, если в России инфицировано порядка 1 млн. человек, то при средней продолжительности жизни заражённых 10-12 лет и с учётом того, что эпидемия началась около 5-6 лет назад, к 2010 году могут умереть от СПИДа порядка 1 млн человек. Лечение и обследование ВИЧ-положительных больных с острой хирургической патологией в целом является актуальной и недостаточно изученной проблемой, которая пока не стала предметом широкого обсуждения медицинской общественности. В связи с продолжающейся во всём мире эпидемией ВИЧ-инфекции растёт число ВИЧ-позитивных пациентов, обращающихся за помощью к хирургам. Так, у 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению. Частично это обусловлено тем, что 74% из них принимали наркотики, болынинство - внутривенно, что способствует развитию постинъекционных осложнений, особенно на фоне иммунодефицита. В современной литературе проблема хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-положительных рассматривается недостаточно. Статьи, посвященные этому вопросу, единичны, и, по сути, пока отражают лишь этап накопления материала без его подробного анализа. Возраст пациентов с ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией от 18 до 35 лет, мужчин - 63%, женщин - 37% (под наблюдением находилось 270 пациентов). Больные поступают с флегмонами различных локализаций, нагноившимися гематомами, абсцессами, тромбофлебитами. Эти заболевания часто осложняются сепсисом, инфекционным эндокардитом. Рекомендуется обращать внимание на локализацию гнойных процессов, которые возникают в местах введения наркотиков без соблюдения правил асептики и антисептики. Очень серьёзная проблема возникает при локализации процесса в паховой области, так как наркоманы «со стажем» из-за отсутствия периферических вен начинают вводить препараты в сосуды бедренного треугольника, где возникают аневризмы, пульсирующие гематомы. Велик удельный вес постинъекционных осложнений, что с одной стороны связано с имеющимся иммунодефицитом, а с другой — с большим количеством внутривенных наркоманов среди ВИЧ-инфицированных. Основной причиной развития флегмон и абсцессов является попадание нестерильного раствора наркотического препарата В паравазальную клетчатку. В 78,8% используются подкожные вены плеча и предплечья, что приводит к формированию тромбофлебитов (25,9%), Флегмон и абсцессов в зонах введения препаратов (64,1%). Наибольший эффект комфорта наркоманы получают после внутривенного введения препарата. Когда все гнойные очаги санированы, а явления интоксикации сохраняются, необходимо выполнение УЗИ сердца для выявления септического эндокардита. Чаще всего вегетации выявляются на клапанах правых отделов сердца. Частым и очень тяжёлым осложнением в этой группе больных является ангиогенный сепсис. Особенностью течения гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных больных является медленное заживление ран после вскрытия гнойных очагов, частое появление новых гнойников без явной воспалительной реакции. В изученных работах не затронуты микробиология гнойных процессов, частота их развития в этой группе больных, связь со степенью иммунодефицита. Частично эти вопросы освещаются в статьях Т.Н. Булискерия т Г.Г. Смирнова с соавторами, под наблюдением которых находилось 140 пациентов с ГЗМТ. Так, например, указывается, что среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон. Распространённость постинъекционых осложнений (абсцессов, флегмон, нагноившихся гематом) среди ВИЧ-инфицированных значительно выше. Выявлено, что у всех ВИЧ-инфицированных больных, независимо от характера хирургической инфекции, отмечается замедленная динамика регресса основных клинических симптомов послеоперационного периода по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией. Продолжительность лихорадки, гнойного отделяемого, сроков очищения раны и койко-день находятся в прямой связи со стадией ВИЧ-инфекции. Так же были проведены иммунологические исследования. Однако микрофлора и чувствительность её к антибиотикам не изучались. В конце 2006 года Е.Н. Бычковым публикуется работа о применении новых методов лечения бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных потребителях героина. Автор обращает внимание на связь парентерального использования наркотиков с распространением ВИЧ-инфекции. Основным наркотиком для российских потребителей является героин, основной путь его введения парентеральный. Далее указывается, что на фоне роста числа ВИЧ-инфицированных особое значение приобрела проблема лечения у них различных сопутствующих заболеваний, в том числе инфекций кожи и мягких тканей. Частое парентеральное применение наркотиков ВИЧ-инФицицированными пациентами приводит к развитию у них различны гнойно-воспалительных заболеваний. Вновь проводятся иммунологические исследования, однако микробиологические вопросы не попали в поле зрения автора. В главе «ВИЧ-инфекция в хирургии» фундаментального руководства «Хирургические инфекции» (под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Шляпникова) рассматриваются кожные поражения у больных ВИЧ-инфекцией. Они встречаются очень часто, регистрируются у 90% больных в разные периоды болезни и могут быть вызваны самыми разными агентами, причём у 41% больных имеются признаки поражений, локализующиеся в области головы и шеи. Среди бактериальных инфекций наиболее часто регистрируются поражения, вызванные S.aureus: фолликулит, импетиго, буллёзный импетиго, фурункулы, карбункулы, а также абсцессы, чаще связаные с венозным катетером, либо наблюдающиеся у лиц, вводящих внутривенно психоактивные вещества, которые, кроме антибактериального, требуют оперативного лечения. При развитии гангренозной эктимы (без сепсиса) на месте эрозий и язв, вызванных Р.аеruginoza, также требуется хирургическое вмешательство, поскольку антибактериальная терапия при этой форме синегнойной инфекции почти не даёт эффекта. В последние годы появляется всё больше сообщений о развитии у больных ВИЧ-инфекцией бациллярного ангиоматоза (генерализованная форма болезни кошачьих царапин), вызываемого рохалимиями из рода бартонелл: R.henselae и R.quintana. При гистологическом исследовании выявляется выраженная дольчатая пролиферация капилляров с большим скоплением эндотелиальных клеток. Процесс может затронуть глубокие мягкие ткани и даже кости. Иногда больные могут обратиться за хирургической помощью для устранения косметических дефектов, которые могут быть связаны с контагиозным моллюском, излюбленной локализацией которого является лицо. Серьёзные косметические дефекты и дефекты, вызывающие тяжёлые страдания, по поводу которых больные могут обращаться за хирургической помощью, могут быть связаны с различными грибковыми поражениями, например, с криптококкозом (особенно при его сочетании с контагиозным моллюском), или гистоплазмозом, при котором на коже лица появляются пятна, папулы, узлы, пустулы вегетирующие бляшки с распространением на слизистую оболочку полости рта и образованием хронических изъязвлений. Аналогичные изменения могут развиваться и при других системных микозах. Так автором наблюдался спонтанный абсцесс ягодицы, вызванный Candida, у ВИЧ-инфицированного ребёнка. Генитальные бородавки — остроконечные кондиломы (вызываемые вирусом папилломы человека) - характерны для инфицированных ВИЧ, особенно заразившихся половым путём. Иссечение кондилом у больных ВИЧ-инфекцией — лишь временная мера, так как рецидивы почти неминуемы. В монографии «Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика» рассматривается проблема инфекций на фоне иммуносупрессии, в том числе при СПИДе. Указывается, что увеличение количества пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует росту числа с инфекций. Заболевания при иммуносупрессии имеют ряд особеностей. Во-первых, пациенты подвержены высокому риску инвазии оппортунистической инфекцией. Во-вторых, летальность у таких больных очень высока и достигает 45%. Болезнь склонна к затяжному тяжёлому течению. ВИЧ-инфекция, вызывая нарушение клеточного звена иммунитета (Т-лимфоцитов или мононуклеарных макрофагов) предрасполагает к инфицированию вирусами, грибками, атипичными микобактериями. В результате изучения единичных работ, посвященных проблеме хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных, становится очевидным, что течение этих заболеваний имеет ряд особенностей, которые связаны в первую очередь с имеющимся у пациентов иммунодефицитом, что обуславливает необычный спектр возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (вирусы, грибы). Однако гнойные заболевания кожи и мягких тканей, требующие операции и антимикробной терапии, вызываются лишь некоторыми из них. Нарушения иммунитета разной степени удлиняют течение послеоперационного периода, репаративных процессов, длительности очищения гнойной раны и продолжительности лихорадочного периода. Следовательно, увеличиваются сроки госпитализации, а результаты лечения ухудшаются. Высок риск гнойно-септических осложнений. Обширные гнойные процессы на фоне резкого ослабления защитных сил организма быстро приводят к сепсису и нередко к летальному исходу. Таким образом, очевидно, что существуют клинические особенности течения гнойной инфекции мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов. В то же время ни один из источников полностью не посвящен особенностям гнойных заболеваний кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных. Специальной литературы по этому вопросу нет. Источники единичны. Количество пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией увеличивается лавинообразно соответственно распространению эпидемии в нашей стране и необходимость в создании целостной картины этой проблемы существует. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям