Рекомендации пациенту при подготовке к манипуляции. Пациента успокаивают и информируют о технике проведения исследования
|
|
Скачать 346.25 Kb.
|
|
Задняя риноскопия Показания. Осмотр носоглотки и задних отделов полости носа. Противопоказания – выраженный рвотный рефлекс. Рекомендации пациенту при подготовке к манипуляции. Пациента успокаивают и информируют о технике проведения исследования. Методы обезболивания. У пациентов с выраженным глоточным рефлексом смазывание задней стенки глотки и корня языка 2% раствором дикаина.  Необходимое оснащение. Шпатель. Носоглоточное зеркало. Источник света. Техника проведения манипуляции. Взятым в левую руку шпателем отдавливают передние две трети языка больного книзу, предлагая ему спокойно дышать. При этом стараются не касаться корня языка во избежание рвотных движений. Носоглоточное зеркало нагревают над спиртовкой (иначе оно запотеет). Обращенное зеркальной поверхностью кверху носоглоточное зеркало вводят в ротоглотку больного до задней стенки глотки, не касаясь ее, мягкого неба и корня языка. Заводят за мягкое небо и просят больного сделать вдох через нос. При легких поворотах зеркала в зеркальном отражении видят сошник, расположенные по обеим сторонам от него хоаны с концами нижних и средних носовых раковин в их просвете. Осматривают также свод и боковые стенки носоглотки с глоточными отверстиями слуховых труб, которые находятся на уровне задних концов нижних носовых раковин. Возможные осложнения. Травма слизистой оболочки ротоглотки. Рвота.  ^ Показания. Неэффективность передней тампонады носа. Пациенты с задней тампонадой, как правило, нуждаются в госпитализации. Противопоказания. Абсолютных нет. Относительные: хронические обструктивные болезни лёгких (при тампонаде может развиться угрожающее снижение парциального давления кислорода в крови, поэтому в таких случаях необходимо обеспечить дополнительную ингаляцию кислорода). Тяжелая травма лицевого черепа.При патологии свертывающей системы крови необходимо нормализовать показатели гемостаза перед извлечением тампонов. Методы обезболивания. Распыление или закапывание в нос 2% раствора дикаина (4% раствора лидокаина в смеси с 0,1% раствором эфедрина в пропорции 1:1). Системное обезболивание с использованием наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора промедола). Необходимое оснащение. Резиновый катетер. Коленчатый пинцет. Носовой корнцанг. Носовое зеркало. Ножницы. Марлевый тампон, сделанный в виде тюка, размер которого соответствует размеру полости носовой части глотки (соответствует ногтевым фалангам больших пальцев руки пациента, сложенных вместе). Тампоны готовят из плотного комка ваты, обернутого марлей и накрест перевязанного толстой шелковой двойной нитью.Из образовавшихся после перевязки тампонов 4 концов нитей оставляют 3 длиной не менее 30 см. Две марлевые турунды шириной 1,5–2 см и длиной 50 см, пропитанные стерильным вазелиновым маслом. Источник света. Техника проведения манипуляции (процедуры). Больной лежит с возвышенным положением головы. Из полости носа удаляют образовавшиеся сгустки крови. С помощью носового зеркала определяют место кровотечения. Опрыскивают полость носоглотки раствором анальгетика. Проводят тонкие резиновые катетеры по нижнему носовому ходу каждой половины носа вплоть до появления их концов за мягким небом, что видно при открытом рте больного. Захватывают кончики каждого катетера пинцетом и выводят через рот наружу на 4–5 см. Две нити, которыми перетянут тампон, прочно привязывают к концам резинового катетера так, чтобы длина этих нитей была не менее 20 см. Через нос вытягивают катетеры и вместе с ними две привязанные нити. За обе нити левой рукой подтягивают и заводят в полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его в носовую часть глотки, прижимая к хоанам. Производят переднюю тампонаду со стороны кровотечения. Шелковые нити, выступающие из носа, завязывают над марлевым тампоном у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Третью нить вынимают изо рта и приклеивают лейкопластырем к щеке пациента, она нужна для извлечения тампона из глотки. При точно диагностированном месте кровотечения возможно одностороннее проведение нитей тампона, что не отражается на качестве тампонады. Тампон удаляют максимум через 48 ч. Для этого сначала обрезают нити, удерживающие тампон у входа в нос, затем извлекают турунду передней тампонады. Потянув за третью нить, прикрепленную к щеке пациента, извлекают марлевый тампон из полости носоглотки. Обязательно назначают системные антибиотики (амоксициллин с клавулоновой кислотой или цефалоспорины внутрь). Перед удалением тампонов в полость носа троекратно закапывают раствор дикаина с адреналином (раствор лидокаина с эфедрином), затем 3% раствор перекиси водорода.        Существует альтернативная техника задней тампонады носа. Для ее проведения нужен катетер Фолея 12-го или 14-го размера с объемом баллона 30 мл, шприц 20 мл. Катетер смазывают мазью, содержащей антибиотики и вводят в полость носа со стороны поражения до хоан. В баллон вводят 5 мл раствора и осторожно подтягивают его до плотного контакта с хоанами. Убедившись, что баллон в полости носоглотки и плотно контактирует с хоанами, вводят в него 10–15 мл раствора. Выполняют переднюю тампонаду носа. Фиксируют катетер у входа в нос с помощью специальной клеммы. Возможные осложнения. Ринит. Средний отит. Синусит. Некроз слизистой оболочки полости носа. Инфицирование тампона и сгустков крови. Токсический шок. Аллергические реакции на анестетики. Нарушение сердечного ритма. Рекомендации пациенту после проведения манипуляции. После удаления тампонов пациенту необходимо прийти для повторного обследования через 7–10 дней. ^ Показания. Лакунарная форма хронического тонзиллита Методы обезболивания. Обычно не требуется. Необходимое оснащение. Тонкая канюля (можно использовать иглу для инъекций достаточной длины и диаметра) Шприц на 20 см3 Гибкий переходник от шприца к канюле, позволяющий более точно вводить канюлю в лакуну. Слабо дезинфицирующие растворы (раствор фурацилина 1:5000, перманганат калия), растворы антибиотиков Маска с защитным пластиковым экраном (или очки) Почковидный лоток. Техника проведения манипуляции (процедуры). Пациент сидит, держит почковидный лоток под нижней челюстью. Осторожно отодвигая язык пациента книзу для лучшей визуализации миндалин конец канюли вводят в отверстие лакуны. Если отверстие лакуны закупорено гнойным содержимым, его сначала пытаются вымыть, направляя на выступающий конец гнойной пробки струю раствора под разными углами. После появления просвета между гнойной пробкой и отверстием лакуны канюлю вставляют в этот просвет и делают полноценное промывание лакуны. Подобным образом промывают все доступные лакуны. Напора промывной жидкости регулируют в зависимости от густоты гнойного содержимого и трудности его отделения. После промывания все доступные лакуны миндалин смазывают раствором Люголя с глицерином Курс промываний состоит из 7–10 сеансов через день или ежедневно При необходимости курс повторяют через 2–3 месяца Обычно промывание лакун миндалин сочетают с УФО миндалин (тубус-кварц).  Возможные осложнения. Рвота. Кровотечение из миндалин при травматизации ткани миндалин. Попадание промывной жидкости в трахею и бронхи. Развитие аспирационной пневмонии. Рекомендации пациенту после проведения манипуляции. Не есть в течение 2 ч. Исследование вестибулярной функции Приводим упрощённый, приемлемый для общих врачебных практик, вариант вестибулярного паспорта (В.И. Воячек). Вестибулярный паспорт
В норме субъективных ощущений (головокружение, нарушение пространственного чувства, тошнота, рвота) нет. В позе Ромберга пациент устойчив. При ходьбе на расстояние 5м (по прямой в сторону) допустимо отклонение до 20 см. Спонтанный нистагм отсутствует. При нарушениях функции вестибулярного анализатора пациенты могут отмечать ощущение движения окружающих предметов или собственного тела (системное головокружение), нарушение походки, падение в ту или иную сторону, тошноту и рвоту, усиление головокружения при перемене положения головы. При проведении исследования устойчивости в позе Ромберга нарушение функции лабиринта приводит к падению обследуемого в сторону, противоположную нистагму. Если повернуть голову обследуемого на 90º при поражении лабиринта меняется направление падения. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения, обследуемый пациент падает только в больную сторону. Исследование походки по прямой при нарушении функции вестибулярного анализатора приводит к отклонению обследуемого от прямой линии более чем на 20 см в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка – в сторону поражения. ^ Нарушение вестибулярного анализатора не приводит к затруднениям при выполнении пробы, нарушения мозжечка не позволяют обследуемому пациенту выполнить пробу в сторону поражения из-за падения. ^ обязательно определяются его характеристики: по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врождённый спонтанный нистагм, который отличается равномерностью колебаний, отсутствием медленного и быстрого компонентов и независимостью от направления взгляда. При проведении пробы не допускается чрезмерное отведение глаз, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подёргиванием глазных яблок. ^ Приводим упрощённый, приемлемый для общих врачебных практик, вариант слухового паспорта (В.И. Воячек; И.Б. Солдатов). Слуховой паспорт
В норме шёпотная речь воспринимается с расстояния более 5 м, разговорная речь с расстояния более 6 м. Если шёпотная речь воспринимается плохо (у ушной раковины), а разговорная хорошо (4-5 м), следует думать о поражении звуковоспринимающего аппарата. При патологии заднего уха снижается восприятие низких тонов. Если пациент воспринимает разговорную речь хорошо (4-5 м), но фразы с того же расстояния не может воспроизвести, вероятно, у него поражение слуховых центров. Уточнение типа тугоухости с использованием электроаудиометрии – прерогатива оториноларинголога. Коникотомия Показания. Невозможность доставки больного в специализированный стационар при обструкции верхних дыхательных путей (инородное тело, кровотечение, выраженный отек); челюстно-лицевой травме; невозможности эндотрахеальной интубации. Противопоказания. Возраст младше 12 лет (у детей можно проколоть перстнещитовидную связку толстой иглой). Анестезия. Не требуется. Оснащение. Скальпель. Трубка типа трахеостомической. Антисептический раствор. Стерильные бинты и салфетки. Перчатки. Положение больного. Лежа на спине, под плечи подложен валик.  Техника. При наличии времени и возможности обработать антисептиком и ограничить операционное поле салфетками. Перстнещитовидную связку прощупывают по средней линии шеи (определяется «ямка» между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей). Фиксируют пальцами левой руки щитовидный хрящ по средней линии шеи. Делают поперечный разрез кожи длиной 1,5–2 см над перстнещитовидной связкой. Осторожно прокалывают подкожную жировую клетчатку, фасции шеи и перстнещитовидную связку одним движением скальпеля, ограничив его лезвие упором пальца, до “провала в пустоту”, стараясь не повредить заднюю стенку трахеи и пищевод. Скальпель при этом устанавливают в поперечном направлении и перпендикулярно поверхности шеи. В разрез вводят рукоятку скальпеля, повертывают ее на 90° и по ней вводят трубку по направлению к легким. Осложнения. Кровотечение (останавливают пальцевым прижатием). Повреждение пищевода. Помните, что коникотомия – «операция отчаяния» и при возможности своевременной доставки больному следует осуществить трахеостомию в условиях стационара. ^
Для лечения ограниченного острого наружного отита – фурункула – достаточно 5-7 дней от начала заболевания. В ряде случаев, если позволяют условия работы, больной может быть выписан на работу с остаточными явлениями наружного отита, и продолжить лечение амбулаторно. Значительно труднее поддаётся лечению острый диффузный отит, но и здесь при рациональной терапии необходимо добиться выздоровления к 8-12 дню. Острый катаральный средний отит. Обычно своевременно начатое рациональное лечение спустя 4-6 дней приводит к выздоровлению, чем и определяются сроки нетрудоспособности. Острое гнойное воспаление среднего уха является заболеванием всего организма с преимущественной локализацией патологического процесса в среднем ухе и, кроме местных изменений, характеризуется расстройством функции ряда органов и систем организма. В течение заболевания различают три периода и при не осложнённом течении, своевременно и правильно проведённом лечении длительность первого периода 3-6 дней; второго 4-8 дней, третьего 5-10 дней. Таким образом, общая длительность острого гнойного среднего отита колеблется в пределах 12 – 18 дней. Однако, необходим индивидуальный подход. Раннее и рациональное применение антибактериальных препаратов, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств может прервать течение заболевания на первой стадии, и выздоровление наступит на 3-5-й день. Критериями выздоровления служит нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. Если же слух остаётся сниженным, а барабанная перепонка мутной, то следует думать о развитии экссудативного отита, а в дальнейшем – адгезивнорубцового процесса в среднем ухе. Такого больного необходимо лечить 2-3 недели, чтобы предотвратить стойкое снижение слуха. При развитии осложнений среднего отита, в первую очередь мастоидите, больной должен быть госпитализирован для оперативного лечения. После операции пациент нетрудоспособен в течение 30-40 дней. Критериями трудоспособности служит прекращение гноетечения из уха, закрытие перфоративного отверстия в барабанной перепонке и тенденция к восстановлению слуха. Обострение хронического гнойного воспаления среднего уха (мезотимпанит, эпитимпанит). Вопрос о сроках нетрудоспособности при эпитимпаните решается индивидуально в зависимости от характера лечения основного процесса, наличия или отсутствия осложнений. Обострение хронического гнойного мезотимпанита протекает более благоприятно. При соответствующем правильно проводимом лечении больной нетрудоспособен в течение 12-15 дней. При остром лабиринтите экспертизу нетрудоспособности проводят врач общей практики и ЛОР-врач, при необходимости может привлекаться невропатолог. Средние сроки нахождения на листке нетрудоспособности 16-30 дней, критериями выздоровления служит выраженность вестибулярного синдрома и характер работы больного. Болезнь Меньера. Пациенты с болезнью Меньера могут признаваться не трудоспособными в период обострения, при возникновении приступов головокружения. Длительность приступов индивидуальна, средние сроки нетрудоспособности 14-20 дней. При частых приступах головокружения с прогрессирующим снижением остроты слуха больные могут направляться на медико-социальную экспертизу. Кохлеарный неврит служит причиной нетрудоспособности на 25-30 дней. Критериями трудоспособности является эффективность терапии по стабилизации процесса снижения остроты слуха и уменьшению шума в ушах и расстройств вестибулярного аппарата. При стойкой тугоухости больные направляются в центры слухопротезирования. При отосклерозе основным методом лечения является оперативное лечение – стапедопластика, больной нетрудоспособен в течение 18-27 дней после операции.
При хроническом гнойном воспалении среднего уха больные могут признаваться инвалидами 3-ей группы, если не могут продолжать работу по своей специальности, а рекомендуемое клинико-экспертной комиссией трудоустройство связано со снижением квалификации. Пациенты с отосклерозом по решению клинико-экспертной комиссии переводятся на работу, не связанную с шумом, вблизи движущихся механизмов, требующую остроту слуха на транспорте. При необходимости переквалификации больные могут направляться на медико-социальную экспертизу для установления 3-ей группы инвалидности на срок 1-2 года для освоения другой профессии. При тугоухости различной степени (глухоте), без расстройства функции вестибулярного аппарата по решению клинико-экспертной комиссии или медико-социальной комиссии больные могут переводиться на другую работу, не связанную с шумом, постоянным общением с людьми и напряжением слухового аппарата. При полной глухоте на оба уха пациенты признаются инвалидами 3-ей группы, при потере профессии – инвалидами 2-ой группы на время переквалификации. Двусторонняя глухота с детства является основанием для признания больного инвалидом 3-ей группы без определения срока переосвидетельствования. Больные с хронической вестибулярной дисфункцией в зависимости от частоты (2-3 раза в месяц) и продолжительности (от нескольких минут до часа) после стационарного обследования могут признаваться инвалидами 3-ей группы на время переквалификации. Пациенты с болезнью Меньера средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в условиях стационара и пребывании на листке нетрудоспособности в сумме до 4 месяцев в году могут направляться в медико-социально-экспертную комиссию, где признаются инвалидами 3-ей группы. Больные тяжёлой степени болезни Меньера нетрудоспособны, могут выполнять работы в специально созданных условиях, являются инвалидами 2-й группы.
Юноши с болезнями наружного уха (экзема наружного слухового прохода и ушной раковины, хроническим диффузным наружным отитом, экзостозами слухового прохода, приобретёнными сужениями слухового прохода) признаются согласно ст.37 годными к военной службе с незначительными ограничениями. При не гнойном двухстороннем или одностороннем среднем отите и болезнях слуховой трубы, среднем отите с гноетечением, мастоидитом с полипами, грануляциями в барабанной полости, кариесом кости или сопровождающимися хроническими заболеваниями носа или околоносовых пазух и стойкими нарушениями носового дыхания юноши освидетельствуются согласно ст. 38, пункта “а”. К этим состояниям относятся хронические болезни среднего уха после хирургического лечения с неполной эпидермизацией операционной полости, при наличии в ней гноя, грануляций или холестеатомных масс. Юноши признаются ограниченно годными к военной службе после радикальных или реконструктивно-восстановительных операций на среднем ухе с хорошим результатом при призыве на военную службу юноши освидетельствуются по ст. 41 и признаются временно негодными к военной службе, с отсрочкой на 6 месяцев, если после выписки из стационара прошло менее 3 месяцев. При полной эпидермизации послеоперационной полости, стойких сухих перфорациях барабанной перепонки и других остаточных явлениях перенесённого отита освидетельствование проводится по ст. 38, пункт “в” и призывники признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями. Пациентам с двухсторонними сухими перфорациями барабанной перепонки, сопровождающимися резко выраженным гипертрофическим ринитом, хроническими гнойными или полипозными заболеваниями околоносовых пазух заключение выносится согласно ст. 38, пункт “а” – ограниченно годен к военной службе. ^ признаются согласно ст. 40, пункт “а” не годными к военной службе. Глухотой считается отсутствие восприятия крика у ушной раковины; глухота или глухонемота должны быть удостоверены учреждениями для глухонемых. При глухоте на одно ухо и сохранении восприятия шёпотной речи на расстоянии более 2 м на другое ухо или при стойком понижении слуха (восприятие шёпотной речи на расстоянии до 1-2 м на одно ухо и на расстоянии до 2-3 м на другое) больные освидетельствуются по ст. 40, пунктам “б” и “в”. Они признаются ограниченно годными к военной службе. ^ и других заболеваниях вестибулярного аппарата с резко выраженными меньероподобными приступами, а также тяжёлых вестибулярных расстройствах органического или функционального характера, приступы которых наблюдались при стационарном обследовании, юноши освидетельствуются по ст. 39, пункту “а” и признаются не годными к военной службе. В случаях меньероподобных заболеваний, приступы которых протекают кратковременно с умеренно выраженными вестибулярно-вегетативными расстройствами, заключение даётся согласно ст. 39, пункту “б”, юноши признаются ограниченно годными к военной службе. При стойкой и значительно выраженной чувствительности к вестибулярным раздражениям (укачивание) при отсутствии вестибулярных расстройств согласно ст. 39, пункту “в” юноши признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями. При решении вопроса о годности к военной службе в плавсостав необходимо учитывать, что к качке возможно привыкание. Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем вредных, опасных веществ и производственных факторов, предварительным и периодическим осмотрам подлежат больные с хроническим средним отитом, работающие в контакте с ионизирующим излучением, реактивными веществами и источниками ионизирующего излучения (5.1); при повышенном атмосферном давлении, работе в кессонах, водолазных работах, работах в барокамерах (5.6). Осмотрам подлежат работники газоспасательной службы, добровольных газоспасательных дружин, военизированных частей и отрядов по предупреждению, возникновению и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов; военизированных горных, горноспасательных служб, пожарной охране (18). При микозах ЛОР-органов периодическим осмотрам подлежат больные, работающие в контакте с антибиотиками (2.7.1), грибами-продуцентами, белково-витаминными концентратами, кормовыми дрожжами, комбикормами (4.1); ионизирующими излучениями, радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений (5.1). Предварительным и периодическим медицинским осмотрам согласно Перечня подлежат лица с кохлеарным невритом и отосклерозом, сопровождающимися снижением остроты слуха, работающие в контакте с пестицидами: хлорорганическими (2.2.1) и фосфорорганическими (2.2.6); производными хлорбензойной кислоты (2.2.6); хлорфеноксиуксусной кислоты (2.2.7). Медицинским осмотрам подлежат также лица имющи контакт с проиводыми хлорфеноскимасляной кислоты. (2.2.8); голоидозамещёнными анилидами карбоновых кислот (2.2.9); производными мочевины и гуанидина (2.2.10); гетероциклическими соединениями различных групп: зоокумарин, ратиндан Морестан, пирамин, тиазон (2.2.12); производственным шумом (5.4). Осмотры проводятся больным, работающим в качестве крановщика (машиниста крана) (1.1); электротехнический персонал по оперативному обслуживанию и ремонту электроустановок, выполняющих монтажные и наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках и многие другие лица в соответствии с указанным перечнем. Предварительным и периодическим медицинским осмотрам при нарушении функции вестибулярного аппарата и болезни Меньера подлежат больные, работающие в контакте с производственным шумом (5.4) и при повышенном атмосферном давлении (5.6); в качестве крановщиков (машиниста крана) (1.1); лифтёра (1.2), электротехнического персонала, выполняющего работу по обслуживанию, ремонту, монтажу, наладке и испытаниям электроустановок (2) и другие. ^ Гортань делят на 3 отдела. Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (морганиев желудочек). Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см. Полость под голосовыми связками простирается до нижнего края перстневидного хряща. Показания. Исследование состояния гортани. Противопоказания. Относительное противопоказание – выраженный рвотный рефлекс. Рекомендации пациенту при подготовке к манипуляции. Пациента успокаивают и информируют о технике проведения исследования. Методы обезболивания. Возможно местное обезболивание – с помощью пульверизатора распыляют раствор анестетика на слизистую оболочку неба, заднюю стенку глотки, корень языка. Для аппликационной анестезии можно использовать зонд с ватой, смоченной раствором анестетика. Необходимое оснащение. Гортанное зеркало (диаметром от 15 до 20 мм). Источник света. Техника проведения манипуляции (процедуры). Устанавливают необходимое направление света. С помощью марлевой салфетки левой рукой захватывают кончик высунутого языка больного. При этом большой палец врача лежит сверху, третий палец – снизу языка, а указательный палец несколько приподнимает верхнюю губу больного. Подогретое над спиртовкой гортанное зеркало берут в правую руку как писчее перо, тремя первыми пальцами, вводят в рот больного зеркальной поверхностью книзу под углом 45° к горизонтальной линии, оттесняя обратной поверхностью зеркала язычок и мягкое небо кзади и к верху. Изменяя угол наклона зеркала, находят в нем отражение гортани. Необходимо помнить, что все части, расположенные в гортани спереди, в зеркале будут вверху; все части, расположенные сзади – внизу; части, расположенные по сторонам не меняют своего расположения (перевернутое изображение). Исследование гортани состоит из трех компонентов. Осмотр при спокойном дыхании. В этом случае щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Над истинными голосовыми складками и параллельно им определяются розовые ложные голосовые складки. Кнаружи и к верху от ложных складок расположены черпаловидно-надгортанные складки и аналогичное анатомическое пространство. Больного просят произнести звук «Э» или «И», при этом истинные голосовые складки приближаются одна к другой и просвет между ними исчезает. Больного просят сделать глубокий вдох. При этом удается увидеть широкое расхождение истинных голосовых складок, под которыми становится хорошо обозримой передняя стенка гортани и трахеи. При ларингоскопии главное внимание обращают на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объем и цвет истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краев. Кроме того, можно оценить состояние надгортанника, складок преддверия и черпалонадгортанных складок, грушевидных карманов, корня языка, язычной миндалины. В момент глубокого вдоха можно осмотреть и верхний отдел просвета трахеи. Эндоскопическая картина в норме. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Надгортанник в форме лепестка, подвижен. Складки преддверья розового цвета, голосовые складки - белого цвета, подвижны, симметричны. При фонации смыкание плотное, при дыхании – отверстие свободное, достаточное. Голос звонкий. Дыхание через гортань свободное.   Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (“надувание”) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость; это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый. При набухании слизистой оболочки слуховых труб или их стенозе опыт Вальсальвы не удастся. Способ Политцера. Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и прижимают пальцами левой кисти одновременно правое и левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход обследуемого, а другую – в своё ухо и просят больного произнести слова “пароход” или “раз, два, три”. В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа. Для более точного определения проходимости слуховой трубы применяется ушная манометрия.  Продувание ушей баллоном по Пулитцеру. Правильное удержание оливы в ноздре пациента. Стрелками указано направление воздуха в носовой полости. Больной произносит слова «пароход», «раз, два, три». На гласном звуке баллон сжимают. Воздух проникает в закрытую полость носоглотки и проходит в устье слуховой трубы Отоскопия Показания. Исследование состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Противопоказания. Выраженный отек стенок наружного слухового прохода при остром наружном отите. Необходимое оснащение. Вариант А. Лобный рефлектор, ушные воронки, источник света.  Вариант Б: отоскоп.  Техника проведения манипуляции. Больной сидит. При осмотре правого уха ушную воронку или отоскоп вводят правой рукой, левой слегка оттягивают ушную раковину кверху и кзади. При этом наружный слуховой проход выпрямляется, что позволяет увидеть большую часть барабанной перепонки. Исследование начинают обязательно со здорового уха для сравнения отоскопической картины с больным ухом.   ^ При осмотре барабанной перепонки определяют ее целостность, цвет, положение (выпуклая, вогнутая), четкость определения опознавательных знаков на барабанной перепонке. Опознавательные знаки на барабанной перепонке: короткий отросток молоточка, расположенный в передне-верхней части барабанной перепонки и представляющий собой желтовато-белый бугорок размером с булавочную головку. Он выпячивается в слуховой проход, и хорошо различим на фоне барабанной перепонки; передняя и задняя складки барабанной перепонки – серовато-белые полоски, идущие от короткого отростка молоточка к переднему и заднему краям барабанной перепонки. Они отграничивают расслабленную (верхнюю) часть барабанной перепонки от натянутой (нижней) части; рукоятка молоточка, расположенная книзу и кзади от короткого отростка и заканчивающаяся расширенным концом в центре барабанной перепонки, называемым «пупком»; световой рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки. Световой рефлекс имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центру (к «пупку»), а основание – к передненижнему краю барабанной перепонки. Для удобства описания изменений на барабанной перепонке ее делят на 4 квадранта. Если мысленно продолжить рукоятку молоточка кзади и книзу, а затем перпендикулярно к ней провести вторую линию через центр («пупок») барабанной перепонки, то она будет разделена на передне-верхний, задне-верхний, передненижний и задненижний квадранты. При описании перфорации барабанной перепонки отмечают ее расположение, размеры и характер краев. Перфорации барабанной перепонки могут быть центральными (не доходящими до annulus timpanicus) и краевыми.   ^ Определяют цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие и характер отделяемого, величину и форму носовых раковин, направление и форму перегородки, наличие и характер патологических образований, наличие инородных тел, характер выделений из отверстия верхнечелюстной пазухи. Методы обезболивания. В местной анестезии обычно нет необходимости, но для облегчения осмотра полости носа при выраженном отеке и набухании слизистой оболочки перед процедурой можно смазать слизистую оболочку сосудосуживающими лекарственными веществами (2% раствор эфедрина, раствор дикаина с адреналином). Необходимое оснащение. Лобный рефлектор. Носовое зеркало. Техника проведения. Осмотр проводится при искусственном освещении. Носовое зеркало берут в левую руку, а правую помещают на темя больного, это позволяет перемещать голову больного в необходимом направлении. Пучок света направляют на область ноздри. Бранши носового зеркала в сомкнутом состоянии осторожно вводят в преддверие носа больного. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и приподнимают ее несколько к верху, приподнимая крыло носа по направлению латерального угла одноименного глаза. Во избежание травмы перегородки носа и возникновения носового кровотечения из области сплетения Киссельбаха, носовое зеркало следует вводить только в подвижную часть носа. Голова больного находится в обычном положении. Исследование проводят в следующей последовательности. Сначала осматривают нижние отделы полости носа, перегородку носа, нижнюю носовую раковину (нижний носовой ход). Для этого слегка опускают голову больного книзу, а ноздрю носовым зеркалом приподнимают кверху (первая позиция). Затем осматривают среднюю носовую раковину и остальную часть перегородки носа (средний носовой ход) при несколько запрокинутой голове больного (вторая позиция). Для более удобного осмотра полости носа приходится слегка поворачивать голову больного из стороны в сторону. Выводить бранши носового зеркала из полости носа следует в несомкнутом виде, чтобы не причинить больному неприятных ощущений. Данные, полученные в ходе исследования, фиксируются в схематическом виде. Возможные осложнения. Кровотечение из сплетения Киссельбаха.       ^ (правая половина) Передняя тампонада носа Показания. Упорное носовое кровотечение. Неэффективность простейших методов остановки носового кровотечения (прижатие крыла носа к перегородке в течение 10 мин, прикладывание пузыря со льдом к переносице и затылку, введение плотного ватного тампона, смоченного 3% раствором эфедрина или 3% растворе перекиси водорода). Пациенты с передней тампонадой в госпитализации, как правило, не нуждаются. Противопоказания. Абсолютных нет. При тампонаде носа может развиться угрожающее для жизни пациента, снижение парциального давления кислорода в крови, поэтому необходимо обеспечить дополнительную ингаляцию кислорода. Тяжелая травма лицевого черепа. При патологии свертывающей системы крови необходимо нормализовать показатели гемостаза перед извлечением тампонов. Методы обезболивания. Распыление или закапывание в нос 2% раствора дикаина (4% раствора лидокаина в смеси с 0,1% раствором эфедрина в пропорции 1:1). Введение ненаркотических анальгетиков внутримышечно. Необходимое оснащение. Носовой расширитель. Штыковой пинцет или носовой корнцанг. Марлевая турунда длиной 50 см и шириной 1,5–2 см, пропитанная стерильным вазелиновым маслом. Ножницы. Источник света.  Техника проведения манипуляции (процедуры). Полость носа обрабатывают сосудосуживающими растворами и анестетиками. Удаляют из полости носа образовавшиеся сгустки крови. Больной находится в положении сидя. Турунду захватывают пинцетом, отступя 4–5 см от края. Для того чтобы конец турунды не вывалился в носоглотку, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец турунды выходил из ноздри. Затем турунду последовательно укладываются петлями в носовой полости. Кровотечение при передней тампонаде может остановиться только тогда, когда тампон введен очень плотно. Накладывают пращевидную повязку.  Другой способ передней тампонады носа – передняя петлевая тампонада носа. Больной находится в положении лежа. Через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым корнцангом вводят в полость носа до хоан петлевую турунду (длиной 50 см и шириной 1,5–2 см), пропитанную стерильным вазелиновым маслом. Ассистент фиксирует оба конца турунды в натянутом над носовым зеркалом положении. Образовавшуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют марлевыми тампонами (турунды длиной 20 см и шириной 1 см) или синтетическими гемостатическими материалами. Возможно, также введение в образовавшуюся петлю резинового катетера с надетыми на него двумя резиновыми напальчниками, которые после введения раздувают.    При всех способах передней тампонады, турунды в полости носа нельзя оставлять более 48 часов. Обязательно назначают системные антибиотики (амоксициллин с клавулоновой кислотой или цефалоспорины внутрь). Перед удалением тампонов в полость носа троекратно закапывают раствор дикаина с адреналином (раствор лидокаина с эфедрином), затем 3% раствор перекиси водорода. Возможные осложнения. Ринит. Средний отит. Синусит. Некроз слизистой оболочки полости носа. Инфицирование тампона и сгустков крови. Токсический шок. Аллергические реакции на анестетики. Нарушение сердечного ритма. Рекомендации пациенту после проведения манипуляции. Самоконтроль температуры тела. Немедленное обращение к врачу при боли в ухе или лицевой боли, возобновлении кровотечения. После удаления тампонов пациенту прийти для повторного осмотра через 7–10 дней. ^ Противопоказания. Обширная травма наружного уха. В подобных случаях удаление инородного тела становится частью комплексного оперативного вмешательства. Необходимое оснащение. Набор для отоскопии Ушной зонд. Техника проведения манипуляции. После уточнения характера инородного тела и его расположения в слуховом проходе ушной зонд осторожно заводят за инородное тело и, используя зонд в качестве рычага, пытаются извлечь инородное тело Использование пинцетов категорически недопустимо, так как при этом инородное тело будет продвигаться в глубь слухового прохода. При инородных телах округлой формы возможно использование альтернативной техники: мочеточниковый катетер подходящего диаметра, закругленный конец которого предварительно обрезают, или отрезок трубки от системы для внутривенных вливаний, конец которой предварительно оплавляют над спиртовкой для придания ему воронкообразной формы, вводят в слуховой проход до контакта с инородным телом. С помощью груши создают отрицательное давление в трубке. После того как инородное тело прижмется к концу трубки, не снижая отрицательного давления, его извлекают из слухового прохода. Обездвиживают водой или растительным маслом, вливая их в наружный слуховой проход, а затем вымывают большим шприцом.    Возможные осложнения. Травма стенок наружного слухового прохода и как следствие этого острый наружный отит. Перфорация барабанной перепонки. Рекомендации пациенту после проведения манипуляции. При травме стенок наружного слухового прохода закапывать ушные капли, содержащие антибиотик в комбинации с глюкокортикостероидами (софрадекс) в течение 2–3 дней. Кровотечение из уха может возникнуть при инородном теле, опухоли, переломе основания черепа. Неотложная помощь: ввести в слуховой проход по передней стенке турунду с 5% перекисью водорода. Госпитализация в оториноларингологическое отделение. ^ Показания. Закупорка наружного слухового прохода серной пробкой. Противопоказания. Перфорация барабанной перепонки; инфекция среднего уха. Рекомендации пациенту при подготовке к манипуляции. При невозможности вымывания серной пробки с первой процедуры больному назначают закапывание в наружный слуховой проход подогретые до температуры тела 3–5% щелочные капли 3-5% раствор чайной соды или 3% раствор перекиси водорода в течение 2–3 дней. Методы обезболивания. Не требуется. Необходимое оснащение. Шприц большого объема. Лоток. Полиэтиленовый фартук. Техника проведения манипуляции. На пациента надевают полиэтиленовый фартук, закрывая плечо со стороны промываемого уха. Ассистент или пациент придерживает одноименной рукой лоток на 1–2 см ниже мочки уха. Выходное отверстие шприца устанавливают у верхней стенки наружного слухового прохода, создавая тем самым возможность для оттока жидкости по нижней стенке. Под умеренным напором подают жидкость в наружный слуховой проход. Обычно достаточно одной процедуры, в течение которой расходуется максимум 2–3 л жидкости. При необходимости назначают повторное промывание наследующий день. Процедура не должна быть болезненной или вызывать резкий дискомфорт.     Возможные осложнения. Перфорация барабанной перепонки при чрезмерном давлении промывной жидкости. Острый наружный отит при травме наружного слухового прохода. Рекомендации пациенту после проведения манипуляции. Избегать переохлаждения и сквозняков в течение 2–3 дней. При предрасположенности к образованию пробок профилактическое промывание наружного слухового прохода 1 раз в 6 мес. Фарингоскопия Противопоказания. Относительное противопоказание – выраженный рвотный рефлекс. Рекомендации пациенту при подготовке к манипуляции. Пациента успокаивают и информируют о технике проведения исследования. Необходимое оснащение. Шпатель. Источник света. Техника проведения манипуляции. Осмотр глотки проводят при искусственном освещении. Правая рука врача во время осмотра находится на темени больного. Исследованию глотки всегда должно предшествовать исследование полости рта. При этом обращают внимание на состояние языка, зубов, твердого неба, особенно на состояние десен и зубов, в частности 2-го верхнего премоляра и верхних моляров, осложненный кариес которых нередко бывает причиной гайморитов. Полость рта осматривают после приподнимания кончика языка шпателем кверху. Далее осмотру подвергают небные миндалины и заднюю стенку глотки. Для этого шпателем умеренно придавливают середину языка книзу. Шпатель не следует заводить слишком далеко, так как это вызывает рвотное движение. Высоко поднятый толстый и неподатливый язык не нужно отжимать быстро и с усилием, от этого он делается еще более неподатливым. В таких случаях надо попросить больного открыть рот спокойно, без напряжения. Шпателем, наложенным на передние две трети языка, медленно, равномерно, но достаточно сильно отжимают корень языка книзу и несколько кпереди. Высовывать язык или задерживать дыхание во время осмотра глотки больной не должен. При фарингоскопии обращают внимание на симметричность зева: на форму, размеры и поверхность небных миндалин, их цвет, налеты, пробки в лакунах, сращения миндалин с небными дужками и на состояние слизистой оболочки задней стенки глотки (цвет, блеск, влажность, сухость, зернистость, спускающиеся из носоглотки выделения и пр.). Для исключения паралич IX пары черепных нервов проверяют подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук «Э». Если необходимо проверить характер содержимого крипт или лакун миндалин, то другим шпателем, фиксированным в правой руке, надавливают на область передней дужки кзади и из лакун при этом поступают или гнойные пробки, или гнойный детрит. В случае необходимости берут мазок со слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки и т.д. Для этого стерильным тампоном касаются определенных участков в ротовой части глотки и затем помещают тампон в стерильную пробирку. Возможные осложнения. Травма слизистой оболочки носоглотки. Рвота. ^ I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. 2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над - и подключичных ямках. ^ Ороскопия. 1. Шпатель берут в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя больного. 2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттягивают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. 3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных желез, иногда они сливаются вместе. Мезофарингоскопия. 4. Держа шпатель в левой руке, отдавливают передние 2/з языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность и симметричность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно. 5. Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, его язычка, небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на 3 части расстояние между небно-язычной дужкой и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до Vs этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/з — ко 11, выступающей до средней линии глотки — к III степени гипертрофии. 6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты. 7. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого два шпателя берут в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим через небно-язычную дужку мягко надавливают на миндалину в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное в виде эпителиальных пробок или его совсем нет. 8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы. Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). 9. Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40—45 "С, протирают салфеткой. 10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние 2/з языка. Просят больного дышать через нос. 11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят его в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осматривают носоглотку. 12. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у взрослых людей свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления — глоточные отверстия слуховых труб. ^  13. Больной сидит, врач встает сзади справа от обследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. При этом глоточная (носоглоточная) миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.  ^ I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею, конфигурацию гортани. 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латеральном направлении. 3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, предгортанные, пред- и паратрахеальные узлы в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются). ^  1. Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой в течение 2—3 с до 40—45 °С, протирают салфеткой. Степень нагрева определяют прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти. 2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. 3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец — на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка потягивают язык на себя и книзу. 4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят его в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимают тыльной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало. Просят больного издать протяжно звук "и", затем сделать вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе. Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими "мелкими" движениями. 5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. Картина при непрямой ларингоскопии.  1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от реального, тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху, (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности — не изменяются. 2. В гортанном зеркале, прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — ямки надгортанника, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. 3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру. 4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудочки гортани. 5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается между черпаловидное пространство. 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника расположены черпало - надгортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало - надгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. 7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. 8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани — под голосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. 9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей. |
||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям