Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 15 травматология и ортопедия
|
|
Скачать 0.49 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи КОЗЛОВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТРОФИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРАВМЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 14.01.17 – хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий) ^ доктор медицинских наук Анищенко Владимир Владимирович доктор медицинских наук Афанасьев Леонид Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович доктор медицинских наук Егоров Вадим Анатольевич ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится « 19 » мая 2010 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52) Автореферат разослан «___»____________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Чеканов М.Н. ^ Актуальность проблемы. Проблема хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений при лечении больных с травмой верхней конечности является одной из ведущих в хирургии, травматологии, нейрохирургии, микрохирургии (Белоусов А. Е., 1998; Афанасьев Л. М., 1999; Алимов Х. М., 2002; Байтингер В. Ф., 2003; Моррисон В., 2003; Голубев И. О., 2004; Миронов С. П., 2005; Подгайский В. Н., 2006; Portincasa A., 2007). К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные и трофические нарушения свидетельствуют о недостаточности современных алгоритмов при решении проблем данного раздела (Богов А. А., 2000; Борода Ю. И., 2000; Бабаханов Ф. К., 2002; Дейкало В. П., 2004; Дидидзе М. Н., 2005; Панов Д. Е., 2006; Fowl R. J., 2007). Актуальность и социальная значимость определяются высоким, более 60 %, уровнем инвалидности в группе пациентов молодого и трудоспособного возраста (Гайдар Б. В., 2002; Живолупов С. А., 2002). До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, и связано это напрямую с ускорением темпа жизни, развитием научно-технического прогресса, существенным ростом производства, особенно в последние годы, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % (Алимов Х. М., 2002; Bontioti E., 2005). Отмечается также увеличение травм, которые влекут за собой стойкую утрату трудоспособности. Весьма существенным остается инвалидность (до 45,9 %) при сочетанных повреждениях нервов, сухожилий, сосудов и костей. Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 – 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий – 13 – 29 % (Кокин Г. С., 2002; Лисовец Я. Н., 2002; Орлов А. Ю., 2002; Шведовченко И. В., 2002; Батюков Д. В., 2007; Берснев В. П., 2007). Высокий процент инвалидности связан в первую очередь с тактическими ошибками, несвоевременно оказанной специализированной медицинской помощью, отсутствием преемственности между стационарным и амбулаторным этапами (Бабаханов Ф. К., 2002; Гайдар Б. В., 2002). Это увеличивает длительность восстановительного лечения, необходимость проведения восстановительных операций в поздние сроки после травмы, что существенно снижает эффективность лечения в связи с развитием спаечного процесса, рубцов, трофическими и денервационными процессами (Байтингер В. Ф., 2002; Гильмутдинова Л. Т., 2007; Одинак М. М., 2008). На современном этапе развития реконструктивно-восстановительного лечения травмы верхней конечности назрела необходимость не только дальнейшего совершенствования микрохирургических операций, но и использования в клинической практике данных о кровоснабжении нервных стволов, степени функциональных и трофических нарушений. Данная проблема за последнее время приобрела не только теоретический, но и практический интерес как хирургов, так и специалистов смежных специальностей (Петров С. В., 2002; Голубев В. Г., 2003; Ягджян Г. В., 2003; Matejcik V., 2001). В современной литературе довольно скупо рассматривается вопрос коррекции трофических нарушений при повреждении периферических нервов, недостаточное внимание уделяется восстановлению кровообращения сегмента (как локальному, так и системному); восстановление периферических нервов не рассматривается с позиций кровоснабжения (Крупаткин А. И., 2002; Цан Лин Фан, 2002; McCallister W. V., 2004; Cottrell B. L., 2006; Robertson, A. G., 2006; Siemionow M., 2006). При выполнении хирургических вмешательств не учитывается характер кровоснабжения нерва в зоне повреждения, не обоснованы теоретические и практические основы использования дополнительной реваскуляризации области выполнения вмешательства, вопросы прогнозирования и реабилитации больных, госпитализированных в поздние сроки после первичной травмы (Ягджян Г. В., 2005). Направленная реваскуляризация рассматривается как оперативное пособие, показанное при выраженной локальной ишемии при последствиях травм верхней конечности (Борода Ю. И., 2000; Петров С. В., 2002; Thorne C.H., 2007). Пренебрежение сосудистым фактором приводит к локальной ишемии, что при гистологическом исследовании характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями нервных структур, развитию выраженного фиброза тканей, что в свою очередь еще более усугубляет регенерацию (Рачков Б.М., 2002; Серов А. М., 2004). Недостаточно в литературе освящен вопрос анатомо-топографических основ проведения направленной реваскуляризации нервных стволов (Белоусов А. Е., 1998). Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов аутотрансплантатов для направленной реваскуляризации и послеоперационного контроля неинвазивными методами, такими как дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, особенно при исследовании сосудов малого диаметра (Еськин Н. А., 2002; Каюмов Ю. Х., 2002; Коршунов В. Ф., 2003; Чуловская И. Г., 2005; Голубев В. Г., 2008; Lee C. H., 2005). К сожалению, данная патология идет на стыке специальностей общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой, пластической и реконструктивной хирургии и не рассматривается в программе комплексного подхода, что послужило основанием для проведения данной работы. ^ разработать комплексную хирургическую коррекцию трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности. Задачи исследования:
^ подтверждена шестью патентами РФ. Впервые показана высокая эффективность дифференцированного подхода к коррекции трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности в зависимости от типа кровоснабжения нервов в зоне повреждения и локального кровотока сегмента. В работе рассмотрены вопросы дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва в зависимости от уровня повреждения, особенностей сосудистой ангиоархитектоники. Впервые проведены топографо-анатомические исследования верхней конечности применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации нервных стволов, проведено моделирование на анатомическом материале различных вариантов формирования лоскутов с учетом ангиосомального строения сегментов. Впервые показана эффективность торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии при проведении топической диагностики уровня повреждения, выполнении манипуляций, опосредованно изменяющих кровоснабжение сегмента, системном улучшением кровообращения сегмента и микрохирургических реконструкциях зоны повреждения. Впервые разработан способ реваскуляризации кисти при коррекции трофических и функциональных нарушений в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10 – 15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья. Впервые в предложенном способе реплантации пальца при отрыве на уровне сустава доказана возможность выполнения первичного шва нерва с сосудистой коррекцией зоны повреждения при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка. Впервые использован способ коррекции трофических нарушений дистального сегмента пальца кисти за счет кровоснабжаемой аутотопластики сосудисто-нервного пучка с недоминантной стороны при двухстороннем дефекте. Впервые в предложенном способе пластического замещения дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи контрлатеральной конечности использованы принципы коррекции трофических нарушений путем восстановления осевых сосудов нервов. Впервые для коррекции трофических нарушений и восстановления чувствительности пальца кисти использована техника кровоснабжаемой невротизации при перемещении тыльной ветки пальцевого нерва. Впервые при выполнении микрососудистых вмешательств использован способ герметизации шва сосуда с использованием гемостатической губки, что позволило снизить количество несостоятельности анастомозов. ^ Проведенные топографо-анатомические исследования верхней конечности с позиций ангиосомального строения сегментов позволили доказать техническую возможность формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации нервных стволов. Теоретически обоснованы и практически внедрены методики формирования кровоснабжаемых комплексов для проведения дополнительной реваскуляризации при коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с травмой верхней конечности. Определены показания, противопоказания и условия проведения дифференцированной реваскуляризации у больных с травмой верхней конечности в зависимости от уровня повреждения, типа кровообращения нерва, особенностей сосудистой архитектоники, характера магистрального кровотока. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования кровоснабжаемых лоскутов с осевым кровоснабжением для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва, локального восстановления кровотока и магистрального кровообращения. Разработаны и внедрены в клиническую практику шесть новых методов восстановления поврежденных нервов, а также различных видов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, применяемых для направленной реваскуляризации зоны повреждения, приоритет которых подтвержден патентами РФ. Материалы диссертации могут иметь значение как руководства для выполнения тех или иных операций, описанных в ней. ^
^ Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), в учебный процесс кафедры хирургии ФПК и ППВ и кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения микрохирургии Центральной клинической больницы РАН (г. Москва). ^ Основные положения диссертации доложены на: III Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (г. Лион, Франция, 15–17 сентября 1999 г.,); IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (г. Новокузнецк, 26–27 октября 2001 г.); XIII научно-практической конференции SICOT (г. Санкт-Петербург, 23–25 мая 2002 г.); VII съезде травматологов-оротопедов России (г. Новосибирск, 18–20 сентября 2002 г.); III съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002 г.); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 8–11 июня 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 4–5 сентября 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2007» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации работников железнодорожного транспорта с неврологической и нейрохирургической патологией» (г. Новосибирск, 17–18 декабря 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 22–24 апреля 2009 г.). ^ По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 9 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций. Получено шесть патентов РФ: «Способ восстановления чувствительности пальца кисти», «Способ нейрососудистой пластики», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пластики дефекта нерва предплечья», «Способ реваскуляризации кисти», «Способ герметизации шва сосуда». ^ Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 124 рисунками, 42 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 138 иностранных источника. ^ Весь материал, представленный в диссертации, собран, проанализирован и обработан лично автором. Автором была выполнена коррекция трофических и функциональных нарушений у 292 (69,5 %) больных как основной, так и группы сравнения. ^ Проведен анализ лечения 410 больных с повреждениями верхней конечности. Набор клинического материала и его обработка проведена на базе отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, в период с 1994 по 2003 год, отделения травматологии и центра общей врачебной (семейной) практики «Медклуб» Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» с 2004 по 2009 год. Проведение исследования санкционировано решением локальных этических комитетов ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (протокол № 97 от 19.01.2005) и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД» (протокол № 2/2006 от 27.10.2006). Основную группу составили 320 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 40), предплечья (n = 160), кисти (n = 120), которым была проведена первичная или поздняя одномоментная реконструкция поврежденных анатомических образований с восстановлением магистрального кровотока, системным улучшением локального и периферического кровообращения, направленной реваскуляризацией места повреждения нервного ствола с учетом ангиосомальной картины зоны повреждения. Применяли лоскуты с осевым кровотоком с учетом особенностей сосудистой ангиоархитектоники, эндовидеоскопические методики, операции дополняли хирургической коррекцией неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений. В группу сравнения вошли 90 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 20), предплечья (n = 40), кисти (n = 30), которым также традиционно была проведена первичная или поздняя реконструкция. При выполнении вмешательств не учитывали состояние магистрального кровотока, применяли лоскуты на питающей ножке, нейроортопедическую коррекцию проводили только в отдаленные сроки после вмешательства – этапно. В работе были использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Проводили ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, метротермометрию с проведением холодовой пробы, денситометрию, ангиографию, электромиографию, гистологическое и анатомо-топографическое исследования. Исследование состояния регионарного кровообращения, степени выраженности трофических и функциональных нарушений, сосудистой архитектоники пальцев и кисти проводили на ультразвуковой системе «ACUSON 128 XP\10С (США)» линейным датчиком 7 мГц. Повреждение магистральных артерий выявили у 309 (96,6 %) пациентов основной и у 81 (89,8 %) пациентов группы сравнения. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, были повреждены у 174 (42,4 %) пациентов основной и группы сравнения, что привело к субкомпенсации и декомпенсации дистально расположенных отделов у 150 (36,6 %) пациентов обеих групп. В основной группе все длительные микрохирургические операции – 119 (37,3 %), не требующие экстренного включения сегмента в кровоток, выполняли в порядке отсроченной срочности. В группе сравнения преобладали первичные реконструкции – 29 (32,2 %). При выборе метода лечения учитывали тип кровоснабжения нервов. В исследовании преобладали наиболее неблагоприятный I и IV тип кровоснабжения нервов у 284 пациентов (табл. 1). Таблица 1 ^
______________ * показатели, достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (p <� 0,05) Учитывая сочетанный характер повреждений, в тактику лечения был положен принцип одномоментности первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций. Всего выполнялось 249 различных видов реконструктивно-восстановительных операций на сухожилиях, костных структурах, суставах. Необходимым условием всех реконструктивно-восстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока (n = 259), при первичных операциях преобладал шов артерии, а при поздних реконструктивных операциях – пластика артерий за счет аутовенозных, а в ряде случаев артериальных аутотрансплантатов. Шов артерии преобладал при первичных реконструкциях – 108 (41,8 %), при поздних пластика – 64 (27,7 %), соответственно. Именно восстановление магистрального кровотока способствует коррекции метаболического и гормонального аспектов регуляции трофики тканей. При выполнении реконструкции нервов учитывали тип кровоснабжения, возможность проведения невротизации для восстановления мелких мышц кисти и адаптивной чувствительности. Всего в исследовании было выполнено 419 различных варианта восстановления нервов, а также использовали 320 лоскутов с автономным кровотоком. Во всех случаях после проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств проводили дополнительную ревакуляризацию зоны повреждения различными лоскутами с автономным кровотоком (табл. 2). Таблица 2 ^
При выполнении пластики фасциальными лоскутами проводили обертывание с формированием «муфты». Особенно обращали внимание на длину сосудистой ножки, которая способствует сохранению возвратно поступающих движений нерва, не ухудшая кровоток по артерии и комитантным венам. Кровоснабжаемая «прослойка» позволила компенсировать трофический компонент, улучшила питание зоны повреждения, по мере прорастания сосудов восстановила кровоснабжение самого нерва и окружающих тканей. На наш взгляд, нельзя обойти вниманием и нормализацию венозного и лимфатического оттока, так как по мере прорастания сосудов в реципиентное ложе формируется сброс, который в свою очередь еще в большей степени компенсирует трофический дисбаланс зоны повреждения. При коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности мы осуществляли комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий с себя оценки кровообращения сегмента и типа кровообращения нерва в зоне повреждения; определение величины перемещения нерва вследствие скользящего механизма (измерение и оценка путем математического моделирования); определение вариантов фасциальных, кожно-фасциальных, кожно-мышечных лоскутов; выполнение микрохирургического этапа реконструкции нерва; проведение дополнительной ревакуляризации; коррекцию кровоснабжения сегмента (трансторакальная симпатэктомия, эндоскопическая фасциотомия или декомпрессия сосудисто-нервных пучков); выполнение ранней ортопедической коррекции; проведение коррекции атрофий путем липофилинга. Применение данного подхода было стандартным независимо от уровня повреждения. Статистическая обработка материала проведена с использованием показателей вариационной статистики. Все значения представлены в виде М m (М – среднее значение данных в исследуемой группе; m – ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних показателей использовали t-тест Стьюдента для попарно связанных вариант с помощью таблиц сопряженности 2 х 2. При p < 0,05 различия между группами рассматривали как статистически достоверные. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям