Хирургическая коррекция дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких хирургия 14. 00. 27 пульмонология 14. 00. 43
|
|
Скачать 251.96 Kb.
|
|
На правах рукописи Горбунков Станислав Дмитриевич ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ хирургия 14.00.27 пульмонология 14.00.43 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 г. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 и НИИ пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Акопов Андрей Леонидович доктор медицинских наук, профессор Варламов Владимир Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Санкт–Петербургский государственный университет» Защита диссертации состоится «____»____________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого дом 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Автореферат разослан «____»______________2009 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна Актуальность проблемы: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн. больных ХОБЛ (Хронические обструктивные болезни легких, Федеральная программа, 2001). В течение ближайшего времени показатели смертности населения земного шара от осложнений ХОБЛ будут удваиваться каждые пять лет, прочно занимая одно из ведущих мест среди причин летальности (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2002). Продолжающийся рост заболеваемости обусловлен широким распространением курения, увеличением загрязнения внешней среды, миграцией населения в крупные города, а также увеличением средней продолжительности жизни (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH, 2003). Консервативная терапия у больных ХОБЛ, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, неэффективна. Это связано с необратимой деструкцией альвеолярных стенок дистальнее терминальных бронхиол – эмфиземой легких (ЭЛ). В связи с чрезмерной гиперинфляцией легких, характерной для пациентов с ЭЛ, в последние десятилетия, все большее внимание клиницистов привлекают хирургические методы лечения, такие как уменьшение объема легких и трансплантация легких (Мясникова М.Н., 1975; Путов Н.В., и соавт., 1985; Вишневский А.А. и соавт., 1987; Варламов В.В., 1991; Яблонский П.К., 2003; Паршин В.Д. и соавт., 2005; Brantigan O. et al., 1959; Cooper J.D. et al., 2001; McKenna R.J. Jr. et al, 2001; Mineo T.C. et al, 2003). По ряду причин трансплантация легких в нашей стране не нашла широкого распространения, а хирургическое уменьшение объема легких производится лишь в небольшом числе торакальных центров. Для эмфиземы характерно неравномерное поражение легких с наличием зон с отсутствующей вентиляцией и перфузией, участками буллезной трансформации легочной ткани. Именно такая неравномерность явилась основанием для разработки и совершенствования хирургических методов лечения у этой категории больных. Распространение получили два основных типа операций: буллэктомия при наличии крупных буллезных полостей и степлерная резекция субплевральных отделов легких при их отсутствии. У части больных обосновано применение обеих хирургических методик. Накопленный опыт по лечению больных диффузной ЭЛ поставил ряд вопросов. Показания для хирургического уменьшения объема легких, в основном определены, но нет единого мнения о противопоказаниях, часть из которых являются относительными или зависят от опыта хирургических клиник (Николаев Г.В. и соавт., 2002; Гудовский Л.М. и Базаров Д.В., 2004; Miller J.I. Jr. et al, 2003; Daniel T.M. et al, 2001). Проведенное за рубежом многоцентровое исследование результатов хирургической редукции объема легких позволило сделать вывод о высокой функциональной эффективности этой операции, кроме того было отмечено, что особого внимания требует поиск путей снижения частоты послеоперационных осложнений (The National Emphysema Treatment Trial Research Group, 1999-2002). Не установлены окончательно причины неблагоприятных исходов операций, нет объективной оценки влияния хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение ХОБЛ. Остаются нерешенными вопросы, связанные с оценкой функционального риска хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких. Цель исследования: Определить пути улучшения результатов хирургического уменьшения объема легких у больных диффузной эмфиземой, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью. Задачи исследования:
Научная новизна: В исследовании доказано, что иссечение крупных и гигантских булл и степлерная резекция периферических отделов легкого у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью могут рассматриваться как варианты «операции уменьшения объема легких». Уточнены критерии отбора больных для хирургического лечения. Усовершенствованы технические приемы резекционных вмешательств на эмфизематозном легком и способы аэростаза. Установлено, что хирургическое вмешательство положительно влияет на механику дыхания, переносимость физической нагрузки и улучшает качество жизни пациентов. Доказано, что неблагоприятные исходы оперативных вмешательств, главным образом, зависят от степени бронхиальной обструкции и выраженности фиброзных изменений в легких. Впервые доказано достоверное снижение частоты обострений ХОБЛ после хирургического уменьшения объема легкого, что значительно улучшает качество жизни пациентов. Уточнены хирургические подходы к редукции объема легких у больных с периферическими новообразованиями. Проведен объективный анализ ошибок и неудач. Научно-практическая ценность работы: Основным фактором успеха хирургического уменьшения объема легких является отбор пациентов, основанный на детальном сопоставлении результатов клинического, лучевого и функционального исследования больных. Особенностями послеоперационного периода являются длительное поступление воздуха по дренажам, эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки, что может быть эффективно предупреждено укреплением механического шва синтетическими материалами. Чем больше степень бронхиальной обструкции и выраженность фиброзных изменений легочной паренхимы, тем выше частота послеоперационных осложнений. Положительный функциональный результат хирургического уменьшения объема легких более выражен у пациентов при крупнобуллезном поражении легких, особенно если компрессия окружающей легочной ткани была значительной. Функциональное улучшение и улучшение качества жизни у перенесших хирургическое уменьшение объема легких более чем в половине наблюдений сохраняется в течение более чем двух лет. Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования легкого не является противопоказанием к выполнению операции уменьшения легочного объема. Основные положения, выносимые на защиту:
Реализация результатов исследования: Методы коррекции дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких внедрены в практику работы хирургического торакального отделения клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Росздрава. Совместно с ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология «Критерии отбора больных хронической обструктивной болезнью легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности» (рег. удостов. № ФС-2008/187 от 12.08.2008). Научная работа по теме диссертации получила грант конкурса молодых ученых СПбГМУ им. академика И.П.Павлова в 2008 году. Личное участие автора в проведении исследования: Автор лично участвовал в большинстве хирургических вмешательств, во всех этапах обследования и лечения больных, им проведены сбор информации в исследовании, сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных, созданы иллюстрации в виде рисунков, графиков и фотографий, написаны диссертация и автореферат. Апробация работы: Результаты работы доложены на IX Annual Congress of Turkish Thoracic Society 2006, XVII ERS Annual Congress, Stockholm, Sweden 2007, ежегодной итоговой сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, 2008, Научно-практической конференции «ХОБЛ – актуальная проблема респираторной медицины», Самара 2008, XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург 2008. Публикация результатов работы: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 2 в журналах, реферируемых ВАК. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 14 рисунками. В указателе литературы приведены наименования 138 работ, в том числе 35 отечественных и 103 иностранных. Содержание работы: ^ обследованы 81 больной мужского пола в возрасте от 28 до 71 лет (в среднем 54,1±7,0 лет). Средний стаж курения составил 35,9±11,4 пачек/лет. Средняя продолжительность заболевания (от момента появления одышки при физической нагрузке) равнялась 12,4±2,6 годам. Пациенты были распределены по двум основным критериям. Первый – метод лечения: 47 (0,58) оперированных больных и 34 (0,42) пациента, которым операция не выполнялась и в дальнейшем они лечились консервативно. Второй – наличие или отсутствие крупных (более 3 см) или гигантских булл: 44 пациента (0,54) имели крупнобуллезное поражение легких, у 37 (0,46) буллы отсутствовали, или эмфизема носила мелкобуллезный характер. После установления диагноза хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени и отсутствии эффекта от консервативной терапии пациентам проводили обязательный двухмесячный курс реабилитации, включающий комплексную терапию ХОБЛ, полный отказ от курения, профилактику обострений основного и сопутствующих хронических заболеваний (витаминотерапия, отказ от посещений общественных мест в период вспышек ОРВИ, санация очагов хронической инфекции), физическую подготовку (ходьба по горизонтальной поверхности ежедневно в течение 30 минут), обучение методике дыхательной гимнастики и диафрагмальному дыханию, нутриционную поддержку и анаболическую терапию при недостаточности массы тела, в случае наличия показаний – длительную кислородотерапию. Соответствие критериям отбора для хирургического лечения определялось после завершения реабилитационного периода. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществляли путем искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией главных бронхов. Хирургические манипуляции на легком выполняли после его отключения от вентиляции. С целью аналгезии для обеспечения эффективного кашля производили установку эпидурального катетера на уровне Th4-Th5. Применяли различные хирургические доступы. Через передне-боковую торакотомию операции выполнены у 30 (0,64) больных, через боковую торакотомию – у восьми (0,17) и через срединную стернотомию – у девяти (0,19) больных. В 18 наблюдениях (0,38) выполнили краевую резекцию легкого и в 27 – иссечение крупных или гигантских булл (0,57). Лобэктомия была выполнена только у двух больных (0,05), когда имело место тотальное буллезное поражение доли легкого. Основными принципами оперативных вмешательств были сохранение потенциально функционирующей легочной ткани, максимальная ее декомпрессия и хорошая герметичность раневой поверхности легкого. Использовали стандартный инструментарий для операций на органах грудной клетки, электрохирургический аппарат для рассечения и коагуляции мягких тканей. Степлерную краевую резекцию легкого выполняли с помощью сшивающих аппаратов «Proximate Linear Cutter 75» фирмы «Ethicon Endo-Surgery». Для укрепления линии швов использовали прокладки из тетрафторэтилена НПО «Экофлон» толщиной 0,5 мм, размерами 20 на 75 мм. Особое внимание уделяли ранней экстубации больных. Профилактика и лечение внутриплеврального кровотечения, дыхательной недостаточности, обострения ХОБЛ были основными направлениями терапии в послеоперационном периоде. Дренажи из плевральной полости удаляли после полного расправления легкого и прекращения поступления воздуха и экссудата. После операции важное место занимали лечебная физкультура, ранняя мобилизация и адекватная аналгезия. ^ первичная диагностика осуществлялась с помощью клинико-функциональных методов исследования (жалобы, анамнез заболевания, данные физикального исследования, оценка функции внешнего дыхания). Рентгено-радиологические методы обследования включали рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, спиральную компьютерную томографию («Asteion», фирмы «Toshiba» (Япония), перфузионную сцинтиграфию легких («Sigma-410 S», фирмы «Philips» (Нидерланды). Наряду со статическими методами использовали функциональные тесты. Все исследования выполняли неоднократно, что позволяло оценивать эффект лечения в динамике. Изучение функции легких производили на спирометре «Master Screen», фирмы «Viasys Healthcare» (Германия). Бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких – на аппарате «Master Lab» той же фирмы. С помощью спирометрии оценивали величину жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и параметры проходимости дыхательных путей (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1 и ЖЕЛ (индекс Тиффно), скоростные показатели выдоха: мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25 % от ЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25), средняя объемная скорость выдоха в интервале 25-75 % от ЖЕЛ (СОС25-75). Также оценивали прирост показателей спирографии после пробы с бронхолитиком (беродуал, сальбутамол). При бодиплетизмографии вычисляли величины общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема (ООЛ), бронхиального сопротивления вдоха и выдоха. Диффузионную способность легких определяли по СО при задержке дыхания. Внутриплевральное давление определяли с помощью косвенного метода внутрипищеводной манометрии. Парциальное давление газов артериальной крови и кислотно-основное состояние крови исследовали на газоанализаторе и измерителе рН «Rapid lab 348» фирмы «Bayer» (Германия). Бронхоскопическое исследование выполняли с помощью фибробронхоскопов фирмы «Olumpus» (Япония). Эхокардиографическое исследование производились на аппарате «Vivid 7 Dimension» фирмы «General Electric» (США). Для оценки нутриционного состояния пациентов использовали показатель индекса массы тела (Body Mass Index, BMI). Степень одышки оценивали по шкале MMRC (Modified Medical Research Council). Переносимость физической нагрузки определяли при 6-минутной ходьбе по коридору длиной 200 м. Оценивали пройденное расстояние и частоту остановок для отдыха. Качество жизни исследовали с помощью дыхательного анкетного опросника Святого Георгия (SGRQ). Контрольное обследование для оценки результатов лечения выполняли через каждые 12 месяцев у оперированных больных и каждые 12 месяцев с момента отказа от операции в группе пациентов, лечившихся консервативно. При оценке результатов обследования «улучшением» считали увеличение показателей клинического и инструментального обследования более чем на 10 % от должных величин, уменьшение одышки не менее чем на 1 пункт шкалы MMRC. Отсутствие изменений в результатах лечения, или улучшение менее чем на 10 % от должных величин считалось функциональным результатом операции «без изменений». Ухудшением считали снижение показателей результатов обследования или усиление жалоб на одышку. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев. Вычисления выполняли с использованием ПЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Средние величины представлены в виде среднее±стандартное отклонение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. ^ у всех больных одышка носила инвалидизирующий характер. Больные жаловались на одышку в покое (0,11), при легкой (0,40) и умеренной (0,49) физической нагрузке. Другими жалобами у больных, включенных в исследование, были быстрая утомляемость (0,84), кашель со слизистой мокротой (0,52), потеря массы тела (0,43), общая слабость (0,43) и кашель со слизисто-гнойной мокротой (0,41). Показатель индекса массы тела после реабилитации составил 21±1. Минимальное значение индекса массы тела на момент операции было 18. Пациентов с избыточной массой тела в наших наблюдениях не было. 54 больных (0,67) перенесли одно или более обострений ХОБЛ в течение года до начала исследования. По данным рентгенологического метода исследования у всех пациентов выявлены признаки повышения воздушности легочной ткани: уплощение куполов диафрагмы (n=71; 0,88), увеличение ретростернального пространства (n=65; 0,80). У 35 больных (0,44) размеры булл были от 1 до 3 см. в диаметре, у 44 пациентов (0,54) – больше 3 см. У двух больных (0,02) буллы отсутствовали, но отмечалась значительная гиперинфляция легких. У больных диффузной эмфиземой без крупных булл проведен анализ плотности легочной ткани во время компьютерной томографии. Выявлено снижение плотности легочной ткани преимущественно в верхних отделах. В среднем этот показатель на вдохе -963±56 HU, на выдохе -923±26 HU, то есть воздушность легочной ткани при вдохе и выдохе достоверно не изменялась (p<0,05). По данным перфузионной сцинтиграфии легких локальные дефекты перфузии (субсегментарные, сегментарные и долевые) имели место у всех обследованных больных. У 38 пациентов (0,47) помимо локальных дефектов определялось также и диффузное снижение кровотока. Большинство больных (n=62; 0,77) имели преимущественно верхнедолевой тип поражения легких. Преимущественно нижнедолевая локализация эмфиземы была выявлена только у трех больных (0,04). 16 пациентов (0,20) по данным лучевого обследования характеризовались мозаичным распределением зон пониженной плотности легочной паренхимы и зон сниженной микроциркуляции. Все больные диффузной эмфиземой характеризовались стойкой перестройкой механики дыхания по обструктивному типу. Значения ОФВ1 колебались от 16 до 43 % от должного, ЖЕЛ – от 39 до 89 % от должного, индекса Тиффно – от 40 % до 68 %. После ингаляции бронхолитика значимого увеличения проходимости дыхательных путей у 76 больных (0,94) отмечено не было, и только у пяти больных (0,06) такое улучшение имело место. Величина ОЕЛ была умеренно повышенной и составила 125±11 % от должного при абсолютных значениях 8,56±0,83 литра. Показатель ООЛ у большинства пациентов (0,93) был значительно выше нормы. Среднее относительное значение ООЛ составило 229±23%, среднее абсолютное значение – 6,0±1,4 литра. Диффузионная способность легких по СО была, в среднем 35±12 % от должного (диапазон от 6 до 85 % от должного). При измерении внутриплеврального давления методом внутрипищеводной манометрии выявлено его повышение на выдохе и вдохе у 76 больных (0,94). У большинства пациентов выявлена умеренная артериальная гипоксемия (PaO2 66±7 мм.рт.ст.) при нормальных значениях сатурации артериальной крови (93±4 %), у большинства обследованных гиперкапния отсутствовала (PaCO2 36±9 мм.рт.ст.). Патологические изменения гемодинамики большого круга были выявлены у 28 (0,35) обследованных: гипертрофия левого желудочка – у 25 (0,31), расширение левого предсердия – у 22 (0,27), гипертрофия межжелудочковой перегородки – у 21 (0,26). Снижение фракции изгнания по Teincholtz менее 60 % было диагностировано у трех пациентов (0,04). Расчетное систолическое давление в легочной артерии колебалось в пределах от 30 до 58 мм рт ст. Диастолическая дисфункция миокарда правого желудочка определялась у 57 (0,62) обследованных. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка – у трех пациентов (0,04). У 40 больных (0,50) имело место увеличение диаметра ствола легочной артерии. Данных о перенесенном инфаркте миокарда и недостаточности клапанов сердца у обследованных получено не было. Среднее значение шестиминутного теста с ходьбой составило 210±30 м. Показатель одышки по шкале MMRC – 3,3±0,3. Как правило, основаниями для отказа от оперативного лечения, было сочетание нескольких противопоказаний, среди которых основными явились следующие: результаты лучевого исследования (распространенный пневмофиброз, отсутствие зон относительно сохранной легочной паренхимы, отсутствие участков легких с сохраненной микроциркуляцией) – 12 пациентов; отсутствие признаков гиперинфляции легких (ООЛ менее 180 % от должного, внутриплевральное давление в пределах нормы) – 5 больных; сердечная недостаточность – 4 больных; легочная гипертензия – 3 больных. Добровольно от оперативного вмешательства отказались 13 больных, из них 10 мотивировали свой отказ достаточным для них улучшением самочувствия после проведения реабилитационных мероприятий. Используемый алгоритм отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургического лечения представлен на рис. 1. Рисунок 1 Алгоритм отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургического лечения.  В группе хирургического лечения из 47 оперированных больных непосредственные результаты были оценены у всех, а отдаленные результаты – у 43 пациентов (0,93). В группе консервативной терапии отдаленные результаты лечения были изучены у 31 пациента (0,91). Средний период наблюдения составил 2,1±0,9 лет. ^ частота неосложненного послеоперационного течения составила 0,55 (26 больных), и в группах хирургического лечения (с крупными буллами и без крупных булл) не различалась (p>0,05). Из 18 оперированных больных без крупных булл у двух пациентов экстубация была произведена на операционном столе (0,11). Продленная вентиляция легких потребовалась 16 больным (0,89). Сроки продленной вентиляции варьировали от 5 часов до 9 суток. Медиана – 61 час. Из 29 оперированных с крупными и гигантскими буллами на операционном столе были экстубированы пять больных (0,17). Показания для продленной вентиляции возникли у 24 больных (0,83). Сроки продленной ИВЛ в этой группе больных варьировали от 6 часов до 7 суток. Медиана – 54 часа. Замедленное расправление легкого (n=11; 0,24) и длительное поступление воздуха по дренажам из плевральной полости (n=13; 0,28) расценивались как характерные особенности течения послеоперационного периода для пациентов с эмфиземой легких в ответ на травму органа, пораженного хроническим обструктивным заболеванием. При анализе встречаемости подобных послеоперационных осложнений была выявлена прямая зависимость между степенью бронхиальной обструкции (ОФВ1) и длительностью поступления воздуха по дренажам (Рис. 2). Еще одной характерной особенностью послеоперационного периода для больных диффузной эмфиземой было распространение воздуха через раневую поверхность легкого за пределы грудной полости с появлением подкожной эмфиземы, что наблюдалось у 13 оперированных (0,28). У четырех больных при редукции объема легких с целью аэростаза механический шов укрепляли прокладками из синтетического материала (Экофлон). Длительного поступления воздуха по дренажам из плевральной полости у данных пациентов отмечено не было. Рисунок 2 Зависимость длительности поступления воздуха по дренажам из плевральной полости от степени снижения ОФВ1.  Послеоперационные осложнения отмечены у 21 больного (0,45). Среди них имели место следующие: остаточная плевральная полость (n=1; 0,02), эмпиема плевры (n=1; 0,02), медиастинит (n=1; 0,02), нагноение раны (n=1; 0,02), гиповентилляция и ателектаз (n=12; 0,25), кровотечение в плевральную полость (n=4; 0,09). Частота осложнений была выше в группе оперированных больных диффузной эмфиземой с крупными или гигантскими буллами (р<0,05): гиповентилляция и ателектаз (0,15 против 0,10 в группе диффузной эмфиземы без крупных булл), кровотечение в плевральную полость (0,06 против 0,03 в группе диффузной эмфиземы без крупных булл). Повышенная кровоточивость в послеоперационном периоде потребовала проведения реторакотомии и остановки кровотечения у двух больных (0,04). Средняя длительность пребывания больных диффузной эмфиземой в отделении реанимации и интенсивной терапии не зависела от характера анатомических изменений в легких и составила в группе диффузной эмфиземы без крупных булл 6,2 суток, в группе диффузной эмфиземы с крупными и гигантскими буллами – 6,4 суток, (р>0,05). Медиана времени пребывания больных в хирургическом стационаре в обеих группах хирургического лечения была сходной и составила 28,5 суток (от 21 до 48 суток). Часть оперированных больных отметили облегчение дыхания сразу после пробуждения от наркоза: в группе диффузной эмфиземы с крупными и гигантскими буллами – семь больных (0,24), в группе диффузной эмфиземы без крупных булл – три пациента (0,17). Послеоперационная летальность (в течение 30 суток послеоперационного периода) составила 6,4 % (три из 47 больных): один больной диффузной эмфиземой без крупных булл (5,5 %) и два больных диффузной эмфиземой с крупными буллами (7,4 %; p<0,05). ^ через 12 месяцев после операции при субъективной оценке самочувствия положительно оценили результаты операции 36 больных из 43 (0,84). Отсутствие положительной динамики имело место у пяти пациентов, во всех этих наблюдениях ранний послеоперационный период протекал тяжело. В течение первого года умер один больной в группе хирургического лечения (0,02) Причина смерти – геморрагический инсульт. В группе консервативной терапии умер также один больной (0,03), причина смерти – прогрессирование дыхательной недостаточности. В течение второго года – в группе хирургического лечения умер один больной (0,02), в группе консервативной терапии – также один пациент (0,03). В обоих наблюдениях причиной смерти была прогрессирование дыхательной недостаточности. Смертность в течение двухлетнего периода наблюдения в обеих группах лечения статистически не различалась и составила 0,05 в группе хирургического лечения и 0,06 в группе консервативной терапии. При анализе частоты обострений ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов, выявлено статистически значимое различие: в группе хирургического лечения в течение первого года после операции 10 пациентов (0,23) госпитализировались для лечения обострений, 33 оперированных (0,77) не отмечали обострений ХОБЛ (p<0,05). В группе консервативной терапии в течение первого года наблюдения 20 больных (0,65) перенесли одно или более обострений ХОБЛ, и только 11 пациентов (0,35) не нуждались в госпитализации. В течение второго года в группе хирургического лечения также было отмечено более низкое по сравнению с группой консервативной терапии число обострений ХОБЛ: 14 пациентов (0,32) и 33 пациента (0,77), соответственно (p<0,05). При анализе результатов через год после операции отмечено статистически значимое (р<0,05) уменьшение жалоб на одышку по шкале MMRC. Снижение одышки более чем на 1 балл по шкале MMRC с четырех баллов отметили 12 больных из 17 (0,70); с трех баллов у 10 оперированных из 44 (0,23). В группе консервативной терапии уменьшение одышки через год после начала исследования отмечено не было. Среднее значение степени одышки по шкале MMRC через 12 месяцев после операции составило 2,9±0,3, а в группе консервативной терапии – 3,4±0,3. Через 24 месяца среднее значение MMRC в группе оперативного лечения было 3,1±0,3. При анализе выявлено, что среднее значение показателя MMRC через 12 месяцев после операции статистически отличалось от дооперационного (p<0,05). У оперированных больных отмечено увеличение результатов шестиминутного теста по сравнению с дооперационными результатами: через 12 месяцев до 326±31 метров (увеличение на 100 метров), через 24 месяца - 310±27 метров (на 83 метра). При оценке результатов спирометрии в течение послеоперационного периода выявлено следующее: через 12 месяцев после операции среднее значение ОФВ1 составило 41,7±7,1 % от должного, ЖЕЛ – 81,1±15,1 % от должного, индекс Тиффно – 0,47±0,13. Показатель ОФВ1 при обследовании через 24 месяца после операции составил 34,2±6,0 % от должного, ЖЕЛ – 76,1±13,3 % от должного, индекс Тиффно – 0,44±0,11. При сравнении результатов спирометрии в послеоперационном периоде отмечено статистически значимое (p<0,05) улучшение показателей в группе оперативного лечения. При анализе показателей бодиплетизмографии через год выявлено статистически значимое увеличение показателей ООЛ и ОЕЛ в группе оперативного лечения. Средние значения: ОЕЛ – 110±11 % от должного; ООЛ – 178±14 % от должного. Через 2 года после операции: ОЕЛ – 118±10 % от должного, ООЛ – 205±13 % от должного. У всех больных показатели, свидетельствующие о гиперинфляции легких, в послеоперационном периоде оставались выше нормы. У оперированных больных отмечалось статистически значимое улучшение сатурации, а также парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови. В группе консервативной терапии через 12 и 24 месяца исследования показатели газового состава крови прогрессивно ухудшались. ^ у шести больных, вошедших в исследование, выявлялись субплеврально расположенные периферические новообразования легких. С целью гистологической верификации опухоли во время операции редукции объема легкого они включались в зону резекции. Обязательным условием операции было удаление новообразования в пределах здоровых тканей. Непосредственные результаты этих операций сравнивались с результатами операции у 26 больных ХОБЛ тяжелого течения, которым по поводу периферических новообразований легких выполнялась только краевая резекция легкого с опухолью (21 больной) и лобэктомия (5 больных). Размеры новообразований колебались от 0,5 до 3,0 см., составив в среднем 1,9 см. При гистологическом исследовании удаленных препаратов у 23 из 32 больных (0,72) установлено наличие злокачественной опухоли (первичный рак легкого или метастаз опухоли другой локализации). При анализе результатов хирургического лечения выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений от вида оперативного вмешательства. После лобэктомии четыре пациента характеризовались осложненным послеоперационным течением (0,80), двое из них (0,40) погибли. После краевой резекции легкого осложнения встретились у семи оперированных из 21 (0,33), после хирургической редукции объема легкого у двух больных из шести (0,30). Летальных исходов в этих группах пациентов не отмечено. При сравнении течения послеоперационного периода разницы в частоте осложнений в группах краевой резекции легких и хирургической редукции объема отмечено не было (p>0,05). Функциональные результаты хирургической редукции объема легких у оперированных с периферическими новообразованиями и без них в течение двух лет послеоперационного периода статистически не различались. Выводы
Практические рекомендации
6. С целью профилактики длительного поступления воздуха по дренажам и подкожной эмфиземы механический шов следует укрепить прокладками из синтетического материала (Экофлон). Список работ, опубликованных по теме диссертации:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям