Венерические заболевания, вич отрицает
|
|
Скачать 263.5 Kb.
|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар на: заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Первые признаки заболевания появились в 1981г. В 46 лет появился сильный насморк. В больницы не обращался длительное время. Во время профилактического осмотра были найдены полипы, была проведена операция. Операции проводятся через каждые три года (полипотомия носа с двух сторон с 1990 года). ^ :
^ Общий осмотр: Общее состояние :удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки имеют:бледно-розовый цвет. Подкожная жировая клетчатка: развита по мужскому типу. ^ пальпация узлов(подчелюстных,шейных,околоушных) безболезненна, не увеличены в размерах,нормальной консистенции, подвижны, не сращены между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами нормальное. ^ Сознание- ясное. Неврологические расстройства-отсутствуют. Параличи и парезы -отсутствуют. Ориентировка в месте, времени : в норме. Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов:в норме. ^ Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не прослушиваются. ЧСС 76 ударов в минуту. При поступлении: пульс 62 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см внутрь от среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпитастральная пульсация отсутствует. Дрожания в области сердца не отмечается. Аускультация сердца в 1 точке: Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Аускультация сердца во 2 точке: Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Аускультация сердца в 3 точке: Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Аускультация сердца в 4 точке: Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Аускультация сердца в 5 точке. Первый и второй тоны по громкости примерно равны друг другу. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выявлен. ^ Осмотр сосудов. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. ^ При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы - локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено. Артериальная стенка эластичная и гладкая. ^ Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум Волчка» на яремных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено. Свойства пульса на лучевой артерии. Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, правильной формы, равномерный, удовлетворительное напряжение и наполнение, частота 60 уд в минуту. При изменении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 120 мм рт ст, диастолическое артериальное давление — 80 мм рт ст. ^ Форма грудной клетки нормостеническая, Правильная симметричная, левая половина грудной клетки не отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Дыхание: Тип дыхания- грудной. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 17 ударов в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышки не выявлено. Пальпация грудной клетки: Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких.
Верхняя граница легких
Нижняя граница легких
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии. (справа) на вдохе - 4 см, на выдохе - 4 см. (слева) - на вдохе - 4 см, на выдохе - 4 см Аускультация. Основные дыхательные шумы :дыхание везикулярное Побочные дыхательные шумы : не выявлено Бронхофония : проводиться одинаково на симметричных участках грудной клетки. ^ язык розовый, чистый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Десна, мягкое и твердое небо розового цвета, налетов и геморрагий не выявлено. Осмотр живота: живот симметричный, правильной формы. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1 см. Грыжевых выпячиваний нет. Перкуссия: над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа не выявлено. ^ : локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождений мышц не отмечается. Опухолей, грыжевых выпячиваний не выявлено. ^ сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 3см, под рукой не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкого цилиндра диаметром 4см, под рукой не урчит. Аускультация: выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует. ^ Отсутсвуют дизурических расстройства. Симптом поколачивания-отрицательный. Эндокринная система. Масса тела-в норме;мышечная слабость-отствует. При пальпации щитовидная железа не увеличена,безболезненна. ^ Внешние изменения формы наружного носа-не выявлены; области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух-в норме.При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва-безболезненна, передняя стенка верхнечелюстной пазухи болезненна. Носового дыхание затрудненное с обеих сторон. При проверке пробой с ватой справа и слева –затрудненное дыхание. Обоняние сохранено частично.  ^ Преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена по типу гребня; слизистая оболочка носа розового цвета, влажная; размер средних и нижних носовых раковин не увеличен; носовые ходы свободные.
 ^
Заключение: При исследовании звукового анализатора нарушений не выявлено. ^ При аудиометрическом исследовании нарушений не выявлено. Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).
^ Данные рентгенограммы околоносовых пазух, костей носа, височных костей, гортани. Анализы мочи и крови в норме.   ^ Диагноз: Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит.
^
^ : 1. Режим:палатный 2. Диета: ограничение приема: соленой,кислой,острой,горячей пищи. 3.Схема лечения:местное(хирургическое) 4.Манипуляции: Под местной аппликационной анастезией с помощью петли и окончатых щипцов производят удаление полиповидных образований из правой половины носа. Кровотечение незначительное. Остановлено интраоперационно. Отмечается улучшение носового дыхания справа. Под местной аппликационной анастезией с помощью петли и окончатых щипцов производят удаление полиповидных образований из левой половины носа. Кровотечение незначительное. Остановлено интраоперационно. Отмечается улучшение носового дыхания слева. Произврдят переднюю тампонаду полости носа с двух сторон. Удаленные образования направляют на патогистологическое исследование. 5. Рекомендуемые операции : через три года повторить полипотомию. ^ предостережение инфекционных заболеваний, переохлаждения. ПРОФИЛАКТИКА: своевременное и адекватное лечение гриппа и острых респираторных инфекций, предостережения переохлаждения. ЭПИКРИЗ: Фуфаев Эрнст Францевич проходит лечение в ГКБ №70 с 13.03.2011г..поступил с жалобами на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа. ^ Пациент: Фуфаев Эрнст Францевич Возраст пациента :05.08.1934г. Диагноз: Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит. Показания к операции: жалобы на заложенность носа,затрудненное носовое дыхание. ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Кафедра ЛОР – болезней Зав. кафедрой: проф. Вишняков В.В. Преподаватель: доцент Рябинин В.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фуфаев Эрнст Францевич. Студент: Гогия А.З. 3 курс 7 группа. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям