|
Скачать 34.78 Kb.
|
Содержание
Контактная информацияМедицинские данные Физическое состояние Индивидуальные особенности |
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЯ ВОСПИТАННИКА ЛАГЕРЯ Международный детский лагерь «ATLANTIC CITY» Место для фото Ребёнка (Франция) ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. ребенка ______________________________________ Дата рождения ребенка _______________________________ № школы _________________________________________ класс ________ «______» Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка _____________________ Размер одежды ребенка (для выдачи сувенирной продукции)_______________ Состав семьи (перечислить) ___________________________________________________________________________________________ Срок действия загранпаспрта_______________________________________________________________________________ Наличие действующей шенгенской визы_______________________________________________________________________________________ ^ Домашний телефон __________________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания_____________________________________________________ Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
E-mail ____________________________________________________________________ ^ хронические заболевания_________________________________________________ склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце__________ необходимость диеты (указать, какая) _____________________________________________________ аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) ___________________________________________________________ есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие) _________________________________________________ реакция на укусы насекомых_________________________________________________________________ укачивает ли в транспорте______________________________________________________________ с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)______________________________ ________ операции (если были, указать, какие и когда)_______________________________________ _____ переломы (если были, указать, какие и когда)______________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)_____________________________________________ есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств___________________________________ делали ли прививку против клещевого энцефалита _____________________________________ другие особенности________________________________________________________________ ^ группа физической подготовки (основная, подготовительная, ЛФК) Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок________________________________________ умение плавать__________________________________ боязнь высоты_________________________________ боязнь темноты________________________________ боязнь животных______________________________ реакция на физическую нагрузку __________ быстрая утомляемость___________________ зрение, ношение очков _________________ другие особенности____________________ ^ Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста _________ Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ___________________ Чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________ Чем не любит заниматься? ___________________________________________________________________ Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?____________________________ Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)____________________ Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)_____________________ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню, другое_______________________ С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ___________________________________________________ Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________ Отношение к курению и употреблению спиртных напитков_________________________ Склонность к хулиганству и кражам________________________________________ Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке __________________________________ Разрешение на фото-, видеосъемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__ Оригинал анкеты передается руководителю группы/направляющей организации при отправке документов во Францию минимум за 45 дней до заезда. Бланк анкеты прочитан мною полностью и заполнен ВЕРНО: ------------------------------------------------------- место подписи (Ф.И.О., страна, город, число, подпись) |