Клинический диагноз. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания
|
|
Скачать 88.07 Kb.
|
Ф.И.О. Возраст Пол Профессия Занимаемая должность Домашний адрес.
При поступлении в стационар В настоящий момент. Фиксируются жалобы, относящиеся к интоксикационному синдрому, бронхолегочному синдрому, каждый из симптомов характеризовать отдельно (н-р, кашель: сухой или влажный, характер мокроты, в какое время суток).
Контакт с больным туберкулезом Характер контакта: семейный, бытовой, профессиональный, производственный, в местах лишения свободы Продолжительность контакта.
- Последнее рентгенофлюорографическое обследование до заболевания и его результат - Впервые выявлен туберкулез или нет - Если впервые выявлено, уточнить как: при профилактическом осмотре или при обращении к врачу - Выяснить с какого времени считает себя больным, каким было начало заболевания (острым, постепенным), перечислить симптомы. В хронологической последовательности вносить сведения где и по поводу какого заболевания, чем лечили, указать длительность и эффективность лечения. - В случае хронического течения туберкулезного процесса необходимо отметить его длительность, периоды обострения и ремиссии. Указать причины, способствующие обострению заболевания, а также где и чем лечили больного (стационарно, амбулаторно, санаторно-курортно), сроки лечения, его результаты, переносимость АБП, чувствительность к ним МБТ. Отметить последнее (данное) обострение: дату начала, причины развития, признаки обострения. - Отметить показания к госпитализации в стационар (с целью проведения основного курса ХТ, определения активности туб.процесса, хирургического лечения, проведения дифф.диагностики туберкулеза с другими заболеваниями).
- Развитие в детстве - Перенесенные заболевания (уточнить был ли вирусный гепатит). Наличие травм, операций. - Наличие заболеваний, относящихся к группе риска развития туберкулеза - Лечение кортикостероидными гормонами, цитостатиками, проведение лучевой терапии - У женщин отметить время появления менструаций, их регулярность, длительность, болезненность, количество беременностей, родов, абортов - Образование (начальное, среднее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) - Трудовой анамнез (с какого возраста трудовая деятельность, условия труда на протяжении всей жизни, производственные вредности, их длительность, работает или нет в настоящее время) - Наличие инвалидности и ее группа, заболевание, в следствии которого она определена, длительность пребывания. - Характеристика жилищно-бытовых условий (где проживает), питание. - Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с какого возраста употребляет, количество в течение суток) - Семейный анамнез: с кем проживает, наличие детей. Отметить состояние здоровья членов семьи (обследование по контакту).
- осмотр: общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание, температура тела, положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение: правильное, неправильное (имеется ассиметрия). Рост, вес. Конституционный тип (астенический, гиперстенический, нормостенический). - кожные покровы и видимые слизистые оболочки: окраска кожи (нормальная, бледно-розовая, цвета загара, ярко красная, бледная, желтушная, землистая). При наличие акроцианоза указать локализацию. Наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушения, расчесов, телеангиоэктазий, изъязвлений и т.д. Влажность кожных покровов: умеренная сухость кожи, потливость (общая, местная). Эластичность кожных покровов (нормальная, пониженная). Ногти (форма, цвет). - подкожно-жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), отеки, их локализация, характер, наличие подкожной эмфиземы. - лимфатическая система: указать группы измененных лимфоузлов, их величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями. - мышечная система: степень развития (хорошая, умеренная, слабая), тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность мышц (при движении, при пальпации), каких именно, асимметричность отдельных мышечных групп. - костно - суставная система, кости - деформация, искривление, болезненность (при поколачивании, при пальпации), пальцы в виде "барабанных палочек". Суставы - деформация (припухлость, утолщение, узловатость), отечность, покраснение, болезненность, флюктуация и т.д. - Органы дыхания: характер дыхания через нос (свободное, затрудненное). Гортань - боли, осиплость голоса. Грудная клетка -форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), деформация грудной клетки, западение над- и подключичных ямок, выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, кифоз, лордоз, сколиоз. Болезненность при нагрузке на позвоночник. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание. Симметричность дыхательных движений сторон грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Тип дыхания - реберный, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту, глубина дыхания: нормальная, большая (дыхание Куссмауля). Ритм дыхания - правильный, дыхание Чейн-Стокса и т.д. Одышка - инспираторная, экспираторная, смешанная, стридор. Пальпация: определение голосового дрожания на симметричных участках. Определение ригидности грудной клетки и локальной болезненности. Определение симптома Поттенджера - Воробьева (I степень- болезненность мышц плечевого пояса, II степень - напряжение мышц плечевого пояса, III степень - атрофия мышц плечевого пояса). Экскурсия грудной клетки. Измерение ее при вдохе и выдохе. Перкуссия: сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких по всем линиям, стояние верхушек, поля Кренига, подвижность нижнего края легких в сантиметрах по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям). Изменение перкуторного звука. Аускулътация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), бронхофония, хрипы сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры. - Сердечно-сосудистая система, выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов. Сердечный и верхушечный толчок (локализация и характер). Кошачье мурлыканье. Надчревная пульсация, пульсация печени. Границы относительной и абсолютной тупости. Аускультация сердца и сосудов: тоны - ясные, усиленные, глухие; шумы - органические и неорганические, их характер, ритм; шум трения перикарда. Пульс лучевых артерий: его свойства (частота, величина, наполнение, напряжение, форма, ритм). Артерии, вены. Варикозное расширение вен. Набухание и пульсация шейных и другихвен. Артериальное кровяное давление. - Система органов пищеварения:полость рта, десны (наличиеизъязвлений, рыхлость, кровоточивость). Запах изо рта: кислый, гнилостный, ацетоновый, алкогольный. Зубы: количество, вставные, кариозные. Губы: цвет, влажность, высыпания (герпес), трещины. Язык: влажный, сухой, чистый, наличие налета, лакированный, малиновый, с отпечатками зубов по краям, наличие язв, трещин. Миндалины: нормальной окраски, покраснение, увеличение, налеты, гнойные пробки. Зев: нормальной окраски, покраснение, сухость слизистой, гладкая, блестящая.Исследование живота: осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положениях. Форма его: втянут, "ладьевидный", вздут, "лягушачий живот", нормальной конфигурации. Симметричность: симметричен, выступает правое или левое подреберье, эпигастральная область, надлобковая область. Участие живота в акте дыхания видимая перистальтика. Развитие коллатерального кровообращения (расширенная сеть вен вокруг пупка, по боковым стенкам живота, в области нижней части грудины). Пальпация живота: поверхностной пальпацией определяется напряжение (дефанс) передней стенки живота (общее, местное), болезненность (общая, местная), шум плеска, флюктуация; глубокой пальпацией обследуется тонкий и толстый кишечник, желудок и определяется возможное увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства. Перкуссия: ею пользуются для определения наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, опухолей, кист.Печень и желчные пути: осмотр (выявляется выпячивание, деформация в области печени, симптом Курвуазье). Перкуссия: размер печени по Курлову в сантиметрах (I - поперечник по срединно-ключичной линии; 2 - поперечник по средней линии; 3 - по левому реберному краю). Размеры печени. Край (острый, округлый), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), консистенция (мягкая, плотно-эластическая), болезненность.Селезенка: пальпация проводится в положении больного на спине. Определяются размеры, консистенция, характер края и поверхности (гладкая, бугристая). Перкуторно определяются границы селезенки, длинник и поперечник органа. - Система органов мочевыделения:осмотр поясничной области иногда позволяет выявить выбухание в области почек, покраснение. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяется величина почек (в норме они пальпируется редко). При их увеличении определяется форма почек, поверхность, консистенция и болезненность. Перкуссия применяется для определения болезненности путем поколачивания по поясничной области (симптом XI1 ребра). - Эндокринная система:щитовидная железа (величина, консистенция), глазные симптомы, тремор рук. - Нервная система:сознание (ясное, спутанное, без сознания). Интеллект (снижен, нормальный). Настроение больного (спокойное, ровное, агрессивное). Сон (спокойный, глубокий, неглубокий). 9. Данные лабораторного обследования (план): - 1. Общий анализ крови. - 2. Общий анализ мочи. - 3. Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии и посева 3-х кратно. - 4. Биохимический анализ крови. - 5. Посев мочи на МБТ. - 6. Реакция Вассермана. - 7. Определение группы крови, Rh-фактора. - 8. Определение ВИЧ, Hbs антигена - 9. Кал на яйца глистов. По каждому анализу студент должен сделать заключение об имевшихся отклонениях от нормы и дать им оценку. 10. Инструментальные методы обследования: - 1. Электрокардиография (ЭКГ). - 2. Определение функции внешнего дыхания (ФВД). - 3. Бронхоскопия. 11. Туберкулинодиагностика (результат пробы Манту с 2 ТЕ, провокационные пробы, заключение) Диаскинтест. 12. Рентгенологическое обследование: Студенты делают описание рентгенограмм и томограмм больного при поступлении и на момент курации. По каждому снимку дается заключение (по схеме). Проводится оценка динамики. 13. Диагноз и его обоснование: Последовательно, начиная с анамнеза (эпидемиологический, жизни, болезни), жалоб больного, данных объективного, лабораторного и рентгено-томографического обследования, студент подходит к постановке диагноза, в которой ему поможет схема диагностического поиска, приведенная в таблице 6. Последовательность формулировки клинического диагноза: 1. Клиническая форма туберкулеза. 2. Локализация процесса (по долям и сегментам). 3. Фаза процесса. 4. Бактериовыделение. 5. Осложнение туберкулезного процесса. 6. Диагноз сопутствующего заболевания. Пример. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение. Сахарный диабет 1 тип, средней степени тяжести, стадия компенсации. 14. Дифференциальный диагноз: Проводится с одним из заболеваний по клинико-рентгенологической картине, напоминающим заболевание у курируемого больного. Перечисляются симптомы, имеющиеся при туберкулезе, а также при заболевании, с которым дифференцируют туберкулез. Делаются выводы, позволяющие диагностировать туберкулезный процесс, а не какое-либо другое заболевание. 15. Лечение: В этом разделе истории болезни студенты должны дать подробную схему лечения больного туберкулезом, включающую диету больного, режим, специфическую (согласно приказа №109 от 23 марта 2003 года, обосновать режим ХТ) и патогенетическую терапию. Все лекарственные вещества, необходимые для лечения больного, студенты выписывают в рецептурной прописи, указывая дозу препарата, кратность и способ приема. Пример: 1. Стол 11 (дать краткую характеристику). 2. Режим (строго постельный, постельный, щадящий, тренирующий). 3.Специфическая химиотерапия (определить стандартный режим химиотерапии, дать краткую характеристику препаратам). 4.Патогенетическая терапия. Включает десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, симптоматическое лечение, витаминотерапию ит.д. Этапность лечения больного. Количество принятых препаратов, их переносимость, чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам. Эффект от проведенной терапии: исчезновение клинических проявлений заболевания, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада. Показания к хирургическому лечению. Название и дата операции (если она проводилась). 16. Прогноз для жизни, здоровья, работы. 17. Диспансерное наблюдение: Группа диспансерного учета. Эпидемиологическая опасность больного. Группа бациллярного очага (обосновать). 18. Список использованной литературы. Курс. Группа. Дата. Подпись куратора. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям