Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
|
|
Скачать 249.4 Kb.
|
На правах рукописиБессонова Александра Александровна.ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ШИЗОФРЕНИИ: КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук Евгений Борисович Любов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Росздрава» кандидат медицинских наук ^ ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» Ведущая организация – ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет». Защита диссертации состоится «_____»_______________ 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г. ^ диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.В. Довженко Общая характеристика исследования Актуальность исследования. Первые 5 лет течения («первый приступ») шизофрении (M.Birchwood et al., 1998; Т.Н.МсGlashan, 1998), сопряжены со значительными клинико-социальными и экономическими издержками (J.F.Guest, R.F.Cookson, 1999) в связи с рядом взаимосвязанных факторов: низкой выявляемостью расстройства и отсрочкой антипсихотического лечения, началом расстройства в возрасте социального становления (И.Я.Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006; И.А.Былим, Ю.М.Шикин, 2007; J.Fuchs, Т.Steinert, 2002), высоким риском рецидивов, регоспитализаций (W.Gaebel et al., 2002) и хронификации процесса (A.Uсok et al., 2006), большой долей пациентов с проблемами комплайенса (E.L.Coldham et al., 2002; D.G.Robinson et al., 2002), непереносимостью психофармакотерапии (NICE, 2002; G.Remington, 2005), социальной дезадаптацией и инвалидностью, дистрессом и самостигматизацией пациента и его близких (Л.Г.Мовина, 2005; M.Birchwood et al., 1998; E.M.Macdonald et al., 1998), высоким суицидальным риском (J.Payne et al., 2006; S.R.Foley et al., 2007). Возможно, в этот период закладывается долгосрочный клинико-функциональный прогноз шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2003; W.W.Fleischhacker, 2002). Сложность клинических, психологических и социальных проблем более 15% больных шизофренией на участке ПНД (Е.К.Гаврилова и соавт., 2006) определяет биопсихосоциальный подход в клиниках первого эпизода (И.Я.Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006; P.McGorry et al., 2005). Однако фаза-специфические программы имеют лишь часть региональных психиатрических служб (И.Я.Гурович, 2004-2007), и большинство пациентов в нашей стране лечатся в обычных специализированных учреждениях. Это повышает интерес к изучению эффективности повседневной психиатрической помощи и резервов повышения ее качества. ^ определить клинико-социальное и экономическое бремя первого эпизода шизофрении и пути ресурсосбережения в повседневной психиатрической практике. ^ : 1) определить клинико-эпидемиологические и социо-демографические характеристики субпопуляции впервые выявленных больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра; 2) изучить типовые схемы психофармакотерапии больных на последовательных этапах оказания помощи (амбулаторное лечение, дневной стационар, психиатрическая больница) и их соответствие рекомендованным образцам; 3) определить клинико-экономические последствия нерациональной организации психиатрической помощи; 4) изучить динамику медицинских и социальных затрат в первые пять лет верифицированного расстройства; 5) показать ресурсосберегающий эффект оптимизированной терапии на примере дифференцированного выбора и длительного применения атипичного антипсихотика амисульприда. ^ Впервые в отечественной психиатрии определены медицинское и социальное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра на протяжении первых 5 лет их течения на уровне региона, показана затратная неоднородность популяции впервые заболевших, выделены предикторы среднесрочного клинико-функционального прогноза отдельных групп больных. ^ Изучены пути обращения больных за психиатрической помощью и модели ее оказания, объективизированы клинико-экономические и социальные последствия запаздывания антипсихотического лечения, показаны стабильность диагноза шизофрении и выделены распространенные схемы лечения в повседневной практике и их соответствие рекомендованным образцам. Указаны организационные и медицинские факторы, усугубляющие суммарное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра, и основанные на доказательствах показатели качества психиатрической помощи. Показан ресурсосберегающий эффект дифференцированного выбора и систематического применения отдельного атипичного антипсихотика. ^ Результаты исследования используются в практической работе московских психоневрологических диспансеров № 13 и №14, на лекциях и семинарах для психиатров и социальных работников в Московском НИИ психиатрии. ^ Основные результаты работы обсуждены на XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005г.), Российских конференциях «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006г.), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2007г.). Работа успешно апробирована на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» 6 февраля 2008 г.Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 работ, список которых представлен в конце автореферата. ^ Текст диссертации изложен на 137 машинописных страницах. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 292 источника, из них – 230 иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. ^ 1) значительное суммарное медицинское и социальное (преимущественное) бремя первого эпизода шизофрении требует целенаправленного внедрения научно доказательных терапевтических подходов в повседневную психиатрическую практику; 2) типовые подходы выбора условий лечения и фармакотерапии больных с первым эпизодом шизофрении не соответствуют рекомендованным образцам качества фаза-специфической психиатрической помощи; 3) ранние выявление и адекватное комплексное биопсихосоциальное лечение могут смягчить клинико-социальные и экономические последствия первого эпизода шизофрении. ^ Исследование включило три последовательных и взаимосвязанных этапа. На первом этапе сплошным невыборочным методом на всех участках московских психоневрологических диспансеров (ПНД) №№ 13,14 выделена когорта из 156 взрослых (старше 18 лет) пациентов, впервые обратившихся за специализированной помощью в течение календарного 2000г. и диагностированных (в 8,3% случаев в течение 2000-2005гг.) как больные шизофренией, шизотипическим или бредовым расстройством (МКБ-10, F20-29). Когорта изучена ретроспективно и частично (68 пациентов, или 43,6%) проспективно, при личном осмотре с опросом родных пациента. При этом уточнены диагноз, длительность нелеченного психоза, понимаемого как период с появления психотической симптоматики и до начала антипсихотического лечения, в отличие от длительности нелеченного заболевания, определяющейся с момента появления первых признаков болезни и до начала адекватного лечения (J.A.Lieberman et al., 1993). Еще 47,4% больных опрошены по телефону для уточнения потребности в лечении и социального статуса. По основным клинико-социальным характеристикам (табл. 1) пациенты двух ПНД сходны. В ПНД № 14 больше доля женщин, как отмечено ранее (А.С.Дороднова, 2006). ^ проведены сочетанные клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологический (качественный и количественный), а также стоимостной и микростоимостной (руб. 2002г.) анализы, определяющие бремя «первого эпизода шизофрении» с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом. ^
^
* При первом обращении к психиатру; ** к 1.01.2006г. или смерти пациента. Для выявления ресурсосберегающей роли оптимизации фармакотерапии на примере дифференцированного выбора и применения атипичных антипсихотиков на третьем этапе исследования проведено открытое 6-месячное, приближенное к натуралистическому, исследование безопасности и эффективности амисульприда (солиана) при лечении больных (n=30) с ведущей негативной симптоматикой с последующим фармакоэкономическим математическим (Марковским) моделированием 5-летнего поддерживающего лечения. В модели использованы результаты клинического изучения амисульприда, предшествующего фармакоэкономическому анализу, и данные мета-анализов (S.Leucht et al., 2002; A.-M.Bagnall et al., 2003): уровни доз препарата, рецидивов у комплайентных и некоплайентных больных, длительность лечения в различных условиях – из специально проведенного эпидемиологического анализа. При моделировании рассмотрены два варианта: 1) терапия амисульпридом в суточной дозе 600 мг, соответственно уровню, применяемому на клиническом этапе исследования и 2) обычная терапия, отражающая повседневную практику. Вероятность рецидива – 6,25% за цикл. Средняя длительность лечения в дневном стационаре – 84 суток, в психиатрической больнице – 72 суток. При обострении (рецидиве) пациенты в 25% случаев переводятся на терапию типичными нейролептиками. У продолжающих терапию амисульпридом возможно увеличение дозы препарата до 900 мг в сутки. Амбулаторное купирование обострения (рецидива) требовало дополнительных 3-х визитов к врачу. Усредненная стоимость койко-дня в психиатрической больнице составила 406 руб., в дневном стационаре –146 руб., визита к психиатру – 132,5 руб. (Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.). Проведены анализ чувствительности и дисконтирование стоимости терапии со ставкой дисконта 8% в год (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). При статистическом анализе использованы программный пакет Statistica 6.0, Statsoft, Inc, факторный анализ в рамках теста ANOVA, для сопоставления категориальных переменных дополнительно использован критерий Краскала-Уоллеса. Для проверки статистических гипотез выбран уровень значимости р=0,05 (5%). Для расчета фармакоэкономической модели использован пакет DATA™ 3.0 (Decision Analysis by TreeАge-Software for Pharmacoeconomics Modeling). ^ Доли первично выявленных больных в 2000г. составили 1,3% и 2,3% от наблюдаемых в ПНД №№ 13,14 с диагнозами шизофрении и расстройств шизофренического спектра, или 12,9 и 18,5 на 100 тыс. населения в зонах обслуживания, соответственно, что несколько отличается от среднестатистических данных по Москве: 19,2 (И.Я.Гурович и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня – 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (А.С.Дороднова, 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа столицы. ^ Женщины преобладают в популяции больных в первом эпизоде шизофрении, тогда как в программах первого эпизода психоза преобладают (до 70%) мужчины до 25 лет (Л.Г.Мовина, 2005; А.С.Дороднова, 2006). Возраст первого обращения женщин за специализированной помощью выше (H.Häfner, 2003), при этом среди больных старше 40 лет в когорте их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (F.B.Dickerson, 2007). Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Почти половина больных никогда не вступала в брак, более половины лиц трудоспособного возраста не работали в течение 1-3 лет. При более высоком, чем в стране и сходном с населением Москвы образовательном цензе доля безработных в когорте впятеро превышают среднестатистические показатели (Социальное положение и уровень жизни населения России, 2006). Параноидная шизофрения доминировала в когорте, как и в популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б. Любов, 2003; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Злоупотребление психоактивными веществами в когорте менее распространено, чем в ряде исследований (S.E.Proctor et al., 2004), возможно, в связи с доминированием в когорте женщин. Лишь 26,2% больных заболели остро (в течение трех месяцев), вдвое реже, чем по международным статистическим данным (A.Jablensky et al., 1992). У 21,8% пациентов развитию заболевания предшествовало психотравмирующее событие (смерть близкого, развод, потеря работы), из них 12,1% заболели остро. В 1,9% началу процесса предшествовало обострение хронического соматического заболевания. Семейное отягощение шизофренией отмечено у 27,1% больных. ^ Обычно (65% случаев) инициаторами обращения за помощью были близкие больных, как отмечено в литературе (Л.Г.Мовина, 2005). Значительна доля (23,7%) обращений к целителям. Неоднократно консультированы врачами общей практики 12,2% пациентов, но лишь 7,6% больных когорты обратились в ПНД по их направлению. ^ Тринадцати больным (8,3%) первоначально установлен диагноз аффективного (2,6%), 1,9% – невротического, 3,8% – расстройства личности в большинстве случаев при соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Диагноз шизофрении (F20) неизменен на протяжении пяти лет, у 5,6% больных диагноз расстройств шизофренического спектра изменен на шизофрению. ^ (табл. 1) – находилась в рамках ее широких границ (Л.Г.Мовина; 2005; А.С.Дороднова, 2006; Ю.С.Зайцева, 2007), причем данные, полученные на выборке непосредственно осмотренных больных сходны с таковыми, полученными только из медицинской документации. У четверти больных проявления психоза возникли в течение года перед первым осмотром психиатра, 26,5% заболели более, чем за год, у 22,8% давность психотической симптоматики более двух лет, в среднем длительность нелеченного психоза составила 1,6 ± 1,5 лет. ^ . Большинство больных (93,6%) стационировано после первого осмотра психиатром. Доли осмотров дежурным психиатром (54,1%) и недобровольных госпитализаций (58,3%) многократно превышают показатели популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2007). В большинстве (75,3%) случаев недобровольно госпитализированы пациенты с отсрочкой лечения не менее 1-3 лет (p=0,001558) в связи с нелепым поведением (24,7%), агрессией, чаще по отношению к близким, суицидальными попытками, иногда брутальными и неожиданными для близких (7,5%). У 25,3% больных не было формальных оснований госпитализации, и они могли бы лечиться в дневном стационаре (И.Я. Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006), но лишь 6,4% пациентов изначально лечились амбулаторно или в дневном стационаре при активной позиции близких больного. ^ 49,89+34,87 (4-158) койко-дней, значительно меньше, чем в популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2007). Почти треть (29,5%) больных отказалась от лечения по выписке, но 13% из них регоспитализированы в течение 12 месяцев, 1,4% - дважды. В итоге длительность больничного лечения в первый год наблюдения составила 55,69 +31,32 дней на пациента. Больные с отсрочкой лечения более 1 и 2-х лет госпитализированы дольше, чем те, у кого длительность нелеченного психоза менее года, особенно сильны различия при первой госпитализации, когда разница составила 21 (р=0,000673) и 18 койко-дней (р=0,000087), соответственно. ^ Большая часть (90,5%) госпитализированных лечилась типичными нейролептиками, как правило, галоперидолом и трифтазином (89,7%); 85,6% получали высокопотентные и седативные нейролептики до 80% времени лечения. Лишь 9,5% больных пользованы атипичными антипсихотиками (исключая азалептин, применяемый в субтерапевтических дозах как снотворное) как препаратами второй линии при некоррегируемых экстрапирамидных расстройствах. Средняя доза нейролептиков 461,79±232,367 (50-1380) мг в сутки хлопромазинового эквивалента незначительно ниже дозировок при лечении стационарных хронических больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Антидепрессанты, обычно классические трициклические (в 90% случаев – амитриптилин), назначались 35,6% стационированным больных, как в популяции больных шизофренией (Г.Р.Саркисян, 2005); 69,8% пациентов получали корректоры экстрапирамидных расстройств (циклодол) профилактически с первых дней лечения; 30,1% - транквилизаторы, чаще феназепам и диазепам (27,4%) в течение всего стационирования. ^ В первые дни госпитализации у 28,7% пациентов отмечены острые экстрапирамидные расстройства (акатизия, окулогирные кризы), у 11,6% коллапсы, у 8,9% - значительная (более 7%) прибавка веса на исходе первого месяца лечения. Любая экстрапирамидная симптоматика купирована увеличением дозы корректоров, но не снижением дозировок нейролептиков; повышение веса игнорировалось. У 18,6% пациентов впервые выявлены соматические болезни, чаще психосоматические (язва двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, ревматоидный артрит), сахарный диабет (2,6%). При выборе лекарств и их дозировок не всегда учитывались соматическое состояние больного и риск лечения. Доля атипичных антипсихотиков, представленных рисполептом (1,5-8 мг, в среднем 4,05+1,421 мг в сутки) и в отдельных случаях зипрексой (10-20 мг, в среднем 15+3,333 мг в сутки), достигла пика в 2002 г. (13,2% госпитализированных), и затем снижена (2,9% в 2003г., 5,9% в 2005 г.). При этом дозировки атипичных антипсихотиков более соответствовали рекомендованным (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Краснов В.Н. и соавт., 2007; NICE, 2002). Лишь один амбулаторный пациент продолжил лечение атипичным антипсихотиком после первой госпитализации. Амбулаторные пациенты получали нейролептики в суточной дозе 201,20±98,361 мг хлорпромазинового эквивалента, или вдвое меньшей, чем в стационаре и приближающейся к рекомендованному уровню (Краснов В.Н. и соавт., 2007); у 40% выписанных из больницы дозы резко (на 30-50%) снижены на первом же визите в ПНД в связи с нежелательными действиями терапии: гиперседацией, экстрапирамидными расстройствами, но чаще без указания причин и клинического ухудшения в течение ближайших 6 месяцев. Ведущие позиции по частоте амбулаторных назначений заняли галоперидол и трифтазин (45,5%). Доля амбулаторного назначения атипичных антипсихотиков (рисполепт, зипрекса) постепенно выросла до 7,5% на пятый год болезни, но выбор ограничен формуляром ЛПУ. Доля госпитализированных уменьшена (рис.1) после первого года лечения. Средняя длительность регоспитализаций незначительно колебалась от 69,32±36,62 (в 2003г.) до 51,56±27,79 (в 2004г.). При этом суточные дозы нейролептиков (606,77±253,075 и 605,05±262,000 мг хлорпромазинового эквивалента в 2004 и в 2005 гг., соответственно) возросли, превысив средние у стационарных больных шизофренией в целом (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Доля пациентов дневного стационара выросла незначительно с 4,5 в 2000г. до 7,7% в 2002г., но затем снижена до 1,4% в 2005г. Охват амбулаторным лечением за пять лет (рис.1), неуклонно снижался и достиг уровня в популяции шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Средние суточные дозы у комплайентных амбулаторных больных незначительно выросла в сравнении с первым годом лечения: с 214,08±143,237 до 288,77±166,522 мг хлорпромазинового эквивалента. Следует отметить, что традиционные нейролептики в высоких дозах и корректоры экстрапирамидных рассстройств усугубляют когнитивные расстройства (King D.J., 1990).  ^ Доля амбулаторных больных, получающих антидепрессанты, не превышала 25,6% в первый год болезни и неуклонно снижалась на протяжении последующих, соответствуя уровню в популяции шизофрении (Г.Р.Саркисян, 2005), косвенно указывая на недостаточное выявление постшизофренической депрессии, частота которой в данной субпопуляции достигает 50% (D.Addington et al., 1998; M.Birchwood, 2000). Доля комплайентных (не более 20% пропусков визитов для выписки лекарств за год) амбулаторных больных сократилась с 57 до 34,9% за пять лет, ниже показателя в популяции шизофрении (Е.И.Бугрова, 2007). Суммарная длительность госпитализаций некомплайентных пациентов превысила средний показатель в когорте в 6 раз. Из 10 человек (6,8%), прекративших амбулаторную терапию в 2001г., 7 регоспитализированы в следующие два года. Только 30,5% злоупотребляющих психоактивными веществами (как правило, алкоголем) соблюдали режим лечения. Доля часто госпитализированных (4,5%) соответствовала таковой в популяции шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003); подгруппа представлена больными эпизодической параноидной шизофренией (85,7%), у 71,4% - отсрочка лечения превышала год. Эти больные стационированы 1-3 раза в год, кратность госпитализаций 1,29 в 2000г. - 1,71 в 2002г., в среднем 1,5 за пять лет. Длительность госпитализаций превосходила среднюю по когорте все более с каждым годом болезни: в 2000г. в 1,2, в 2005г. в 7,3 раза. Другой полюс потребления больничной помощи составили однократно и ни разу не госпитализированные больные (29,5%); они были достоверно старше, чаще имели законченное образование и работали по профессии до лечения, чем часто госпитализируемые. Доля «одноприступного течения» в целом соответствует литературным данным (Л.М. Шмаонова, 1983; A.Marneros, 1992; A.Uсok et al., 2006). Пациенты и их родственники не получали целевой психосоциальной терапии, рекомендуемой как обязательный компонент помощи больным с первым эпизодом шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2003; E.Spenser et al., 2001). ^ Львиная доля (81,7%) суммарных медицинских затрат в течение пяти лет шизофрении пришлась на больничное лечение (рис. 2). На протяжении четырех лет доля больничных издержек снизилась с 94,3 до 66,1%, но возросла в последний год наблюдения до 78,2% на фоне «второй волны» госпитализаций некомплайентных больных и снижения охвата больных амбулаторной терапией. Амбулаторные издержки за пять лет составили лишь 12,2% медицинских затрат. Затраты на пациентов с отсрочкой лечения более года существенно больше (на 75,2%), чем у больных с отсрочкой менее года в связи с большими на 60,2% издержками на стационарную помощь. Некомплайентные пациенты определили 21,8 % больничных затрат в первый год лечения и 37,4% в последние два года.  ^  Рубли, 2002 год 1 Однократно или не госпитализированные больные ^ 3 Часто госпитализируемые 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3    Средняя стоимость лечения в ПБ в ДС амбулаторная Рисунок 3. Стоимостная неоднородность больных в первом эпизоде шизофрении Медицинские затраты были неоднородны в группах больных в связи с различными моделями потребления помощи (рис.3). ^ 12,8% пациентов оставили работу (учебу) в течение ту (учебу) в течение года до обращения к психиатру. Только 11,8% из числа учащихся на момент первичного обращения закончили высшие учебные и средние специальные заведения и работали по специальности. 5,1% пациентов когорты трудоустроились, тогда, как стали безработными 7,7%. У 5 чел. (9,1% работающих) снижена квалификация, 4 чел. (7,3%) отличались неустойчивым трудоустройством. Лишь 10 чел. (6,4%) создали семьи, у 8 чел. (5,1%) брак распался. Коэффициент разводимости за 2000-2005 годы был более, чем вдвое выше, чем по России в 2005 г., а коэффициент брачности в полтора раза ниже; почти вдвое ниже была фертильность женщин детородного возраста (Демографический ежегодник России, 2006). 62 пациента (39,7%) стали инвалидами, чаще (62,9%) в первые два года наблюдения, снятие инвалидности не отмечено. Чаще (56,5%) инвалидизированы безработные (49,3%), но и треть (34,5%) работающих. Достоверны различия инвалидов и не инвалидов по доболезненному образовательному уровню (19,4 и 34% лиц с высшим образованием), занятости в начале лечения (43,9 и 57,4%, соответственно). Среди спорадически госпитализируемых больных выше доля инвалидов в сравнении с однократно стационированными (44,7 и 19,6%); все часто госпитализированные стали инвалидами. Среди пациентов с большей (более года) отсрочкой лечения достоверно выше доля инвалидов по сравнению с больными с меньшей отсрочкой лечения (47,2 против 35,3%), на 10,3% выше и социальные затраты. Преждевременная смертность. В первые пять лет болезни 10 пациентов (6,4%) умерли (лишь один пенсионного возраста): 40% (2,5% когорты) покончили с собой, столько же умерли от соматических заболеваний, у двух человек (1,3% когорты) смерть наступила в связи с несчастными случаями. Смертность трудоспособных за год болезни превосходила аналогичный показатель в общей популяции России, для женщин – более, чем втрое (Демографический ежегодник России, 2006). ^ , занимая 11,5% в структуре социальных затрат в 2000 г., сошли на нет в 2005г. в связи с падением доли работающих. Основной источник (более 90%) социальных потерь – безработица и инвалидность (рис.4.); доля потерь в связи с инвалидностью и преждевременной смертностью нарастает, расходы, связанные с безработицей, снижаются на протяжении болезни, в связи с инвалидностью и достижением частью больных пенсионного возраста.  ^ Соотношение социальных и медицинских издержек 14,5:1, большее, чем в московской популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003), росло с годами наблюдения на фоне падения медицинских затрат. Социальные издержки, наибольшие в первый год наблюдения, незначительно уменьшены при увеличении доли лиц нетрудоспособного возраста. Двухлетний катамнез пациентов Клиники первого эпизода болезни Московского НИИ психиатрии (А.С. Дороднова, 2006) показал значительно лучшие результаты: уровень комплайенса 88,2%, рост работающих и учащихся вдвое в сравнении с исходным при доле инвалидов менее 5%. Однако сравнение когорт пациентов повседневной практики и специализированной программы не совсем корректно в связи с отличиями их доболезненных характеристик. ^ На протяжении 6 месяцев лечения амисульпридом отмечена быстрая редукция психотической симптоматики при уменьшении негативных и депрессивных расстройств; также улучшены интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность пациентов, восстановлены отчасти социальные контакты. Серьезных нежелательных эффектов терапии не выявлено. ^ При выборе амисульприда меняется структура медицинских затрат: доля фармакотерапии выросла с 43 до 81% (табл. 2). Таблица 2.
Эффективная и безопасная терапия амисульпридом в низких (100-200 мг в сутки) дозах, показанных пациентам с ведущей негативной симптоматикой (S. Leucht et al, 2002; F. Müller-Spahn, 2002), дороже обычного лечения менее, чем на 15% в пересчете на день лечения. Важно, насколько «прирост дней без болезни» компенсирует рост медицинских затрат при восстановлении социального функционирования пациентов и повышении качества жизни (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Вклад каждого работающего (вернувшегося к труду) в «копилку» ВВП составит 173,8 тыс. руб. в год в последующие 5 лет (МЭРТ РФ http//www.economy.gov.ru.), что обеспечит пятилетнее лечение амисульпридом в дозе 400 мг в сутки одного нетрудоспособного или учащегося, вклад в ВВП страны которых отсрочен. Дорогостоящий для психиатрических служб препарат выгоден обществу в целом. Усиление социальной эффективности фармакотерапии возможно при целевых психосоциальных вмешательствах (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Л.Г.Мовина, 2005). Выводы 1. Больные с первым эпизодом шизофрении (пять лет после верификации диагноза) на участке ПНД представлены в основном лицами среднего возраста, в отличие от более молодых пациентов специализированных программ. Длительная (более года) отсрочка антипсихотического лечения связана с большей длительностью госпитализаций, риском инвалидности (47% в сравнении с 35% больных с меньшей отсрочкой терапии) и ростом затрат (медицинских на 75%, в основном за счет больничного лечения, социальных – на 10%) в течение первых 5 лет лечения. Высокая доля (59%) недобровольных госпитализаций указывает на остроту состояния ряда больных, несмотря на преимущественно (74%) постепенное и длительное развитие расстройства. 2. Выбор условий лечения (госпитализированы 94% больных), препарата первой линии (типичный нейролептик в 90% случаев) в дозировках, превышающих показанные хроническим больным, отсутствие целевых психосоциальных вмешательств не соответствуют рекомендованной практике. Повседневная фармакотерапия сопряжена с высоким риском (до 30%) нежелательных эффектов, связанных с высокой долей (до 60%) несоблюдения режима внебольничной фармакотерапии. 3. Позднее выявление шизофрении, избыточность использования больничных служб, большая доля (40%) инвалидов определяют значительное медицинское и доминирующие социальное бремя первого эпизода шизофрении. В течение первых пяти лет расстройства медицинские затраты уменьшены за счет снижения потребности в больничной помощи и меньшего охвата больных амбулаторной фармакотерапией при растущем уровне социальных издержек. Происходит «расслоение» когорты больных в связи с различными моделями потребления психиатрической помощи и, как следствие, в стоимостном аспекте: медицинские затраты на часто госпитализируемых больных (4,5% когорты) в 5,5 раз выше, чем на однократно стационированного пациента. 4. Дифференцированное применение атипичных антипсихотиков (например, амисульприда у больных с ведущими негативными расстройствами) улучшает клинико-экономическую эффективность лечения больных в первом эпизоде шизофрении и может уменьшить ее бремя с позиций психиатрических служб (при снижении риска регоспитализации) и общества в целом (ресоциализирующий эффект). 5. Приближение моделей повседневного лечения больных в первом эпизоде шизофрении к рекомендованной практике может стать ресурсосберегающей стратегией с позиций пациентов и их близких, психиатрических служб и общества в целом. ^ Социо-демографические и клинические характеристики субпопуляции первого эпизода шизофрении, значительные медицинские и доминирующие социальные издержки и их предикторы обосновывают необходимость развития целевой (фаза-специфической) ресурсосберегающей программы раннего выявления и биопсихосоциальной лечебно-реабилитационной помощи в повседневной практике и, желательно, в специализированных клиниках. ^
первом эпизоде шизофрении: пятилетнее катамнестическое исследование (соавт. Загиев В.В.). / Материалы XIV съезда психиатров России. Москва, 15-18 ноября 2005 г. – М., 2005. С.40
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям