Вопросы: Предварительный диагноз и его обоснование
|
|
Скачать 454.74 Kb.
|
|
Задача №1 Больной, 29 лет обратился к врачу с жалобами на умеренный кожный зуд, сыпь на кожных покровов лица, сгибательных поверхностях предплечий, передней поверхности грудной клетки. An. morbi: Данные жалобы беспокоят в течение 10 дней. Когда впервые появился кожный зуд, сыпь на кожных покровах лица, сгибательных поверхностей предплечий. Элементы сыпи обычно появляются через 30 минут после ужина, во время которого пациент любит употреблять в пищу рыбу и другие морепродукты. Элементы сыпи исчезают в течении с 24 часов после возникновения, не оставляя на месте высыпания никаких следов. Ранее подобных жалоб не возникало. Лечился самостоятельно, принимал T. Diazolini по 1 таблетке 3 раза в день в течение последних 5 дней. Отмечал кратковременный положительный эффект в виде уменьшения количества элементов сыпи и уменьшения кожного зуда. К врачу с подобными жалобами обращается впервые. An. vitae: Пациент работает на витаминном заводе, работа связана с частыми стрессами и производственными интоксикациями интоксикациями. У матери пациента отмечается аллергическая реакция на введение анальгина в виде отёка Квинке. тиреоидитом. St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. На кожных покровах лица и сгибательных поверхностях предплечий уртикарные элементы в количестве 30-40 с эритемой различной формы чётко отграниченный от окружающей кожи размером от 3 мм до 5 мм, наличие экскориации. Лимфатические узлы не увеличены. ЧСС –68/мин. АД-120/70 мм.рт.ст., ЧДД-18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненый. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторно границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется. Вопросы:
1.Клинический анализ крови: эритроциты 4,7 х 1012 /л, Hb-140 г/л, лейкоциты 8,9 х 109 /л, э – 9%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час 2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, d – 1020, белок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 6,4 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин - 80 ммоль/л, билирубин общий - 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3, общий белок - 68 г/л. Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)
Эталон ответа:
Характерные уртикарные высыпания на кожных покровах при наличии умеренной степени тяжести зуда, количество элементов от 20-до 50, положительный эффект антигистаминной терапии, характерная связь с приёмом пищи, отягощённый аллергологический анамнез, положительные результаты исследования специфических иммуноглобулинов на аллерген с которым пациент регулярно пребывает в контакте, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови, продолжительность высыпаний до 6 недель.
I тип (реагиновый, анафилактический, IgE-зависимый) II тип (цитотоксический) III тип (иммунокомплексный, феномен Артюса) IV тип (гиперчувсвительность замедленного типа, клеточно-опосредованный) V тип (стимулирующий тип реакции) 4. I тип (реагиновый, анафилактический, IgE-зависимый) 5. Уртикарный васкулит, многоформная узловатая эритема, контактная крапивница, паразитарная инвазия. 6. УЗИ-печени, почек, поджелудочной железы, селезёнки, желчного пузыря. Кожные аллергические пробы с пищевыми аллергенами. Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки, бактериологическое исследование фекалий. Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, выявление антител к лямблиям, токсокару, описторхису, трихинеллёзу) исследования. Анализ крови - H. Pylori, RW, ВИЧ-антитела, гепатит В и С. Консультация дерматолога. 7. Очень высокое повышение количества антител - мясо лосося Высокое количество антител - карп, треска. 8. Элиминационные мероприятия (гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов, ведение дневника питания), антагонисты Н1-рецепторов гистамина (эриус 0,005 1 раз в сутки, фексофенадин 0,12 г. 1 раз в сутки, кестин по 0,01 1 раз в сутки), при неэффективности вышеуказанных мероприятий короткий курс глюкокортикостероидных лекарственных средств: преднизолон 0, 03 - 0,025 в сутки в течении 10-14 дней с постепенным снижением каждые 5 дней на 0, 005 г. 9. Гипоаллергенная диета:
Задача №2 Больной, 19 лет. Беспокоят жалобы на боли в области правого уха, выделения из правой ушной раковины, жёлтого цвета, боли в области височной части черепа справа, температура 39.90С. в течение 2 недель. На момент больной проходит курс лечения в ЛОР-отделении с диагнозом: Хронический гнойный правосторонний эпитимпанит, стадия обострения. An. morbi: Наблюдается с диагнозом хронический гнойный эпитимпанит в течение 16 лет. Ежегодно 2-3 рецидива. Проводимые курсы лечения приносит кратковременный положительный эффект. Настоящее обострение около 14 суток. В течение 15 лет 3-4 раза в год проходит у дерматолога курс лечения с различными дерматозами из группы пиодермий. ОРВИ 1 раз в 1-2 месяца в течение всей жизни вне зависимости от времени года. Из анамнеза известно, что среди близких родственников больного на протяжении нескольких поколений отмечаются частые случаи смерти среди детей мужского пола. An. vitae: Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит (-). Не работал. Аллергических реакций не отмечает. Вредных привычек нет. Жилищные условия удовлетворительные. St. praesens: Общее состояние относительно удовлетворительное. На кожных покровах лица, передней поверхности грудной клетки единичные фурункулы. Лимфатические узлы не увеличены. ЧСС –68/мин. АД-120/70 мм.рт.ст., ЧДД-18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени при пальпации по краю рёберной дуги. Перкуторно границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см Селезёнка не пальпируется.
1.Клинический анализ крови: эритроциты 4,3 х 1012 /л, Hb-140 г/л, лейкоциты - 4,3 х 109 /л, э – 5%, п – 4%, с – 63%, л – 25%, м – 8% СОЭ – 25 мм/час 2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, d – 1019, белок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. Иммунограмма
Эталон ответа:
6. Рентгенография органов грудной клетки, спирограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая и сулемовая проба, СРБ, определение В-клеточной тирозинкиназы; исследование наличия мутации гена В-клеточной тирозинкиназы. 7. В возрасте до 5 лет, но, как правило, с 6-12 месячного возраста. 8. Аллерголог-иммунолог, отоларинголог, пульмонолог, дерматолог, генетик. 9. Основной метод: регулярная постоянная пожизненная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 0,2-0,3 г/кг 1 раз в 5-7 дней 4-6 недель. Затем 1 раз в 3-4 недели 0,4-0,5 г/кг Подбор дозы осуществляется индивидуально в зависимости от выраженности инфекционного синдрома. В случае необходимости поддерживающая антибактериальная терапия при наличии частых рецидивов хронических очагов инфекции (синусит, бронхит, бронхоэктатическая болезнь) независимо от проведения заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов - непрерывные курсы антибактериальных препаратов. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) 2-5мг/кг по триметоприму в сутки на 2 приема ежедневно постоянно. Коррекция дозы проводится индивидуально в зависимости от проявлений инфекционного синдрома, иногда в сочетании с лекарственными средствами из группы фторхинолонов, антибиотиками. Задача №3 (неотложная терапия) Ж., 36 лет. Проходит курс лечения в терапевтическом отделении с диагнозом: Деформирующий остеоартроз коленных суставов. ФН 1 ст. Через 20 мин. после в/м инъекции Sol. Baralgini - 5,0 обратилась к дежурному по терапевтическому отделению врачу с жалобами на сильную слабость, потливость, головокружение. При осмотре дежурным врачом пациентка потеряла сознание. An. morbi: Страдает деформирующим остеоартрозом коленных суставов в течение 10 лет. Часто употребляет для лечения нестероидные противовоспалительные средства различных групп. Ранее отмечал аллергическую реакцию на бисептол в виде острой крапивницы. An. vitae: Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит (-). Работает грузчиком в течение 18 лет. Курит около 5 сигарет в день с 18 летнего возраста. Жилищные условия удовлетворительные. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 12 лет. St. praesens: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Цианоз кожных покровов, губ. Кожные покровы чистые, повышенной влажности. Зрачки расширены. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД=30 в 1 мин, АД=70/30 мм.рт.ст., ЧСС=120 в 1 мин. Дыхание везикулярное, поверхностное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, спавшиеся периферические вены. При пальпации нижняя граница печени по краю рёберной дуги. Границы печени по Курлову 12 х 11 х 10 см. Вопросы
.Клинический анализ крови: эритроциты 5,4 х 1012 /л, Hb-136 г/л, лейкоциты 9,2 х 109 /л, э – 6%, п – 2%, с – 63%, л – 26%, м – 3% СОЭ – 10 мм/час 2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, d – 1020, белок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,4 ммоль/л, холестерин общий – 5,4 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин - 68 ммоль/л, билирубин общий - 14 ммоль/л, АЛТ – 0,3, АСТ – 0,4, общий белок - 70 г/л. Эталоны правильного ответа 1. Анафилактический шок, торпидная фаза, 2 степени. 2. Нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, витамины, вакцины, сыворотки, рентгеноконтрастные средства. 3. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний у пациента или у близких родственников. 4. Сердечно-сосудистые нарушения: сердечная недостаточность, снижение АД; бронхолёгочные нарушения6 бронхоспазм, гипер и дискриния, отёк дыхательных путей, геморрагии и ателектазы лёгочной ткани; нарушения в других органах и тканях: инсульты, спазм гладких мышц мочевого пузыря и кишечника, снижение свёртываемости крови, спазм мелких гладких мышц печёночных вен, расширения капилляров брюшной плости и др. 5. Типичная форма, гемодинамический вариант, асфиктический вариант, абдоминальный вариант, церебральный вариант. 6. Принципы лечения: А) Ограничение контакта с аллергеном; Б) Антигипоксическая защита ЦНС; В) Восстановление гемодинамики; С) Супрессия иммунного ответа; Д) Нейтрализация БАВ; Е) Коррекция метаболического ацидоза; Ё) При необходимости, коррекция отечного и спастического синдромов; Ж) Реанимационные мероприятия. 7. Лечение анафилактического шока. 1. Положение Тренделенбурга с опущенным головным концом, адекватная кислородотерапия – постоянная подача увлажненного (аппарат Боброва) кислорода через носовые катетеры. 2. Обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина гидрохлорида или 0,18% раствором адреналина гидротартрата (0,5 мл в 4,5 мл. физиологического раствора), холод на место инъекции. 3. Согревание больного (теплое одеяло, грелка к ногам.), реополиглюкин 400,0 мл. внутривенно, 5% глюкоза 500,0 мл. внутривенно, раствор Рингера или трисоль 500,0 мл. внутривенно. Начинают инфузии с 5% глюкозы струйно под контролем А.Д. Если под влиянием вливания 5% глюкозы систолическое давление повысилось до 80-90 мм. ртутного столба, переходят на капельное вливание. Инфузии прекращают при подъеме систолического давления до 110 мм. ртутного столба. При отсутствии эффекта переходят на струйные инфузии реополиглюкина с последующим переходом на кристаллоидные растворы с соблюдением описанных условий контроля. 4. В 5% раствор глюкозы для инфузий следует добавить Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1.0 ml. 5. Преднизолон – 90-12 мг в/в, разведя разовую дозу в 10,0 мл. 5% глюкозы (можно использовать раствор глюкозы любой концентрации). При отсутствии эффекта разовую дозу повторяют через 15-20 минут. 6.Тавегил вводят 2,0 мл (2 мг) внутривенно в 10,0 мл. 5% глюкозы или физиологического раствора. Повторные инъекции возможны через 12 часов. Для детей разовая доза тавегила – 1 мг (1,0 мл). + глюконат кальция 10,0 мл. 10% раствора, в/в. 7. Sol.Sibazoni 0,5% - 2,0 в/м (0,3 мг/кг массы тела) 8. Гепарин вводится в/в 5-10 тысяч ЕД. Повторно гепарин вводится через 4-5 часов под контролем за свертывающей системой крови. 9. Показано также введение сердечных гликозидов. Предпочтение следует отдать коргликону. Вводится в вену 0,2-0,5 мл. 0,06% раствора предварительно разведенного в 20,0 мл. 20% глюкозы или эта доза коргликона добавляется в капельницу с 5% глюкозой, используемой для инфузионной терапии. 10. Аскорбиноваяой кислота в/в 5% раствор 5-10 мл. Лучше эту дозу добавить в 5% раствор глюкозы для инфузий. 11. Кокарбоксилаза в дозе 250 мг. внутривенно с интервалами 6 часов. Таким образом, кокарбоксилаза в начальной дозе 250 мг должна стать обязательным компонентом лечения анафилактического шока. Госпитализация обычно составляет 1-10 суток. 8. Инструменты: Роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, желудочный зонд, жгут, аппарат «Амбу», системы для переливания крови, шприцы, иглы для в/в, в/м, п/к, для пункции центральных вен, внутрисердечные иглы, скальпель, пинцет, зажим. Стерильные салфетки, бинт, вата, жгут, тампоны. ^ Норадреналин 0,2% — 1,0; Адреналин I Эфедрин 5% — 1,0; Кордиамин — 1,0; Кофеин-бензоат натрия 10%-1,0; Строфантин 0,05% - 1,0; Корглюкон 0,06% - 1,0; Морфин (омнопон, промедол) 1-2% - 1,0; Гидрокортизон - 0,125; Преднизолон-0,030; Дексаметазон —0,004; Физиологический раствор в апм., эуфиллин 2,4%-10,0, Но-шпа — 2,0; Атропин (платифиллин) 0,1% — 1,0; Папаверин 2%-2,0, Хлористый кальций (глюконат кальция) 10% - 10; Димедрол 1%-1,0, I Тавегил — 2,0, Супрастин — 1,0; Лазикс 1% — 1,0; Дибазол 2%-2,0, нашатырный спирт — 1,0 (запас каждого препарата не менее 5-10 амп., аптечка должна быть опечатана). Спирт нашатырный и этиловый, Коллоидные (реополиглюкин и др.) и кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор глюкозы, Рингер—Локка и др.). 9. Адекватное применение лекарственных средств. Тщательный сбор аллергологического анамнеза с исключением аллергена. Обучение больного принципам предотвращения контакта с аллергеном. Проведение АСИТ и аллергопроб только под контролем аллерголога-иммунолога. Задача №4 Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на периодически возникающие приступы затрудненного дыхания, удушья, сопровождающиеся свистящим дыханием, приступообразным сушим кашлем. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Приступы возникают во время уборки дома, при контакте со старыми пыльными вещами. Отмечает уменьшение симптомов после приема супрастина. An. morbi: Данные жалобы беспокоят в течение полугода. Приступы возникают во время уборки дома, при контакте со старыми пыльными вещами. Отмечает уменьшение симптомов после приема супрастина. An. vitae: У матери пациента поллиноз. St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы, возникающие при форсированном дыхании по задней поверхности грудной клетки над всеми полями лёгких. ЧДД-20/мин. ЧСС 78/мин., АД-120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненный. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторные границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется. Вопросы:
Клинико-инструментальное обследование: 1.Клинический анализ крови: Hb-120 г/л, эритроциты 4,7 х 1012 /л, лейкоциты 6,9 х 109 /л, э – 10%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час 2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, плотность – 1020, блок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 6,9 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, билирубин общий 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3, общий белок - 68 г/л. Дополнительные клинико-инструментальные методы обследования: Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)
Пикфлоуметрия, проведенная на приеме пиковая скорость выдоха-305 мл (в норме-421 мл) Эталон ответа:
Приступы удушья, сопровождающиеся дистанционными хрипами, четкая связь с провоцирующим аллергеном, положительный эффект после антигистаминных препаратов, отягощенная по аллергопатологии наследственность, уменьшение объема выдоха, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови
3) Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от её формы) проводят со следующими заболеваниями: • ХОБЛ • сердечная недостаточность • респираторные вирусные инфекции • бронхиолит • аллергический бронхолёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии • опухоли • инородное тело • рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких • гипервентиляционный синдром • экзогенный аллергический альвеолит. 4) Спирография, алергологическое обследование (кожные пробы, определение специфических IgE, IgG4, консультация аллерголога-пульмонолога, ФЛГ, спирография + тест с b2-агонистами, анализ мокроты общий, ЭКГ. 5) В данном случае имеет место бытовая сенсибилизация: аллергия на домашнюю пыль, плесневый грибок. Возможна сенсибилизация к клещу домашней пыли (необходимо дообследование).
Исключить контакт с причинным аллергеномA. Пациентам с "аспириновой" формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: куренияA, профессиональной вредности, поллютантовA, резких запахов и др. При необходимости - лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку. ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.
Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяется также патогенетическое лечение - аллергенспецифическая иммунотерапия. Базисная терапия Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоаллергических средств и условий жизни пациента. ЛС, применяющиеся для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже. ^ При интермиттирующем течении базисная терапия не требуется. При персистирующем течении необходимо следующее: Ингаляционные ЛС кромоглициевой кислоты или недокромила. Комбинированные ЛС: b2-агонисты короткого действия + кромоглициевая кислота. Антигистаминные ЛС со стабилизирующим воздействием на мембраны тучных клеток. Теофиллины пролонгированного действия. Курсы антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Небольшие дозы топических ГКС - при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке. ^ Ингаляционные препараты ГКС 200-1000 мг (в перерасчёте на будесонид дипропионат) в зависимости от интенсивности клинических проявлений. b2-Агонисты пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: ГКС и b2-агонисты длительного действия. Антигистаминные ЛС, обладающие стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропиума бромид) при противопоказаниях к применению b-адреномиметиков и метилксантинов или при их непереносимости. ^ Ингаляционные ГКС-препараты свыше 1000 мкг будесонида дипропионата или эквивалент. b2-Агонисты длительного действия (ингаляционные или пероральные). Метилксантины длительного действия. Комбинированные ингаляционные ГКС + b2-агонисты длительного действия. Антилейкотриеновые ЛС. Системные формы ГКС - при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы - по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА. Лечение системными ГКС проводится под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия ЛС. Больным с атопической формой БА показано проведение аллерген-специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами. ^ Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение "самоконтролю" по показаниям пикфлоуметрии. 7, 8) ^ Начальный этап лечения -I • ингаляционные β2-агонисты короткого действия обычно через спейсер каждые 20 мин или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, беродуал 20-60 капель, возможно назначение ипратропиума бромида); • оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; • системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал ГКС (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый. • седативные прерараты противопоказаны при лечении обострений и приступов БА; • если состояние пациента тяжелое, то следует госпитализировать больного и начать лечение по схеме тяжелого обострения. Легкое обострение БА
Начальный этап лечения:
Хороший ответ на начальную терапию: ПСВ более 80%; ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. Рекомендуется: продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. ^ ПСВ 60-80%. Рекомендуется: добавить перорально ГКС; продолжить прием Р2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ^ ПСВ менее 60%. Рекомендуется: добавить перорально ГКС; госпитализация в стационар для оказания неотложной помощи. ^ Мониторинг состояния каждые 15—30 мин. Характерные симптомы: • физическая активность ограничена; • разговаривает короткими фразами; • больной возбужден, иногда агрессивен; • выраженная экспираторная одышка; • свистящее дыхание громкое; • выраженная тахикардия; • ПСВ в пределах 60-80%; • газовый состав крови: РаО2 > 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст. Начальный этап лечения: • β2-агонисты 3—4 раза в течение 1 ч (сальбутамол 5 мг, или фенотерол 1 мг, или беродуал 20—60 капель через небулайзер, возможно назначение ипратропиума бромида); • ГКС перорально; • продолжить наблюдение в течение 1—3 ч. ^ ♦ ПСВ более 70%; ♦ нет расстройств дыхания; ♦ ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. Рекомендуется: оставить больного дома для динамического наблюдения; продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч; продолжить прием пероральных ГКС. ^ : ♦ ПСВ 50-70%; ♦ сохраняются симптомы БА. Рекомендуется: добавить перорально ГКС; продолжить прием β2-агонистов; срочная госпитализация. ^ ч: состояние больного расценивается как угрожающее; выраженные клинические симптомы БА; , OФВ1 или ПСВ 30—50% от должного или лучшего для больного РаО2<60ммрт. ст.,РаСО2>45ммрт. ст. Рекомендуется: немедленная госпитализация; ингаляционные β2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом. добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1,0 мл либо беродуал 2-4 мл) через небулайзер; ГКС per os 30—60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или внутривенно преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг каждые 6 ч; оксигенотерапия; решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофилины); при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. ^ Мониторинг состояния каждые 15-30 мин. Характерные симптомы: физическая активность резко ограничена; положение ортопноэ; произносит отдельные слова; выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»; резко выраженная экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс; ПСВ менее 60%; газовый состав крови - РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 40 мм рт. ст. ^ :
немедленная госпитализация ^ ОФВ1 или ПСВ более 70%; нет расстройств дыхания; ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. Рекомендуется: продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч; продолжить прием пероральных ГКС. ^ ОФВ1 или ПСВ 50-70%; сохраняются симптомы БА. Рекомендуется: добавить перорально ГКС (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон; продолжить прием β2-агонистов. ^ состояние больного расценивается как угрожающее; выраженные клинические симптомы БА - ОФВ1 или ПСВ 30-50% от должного или наилучшего для больного; РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст. Рекомендуется: срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные β2-агонисты через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1,0 мл через небулайзер); ГКС 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток; оксигенотерапия; решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины); при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. ^ Характерные симптомы: физическая активность отсутствует; больной не разговаривает; сознание спутанное, больной вялый, заторможенный; аускультативно — немое легкое; брадикардия; гипоксемия, гиперкапния. Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ. 9.) Рецепты. Rp: Aerosoli Salbutamoli 10 ml. D.S. По 1-2 ингаляции при приступе удушья, не чаще 4-5 раза в день. Препарат относится к ингаляционным β2-адреномиметикам селективным, короткого действия. Бронхолитическое средство, в терапевтических дозах оказывает выраженное стимулирующее действие на бета2-адренорецепторы бронхов, кровеносных сосудов и миометрия. Ингибирует высвобождение из тучных клеток гистамина, лейкотриенов, PgD2 и др. биологически активных веществ в течение длительного времени. Подавляет раннюю и позднюю реактивность бронхов. Оказывает выраженный бронхолитический эффект, предупреждая или купируя спазмы бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает ЖЕЛ. Увеличивает мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите до 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Тормозит выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, в частности анти-IgE-индуцированный выброс гистамина, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение фактора хемотаксиса нейтрофилов. Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. Может приводить к снижению числа бета-адренорецепторов, в т.ч. на лимфоцитах. Обладает рядом метаболических эффектов: снижает концентрацию K+ в плазме, влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза. В рекомендуемых терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на ССС, не вызывает повышения АД. Вызывает расширение коронарных артерий. После применения ингаляционных форм действие развивается быстро, начало эффекта - через 5 мин, максимум - через 30-90 мин (75% максимального эффекта, достигается в течение 5 мин), продолжительность - 3-6 ч. Задача №5 Больной 18 лет. Жалобы на рецидивирующие заложенность носа, чиханье, обильное отделяемое из полости носа (ринорею), зуд в полости носа. An. morbi: Данные жалобы беспокоят в течение 7 лет. Вышеуказанные жалобы имеют строгую сезонность и отмечаются в летний период времени май-июнь месяц. Симптомы усиливаются после выхода на улицу, при выезде на природу. Уменьшаются в дождливую погоду. Отмечается положительный эффект после приема диазолина. An. vitae: У матери пациента атопическая бронхиальная астма. St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Носовое дыхание затруднено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий безболезненый. При пальпации граница печени по краю рёберной дуги. Перкуторные границы печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Селезёнка не пальпируется. Вопросы:
Клинико-инструментальное обследование: 1.Клинический анализ крови: Hb-140 г/л, эритроциты 4,7 х 1012 /л, лейкоциты 7,9 х 109 /л, э – 9%, п – 3%, с – 59%, л – 20%, м – 8% СОЭ – 10 мм/час 2. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, плотность – 1020, блок – нет, сахара – нет, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин общий – 5,2 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, билирубин общий 10 ммоль/л, АЛТ – 0,25, АСТ – 0,3, общий белок - 68 г/л. 4. Мазок из носа – эозинофилия 90% Дополнительные клинико-инструментальные методы обследования: Анализ крови на специфические иммуноглобулины (RAST - тест)
Эталон ответа:
Диагноз поставлен на основании характерных жалоб, положительного эффекта после приема антигистаминных препаратов, наличии характерной связи с временем года, контактом с пыльцой, отягощённой наследственности, наличием эозинофилии в клиническом анализе крови и мазке из носа.
Симптоматическое лечение сезонного риноконъюнктивита Предупреждающая противоаллергическая терапия, которая должна быть назначена за 1-2 нед до предполагаемого сезонного обострения после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных противоаллергических ЛС и результаты обследования в сезон). В стадии обострения сезонного риноконъюнктивита в качестве медикаментозной терапии используют местные и ЛС системного действия. ^ • При наличии умеренных клинических проявлений риноконъюнктивита применяется кромоглициевая кислота в виде интраназального спрея (лечение сезонного и круглогодичного ринита) по 2,8 мг в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки и глазных капель (лечение конъюнктивита) по 1-2 капли 4-6 раз в сутки.• В качестве альтернативы применяют антигистаминные ЛС в виде интраназальных средств и глазных капель - левокабастин по 2 инстилляции в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2-4 раза в сутки, азеластин по 1 инстилляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки• При наличии выраженной назальной обструкции наибольший эффект оказывают топические формы ГКСA- беклометазон (400 мкг в сутки) 1-4 дозы в сутки, мометазон (100 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки или будесонид (200 мкг - 400 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки или флутиказон (200 мкг в сутки) по 2 дозы 2 раза в сутки.• В случае полной назальной блокады за несколько минут до интраназального введения противоаллергических ЛС применяют α-адреностимуляторы нафазолин, или оксиметазолин, или ксилометазолин по 2-3 инстилляции 2-4 раза в сутки, фенилэфрин (лечение сезонного аллергического ринита). Длительность их применения - не более 3-5 дней.• При обильной назальной секреции показаны антихолинергические ЛС: ипратропия бромид по 2-3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.• ЛС системного действия. При наличии обострения заболевания местные противоаллергические средства необходимо комбинировать с ЛС системного действия.• Антигистаминные ЛС (Н1-блокаторы) первого поколения: клемастин или хлоропирамин 10-дневными курсами по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти ЛС применяют парентерально по 2,0 мл 1-2 раза в сутки (в/м или в/в).• В качестве альтернативной терапии используют антигистаминные ЛС (Н1-блокаторы) второго поколения: лоратадин или цетиризин по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки, или дезлоратадин по 1 таблетке (5 мг) в сутки. При наличии симптомов ринита и отсутствии симптомов конъюнктивита используют эбастин по 10-20 мг в сутки или фексофенадин по 1 таблетке (120 или 180 мг) в сутки.• Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству • если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание • при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин • при наличии аномалий носовой полости • при патологии придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена другим путём. Обучение пациента Цель обучения пациента - предотвращение обострений и прогрессирования заболевания. С пациентом проводится беседа о природе заболевания, методах симптоматического и патогенетического лечения, важности адекватного применения ЛС базисной терапии и соблюдения лечебно-профилактических рекомендаций по элиминации причинных аллергенов. Пациенту должна быть выдана памятка (или сделаны соответствующие пометки в выписке из истории болезни) с указанием мероприятий, направленных на элиминацию аллергена, и соответствующих предостережений.
^
Rp: Tab. Suprastini 0.0025 N 20. D.S. По 1 таблетке 2 раза в день 5-7 дней. # # # Rp: Tab. Tavegili 0.001 N 20. D.S. По 1 таблетке 2 раза в день 5-7 дней. Побочные эффекты антигистаминных препаратов 1 поколения. Со стороны ЦНС: сонливость, утомляемость, головокружение, нервное возбуждение, тремор, головная боль, эйфория. Со стороны пищеварительной системы: дискомфорт в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор, потеря или повышение аппетита, боль в эпигастрии. Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, аритмия (не всегда была установлена прямая связь этих побочных эффектов с приемом препарата). Со стороны системы кроветворения: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз. Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд. Прочие: затрудненное мочеиспускание, мышечная слабость, повышение внутриглазного давления, фотосенсибилизация. Побочные эффекты возникают, как правило, крайне редко, носят временный характер и проходят после отмены препарата. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Общий анализ крови и соэ в норме. Вопросы : Поставьте предварительный клинический диагноз |
|
Лабораторного обследования больного: результаты лабораторных исследований и функциональных проб. |
|
Ф. И. О.: Заирова Лола Одинамамадовна Диагноз: а предварительный – закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени слева |
|
Пациентка В. обратился с жалобами на наличие кариозной полости. Диагностическая визиография не производилась, «Пульпит». После проведённого обследования (сбор анамнеза, объективный осмотр) поставлен предварительный... |
|
Определить план лечения, необходимый для достижения положительных результатов лечения; отразить результаты |
|
Рекомендации по оформлению разделов «Диагноз» и«Обоснование диагноза» экзаменационной истории болезни |
|
Вопросы: Диагноз |
|
Вопросы: Предполагаемый диагноз? |
|
Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей |
|
Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям