Рациональная витаминотерапия беременных1
|
|
Скачать 128.33 Kb.
|
|
Рациональная витаминотерапия беременных1 Е. В. Ших2 Необходимость дополнительного приема витаминов и минералов в период беременности В последнее десятилетие в структуре питания различных групп населения России выявлены значительные нарушения, прежде всего по уровню потребления микроэлементов и витаминов. Результаты исследований свидетельствуют также о широком распространении дефицита микронутриентов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны [1]. В I триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явные аномалии внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной). Является установленным, что недостаток рибофлавина вызывает аномалии развития конечностей у плода, расщепление твердого неба; витамина А – расщепление твердого неба и анэнцефалию; фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмию, катаракту); дефицит витамина С может привести к преждевременному прерыванию беременности. Во время беременности изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов. Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также поступления витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость приводят к снижению концентрации ряда витаминов и микроэлементов в организме матери. Изменяется также активность многих печеночных ферментов, участвующих в метаболизме витаминов и микроэлементов. Во время беременности изменяется не только количество необходимых организму женщины микронутриентов, но и их соотношение. Потребность в кальции увеличивается в полтора раза, в железе и фолиевой кислоте – в два раза, в то время как потребность в цинке, йоде, витаминах В6 и В12 увеличивается на 17–33 %. Клинические исследования во Франции [2], Германии [3] и Испании [4] показали, что фолиевая кислота, кальций и железо являются важнейшими микронутриентами для женщин в период беременности и лактации. Таблица 1. Рекомендумые нормы потребления микронутриентов (Минздрав М., 1991)
МЕ – международные единицы Взаимодействие между витаминами и микроэлементами. Обеспечить потребность организма женщин в период беременности необходимыми витаминами и микроэлементами только за счет усиленного рациона питания практически невозможно. В связи с этим встает необходимость приема витаминоминеральных комплексов. Однако для того чтобы получить оптимальный эффект от применения витаминно-минерального комплекса, необходимо обеспечить наиболее полное всасывание его компонентов и их включение в обменные процессы. С ростом числа компонентов в витаминно-минеральных комплексах возрастает вероятность взаимодействий между ними как до введения в организм – во время хранения (фармацевтическое взаимодействие), так и в процессе высвобождения; во время всасывания, распределения, связывания с белками, выведения из организма (фармакокинетическое взаимодействие). Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации вещества в области специфического рецептора и, следовательно, фармакологического эффекта. Выделяют два основных типа взаимодействия лекарственных веществ:
Классическим примером синергизма может служить улучшение всасывания кальция витамином D. Это взаимодействие впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия для лечения остеопороза [5]. Однако при использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов требуется учет и антагонистических взаимодействий. Такие взаимодействия могут возникать и между минеральными составляющими, и между витаминами, а также между минералами и витаминами. Например, фосфаты затрудняют всасывание кальция, магния и меди. Кальций конкурирует за всасывание с марганцем, медью, фтором, цинком [6], нарушает всасывание железа; медь конкурирует за всасывание с железом, селеном, марганцем, кальцием; цинк является антагонистом железа и меди; избыток кадмия приводит к дефициту цинка, меди, селена, кальция [7]. Витамин В12 повышает риск развития аллергических реакций на витамин В1 [8]. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять, а соответственно инактивировать, витамин В12 и вызывать разрушение фактора Кастла. Основное внимание мы уделим антагонистическим взаимодействиям, влияющим на усвоение фолиевой кислоты, кальция и железа, которые являются наиболее важными микронутриентами для женщин в период беременности и лактации. ^ Кальций составляет 1,2–1,6% массы тела и необходим для ряда жизненно важных функций организма: структурной (основной компонент костной ткани и дентина), нейромышечной (обеспечивает возбудимость, сокращение и расслабление мышц, в том числе сократительную способность миокарда), сигнальной (внутриклеточный вторичный мессенджер). Как уже отмечалось, при беременности в результате увеличения объема плазмы происходит интенсификация почечной фильтрации, что соответственно способствует возникновению физиологической гиперкальциурии. Потери кальция при беременности обусловлены также его трансплацентарным транспортом от матери к плоду. Растущему плоду кальций нужен для роста костей и зубов, для формирования нервной системы, сердца и мышц. В течение беременности плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном идет на формирование скелета плода в III триместре беременности [9]. В результате клинических исследований выявлено, что по мере увеличения срока беременности плотность костной ткани уменьшается, растет число случаев остеопенического синдрома, возникающего в результате дефицита кальция (рис. 1) [10].  ^ в организме определяется его участием в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и в тканевом дыхании (железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих переноc электронов в дыхательной цепи митохондрий). Кроме того, железо участвует в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, СОД), биосинтезе ДНК, коллагена, синтезе иммуноглобулинов, влияет на функциональную активность Т-лимфоцитов. Выделяют два типа железа, содержащегося в пище – гемовое и негемовое. До 95% от всего потребляемого железа поступает в негемовой форме. Всасывание железа, как и кальция регулируется по механизму обратной связи. К физиологическим состояниям, требующим дополнительного приема железа, относят: менструальный период, периоды беременности и грудного вскармливания. Установлено, что низкое содержание железа в организме приводит к ослаблению иммунной системы, нарушению образования гемоглобина и трофическим расстройствам в тканях. Анемии беременных являются наиболее распространенным видом патологических состояний беременности. Железодефицитная анемия (ЖДА) выявляется при беременности в 9 случаях из 10. По данным ВОЗ, частота ЖДА при беременности в разных странах составляет от 21 до 80% (если судить по уровню гемоглобина) и 49–80% (если оценивать по уровню сывороточного железа) [11]. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. За последнее десятилетие частота ЖДА во всем мире значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. В России за последние 10 лет частота ЖДА увеличилась в 6 раз [12]. Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что при ЖДА беременных гипотрофия плода встречается в 25%, а гипоксия плода – в 35% случаев [11]. По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа. Клинические исследования в Дании показали, что прием 40 мг двухвалентного железа, начиная с 18 недель беременности, предотвращает развитие ЖДА у 95% женщин [13]. ^ По данным ряда исследователей расчетное количество железа, которое должно поступить в организм человека из витаминно-минерального комплекса, составляет около 3,5 мг, что соответствует суточной потребности организма здорового человека. Однако исследование, проведенное на группах здоровых добровольцев показало, что всасывается из комплексных препаратов от 1,8 до 3,1 мг железа. Вероятнее всего это объясняется конкуренцией за переносчики при всасывании между железом и кальцием, а так же магнием, содержащимися в этих витаминно-минеральных комплексах. Данное предположение подтверждается экспериментами, в которых показано, что при снижении содержания в витаминно-минеральном комплексе солей кальция и магния можно увеличить количество всосавшегося железа до суточной потребности организма (3,5 мг). При этом при приеме комплекса, содержащего из металлов только железо, количество всосавшегося железа при той же дозе возрастает до 8,1 мг. [14] Снижение всасывания железа в присутствии кальция было показано не только при приеме препаратов, содержащих оба элемента, но и при приеме кальция с пищей. Так, добавление 300-600 мг кальция в хлебные изделия уменьшало всасывание железа на 50-60%. Аналогичное уменьшение всасывания железа было показано при употреблении молока или сыра, содержащих 165 мг кальция [15]. По этой причине не рекомендуется запивать молоком железосодержащие препараты. При соединении кальция и железа в одной таблетке рекомендуется использовать комплексы, содержащие более высокую дозу железа, позволяющую компенсировать его потери при всасывании (60 мг железа вместо обычно рекомендуемых 30 мг) [16], но наиболее целесообразным представляется использование препаратов, содержащих эти элементы в разных таблетках. ^ Исследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, показывают, что в зависимости от региона дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных [2]. Не всегда дефицит фолиевой кислоты имеет клинические признаки. Особенно важным является его диагностика и устранение на доклиническом этапе. Первым признаком дефицита фолиевой кислоты является нарушение эритропоэза (мегалобластическая анемия), так как она участвует в кроветворении, синтезе ДНК, формировании и созревании эритроцитов. При остром недостатке фолиевой кислоты развивается генерализованное поражение тканей, связанное с нарушением синтеза липидов и обмена аминокислот. Во время беременности фолиевая кислота расходуется не только на формирование тканей плода, но и на восстановление 70 триллионов клеток матери. Фолиевая кислота играет важную роль в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке. Недостаток фолиевой кислоты в период беременности может привести к ее преждевременному прерыванию Недостаток фолиевой кислоты в организме матери прежде всего затрагивает формирующуюся у плода с конца второй недели беременности нервную систему. При её выраженном дефиците существенно повышается риск развития дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж. Наиболее рациональным является профилактический прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту при планировании беременности. Есть экспериментальные данные, показывающие, что прием фолиевой кислоты перед зачатием и в течение беременности снижает риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных на 75% [17]. ^ Антагонистическое взаимодействие между фолиевой кислотой и цинком было выявлено сравнительно недавно в ряде клинических исследований. Так, у беременных женщин, принимавших 0,35 мг/день фолиевой кислоты, увеличивалось количество цинка, выводимого из организма [18]. Зависимость между уровнем фолиевой кислоты и концентрацией цинка в плазме крови показали исследования у новорожденных, получавших 1 мг/день фолиевой кислоты в течение первых 16 недель [19]. Было выявлено, что взаимодействие это является двухсторонним, так как цинк, в свою очередь, снижает всасывание фолиевой кислоты [20]. Серией экспериментов in vivo и in vitro установлено, что при низких значениях pH цинк и фолиевая кислота образуют нерастворимые комплексы. Если эти комплексы образуются в желудке, то они частично растворяются при более высоком pH в кишечнике [21]. Однако если эти комплексы образованы до поступления в организм (например, во время хранения таблетки, в которой находятся оба эти компонента), то последующего растворения не происходит, следствием чего является снижение эффективности принятого препарата. ^ Высокая распространенность нарушений витаминно-минерального статуса у женщин в период беременности диктует необходимость приема витаминно-минеральных комплексов. Эти препараты должны содержать витамины и минералы в дозах, соответствующих рекомендуемым нормам потребления для беременных женщин, которые на 25% выше, чем для женщин детородного возраста. На фармацевтическом рынке присутствует огромное количество витаминно-минеральных комплексов, различающихся по составу и форме выпуска, однако лишь некоторые из них разработаны с учетом взаимодействия компонентов. Соединение в одной таблетке компонентов, обладающих синергизмом, и разделение компонентов-антагонистов позволяет получить наиболее полный эффект от применения витаминно-минеральных комплексов. Прием правильно выбранного витаминно-минерального комплекса повышает неспецифическую резистентность организма матери, способствует благоприятному течению беременности и рождению здорового ребенка. Список литературы:
1 Статья опубликована в РМЖ: «Мать и дитя», том 14, №1 (253), 2006 2 Д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. Сеченова. Руководитель отдела мониторинга лекарственных средств Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП РосЗдравНадзора |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям