Министерство здравоохранения республики беларусь
Учреждение образования
“Гродненский государственный медицинский Университет”
кафедра педиатрии №2
методические рекомендации
Витаминотерапия
в
педиатрии
для студентов 3-6 курсов
педиатрического факультета
Гродно, 2004
Аннотация. Методические рекомендации, составленные в соответствии с программой обучения на педиатрическом факультете по курсу патофизиология, педиатрия и клиническая фармакология. Методические рекомендации предназначены как вспомагательное пособие студентам 3-6 курсов для самоподготовки к занятиям.
Методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры педиатрии №2 и патологической физиологии ГрГМУ: заведующим кафедрой педиатрии №2 доц. Вильчуком К.У., асс. Максимовичем Н.А., асс. Волковой М.П. и доц. кафедры патофизиологии Максимович Н.Е.
Утверждены и напечатаны согласно решения Методической комиссии ГрГМУ
(протокол № от )
Рецензент:
зав. кафедрой педиатрии № 1 ГрГМУ, доцент Парамонова Н.С.
^
проректор по учебной работе ГрГМУ, проф., д. м. н. Жук И.Г.
ВИТАМИНЫ
Фармакодинамика и фармакокинетика витаминов
Классификация витаминов
жирорастворимые (А, D, Е, К)
способны накапливаться в организме,
при неконтролируемом приеме могут приводить к развитию интоксикации – гипервитаминозам;
водорастворимые (С и группа В)
при избыточном поступлении быстро экскретируются с мочой
менее токсичны, чем жирорастворимые.
Основные ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПО- И АВИТАМИНОЗОВ
Недостаточное содержание витаминов в пище:
низкий экономический уровень жизни населения (A, b1);
раннее искусственное вскармливание детей (С, b6);
сниженное содержание витаминов в молоке матери (b6, b12, фолиевая кислота);
несбалансированная диета (с дефицитом или избытком белка, углеводов, жиров и диета, не соответствующая возрасту) вследствие
неграмотности,
ятрогении,
патологических процессов желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота или боли в животе).
Повышение потребности в витаминах (относительная недостаточность):
физические нагрузки,
стрессы,
интеллектуальная активность,
беременность,
лактация,
неспецифический язвенный колит, спру,
длительная лихорадка,
опухолевые и другие заболевания, связанные с усиленным распадом белка.
Нарушение эндогенного синтеза:
дисбактериоз (как следствие антибактериальной терапии),
недоношенность новорожденного (недостаток синтеза витамина К),
чрезмерный рост бактерий в кишечнике (b12).
Нарушения фармакокинетики витаминов:
нарушение всасывания,
нарушение распределения,
нарушение или неполноценность метаболизма витаминов,
повышение экскреции витаминов.
1. К нарушению всасывания витаминов приводят:
заболевания желудочно-кишечного тракта:
гастрэктомия (b12);
резекция тонкого кишечника (А, D);
заболевания поджелудочной железы и желчевыводящих путей с выраженной стеатореей (А, D, Е, К);
энтеропатия и хронические диареи (В, С);
лечение препаратами, нарушающими всасывание витаминов:
вазелиновое масло (А, D)
противосудорожные средства (фолаты),
^
3. К неполноценности метаболизма витаминов приводят:
возрастная неполноценность ферментативных систем:
у недоношенных детей в первые месяцы жизни (b12, К, Е, D, С, фолаты),
генетические дефекты ферментативных систем (b12);
приобретенные дефекты ферментативных систем:
вследствие тяжелых заболеваний:
тяжелая почечная недостаточность (D),
первичный биллиарный цирроз печени(D),
нарушение белковосинтетической функции печени (витамин К),
алкогольный цирроз печени (витамины группы В),
вследствие взаимодействия с другими препаратами:
метатрексат, хлоридин, алкоголь, триметоприм (фолаты);
противосудорожные средства (витамин D),
^ :
сахарный диабет (водорастворимые витамины).
Стадии развития витаминной недостаточности
^
Снижение концентрации в плазме и в моче.
Снижение концентрации в тканях и клетках.
Гипофункция ферментов.
Функциональные дефекты, проявляющиеся при стрессах.
^
Симптомы дисфункции тканей и органов.
Патологические повреждения тканей и органов.
Развернутый клинический синдром.
применение витаминов показано:
для профилактики и лечения клинических форм гипо- и авитаминозов,
получения других фармакологических эффектов витаминных препаратов.
правила выбора доз витаминных препаратов
При диетическом дефиците используют дозы витаминов, не превышающие суточную потребность.
При диетическом дефиците в сочетании с клинически значимой мальабсорбацией, возросшими потреблением и потерями витаминов, используют их дозы, превышающие суточную потребность в 5-10 раз.
При доказанном диагнозе витаминной недостаточности – для её лечения используют дозы, превышающие суточную потребность также в 5-10 (при показаниях - в 15-20) раз.
Для получения других фармакологических эффектов витаминных препаратов используют дозы, превышающие суточную потребность в 20- 600 раз.
показания к применению различных доз витаминных препаратов
Профилактические дозы (обычно соответствуют суточной потребности или превышают её в 5-10 раз) витаминов показаны при:
недостаточном содержании витаминов в диете,
повышенном их потреблении,
желудочно-кишечных заболеваниях.
Лечебные дозы (обычно превышают суточную потребность в 10-20 раз) витаминов показаны:
если доказан диагноз витаминной недостаточности,
на основе клинического обследования,
на основе диетического анамнеза,
биохимического исследования крови, мочи и тканей.
Фармакологические дозы (как правило, в 20-600 раз превышают рекомендуемую суточную дозу) используются для получения других фармакологических (чаще специфических, не связанных с гиповитаминозами) эффектов витаминных препаратов:
никотиновая кислота – вазодилатирующий эффект,
пиридоксин в насыщающих дозах – стабилизирующий эффект, направленный на коэнзимы и т.д.
большие дозы витаминов неэффективны:
при юношеских угрях (витамин А),
при простудных заболеваниях и астме (витамин С),
при прогрессирующем раке (витамин С),
при шизофрении (никотиновая кислота),
при стенокардии и гиперлипидемии (витамин Е),
при остеоартритах (пантотеновая кислота).
большие дозы витаминов способны вызывать побочные реакции
Это в большей степени касается жирорастворимых витаминов А и D, превышение суточной потребности которых в 10 раз вызывает токсические эффекты.
Более редко описываются токсические эффекты в результате применения водорастворимых витаминов в дозах, превышающих суточную потребность в 1000-3000 раз.
Витамин А - ретинол.
Общие сведения.
Виды - ретинол пальмитат, каротиноиды.
Каждая молекула каротина является источником двух молекул витамина А.
Фармакологические аналоги: (аксерофтол, ретинол).
Источники витаминов.
животного происхождения - яичный желток, молоко, масло, сыр, треска, палтус, печень млекопитающих (содержат ретинол пальмитат);
растительного происхождения - морковь, шпинат, лук, черная смородина, абрикосы, черника (витамин А представлен каротиноидами).
Витамин А устойчив при обычной варке, но разрушается при высокой температуре, сушке и под влиянием окислителей.
Фармакокинетика.
Всасывание.
Ретинол - после приема внутрь максимальная концентрация его в крови отмечается через 4 ч.
Снижено в первые 6 месяцев жизни ребенка (малая активность липазы поджелудочной железы).
Снижается при закупорке желчных путей и заболеваниях печени.
Каротин всасывается медленно и для его абсорбции в кишечнике необходимо отсутствие желчи и абсорбируемых жиров.
В стенке кишки каротин превращается в ретинол.
В первые месяцы жизни ребенка активность каротиназы снижена
Транспорт и распределение.
Транспорт ретинола обеспечивают специфические глобулины или преальбумины.
При гипопротеинемии возрастают потери ретинола с мочой и нарушается его транспорт из кишечника в ткани.
Ретинол превращениется в тканях в двуокись углерода, жирные кислоты и водорастворимые метаболиты.
Депо – печень (клетки Купфера).
Экскреция.
В норме в моче человека витамин А не содержится.
Физиологические функции.
световая адаптация,
цитопротекция и дифференциация эпителиальных клеток,
синтез глюкокортикоидов,
синтез холестерина,
рост организма.
Суточная потребность
для взрослого человека - около 5000 МЕ или 1,5 мг (1 МЕ - 0,344 мкг),
для ребенка в возрасте до 1 года – 0,5 мг (1650 МЕ), с 1 до 6 лет – 1мг (3300 МЕ) и старше 6 лет – 1,5мг (5000 МЕ).
Показания к применению витамина А.
Гипо- и авитаминоз А.
Диетическая несбалансированность по витамину А.
Заболевания глаз (ксерофтальмия, блефариты и др.).
Заболевания кожи (ихтиоз, дискератоз, раны, ожоги, экземы и др.)
Гипотрофия, рахит и другие заболевания, при которых наблюдается плохая всасываемость, повышенное потребление и повышенная экскреция витамина А.
Ферментативные генетические дефекты, отвечающие на введение витамина А.
Применение препаратов, нарушающих фармакокинетику витамина А (вазелиновое масло при длительном употреблении).
Способ применения и дозы.
Профилактические дозы витамин А назначают внутрь в виде масляных растворов по различным схемам
- для ребенка в возрасте до 1 года – 0,5 мг (1650 МЕ), с 1 до 6 лет – 1мг (3300 МЕ) и старше 6 лет – 1,5мг (5000 МЕ).
Лечебные дозы - от 1 000 до 20 000 МЕ в зависимости от тяжести состояния и возраста.
гиповитаминоз А
Причины развития гиповитаминоза А.
диетическая несбалансированность,
плохая всасываемость (вазелиновое масло),
повышенное потребление,
повышенная экскреция,
ферментативные генетические дефекты.
Признаки дефицита витамина А.
тяжелые нарушения зрения вплоть до слепоты,
ксероз конъюнктивальной оболочки и ксерофтальмия.
метаплазия плоского эпителия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и десен,
метаплазия эпителия кишечника с развитием диареи,
фолликулярный гиперкератоз,
повышение частоты образования камней в почках,
задержка роста.
Опорные диагностические критерии гиповитаминоза А
Кератомаляция, сухость кожи, мелкое отрубевидное шелушение, поперечная исчерченность ногтей.
У детей старшего возраста коньюнктивиты, ксероз роговицы, ломкость ногтей, ночная слепота, фолликулярный гиперкератоз.
Факультативные критерии гиповитаминоза А
Частые катары верхних дыхательных путей, гнойничковые заболевания кожи, рецидивирующий гнойный отит.
Анорексия, задержка прибавления массы тела, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Лабораторная диагностика
Определение содержания витамина А в сыворотке крови (менее 0,7 мкмоль/л, содержание каротина - менее 1,5 мкмоль/л)
Лечение
Прием пищи, содержащей жиры, богатой витамином А (сливочное масло, яйца, печень, коровье молоко, рыбий жир).
Употребление продуктов, богатых провитаминами А1 - морковь, салат, горох, капуста, помидоры, шиповник, облепиха, рябина, зеленый лук.
Витамин А по 5000-10000 МЕ 2 раза в день в течении 2-4 нед. В тяжелых случаях можно увеличить до 25000-50000 МЕ в сутки.
Профилактика
Правильное рациональное питание
Восполнение суточной потребности в витамине А (от 1 года до 6 лет - 3300 МЕ и старше 6 лет - 5000 МЕ)
Побочные эффекты.
Острая интоксикация витамином А развивается при однократном введении ретинола от 300 000 МЕ до I 000 000 МЕ. Признаки:
головная боль, раздражительность, тошнота, боли в животе, диплопия, отек соска зрительного нерва, судороги, делирий, выпячивание родничка, рвота.
Хроническая интоксикация (прием ретинола в течение нескольких лет по 100-300 тыс МЕ в день). Признаки:
первые симптомы – повреждение кожи и волос - шелушение кожи, сухость и зуд кожи, аллопеция, трещины и изъязвления на коже, подкожные опухоли, кровоточивость, анорексия, нарушения зрения, головная боль, повышенная возбудимость, слабость, незначительная лихорадочная реакция, преждевременное закрытие эпифизов - задержка роста у детей.
поздние симптомы - суставные боли, гиперостоз, гепатоспленомегалия,
Тератогенный эффект - краниоцеребральные аномалии.
Каротиноиды не вызывают токсических явлений, кроме отложения липохромных веществ и окрашивания кожи в желтоватый цвет.
Витамин D
Общие сведения.
Витамин D - это группа близких по строению стеролов, обладающих общим свойством предупреждать и лечить рахит:
витамин d1 - смесь нескольких стеролов,
витамин D2 - эргокальциферол,
витамин d3 - холекальциферол - основной источник витамина D.
По действию в организме человека витамины d2 и d3 сходны как качественно, так и количественно.
Фармакологические аналоги: холекальциферол, эргокальциферол.
Источники витамина D:
витамин D2 образуется из облученных дрожжей и хлеба,
витамин d3 образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей и является основным источником витамина D,
поступает с пищей (печень рыб, облученное молоко).
Фармакокинетика.
Всасывание.
в дистальном отделе тонкой кишки с участием желчных кислот.
Снижают всасывание витамина D
обструктивная желтуха,
выраженная стеаторея,
минеральные масла.
Транспорт.
В крови находится в связанном состоянии с -глобулинами и альбуминами.
Биотрансформация витамина D происходит в коже, печени и почках.
В коже под действием ультрафиолетового облучения образуется витамин d3 - холекальциферол.
В печени витамин D преврашается в 25-оксихолекальциферол (25-ОН- d3).
В почках с участием паратгормона 25-оксихолекальциферол переходит в самый активный метаболит витамина D - 1,25-дигидрохолекальциферол (1,25-(OH)2d3), который рассматривается как сильнодействующий почечный гормон стероидной структуры.
Депо.
Жировая ткань.
Экскреция.
Экскретируется в основном желчью - период полувыведения около 19 дней.
Физиологические и фармакологические эффекты
стимулирует транскрипцию ДНК и РНК в ядрах клеток-мишеней - усиливает синтез специфических протеидов.
Как витамин
повышает Са и Р в плазме,
повышает всасывание Са в тонкой кишке,
предупреждает развитие рахита и остеомаляции.
В качестве гормона (1,25-диоксихолекациферол)
В слизистой кишечника
стимулирует синтез транспортного белка для Са,
усиливает абсорбцию Са,
стимулирует всасывание Р,
усиливает процессы минерализации путем ремоделирования костной ткани.
В почках
повышает реабсорбцию кальция (хотя 99% Са реабсорбируется без витамина D).
В мышечной ткани
повышает захват Са саркоплазматическим ретикулумом (при дефиците - мышечная слабость).
Суточная потребность
в витамине D для людей всех возрастных категорий составляет около 400 МЕ (10 мкг).
Показания, способ применения и дозы
Показания.
Специфическая профилактика и лечение рахита, обусловленного гиповитаминозом D.
Тетания на почве нарушения функции паращитовидных желез.
Остеомаляция, туберкулез костей.
Витамин D-резистентный рахит, почечно-тубулярный ацидоз, болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони, несовершенный остеогенез.
Заболевания почек с нарушениями метаболизма витамина D,
Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, гемодиализ, трансплантация почки.
Длительная терапия кортикостероидами.
Формы выпуска витамина D2.
Эргокальциферол (витамин D2)
- 0,5% спиртовой раствор во флаконах по 5 мл (в 1 мл – 200 000 МЕ, в 1 капле – 4 000 – 5 000 МЕ),
- 0,125% масляный раствор во флаконах по 10 мл (в 1 мл – 50 000 МЕ, в 1 капле – 1 000 – 1 250 МЕ),
- 0,0625% масляный раствор во флаконах по 10 мл (в 1 мл – 25 000 МЕ, в 1 капле – 500 – 625 МЕ).
Драже по 500 МЕ.
Масляный раствор для внутримышечных инъекций: холекальциферол 200000 МЕ (5 мг).
Холекальциферол, оксидевит (витамин D3)
Капсулы по 0,00025, 0,0005 и 0,001 мг.
Альфа D3-Тева (альфакальцидиол) в капсулах (0,25 мкг, 1 мкг).
Водорастворимый витамин D3 (холекальциферол) – флаконы по 10 мл, в 1 капле 500 МЕ.
Профилактические дозы витамина D:
Беременным женщинам с 28-32 недель беременности в дозе 1000 – 1500 МЕ витамина D в течение 8 недель вне зависимости от времени года.
Недоношенным детям: с недоношенностью I степени – с 10-14 дня жизни по 400-500 ≤1000 МЕ ежедневно втечение первых двух лет, исключая летние месяцы. При недоношенности II-III степени в дозе ≤1000-2000 МЕ ежедневно в течение первого года, на втором году в дозе 500-1000МЕ ежедневно, исключая летние месяцы.
Доношенным детям целесообразно назначать витамин D начиная со 3-4-й недели жизни в течение всего первого года (в летнее время при достаточной инсоляции можно не назначать) под контролем пробы Сулковича.
Метод дробных доз - витамин D2 вводят по 400-500 МЕ в день, на курс до 600 000 ME, чередуя лечение с УФО-терапией.
Детям из группы риска по рахиту 1000 МЕ витамина D ежедневно в осенне-зимне-весенний период.
Дефицит витамина D в пище детей старшего возраста также требует введения профилактических доз - 1 капсула рыбьего жира (500 мг) 3 раза в день ежедневно.
Лечебные дозы используют:
При клинических проявлениях авитаминоза (рахит, остеомаляция).
Витамин D2 применяют от 2 000 до 5 000 МЕ в сутки на 30-45 дней под контролем пробы Сулковича 1 раз в неделю, на курс 200 000-400 000 МЕ.
Витамин D3 (холекальциферол) назначают по 0,001 мг в сутки на протяжении 10 дней (проводят 3 курса с перерывом в 2 недели).
Кальцитриол 1 мкг 2 раза в день в течение 3-4 недель.
Для профилактики авитаминоза при хронической обтурационной желтухе витамин D2 4 000-10 000 МЕ.
При длительной терапии кортикостероидами с целью повышения всасывания кальция в кишечнике у больных.
При длительной терапии противосудорожными средствами.
назначают однократное внутримышечное введение 200 000 МЕ (5мг) холекальциферола с повторным введением через 4-6 недель при наличии показаний.
Кальцифедиол 10 мкг в 2 приёма 3-4 недели.
Одновременно назначают кальций. Повторные введения проводят каждые 6 месяцев.
При хронических диареях любой этиологии у детей первого года жизни, при стеаторее - ежедневное введение витамина D в двойной дозе.
^ d-резистентном рахите с остеомаляцией (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони, наследственный гипофосфатемический рахит, гипопаратиреоидизм), вследствие нарушения гидроксилирования витамина D в печени или почках и как результат недостаточного образования гормонально активного метаболита — холекальциферола. Назначение препаратов витамина D повышает уровень кальция и фосфора в плазме, но не предотвращает остеомаляцию. Тем не менее, принято считать, что без лечения процесс деминерализации идет быстрее.
применяют высокие дозы витамина d2 – по 10 000, 150 000 МЕ в сутки в течении 2 – 12 месяцев. Действие препаратов витамина D развивается постепенно, эффект оценивается через несколько дней, даже недель.
200 000 МЕ (1 ампула) холекальциферола в/м каждые 15 дней в течение 3х месяцев.
Оксидевит по 0,03 мг в сутки.
Из-за недостаточного гидроксилирования витамина D лучше применять его синтетические аналоги - витамин D3. В этом случае доза препарата может быть ниже, а эффект наступает раньше.
Холекальциферол (витамин D3) назначают 0,0005 – 0,003 мг в сутки в зависимости от возраста и массы тела в течении 2 – 12 месяцев.
Альфа D 3- Тева 0,04-0,08 мг/кг/сут.
Гиповитаминоз D
Причины развития гиповитаминоза.
низкое образование его в коже - нет УФО,
недостаточное всасывание -
из-за низкого содержания Ca в женском молоке (4% от суточной потребности).
вследствие обтурационной желтухи или стеатореи,
нарушение печеночного и почечного метаболизма.
отсутствие или истощение депо витамина D у новорожденных и недоношенных детей.
Признаки дефицита витамина D.
Оптимальное содержание витамина D в плазме соответствует 30 нг/мл оксихолекальциферола (определенного радиоиммунологическим методом).
Дефицит витамина D проявляется рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых.
клиника рахита развивается только с третьей недели жизни
сопровождается низким содержанием неорганического фосфора в плазме,
нормальным или низким содержанием в плазме кальция,
гипокальциурией, гиперфосфатурией и аминоацидурией.
нарушение функции нейромышечного аппарата (вялость скелетной мускулатуры),
извращение нервной регуляции пищеварительного тракта.
Опорные диагностические критерии гиповитаминоза D
Факультативные критерии гиповитаминоза D
Лабораторная диагностика
Определение 25-гидроксохолекальциферола в крови (ниже 10 нг/мл ) в норме 15-25нг/мл
Лечение
Профилактика
Побочные действия
Гипервитаминоз D (при длительном ежедневном потреблении его 50 000 МЕ или более) - проявляется гиперкальциемией. Признаки:
Метастатическая кальцификация мягких тканей, артерий, роговицы, почек.
Декальцификация костей, гиперфосфатемия, гиперкальциурия.
Клинически гиперкальциемия проявляется
слабостью, мышечной гипотонией,
анорексией, тошнотой, рвотой, тяжелыми запорами,
значительное увеличение размеров печени,
полиурией с последующей дегидратацией,
снижение массы тела,
аритмиями,
летаргией.
Лечение гиперкальциемии, вызванной передозировкой витамина D
Отмена витамина D.
Глюкокортикоиды - преднизолон по 2-3 мг/кг/сут каждые 12 ч. (эффект - через 1-2 недели).
Форсированный диурез (тиазиды не применяют – задерживают Са почками).
Верапамил 0,5 мг/кг 2-3 раза в день.
Препараты калия – как антагонисты Са (устраненяют эффекты Са на сердце).
Витамин А 5 000-10 000 МЕ в сутки.
Миокальцик (синтетический тиреокальцитонин) по 5-10 ЕД /кг в/в капельно 1 раз в 3-4 дня.
Холестирамин 0,5 г/кг 3 раза в день.
Ксидифон 10-15 мг/кг 2 раза в день.
Трилон Б 50 мг/кг/сутки в 2-3 приёма.
Взаимодействие
Глюкокортикоиды ингибируют эффекты витамина D:
снижают всасывание кальция и фосфора в кишечнике,
ингибируют гидроксилирование холекальциферола в печени,
вызывают выраженный остеопороз.
Вазелиновое масло снижает абсорбцию витамина D.
Высокое содержание фосфора в пище снижает почечное гидроксилирование витамина D.
Пролактин, эстрогены, тестостерон и прогестерон стимулируют выработку 1,25-диоксихолекальциферола.
Витамин Е- -токоферол
Общие сведения.
Фармакологические аналоги: токоферола ацетат (1 мл 5% масляного раствора – 50 мг, в 1 капле – 1 мг).
Источники витамина
растительные масла, молоко, яичный желток, зеленые листья салата, зеленый горошек, злаковые, овощи.
Фармакокинетика.
Всасывание.
Хорошо всасывается в верхних отделах тонкой кишки.
Транспорт.
В крови связывается с -липопротеидами.
Экскреция.
Около 80% через неделю экскретируется желчью, а небольшая часть - с мочой.
Физиологические свойства.
Витамин Е обладает
антиоксидантными свойствами,
выполняет структурную функцию,
снижает продукцию простагландинов,
уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Суточная потребность
для ребенка в возрасте до 1 года – 3 - 4 мг, с 1 до 15 лет – 4 - 10 мг, > 15лет – 10 – 12 мг.
Показания, способ применения и дозы витамина Е.
Профилактика гиповитаминоза Е у детей при искусственном вскармливании.
Ретролентальная фиброплазия у новорожденных.
Склерема.
Синдром дыхательных растройств у новорожденных.
Гемолитическая болезнь у новорожденных.
Анемия у недоношенных новорожденных.
Железодефицитная анемия.
Ревматизм.
Миокардиодистрофия.
Гломерулонефрит.
Гипотрофия.
Мегалобластная анемия, резистентная к витамину b12 и фолиевой кислоте.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глютатионсинтетазы, талассемия, (в терапевтических дозах защищает генетически дефектные эритроциты).
Гипоксические и токсические состояния.
Применение химиотерапевтических средств (антитоксические эффекты).
Аллергические заболевания.
У взрослых - стенокардия, гиперхолестеринемия, тренировочный этап у спортсменов, с целью замедления процессов старения, предупреждение опухолевых заболеваний (ингибитор канцерогенеза - нитрозаминов), фиброкистоз молочной железы (в дозах 200-600 мг в течение 3 месяцев), синдром перемежающейся хромоты (улучшает реологические свойства крови - в дозе 450-600 мг в день).
Профилактические дозы
токоферола ацетат (1 мл 5% масляного раствора – 50 мг, в 1 капле – 1 мг) - для ребенка в возрасте до 1 года – 3 - 4 мг, с 1 до 15 лет – 4 - 10 мг, > 15лет – 10 – 12 мг.
Лечебные дозы
для ребенка в возрасте до 1 года – 5 - 10 мг (в тяжелых случаях до 10 – 20 мг/кг в сутки в течение нескольких дней),
для ребенка старше 1 года – 1 - 2 мг/кг в сутки в течение 1– 4 недель.
Фармакологические дозы – в детской практике используются редко.
Гиповитаминоз Е
Признаки дефицита витамина Е.
Изолированный гиповитаминоз Е у человека не описан, но считают, что признаками дефицита витамина Е являются:
Анемия у недоношенных новорожденных.
Мышечная слабость.
Аллергические заболевания.
Мегалобластная анемия, резистентная к витамину В12 и фолиевой кислоте.
Тромбоцитоз.
Периферические отеки.
Ретролентальная фиброплазия у новорожденных.
Нейромышечные и неврологических заболеваний у детей и взрослых.
Стерильность, выкидыши и рассасывание плодов. (у крыс).
Поражение миокарда и скелетной мускулатуры. (у морских свинок).
Опорные диагностические критерии гиповитаминоза
анемия недоношенных новорожденных,
мышечная слабость,
аллергические заболевания.
Факультативные критерии гиповитаминоза
диффузные заболевания соединительной ткани,
муковисцидоз,
целиакия.
Лабораторная диагностика
Содержания витамина Е в крови (менее 6 мг/л).
Снижение гемолитической стойкости эритроцитов под влиянием перекиси водорода.
Лечение
Диета (зеленый горошек, злаковые, овощи, зеленый салат).
Витамин Е - токоферола ацетат (1 мл 5% масляного раствора – 50 мг, в 1 капле – 1 мг) - по 5-10 мг в сутки, недоношенным детям - - 30 мг в сутки
Профилактика
Витамин Е для ребенка в возрасте до 1 года – 3 - 4 мг, с 1 до 15 лет – 4 - 10 мг в сутки.
Побочные эффекты.
Длительный прием внутрь витамина Е в дозах от 100 до 800 мг не вызывает побочных реакций.
Возможны токсические эффекты при парентеральном введении больших доз витамина Е, не имеющие существенного клинического значения:
креатинурия,
потенцирование коагулопатии при недостаточности витамина К
ухудшение заживления ран.
Витамин К - нафтохиноны
Общие сведения.
Витамин К существует в форме, по крайней мере, двух производных - К1 и К2.
Фармакологические аналоги: викасол, фитоменадион, менадион, фаркохинон.
Источники витамина k:
зеленые части растений (листья люцерны, шпината, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты),
синтезируется нормальной микрофлорой верхних отделов кишечника,
женское и коровье молоко, яйца, свиная печень (в малых количествах).
Фармакокинетика.
Всасывание.
Естественные формы витамина К всасываются в кишечнике при участии желчи.
Всасывание снижается при хронической диарее или недостаточном поступлении желчи в кишечник.
Водорастворимый аналог витамина К - викасол - всасывается без участия желчи.
Транспорт. Экскреция.
Метаболизм и экскреция связаны с печенью.
Действие естественного витамина К начинается довольно быстро и продолжается около 3-5 ч.
Синтетические аналоги как жиро-, так и водорастворимые, отличаются отсроченным началом действия (до 24 ч) и большой продолжительностью действия (до нескольких дней).
Физиологическое действие.
Витамин К является простетической группой фермента, ответственного за синтез в печеночных клетках II, VII, IX и Х факторов свертывания крови.
Как кофермент витамин К участвует в транспорте электронов и окислительном фосфорилировании.
Суточная потребность
в витамине К чрезвычайно низка и составляет приблизительно 30-50 мкг в день.
Такая потребность легко обеспечивается за счет диеты и кишечного синтеза.
для ребенка в возрасте до 1 года – 5-10 мкг, с 1 до 10 лет – 10-30 мкг, с 11 до 15 лет – 45-65 мкг, > 15лет – 65–80 мкг.
Показания, способ применения и дозы витамина К.
Показания
Геморрагическая болезнь новорожденных.
Острые гепатиты, желтухи с задержкой поступления желчи в кишечник.
Носовые кровоточения на почве язвы желудка и 12-ти перстной кишки.
Тромбоцитопеническая пурпура (до и после хирургической операции).
Способ применения и дозы
В качестве медикаментозного средства используют синтетический аналог витамина К - викасол, который в отличие от естественных витаминов является водорастворимым соединением.
Витамин К или его синтетические аналоги назначают короткими курсами под контролем уровня протромбина.
Действие препаратов развивается через 12-18 ч после введения и даже позже и может продолжаться до нескольких суток.
Профилактические дозы витамина К назначают
новорожденным и недоношенным детям, особенно при родовой травме и в случае приема матерью непрямых антикоагулянтов незадолго до родов.
Для ребенка в возрасте до 1 года – 5-10 мкг, с 1 до 10 лет – 10-30 мкг, с 11 до 15 лет – 45-65 мкг, > 15лет – 65–80 мкг.
Лечебные дозы витамина К назначают
при гипопротромбинемии, развившейся в результате перечисленных выше причин.
Возрастные разовые дозы викасола для приема внутрь - до 1 года – 2-5 мкг, с 1 до 7 лет – 6-9 мкг, с 7 до 15 лет – 10-15 мкг.
Внутримышечные разовые возрастные дозы 1% раствора викасола - до 1 года – 0,2-0,6 мл, с 1 до 7 лет – 0,7-1,0 мл, с 7 до 15 лет – 1-1,5 мл.
При кровотечениях – первый день -1% раствор викасола по 0,5 – 1,5 мл в/м 1 раз в сутки, затем викасол внутрь по 0,003- 0,01 г 2-3 раза в сутки 3-4 дня с 3-4 дневным перерывом под контролем протромбина.
Новорожденным - викасол внутрь по 0,001 г 2-3 раза в сутки (не более 0,004 в сутки)
Следует иметь в виду, что при недостаточной белковосинтетической функции печени применение витамина К становится малоэффективным.
Фармакологические дозы витамина К не применяются.
Гиповитаминоз К
Причины развития гиповитаминоза.
снижение синтеза факторов свертывания крови в первые 6-7 дней жизни новорожденных (у 1% отмечается тенденция к кровоточивости) так-как:
Запасы витамина К у них невелики, а кишечник не полностью заселен микрофлорой, синтезирующей витамин К.
искусственное вскармливание детей до 5 мес жизни,
неадекватное питание в сочетании с дисбактериозом в результате длительного лечения антибиотиками и сульфаниламидами;
заболевания, связанные с нарушением всасывания жиров - длительно существующая диарея, дизентерия, заболевания поджелудочной железы, обширные резекции кишечника;
заболевания, связанные с развитием обтурационной желтухи и сниженным поступлением желчи в кишечник - желчные камни, новообразования, сужение желчного протока, фистулы желчного пузыря;
заболевания паренхимы печени с нарушением белковосинтетической функции печени - паренхиматозная желтуха, острая и хроническая печеночная недостаточность;
гипопротромбинемия может развиться как следствие передозировки непрямых антикоагулянтов (конкурентные антагонисты витамина К), а также салицилатов.
Признаки дефицита витамина.
Гиповитаминоз К проявляется кровоточивостью, обусловленной нарушением синтеза факторов свертывания.
при снижении уровня протромбина (II фактора) -
до 35% - возникает угроза кровоизлияний при травмах,
до 20% - развиваются тяжелые кровотечения.
Кровоточивость как следствие диетической недостаточности витамина К у человека не развивается.
Опорные диагностические критерии гиповитаминоза
Петехии и экхимозы на коже и слизистых оболочках, микрогематурия, кишечные кровотечения, кровотечения из мест укола. У новорожденных - кровотечения изо рта, носа, пупка, мочевых путей
Лабораторная диагностика
Определение содержания протромбина (ниже 0,7)
Лечение
Диета: печень, шпинат, томаты, горох, яйца
При кровотечениях - 1% раствор викасола по 0,5 - 1 мл в/м, затем викасол внутрь по 0,003- 0,01 г 2-3 раза в сутки 3-4 дня с 3-4 дневным перерывом под контролем протромбина.
Профилактика
Диета: печень, шпинат, горох, яйца, цветная капуста, плоды шиповника, зеленые томаты.
Для ребенка в возрасте до 1 года – 5-10 мкг, с 1 до 10 лет – 10-30 мкг, с 11 до 15 лет – 45-65 мкг, > 15лет – 65–80 мкг.
Побочные эффекты.
Прием внутрь даже больших доз витамина К редко сопровождается побочными эффектами.
При в/в введении витамина К1 или его синтетических аналогов (менандион) могут возникать тяжелые реакции по типу анафилаксии (викасол не разрешен для в/в введения).
У новорожденных, особенно у недоношенных, парентеральное введение препаратов витамина К может сопровождаться развитием гемолитической анемии, гипербилирубинемии и желтухи.
^ эритроцитов может наблюдаться гемолиз.
При развитии гипербилирубинемии необходимо иметь в виду, что аналоги витамина К и билирубин конкурируют между собой за одни и те же метаболические пути, поэтому введение больших доз витамина К может усилить желтуху.
|
